Диагностика и терапия вазоспастической стенокардии в эпоху инвазивного лечения ИБС: описание клинических случаев

Большинство случаев стенокардии сопряжено с резким повышением уровня физической или психоэмоциональной нагрузки. Однако из этого правила есть исключения. Так, стенокардия Принцметала, также называемая вариантной, вазоспастической или спонтанной, обычно развивается у пациента, находящегося в состоянии покоя. Типичное время возникновения симптомов – от полуночи до предрассветных часов. Болевой синдром отличается интенсивностью, распространяется к голове или к рукам, напоминая признаки судорог. Чаще отмечается у курильщиков, пациентов с повышенным холестерином или артериальным давлением, но может проявляться и у здоровых людей. Благодаря современным методам диагностики и продуманному курсу лечения на фоне устранения вредных привычек или факторов удается значительно снизить частоту приступов и сделать их менее болезненными.

Причины стенокардии Принцметала

Спазм коронарной артерии может наблюдаться в следующих случаях:

• переохлаждение организма;
• курение;
• симптомы артериальной гипертензии;
• стресс;
• повышение уровня холестерина;
• прием медикаментозных препаратов, замедляющих кровоток;
• употребление алкоголя и наркотических средств.

Заболевание чаще отмечается у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. В 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Основным фактором риска признается курение и употребление алкоголя. Реже патология развивается на фоне вазомоторных нарушений сосудов.

Стенокардия Принцметала (СП), называемая также вазоспастической, или вариантной [1], отличается возникновением ангинальных болей типичной локализации в покое, но не при физической нагрузке, при которой неприятные ощущения за грудиной отсутствуют или даже исчезают. Развитие приступов вазоспастической стенокардии связывают в первую очередь с эпизодами локального спазма коронарных артерий (КА) в отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического их поражения. Вместе с тем допускается возможность преобладания спазма, который может приводить к развитию острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда и у пациентов с атеросклерозом КА.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [1], вазоспастическую стенокардию диагностируют на основании выявления приводимых ниже критериев:

• возникновение ангинальных приступов в покое с преходящим подъемом (но не снижением) сегмента ST;
• хорошая переносимость физических нагрузок, тем не менее иногда провоцирующих приступ стенокардии (т. н. вариабельный порог возникновения стенокардии), как правило, утром, но не днем или вечером;
• эффективность антагонистов кальция и нитратов в предупреждении приступов стенокардии; β-адреноблокаторы, напротив, неэффективны и могут провоцировать ангинальные боли.

СП была впервые описана в 1959 г. американским кардиологом Мироном Принцметалом (Prinzmetal M.) и соавт. [2]. М. Принцметал родился в Буффало (Нью-Йорк, США) 8 февраля 1908 г. и был вторым ребенком в семье (его старший брат впоследствии стал известным адвокатом). М. Принцметал получил степень доктора медицины в 1933 г. в Университете Сан-Франциско (Калифорния). Еще студентом он принимал участие в научных исследованиях и стал одним из соавторов научной публикации, в которой обсуждалось влияние лекарственных препаратов, индуцирующих бронхоспазм, на величину внутриплеврального давления.

Во время обучения в ординатуре Принцметал стал стипендиатом Национального исследовательского совета (National Research Council) Гарварда. К тому моменту им уже было опубликовано более 20 печатных работ, посвященных проблемам пульмонологии (в т. ч. эмфиземе легких), желудочковой тахикардии – он был один из активных энтузиастов активного внедрения в рутинную клиническую практику метода электрокардиографии.

С 1935 г. М. Принцметал работал в знаменитом госпитале Mount Sinai (Нью-Йорк), где им была выполнена серия научных исследований. Среди них – работа, посвященная роли периферического вазоспазма в формировании артериальной гипертензии (АГ) [3], описание феохромоцитомы с подтвержденной гиперпродукцией адреналина в момент гипертонического криза [4], исследования о роли ренина в образовании мочи [5] и патогенезе АГ при тотальной ишемии почек [6]: на оригинальной экспериментальной модели им были подтверждены принципиальные результаты, ранее полученные H. Goldblatt (1934), которые позволили существенно приблизиться к пониманию механизмов развития АГ при стенозирующем поражении почечных артерий. Изучение роли ренина в развитии АГ Принцметал выполнял в соавторстве с Дж. Пикерингом (G.W. Pickering). Получив звание почетного члена Американского колледжа терапевтов, М. Принцметал год проработал в Университетском колледже Лондона, в дальнейшем вернулся в США.

Во время Второй мировой войны М. Принцметал частично переориентировал направление своей научной работы в соответствии с запросами военного времени, изучая вопросы патогенеза, клинической картины и исходов неотложных состояний, в т. ч. шока, возникающего у лиц с тяжелой мышечной травмой и ожогами. В области кардиологии Принцметал начал разрабатывать различные аспекты регуляции коронарного кровотока, в частности при его частичной окклюзии и формировании коллатералей. Кроме того, Принцметалактивно исследовал механизмы возникновения нарушений сердечного ритма, исходящих из ушки левого предсердия. Он совершенствовал метод электрокардиографии и охарактеризовал механизмы, лежавшие в основе изменений зубца R и сегмента ST при остром инфаркте миокарда. В тот же период М. Принцметал стал одним из пионеров клинического применения радиоактивного йода для лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Разрабатывая экспериментальные методы характеристики тока крови в КА, Принцметал и соавт. одним из первых документировал спазм крупных КА [7]. Описание им вазоспастической формы стенокардии, позже названной его именем, стало основанием для выделения признаваемой и сегодня особой клинической формы ишемической болезни сердца. Велик вклад М. Принцметала в изучение проблемы острого инфаркта миокарда и сердечных аритмий; в частности, он принимал участие в изучении противоаритмического действия хинидина и пропранолола.

