— «В 90 % случаев при критической ишемии нижние конечности можно сохранить, но, к сожалению, часто люди не знают об этом».

Наша клиника уникальная для России, так как у нас применяются революционные методы восстановления кровотока, включая микрохирургические, эндоваскулярные и пластические операции. Нам удаётся сохранить более 95% конечностей у больных с критической ишемией.

Критическая ишемия ноги — это неотложное состояние, требующее немедленных мер по улучшению кровоснабжения. Если кровоснабжение не улучшить, то ампутация конечности единственный метод, способный избавить пациента от страданий и гибели. Опасность критической ишемии состоит в том, что кровь, через закупоренные сосуды очень плохо наполняет самые нижние отделы ног и вызывает их постепенную гибель. Недостаточное кровообращение не позволяет доставить к тканям стопы и пальцев необходимые лекарства, что уменьшает возможности терапии.

Обезболивание

Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит, каких-либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который по необходимости вводится обезболивающий препарат. Обезболивание позволяет уложить больного горизонтально и несколько устранить отёк конечности, провести необходимые исследования.

Наркотические анальгетики (трамадол, промедол, морфин) — не обладают достаточным обезболивающим эффектом, но позволяют притупить ощущения и заснуть. Минусом является развитие толерантности и лекарственной зависимости. В некоторых хирургических отделениях применение наркотиков и их последующая отмена позволяют уговорить пациента на ампутацию. Ненаркотические анальгетики и снотворные препараты оказывают очень слабое воздействие на болевой синдром, не противодействуют развитию депрессии, способствуют развитию острых психозов после восстановления кровотока.

Нейростимуляция — воздействие на чувствительные пучки спинного мозга с помощью специального электрического прибора. Хорошее и долговременное обезболивания без введения лекарственных средств. Позволяет обезболивать больных, отказывающихся от операции. Минус — гангрена продолжается, а цена за аппарат около 30 000$.

Этапы развития и клиническая картина

1. На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
2. Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
3. Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
4. При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:

· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

· Наличие некротических (отмерших) тканей;

· Почернение или посинение кожи в местах поражения;

· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

· Гангрена.

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Улучшение коллатерального кровотока

• Простагландины

Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5-часовых внутривенных вливаний. Применение простагландинов иногда позволяет уменьшить критическую ишемию и сохранить конечность. Этим же целям служит физиотерапия (магнитным полем, лазером). Вести этих пациентов на консервативной терапии допускается не дольше двух недель. Если эффекта нет, то решать вопрос с реваскуляризацией.

• Улучшение текучести крови

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Нужно максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал. Увеличение содержания кислорода в крови Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдаётся в ткани. Могут использоваться вливания перфторана — искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

• Стимуляция роста новых сосудов — Неоваскулген

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов, оказались неэффективными. Неоваскулген — наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали. Основой лечения хронической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Не оправдалась надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), так как препараты не доходят до тканей из-за серьёзного поражения мелких сосудов. Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген. Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов. Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных со сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции, а некоторым даже ампутация.

Причины и факторы риска

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:

• Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
• Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
• Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
• Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
• Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
• Механические травмы крупных артерий.

Профилактика

Перечисленные меры способствуют прекращению прогрессирования болезни и восстановлению полной функциональной активности организма.
Помимо постоянного приема лекарственных препаратов, пациентам необходимо заниматься спортом. Полезными будут ходьба, велоспорт, плавание.

Важно соблюдение диеты с ограничением жирных продуктов, жареной, копченой, острой пищи, кофе, алкоголя, сахара. Полезны будут нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, зелень, крупы, хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы

Раз в полгода пациентам необходимо проходить сеансы физиотерапии и массажа.

Лечебные мероприятия

Научные исследования в области медицины до сих пор не смогли окончательно разрешить вопрос терапии при возникновении ишемии. Но сформулировано главное правило — лечение заболевания должно быть длительным, комплексным и непрерывным. Необходимо добиться увеличения скорости кровотока по сосудам, предотвратить атеросклеротические отложения и тромбообразование.

С этой целью при ишемии больным рекомендовано бросить курить, соблюдать правильный рацион, лечить сопутствующие заболевания и вести здоровый образ жизни. Очень полезна лечебная физкультура.

