Новые аспекты применения Актовегина: от механизмов действия к клиническим эффектам

Показания, противопоказания и побочные реакции при лечении Актовегином

Медикамент в таблетках рекомендован к назначению пациентам с отдельными заболеваниями:

• при комплексной терапии обменных и сосудистых нарушений, связанных с деменцией, ишемическим инсультом, недостаточностью кровообращения, ЧМТ;
• диабетической полиневропатии, трофических язвах, ангиопатии.

Инъекционные растворы и капельницы с Актовегином прописываются при аналогичных болезнях и состояниях, что и для таблеток.

Прямыми противопоказаниями для терапевтических процедур являются:

• отеки легких;
• задержка жидкости в тканях;
• снижение суточной выработки мочи, анурия;
• индивидуальные аллергические реакции на компонентный состав;
• сердечная недостаточность в фазе декомпенсации.

Актовегин редко вызывает побочные реакции, большинством пациентов он хорошо переносится. Иногда в ходе лечения регистрируется:

• отечность, крапивница, повышенная температура, потливость, горячие приливы и другая симптоматика аллергии;
• тошнота со рвотой, диспепсия, боль в области эпигастрия, расстройства стула;
• состояние слабости, цефалгии, приступы головокружений, кратковременные обмороки, непроизвольное дрожание тела, снижение уровня АД или гипертонические симптомы;
• болезненные ощущения в загрудинном пространстве, побледнение кожного покрова, одышка, ускоренное сердцебиение;
• учащенное дыхание, проблемы с глотанием, дискомфорт в горле и грудной клетке, чувство удушья;
• болезненность в поясничной зоне, суставных аппаратах и костях.

При появлении побочных реакций на лечение необходима консультация лечащего врача с заменой Актовегина на аналог.

Результаты

Изменения уровня перфузии кожи, возникшие в результате проведенного исследования у пациентов указаны в таб. 1.

Таблица 1. Кислородный режим тканей до и после лечения препаратом «Актовегин»

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе актовегина перфузия кожи к 15 суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2)

Таблица 2. Влияние атовегина на микроциркуляции кожи стопы

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некро-тических изменений в данной области. Что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15 суткам, по сравнению с исходными данными по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 4, рис.5).

В этот же временной промежуток данные цитологического исследования указывают на существенное снижение активности воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза (рис. 6, рис.7).

В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период паренте-рального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на начальном этапе лечения. В последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.

Дозировки в инструкции и способы применения Актовегина

Раствор для инъекций используется при внутривенном и внутримышечном введении:

1. В зависимости от сложности патологического процесса, Актовегин используется в дозировках от 10 до 20 мл в/в, затем объем меняется на 5 мл. Препарат назначается ежедневно или несколько раз в неделю.
2. При нарушениях обмена веществ и циркуляции крови в ГМ – две недели по 10 мл каждый день, последующий месяц – от 5 до 10 мл несколько раз в неделю.
3. Ишемический инсульт, артериальная ангиопатия – от 20 до 50 мл в смеси с инфузионным раствором (300 мл). Терапия проводится 2-3 недели.
4. Трофические язвы, ожоги – по 5 мл в/м или 10 мл в/в. Такая дозировка прописывается 1-2 раза в сутки, дополнительно проводится местная терапия другой формой Актовегина.

Предупреждение и лечение патологий кожи требует ежедневного введения 5 мл средства в/в, в перерывах между радиационным облучением.

Раствор для инфузий прописывается по иной схеме:

• лекарство вводится в вены или артерии, конечные дозы зависят от состояния организма;
• суточная норма – 250 мл, позже ее увеличивают до 500 мл;
• терапевтический курс включает 10-20 манипуляций.

Скорость капельницы не должна превышать 2 мл в минуту. Раствор не должен проникать в рядом расположенные с кровеносными сосудами ткани.

В инструкции к таблеткам указано, что их нельзя разжевывать, нужно пить перед едой и запивать небольшим объемом жидкости. Трижды в сутки прописывается от 1 до 2 штук, продолжительность лечения составляет 1-1,5 месяца.

При диабетической полинейропатии медикамент вводят в/в, по 2 г в день (3 недели), затем переходят на таблетки – до 3 штук в сутки, на протяжении 4 месяцев.

Частота хронического нарушения мозгового кровообращения определяется в 70-100 случаях на 1000 населения [8], а нарушение когнитивных функций признается одним из наиболее часто встречающихся проявлений цереброваскулярной болезни. По данным популяционных исследований, начальные проявления этого расстройства выявляются у 24,4% городского населения пожилого и старческого возраста (60 лет и старше), а среди пожилых пациентов, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере, — у 18,7% [1]. При сплошном обследовании пожилого контингента пациентов территориальной поликлиники эти нарушения обнаружены в 30,8% [6]. Легкое (мягкое) когнитивное снижение (mild cognitive impairment — MCI) в рамках сосудистого психоорганического синдрома в 24,5% случаев является причиной обращения к геронтопсихиатру общесоматической поликлиники, а еще в 36,2% наблюдений диагностируется как коморбидное расстройство у пациентов геронтопсихиатрического кабинета [6].

Синдром MCI[] характеризуется пограничным расстройством памяти и когнитивных функций, степень проявления которых не позволяет поставить диагноз деменции церебрально-сосудистого или иного генеза, в том числе болезни Альцгеймера (БА) [2].

Распространенность синдрома MCI в пожилом возрасте исключительно велика. Среди населения Москвы в возрасте старше 60 лет этот показатель составляет около 18% [4]. Аналогичные цифры (19%) приводят и O. Lopez и соавт. [15]. Как было показано отечественными исследователями [9], у 40% лиц с установленным диагнозом MCI в течение 4 лет диагностируется БА или деменция иного генеза.

В последние годы получены доказательства гетерогенности синдрома MCI, в связи с чем выделены различные клинические варианты синдрома (амнестический, неамнестический и вариант с множественной когнитивной недостаточностью), имеющие различный прогноз с точки зрения вероятности перехода в разные нозологические типы деменции (БА, сосудистую или лобно-височную деменцию, деменцию с тельцами Леви и др.).

Высокий риск утяжеления церебрального сосудистого заболевания, включая повышенный риск нарушения мозгового кровообращения, а также риск развития деменции даже при безинсультном течении, наиболее часто ассоциирован с синдромом МСI с множественной когнитивной недостаточностью [5, 15].

В связи с этим задачи лечения MCI сосудистого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста выдвинулись в разряд наиболее актуальных в гериат­рической практике и составляют повседневное содержание деятельности как неврологов и психиат­ров, так и врачей общей практики [12, 14]. Лечение начальных проявлений когнитивного снижения является одной из важнейших задач комплексной терапии, направленной в том числе на профилактику деменции у лиц пожилого возраста.

Существующие в настоящее время методы лечения начального когнитивного снижения сосудистого генеза включают улучшение реологии крови, улучшение доставки и использования кислорода и глюкозы в церебральных структурах; уменьшение нейротрансмиттерной недостаточности.

Актовегин, применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей, принадлежит к группе препаратов без прямого вазодилатирующего воздействия. Препарат действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение нервных клеток путем усиления потребления и утилизации кислорода и глюкозы, что приводит к улучшению мозговых функций.

Актовегин — это высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых бычков в возрасте до 6 мес. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью, — органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обмена: олигосахариды и гликолипиды. Молекулярные массы органических соединений, входящих в состав актовегина, не превышают 5000 дальтон. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами. Проведенные экспериментальные и клинические исследования доказали, что актовегин не содержит дополнительных примесей компонентов крови.

Терапевтическая эффективность актовегина обусловлена широким спектром входящих в его состав веществ: аминокислот, олигопептидов (инсулиноподобного действия), нуклеозидов, электролитов (калия, натрия, фосфора, магния, кальция, меди) и микроэлементов, а также промежуточных продуктов обмена (олигосахаридов, гликолипидов).

Многочисленные исследования показали, что актовегин, улучшая усвоение кислорода и глюкозы нервными клетками, оказывает активизирующее действие на метаболические процессы в головном мозге. В условиях повышения потребления глюкозы соответственно возрастает и потребление кислорода. Эти процессы приводят к ускорению синтеза АТФ в головном мозге, стимуляции клеточного метаболизма, улучшению кровоснабжения ишемизированной ткани мозга, что обеспечивает отчетливый терапевтический эффект при нарушениях мозгового кровообращения.