Для терапевтического лечения рекомендованы следующие препараты:

• дезагреганты — «Курантил», «Тромбо АСС»;
• антиоксиданты — «Дибикор»;
• фибринолитики — «Стрептокиназа», «Фибринолизин»;
• спазмолитики — «Но-шпа».

Для коррекции липидного обмена в случае ишемии необходимо принимать средства, улучшающие микроциркуляцию («Кавинтон», «Трентал»). Большая польза будет от физиопроцедур — магнитотерапии, динамических токов, регионарной баротерапии.

Важно! Начальные степени ишемии поддаются лечению очень хорошо, поэтому своевременная диагностика очень важна. Заниматься этими вопросами должен только специалист

Самостоятельная постановка диагноза и самолечение могут спровоцировать обратный эффект и вызвать стремительное ухудшение состояния.

Необходимость операции

Оперативное лечение ишемии направлено на удаление из просвета артерий бляшек и тромбов. Необходимость в такой терапии продиктована потребностью в расширении просвета сосудов и восстановлении нормального кровотока для полноценного кровоснабжения тканей и органов.

Решение о проведении и объеме оперативного вмешательства принимает сосудистый хирург после проведения всех необходимых исследований.

В качестве хирургических способов лечения ишемии выполняют баллонную ангиопластику, эндартерэктомию и шунтирование с последующим протезированием.

Своевременное проведение операции позволяет сохранить ноги в 90 % всех случаев заболевания. При отказе от вмешательства в случае наличия показаний потеря конечности неизбежна.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии ишемии произошло первичное обращение в больницу, длительности ХИНК, обширности поражения сосуда, высоты окклюзии, а также наличие сопутствующих патологий.

При своевременном обращении в лечебное учреждение, прогноз благоприятный.

Внимание! Развитие КИНК является неблагоприятным прогностическим признаком и в большинстве случаев требует ампутации конечности.

Острая ишемия нижних конечностей

Острая ишемия обычно развивается в результате тромбоза артерий, кровоснабжающих ногу. Наиболее частая причина — это образование тромбов в полостях сердца из-за аритмии. Тромб может отрываться и с током крови попадать в артерию, при этом нарушается кровоснабжение ноги. Также причиной артериального тромбоза может быть злоупотребление алкоголем, тромбофилии, атеросклероз и так далее.

Симптомы

Пациент чувствует боль, онемение, похолодание, нарушаются движения, больной не может пошевелить ногой, нога становится «не своя». Симптомы возникают резко и очень быстро прогрессируют. При неоказании своевременной медицинской помощи развивается гангрена.

Лечение

При острой ишемии необходима экстренная операция — тромбэктомия. Специальным устройством — тромбэкстрактором из артерии удаляется тромб и восстанавливается кровоснабжение ноги. Идеальное время для выполнения операции — менее 6 часов с момента начала заболевания. Если у Вас возникли вышеуказанные жалобы немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь.

Лечебные мероприятия

Научные исследования в области медицины до сих пор не смогли окончательно разрешить вопрос терапии при возникновении ишемии. Но сформулировано главное правило — лечение заболевания должно быть длительным, комплексным и непрерывным. Необходимо добиться увеличения скорости кровотока по сосудам, предотвратить атеросклеротические отложения и тромбообразование.

С этой целью при ишемии больным рекомендовано бросить курить, соблюдать правильный рацион, лечить сопутствующие заболевания и вести здоровый образ жизни. Очень полезна лечебная физкультура.

Для терапевтического лечения рекомендованы следующие препараты:

• дезагреганты — «Курантил», «Тромбо АСС»;
• антиоксиданты — «Дибикор»;
• фибринолитики — «Стрептокиназа», «Фибринолизин»;
• спазмолитики — «Но-шпа».

Для коррекции липидного обмена в случае ишемии необходимо принимать средства, улучшающие микроциркуляцию («Кавинтон», «Трентал»). Большая польза будет от физиопроцедур — магнитотерапии, динамических токов, регионарной баротерапии.

Необходимость операции

Оперативное лечение ишемии направлено на удаление из просвета артерий бляшек и тромбов. Необходимость в такой терапии продиктована потребностью в расширении просвета сосудов и восстановлении нормального кровотока для полноценного кровоснабжения тканей и органов.