Поступление большого количества кислорода вызывает активацию аэробного окисления, что в свою очередь увеличивает энергетический потенциал клетки. Актовегин улучшает энергообмен в эндотелии сосудов, что ведет к высвобождению эндогенных веществ с вазодилатирующими свойствами — простациклина и оксида азота — и улучшению перфузии всех тканей и снижению периферического сопротивления. В условиях тканевой гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции, актовегин способствует восстановлению капиллярной сети за счет новообразующихся сосудов. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических повреждений тканей, актовегин способствует белоксинтезирующей функции клеток.

Эффект актовегина наиболее выражен в условиях внутриклеточной недостаточности кислорода, в частности вследствие гипоксии или гипоперфузии, причем антигипоксическое действие актовегина распространяется не только на нейрональные, но и на глиальные структуры. Действие актовегина начинает проявляться не позднее чем через 30 мин (10-30 мин) после парентерального введения и достигает максимума в среднем через 3 ч (2-6 ч).

В связи с тем что актовегин улучшает микроциркуляцию и оказывает активирующее действие на метаболические процессы в головном мозге, представляется обоснованным изучение его эффективности у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза. Хотя актовегин известен около 40 лет в качестве классического нейрометаболического препарата, однако отношение его к ноотропным свойствам подвергалось колебаниям от сомнений до доказательных утверждений. В ряде контролируемых исследований [6, 7, 9, 12, 15, 17, 19] была показана эффективность актовегина при когнитивных расстройствах различной степени тяжести, в том числе при деменции сосудистого и альцгеймеровского генеза [7, 9, 12]. В большинстве исследований показаны преимущества парентерального введения актовегина методом внутривенных инфузий по 250 мл (2000 мг) курсом не менее 10 вливаний; при этом указывается на более быстрое наступление воздействия на когнитивные нарушения. Редукция или нивелирование расстройств памяти и внимания, возрастание темпа психических процессов регистрируются более чем у половины пациентов. Отсутствуют данные о результатах другого способа парентерального введения актовегина — внутримышечного, значительно более удобного для широкого применения в амбулаторной практике.

Цель настоящей работы — изучение эффективности и безопасности внутримышечного применения актовегина у пациентов пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза.

Материал и методы

Исследование проводилось как открытое неконтролируемое в группе пациентов с синдромом MCI сосудистого генеза, находящихся под наблюдением сотрудников отделения болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств Отдела гериат­рической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.

Критерии включения

пациентов в исследование: женщины (в постменопаузальном периоде) и мужчины в возрасте от 50 до 85 лет; оценка по шкале MMSE ≥26 баллов; соответствие операциональным критериям диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения (MCI) (жалобы больного на снижение памяти, подтверждаемые информантом — обычно членом семьи, и объективно выявляемые признаки легких когнитивных дисфункций; оценка 0,5 по шкале CDR; отсутствие оснований для диагноза деменции; сохранность повседневной активности, хотя возможно легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и/или профессиональной деятельности); оценка по шкале Хачински >4 баллов; получение письменного информированного согласия от пациента.
Критерии исключения
: диагноз деменции по критериям DSM-IV, МКБ-10; другие органические заболевания нервной системы, врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, инсульт, эпилепсия, инфекционные заболевания, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС); неопластические и/или травматические повреждения головного мозга; системные заболевания; тяжелая органная патология: злокачественные экстрацеребральные, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет в стадии декомпенсации или другие эндокринные заболевания; алкоголизм и/или лекарственная зависимость; медикаментозная или иная интоксикация; депрессия с оценкой >18 баллов по шкале Гамильтона для депрессии; уровень систолического давления >180 мм рт.ст., диастолического >95 мм рт.ст.; дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В12; гипотиреоз; лечение прокогнитивными средствами в течение 4 нед до начала исследования или во время его проведения.

В конце вводного периода, длящегося до 7 дней, пациентам назначали актовегин в дозе 200 мг (5 мл) внутримышечно, и лечение продолжалось в течение 28 дней.

Из сопутствующей терапии допускалось применение короткодействующих бензодиазепиновых препаратов и препаратов, направленных на лечение соматической патологии в том случае, если терапия ими началась за 1 мес до настоящего исследования и продолжалась на протяжении всего исследования в стабильных дозах.

Оценка состояния пациентов в процессе лечения по шкалам проводилась в фиксированные дни: 0 день (до начала терапии), 14-й день исследования, 28-й день исследования (окончание лечебного курса), 56-й день (период катамнестического наблюдения).

Перед началом и в ходе исследования использовались следующие методы обследования больных: объективное клиническое обследование, ЭКГ, лабораторные анализы крови и мочи.

В соответствии с рекомендациями S. Kanowski [14], эффективность ноотропного препарата должна оцениваться по трем направлениям: психопатологически (оценка клинических симптомов); психометрически (тестирование); по поведению (само­оценка и оценка другими лицами с учетом возрастных особенностей).

Для оценки состояния когнитивных функций и повседневной активности пациентов применялись следующие шкалы и тесты: CGI (шкала общего клинического впечатления), MMSE, тест на речевую активность, шкала лобной дисфункции, тест рисования часов, Бостонский тест называния, шкала деменции Маттиса, тест запоминания 10 слов, шкала депрессии Гамильтона. Безопасность препарата оценивалась по шкале оценки нежелательных явлений.

В исследование были включены 30 больных, 7 мужчин и 23 женщины в возрасте от 53 до 84 лет (средний 71,2±8 лет), находившихся на стационарном или амбулаторном лечении.

Возраст больных к периоду начала заболевания был от 52 лет до 81 года (средний 67,8±7,9 года). Длительность заболевания во всех случаях (за исключением одного) совпадала с продолжительностью психопатологического состояния, явившегося показанием к назначению актовегина, и составляла от 1 года до 7 лет (в среднем 3,3 года).

У всех пациентов при достаточно большой длительности расстройств, отвечающих критериям синдрома MCI, отсутствовали признаки явного прогрессирования когнитивных нарушений. Во всех случаях оценка по шкале общего снижения — GDS (Global Deterioration Scale) соответствовала пункту 3, что отражает самые начальные проявления заболевания [18]. Оценка когнитивного статуса по клиническому рейтингу деменции — CDR (Clinical Dementia Rating) во всех случаях не превышала значения 0,5 балла, что исключало или делало диагностику деменции сомнительной из-за легкой степени расстройств. По шкале общего клинического впечатления — CGI (Clinical Global Impression — Severity, CGI-S) тяжесть состояния больных была квалифицирована как «пограничное расстройство» у 10 пациентов, а в остальных 20 наблюдениях — как «легкое заболевание».

В 3 случаях легкое когнитивное расстройство сочеталось с коморбидной депрессией легкой степени тяжести (14-16 баллов по шкале депрессии Гамильтона — HAM-D (Hamilton Depressive scale). Еще у 12 пациентов имелись отдельные депрессивные симптомы (5-13 баллов по HAM-D), совокупность которых не отвечала критериям депрессивного синдрома, а их проявления совпадали с соматическими жалобами или перекрывались астеническими симптомами. Среднегрупповой суммарный балл до начала лечения актовегином по HAM-D составил 9,1.

В психопатологическом анамнезе наряду с легким когнитивным снижением и псевдоневрастеническими расстройствами у 5 больных выявлены очерченные во времени эпизоды психопатологических расстройств, имевшие место за 2-3 года до включения в настоящее исследование. Одна больная перенесла в прошлом делирий, у другой развилась депрессия после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), еще у 3 пациентов ранее отмечались психогенные депрессивные реакции.

Выяснение неврологического анамнеза выявило у 9 больных ранее перенесенные ОНМК — в 5 случаях в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), остальные 4 больных переносили ишемические инсульты (в одном из этих случаев — повторно). Оценка по шкале Хачински к началу исследования колебалась в диапазоне от 4 до 10 баллов (в среднем 6 баллов). Неврологический диагноз всех включенных в исследование пациентов формулировался как дисциркуляторная энцефалопатия 1-2-й стадии [10].