Решение о проведении и объеме оперативного вмешательства принимает сосудистый хирург после проведения всех необходимых исследований.

В качестве хирургических способов лечения ишемии выполняют баллонную ангиопластику, эндартерэктомию и шунтирование с последующим протезированием.

Своевременное проведение операции позволяет сохранить ноги в 90 % всех случаев заболевания. При отказе от вмешательства в случае наличия показаний потеря конечности неизбежна.

Диагностика

Для выявления критической ишемии ног врач проводит осмотр пациента и анализирует его жалобы. При осмотре нижних конечностей выявляются следующие признаки:

• изменения со стороны кожи;
• существенное ослабление или полное отсутствие пульсации;
• перемежающая хромота.

В качестве физических тестов применяются следующие методики:

• лодыжечно-плечевой индекс – устанавливается соотношение значений давления на лодыжке и плече (при сужении сосудов он снижается, а при жесткости сосудистых стенок – повышается);
• маршевый тест на беговой дорожке – используется для определения расстояния, после прохождения которого возникают боли.

Для подтверждения диагноза и выяснения степени поражения тканей ног и ухудшения кровообращения проводятся следующие исследования:

• УЗ-допплерогарфия – визуализирует состояние сосудистых стенок и качество кровотока;
• КТ и МРТ – позволяют с высокой точность устанавливать степень поражения тканей, изучать состояние сосудистых стенок и качества кровотока;
• электротермометрия и капиллярная осциллография – дают оценку проходимости сосудов;
• артериография и капиллярография – проводятся с целью отслеживания динамики патологии;
• анализы крови – проводятся для выявления причин атеросклероза и определения показателей свертывающей системы крови.

Стадийное течение

• Начальная стадия характеризуется минимумом симптомов: беспричинное возникновение усталости в ногах при небольшой физнагрузке (хождение до 1 км), появление колющих ощущений и зябкости в ступнях, кожные покровы на ощупь холодноватые и бледноватые.
• На последующих этапах возникают более интенсивные проявления:
  болевое ощущение в ногах с отсутствием возможности двигаться с привычной скоростью («перемежающая хромота»), которая возникает после преодоления дистанции в 200 м;
• наблюдается бледность кожных покровов ног, выпадение волосяного покрова, снижается эластичность кожи, появляются трофические поражения.

Хроническая ишемия с сильным сосудистым закупориванием ведет к:

• болевому ощущению в покое либо при минимальной физнагрузке (невозможность преодолеть 25 м);
• мышечным трансформациям (атрофические явления и слабость);
• возникновению трещин при незначительных травмах, язвочкам, в ногтевых пластинках пальцев ног – воспалительным процессам (панарициям).

При перекрытии просвета в верхних участках брюшной аорты обязательно присутствуют признаки ишемизации тазовых органов (расстройство стула, мочеиспускания, нарушение функционирования половых органов).

• Ишемия сосудов нижних конечностей

Классификация

Классификация ишемического поражения нижних конечностей с формированием внезапного уменьшения сосудистого просвета (окклюзия) предусматривает уровень закупоривания.

1. Брюшноаортальная закупорка:
   высокая (над артериями почек).
2. средняя;
3. низкая (за брыжеечной артерией, которая отходит от аорты).
4. Закупорка артериальных сосудов нижних конечностей:
   высокая;
5. низкая.

С учетом интенсивности проявлений закупоривания предусмотрены формы:

• острая;
• хроническая;
• критическая.

Огромное значение имеет разделение патологического процесса по степени гипоксии – I-IV степеней.

Лечение

На первых стадиях заболевание лечится очень просто — пациент регулярно проходит обследование и проводит профилактические меры. Принимаются препараты для свертывания крови, чтобы предотвратить внезапное блокирование артерии сгустком крови — используются лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, такие как Аспирин, Анопирин, Годасал или препараты, содержащие клопидогрель, такие как Плавикс, Тромбекс, Зилт.

Кроме того, назначают медикаменты, снижающие уровень холестерина и медикаменты для снижения кровяного давления. Терапевтическая помощь заключается в проведении ангиографии, которая показывает сужение кровеносных сосудов и позволяет увеличить их ангиопластику. Тем не менее, возможны и сосудисто-хирургические вмешательства. На поздних стадиях заболевания ампутация нижней конечности часто является основным вариантом лечения.