Состояние пациентов до начала лечения актовегином характеризовалось комплексом симптомов различного характера и разной степени выраженности. Общим для всех было сочетание признаков легкого когнитивного снижения и выраженных в разной степени и объеме астенических (псевдоневрастенических) нарушений.

Причиной обращения за врачебной помощью были в первую очередь жалобы на забывчивость и различные проявления астении. Проявления забывчивости описывались больными как трудности запоминания или припоминания, утрата естественной легкости в подборе слов, «как будто что-то застопорилось». Пациенты жаловались на рассеянность, замедление сообразительности, признавали, что им «непросто собраться с мыслями», вспомнить о недавних намерениях, особенно при отвлечении внимания, но, как отмечали пациенты, они в последующем могли спонтанно припомнить необходимое. Большинство пациентов, за редким исключением, жаловались на частые или постоянные головные боли, иногда только в одной половине головы, но чаще без четкой локализации, либо тяжесть в голове, описывали тягостные ощущения в голове в виде «стягивания обручем» или «давления на глаза, на уши». Помимо этого, многие больные жаловались на постоянный «звон» в ушах, шум, «гул» в голове.

Следующими по частоте были жалобы на не­устойчивость равновесия, пошатывание при ходьбе или ощущение, что «земля уходит из-под ног». Помимо этого, больные отмечали быстрое наступление усталости после небольших нагрузок, даже после еды, уборки постели, утомление и снижение работоспособности, слабость со стремлением прилечь. Ухудшение общего самочувствия сопровождалось нарушением сна, трудностями засыпания, уменьшением глубины и продолжительности сна, обильными яркими сновидениями иногда устрашающего содержания или утомительно изменчивого бессмысленного содержания, в отдельных наблюдениях с гипнагогическими зрительными обманами восприятия. Утреннее пробуждение характеризовалось трудностями перехода от сна к бодрствованию, отсутствием ощущения отдыха после сна. Некоторые пациенты жаловались на дневную сонливость, дремоту, мешающую привычной деятельности.

Пациенты замечали появление слезливой обидчивости или обостренной чувствительности к обычным впечатлениям от увиденного или услышанного. Неустойчивость настроения характеризовалась легкостью возникновения реакций раздражения, нетерпения, нередко пациенты подмечали усиление этих проявлений после беспокойной ночи с частыми пробуждениями. Склонность к пессимистической оценке обыденных явлений и жизненных событий могла сочетаться с наплывом безотчетной тревоги и беспокойства. Содержание тревожных опасений зачастую определяло появление забывчивости, сосредоточенность на заболевании в целом или отдельных нарушениях.

В психическом состоянии выявлялись проявления брадифрении с замедленностью темпа мышления и речи, трудности концентрации внимания, его неустойчивость и истощаемость, что отчетливо обнаруживалось при тестировании и проявлялось трудностями удержания программы деятельности, отвлекаемостью, забыванием задания, замедленным темпом выполнения. При этом пациенты охотно подвергались процедуре тестирования, а замечая свои ошибки или при указании на недочеты, сокрушались или грустно иронизировали по поводу ослаб­ления памяти или сообразительности. Начальные проявления трудностей называния предложенных предметов или изображений компенсировались заменой или описанием их назначения, при этом минимальная звуковая подсказка быстро приводила к нужному результату. Запинки и паузы при подборе слов, замедленность речи сочетались с обстоятельностью и излишней детализацией, увязанием в подробностях или с неоднократным повторением уже сказанного. Эмоциональная лабильность проявлялась эпизодами слезливого слабодушия на фоне преимущественно благодушного фона настроения или возникновением тревожности на фоне пониженного настроения.

Основные клинические и демографические данные, касающиеся обследованных больных, представлены в табл. 1

.

При магнитно-резонансном исследовании (МРТ) головного мозга у подавляющего большинства пациентов выявлены: расширение субарахноидальных пространств — у 25 (83,3%) пациентов из 30 и увеличение желудочков мозга — у 26 (86,7%) пациентов. У 18 (60%) больных обнаружены постишемические очаги небольшого объема, расположенные перивентрикулярно: единичные до 1,5 см в диамет­ре — у 7 (23,3%) больных или множественные мелкие — у 11 (36,7%) больных. Лейкоареоз отмечен в 19 (63,3%) случаях. В целом по данным МРТ признаки дисциркуляторной энцефалопатии нашли свое подтверждение почти у всех пациентов.

У включенных в исследование больных определен полиморфизм генотипа аполипопротеина (ApoE) по анализу крови. В двух третях наблюдений пациенты имели АроЕ4(-) генотип со следующим распределением &egr;2 и &egr;3 аллелей: 3.3, 3.2, 2.3 (соответственно 51,9, 3,7 и 11,1%). 7 больных (25,9%) имели АроЕ4(+) генотип, в том числе 3.4, 4.4 и 2.4 (25,9, 3,7 и 3,7% соответственно). У включенных в исследование пациентов выявлены различные виды соматической патологии (табл. 2)

.
80% больных страдали артериальной гипертензией. Более чем у половины больных диагностировалась ишемическая болезнь сердца, в одной трети этих случаев отмечались нарушения проводимости и ритма сердца.

Результаты

Клиническая положительная динамика в процессе лечения актовегином выражалась в уменьшении жалоб, пациенты о, «прибавилось сил». Ощущение головокружения, по их признанию, возникало заметно реже, исчезала шаткость походки, неустойчивость равновесия. В ряде случаев отмечалось и уменьшение тягостного ощущения шума в голове или в ушах. Больные также отмечали улучшение ночного сна, уменьшение утомляемости, возрастание активности и работоспособности. Улучшение настроения сопровождалось снижением уровня тревожности, дез­актуализацией сверхценных опасений (по словам больных, «как будто надели фильтр»). При сохранении забывчивости больные обнаруживали меньшую склонность к фиксации на этих проявлениях.

Обращало на себя внимание, что уже со 2-й недели лечения у пациентов, в состоянии которых до начала терапии отмечались признаки субдепрессии или отдельные депрессивные симптомы, улучшался общий фон настроения, причем эта положительная динамика сохранялась до конца курсового введения актовегина и даже спустя месяц после его окончания.

Наряду с уменьшением жалоб, редукцией астенических расстройств, восстановлением или возрастанием эмоциональной устойчивости существенную положительную динамику претерпевали нарушения когнитивного функционирования. В первую очередь это относится к улучшению концентрации внимания и уменьшению заторможенности. Ускорение темпа психической деятельности проявлялось в более быстрых ответах на вопросы, улучшении темпа деятельности при выполнении тестовых заданий. В части случаев отчетливым было уменьшение торпидности мышления и проявлений брадифрении в целом. Возрастала активность и инициативность в беседе и общении, восстанавливалась повседневная деятельность в необходимом объеме. Уменьшались проявления речевых затруднений, в спонтанной речи исчезали запинки и паузы, пациенты быстрее и лучше справлялись с называнием. Дисмнестические расстройства заметно уменьшались в своей выраженности, что находило отражение в увеличении объема запоминания или в большей легкости воспроизведения упроченной информации. Важно отметить, что этот эффект оказался достаточно устойчивым и сохранялся спустя месяц после завершения введения актовегина, когда пациенты не получали никакого другого лечения, кроме поддерживающей терапии соматических заболеваний.

Изменение состояния больных в процессе терапии и в периоде катамнестического наблюдения приведено на рисунке

.
Рисунок 1. Эффективность терапии актовегином по шкале CGI. 1 — минимальное ухудшение, 2 — отсутствие улучшения, 3 — минимальное улучшение, 4 — умеренное улучшение, 5 — выраженное улучшение. Улучшение общего клинического состояния в исследованной группе больных к 14-му дню терапии отмечено в 96,7% случаев, включая минимальное улучшение у 73,4% пациентов и умеренное улучшение у 23,3% (см. рисунок)
. У 1 пациента к 14-му дню лечения состояние незначительно ухудшилось. К моменту завершения курса терапии (28 дней) общая частота улучшения различной степени выраженности оставалась той же (96,7%), однако уже у 66,7% больных было установлено умеренное улучшение, у 13,3% больных достигнуто выраженное улучшение и только у 16,7% пациентов отмечено минимальное улучшение. У 1 пациента состояние не изменилось. Спустя 28 дней после окончания курса лечения, т.е. на 56-й день частота улучшения различной степени выраженности составляла 100%. Умеренное улучшение отмечено у 76,7% больных, выраженное улучшение было установлено в 13,3% случаев, минимальное улучшение — в 10% случаев.

По шкале MMSE отмечено статистически достоверное улучшение (p

<0,01) когнитивных функций на каждом из этапов курса терапии: до лечения — 26,8±1,3 балла, спустя 14 дней — 28,0±1,3 балла, через 28 дней — 28,5±1,0 балла и на 56-й день — 28,6±1,2 балла. По сравнению с периодом до лечения все показатели достигали степени статистической достоверности (
p
<0,01). При этом к 56-му дню исследования (через 28 дней после завершения курса лечения) суммарная оценка по шкале оказалась даже более высокой по сравнению с оценкой к моменту окончания курса терапии.

Отмечено статистически достоверное увеличение количества называемых в течение 1 мин слов (начинающихся на букву «к»): на 14-й день — 14,2±3,9; на 28-й день — 14,7±3,9 и на 56-й день — 15,5±2,5 по сравнению с периодом до лечения — 11,3±3,9 (p

<0,01).

По шкале лобной дисфункции достоверное улучшение (p

<0,01) отмечено по тестам «Концептуализация» и «Звуковые ассоциации» — к 14-му и 28-му дням курса лечения, а также к 56-му дню исследования, т.е. спустя 28 дней после окончания введения актовегина
(табл. 3)
.
Оценки по тестам «Простая реакция выбора» и «Усложненная реакция выбора» достигали статистически достоверного значения ко времени окончания курса лечения (p
<0,01). Улучшения суммарной оценки по тесту «Динамический праксис» не произошло.

Оценка по тесту рисования часов статистически достоверно улучшалась (p

<0,01) на каждом из этапов курса терапии и после окончания лечения: до лечения — 8,3±1,8; 14-й день — 9,1±1,6; 28-й день — 9,3±1,5; 56-й — 9,6±1,1.

По Бостонскому тесту называния суммарное групповое число самостоятельных правильных ответов статистически достоверно улучшалось (p

<0,01) на каждом из этапов курса терапии и после окончания лечения: до лечения — 42,7±6,8; на 14-й день — 46,2±5,6; на 28-й день — 49,1±5,1; на 56-й день — 49,5±5,4.

По шкале деменции Маттиса в тестах «Сходства» и «Память» статистически достоверное улучшение (p

<0,01) отмечено к 14-му и 28-му дням лечения, а также через 4 нед катамнеза
(табл. 4)
.
Улучшения суммарных оценок по тестам «Реципрокная координация» и «Графомоторная проба» не отмечено.
По тесту запоминания 10 слов статистически достоверное улучшение суммарных оценок при 1, 2 и 3 попытках запоминания слов (p

<0,01) отмечено к 14-му и 28-му дням курса лечения, а также к 28-му дню катамнеза
(табл. 5)
.
Статистически достоверное улучшение суммарной оценки отстроченного воспроизведения слов достигнуто к 28-му дню терапии. Статистически достоверный уровень ее улучшения сохранялся и через 4 нед катамнестического наблюдения, хотя степень улучшения суммарной оценки несколько уменьшилась.
По шкале HAM-D статистически достоверное улучшение суммарной групповой оценки — M±SD (p

<0,01) отмечено к 14-му дню — 5,8±3,2 балла и 28-му дню — 3,9±3,1 балла дням курса лечения, а также к 28-му дню катамнеза — 3,9±3,7 балла по сравнению с периодом до лечения — 8,8±4,5.

Нежелательные явления при лечении актовегином во время проведения исследования отсутствовали.

Обсуждение

Частота легких когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, чрезвычайно высока среди пожилых пациентов общесоматических учреждений. Однако существует некий парадокс в клиническом мышлении интернистов, когда с легкостью ставится диагноз цереброваскулярного заболевания, зачастую только на основании так называемых «сосудистых» жалоб и неспецифических неврологических симптомов, тогда как жалобы пожилых пациентов на забывчивость или констатация дисмнестических расстройств расцениваются как возрастные особенности когнитивного статуса. Соответственно, врачебные предписания ограничиваются назначением гипотензивной терапии, реже в сочетании с дезагрегантами и сосудорасширяющими средствами, а коррекция когнитивных нарушений рассматривается как факультативная мера, иногда отдаваемая на усмотрение пациентов.

Оценка состояния пациентов настоятельно требует исследования когнитивных функций, тем более что жалобы пожилых людей на ослабление памяти, нарушение способности сосредоточиться, снижение продуктивности, быструю утомляемость зачастую являются ведущими при обращении к врачу и определяют поиск помощи.

В генезе когнитивных нарушений преимущественная роль отводится ишемическим поражениям головного мозга как очагового, так и диффузного характера, особое значение придается подкорковым поражениям. Одним из основных патогенетических факторов являются артериальная гипертензия (АГ) и липогиалиноз сосудов. В этих условиях, когда имеет место снижение АД или циркадные колебания АД, сердечная недостаточность, или применяется неадекватная гипотензивная терапия, возникает гипоперфузия в зонах терминального кровообращения (глубинные структуры). Маркером наличия хронической ишемии является лейкоареоз как нейровизуализационный признак демиелинизации, глиоза, расширения периваскулярных пространств.

Ведущую роль в патогенезе когнитивных расстройств сосудистого генеза играет поражение глубинных отделов белого вещества и базальных ганглиев, что ведет к нарушению связей лобных долей и подкорковых структур (феномен разобщения).

Результаты проведенного открытого неконтролируемого исследования эффективности курсового лечения актовегином при ежедневном внутримышечном введении препарата в дозе 200 мг продемонстрировали значительное улучшение в состоянии подавляющего большинства пациентов с синдромом MCI сосудистого генеза. Отмечено достоверное улучшение среднегрупповых показателей практически по всем тестам, использованным для оценки когнитивных дисфункций. Следует отметить несомненное действие препарата в изученной лекарственной форме на улучшение концентрации внимания, ускорение темпа психической деятельности и процессы запоминания.

Полученные данные соответствуют приводимым в литературе указаниям на улучшение когнитивных функций при цереброваскулярной недостаточности под влиянием лечения актовегином [6, 7, 10, 17]. Хотя не приходится обоснованно судить об антидепрессивных свойствах препарата, но нельзя обойти вниманием тот факт, что при лечении актовегином наблюдалось уменьшение выраженности или исчезновение депрессивных симптомов, тем более что никто из пациентов не получал антидепрессивной терапии в период лечения актовегином. Уменьшение выраженности аффективных расстройств в результате лечения актовегином ранее отмечено в исследовании Kuntz (2004), где депрессивные расстройства выявлялись у 53,3% пациентов с MCI.

Особый интерес представляет тот факт, что положительный терапевтический эффект продолжал нарастать и по окончании курса терапии актовегином, что свидетельствует не только о стойкости улучшения, но и о возможном его воздействии на мобилизацию компенсаторных механизмов.

[]Синдром MCI в ряде работ отечественных неврологов [3] именуется умеренным когнитивным расстройством (УКР).

Список использованной литературы

1. Карпов Андрей Владимирович «Комплексное лечение больных с критиче-ской ишемией нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт Петербург, 2007 г.;
2. Морозов Михаил Юрьевич «Оценка эффективности мидокалма,эмоксипина и актовегина в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Саранск, 2007 г.;
3. Майнугин С. В., Фомин А. А., Красавин В. А., Красавин В. Г., Аверин С. В., Каменский С. Ю., Худояров Т. А.. «Первый опыт использования технологии лазерной допплеровской визуализации при выборе уровня ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология». – 2012 г., №3;
4. Фомин А. А., Майнугин С. В., Красавин В. А., Казмирук Н. А., Каменский С. Ю., Худояров Т. А. «Лазерная допплеровская визуализация в практике отделения гнойной хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология» – 2012 г. , №4;
5. Brecht M., de Grool H. «Protection from hypoxic injury in cultured hepatocytes hy glycine, alanine and serine. Amino Acids». 1994. Vol.6. P. 25-35.

диабет ишемия ишемия нижних конечностей хирургия