М. Принцметалом опубликовано более 160 научных статей. Он входил в состав редакционной коллегии American Heart Journal и American Journal of Cardiology, стоял у истоков создания одной из самых влиятельных сегодня общественных профессиональных организаций кардиологов – Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology). М. Принцметала заслуженно рассматривают как одного из главных организаторов кардиологической службы на западе США.

Целиком посвятив себя медицине, Принцметал, тем не менее, собрал уникальную коллекцию редких книг, в которой присутствовали старинные издания произведений Шекспира, а также знаменитый труд У. Гарвея “Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных” (“Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus”) –единственный экземпляр, находившийся в частном владении. Он пожертвовал Королевскому коллежду терапевтов Лондона единственный известный портрет У. Гарвея. Идеалом для М. Принцметала всегда оставался знаменитый англо-американский терапевт У. Ослер, чье имя и труды он неустанно популяризировал. Кроме того, М. Принцметал был ценителем классической музыки. Умер М. Принцметал в 1987 г.

Для диагностики СП рекомендуют использование провокационных проб, однако традиционно применяющиеся холодовая и гипервентиляционная пробы характеризуются крайне низкой чувствительностью и специфичностью. Более информативны пробы с ацетилхолином и эргоновином, но перед их проведением желательно выполнение коронароангиографии с целью демонстрации отсутствия стенозирующего поражения коронарных артерий. Кроме того, в момент приступа загрудинных болей желательно выполнение ЭКГ, в амбулаторном режиме –холтеровское мониторирование ЭКГ [1].

СП и сегодня остается во многом загадочным заболеванием. С одной стороны, ее развитие связывают с избыточной активацией симпатической нервной системы –у страдающих ею пациентов чаще наблюдают т. н. коронарный (тип А) тип личности и повышенную тревожность [8]; им свойственны депрессия и панические атаки [9]. Тем не менее очевидно, что в развитии вазоспастической стенокардии не меньшее значение имеет и дисфункция эндотелиоцитов коронарных артерий, возможно локальная –у части больных рецидивирует спазм одного и того же участка коронарного русла [10]. Обсуждается роль определенных генетических детерминант, в частности полиморфизма гена, кодирующего эндотелиальную NO-синтазу, обусловливающего снижение ее активности и, соответственно, уменьшение образования NO – основного агента, препятствующего спазму и обусловливающего дилатацию КА. Продемонстрировано, что СП ассоциирована с носительством Glu298Asp-варианта в экзоне 7 [11] и T-786 C-варианта экзона 5 [12] гена эндотелиальной NO-синтазы. Продемонстрировано [13], что у носителей T-786 C-варианта гена NO-синтазы частота и выраженность приступов вазоспастической стенокардии могут быть значительно уменьшены с помощью перорального приема L-аргинина –полноценного предшественника оксида азота.

Среди других механизмов, обусловливающих склонность к развитию приступов СП, называют также увеличение активности фосфолипазы С с последующим нарастанием фосфорилирования легких цепей миозина, приводящим к избыточной сократимости сосудистых гладкомышечных клеток [14]. Наряду с этим в качестве обстоятельства, предрасполагающего к развитию СП, называют гиперчувствительность сосудистых гладкомышечных клеток к ионам кальция и накопление этого иона в их цитоплазме [8].

Типичная СП в отличие от других клинических вариантов стенокардии зачастую не имеет четкой ассоциации с большинством традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, в т. ч. с АГ, сахарным диабетом и снижением сывороточной концентрации липопротеидов высокой плотности. Эти факторы риска при вазоспастической стенокардии встречаются реже, чем при типичной стенокардии напряжения. Кроме того, возраст больных вариантной стенокардией зачастую достоверно меньше, чем возраст пациентов, страдающих стабильной стенокардией [10]. Вместе с тем СП существенно чаще развивается у курильщиков [15]: хорошо известно, что курение способствует значительному нарастанию дисфункции эндотелия и формированию склонности к вазоспазму.

К факторам, провоцирующим приступ СП, относятся:

• покой;
• психоэмоциональный стресс;
• курение;
• гипервентиляция;
• курение;
• охлаждение;
• катехоламины (адреналин, норадреналин);
• β-адреномиметики (добутамин);
• антихолинэстеразные агенты (физостигмин, неостигмин);
• алкалоиды спорыньи (эргоновин, эрготамин);
• серотонин;
• простагландин;
• кокаин;
• гистамин;
• кальция хлорид.

Прогноз при СП достаточно серьезен: у этих пациентов нередко развиваются острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, а также желудочковые аритмии, возможна внезапная смерть [16, 17]. Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии малоэффективны, для ее лечения применяют преимущественно антиангинальные препараты, обладающие непосредственным коронаролитическим действием (нитраты, антагонисты кальция) [1]. Тем не менее более чем у 2/3 больных СП боли за грудиной рецидивируют [18, 19]. При развитии тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма этим пациентам осуществляют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора [8]. Опыт применения других препаратов, в т. ч. селективно устраняющих эндотелий-зависимые механизмы вазодилатации, например антагонистов эндотелина-1, пока ограничивается описанием отдельных клинических наблюдений [20]. Изучение значения генетических детерминант и особенностей патогенеза СП позволит не только совершенствовать тактику ведения этих пациентов, но и еще в большей степени приблизиться к пониманию механизмов развития коронароспазма и связанных с ним угрожающих жизни осложнений.

Симптомы стенокардии Принцметала

В перечень характерных симптомов вазомоторной стенокардии входят:

• болевой синдром в груди в состоянии покоя, который может носить различный характер – от некоторого дискомфорта до резкой боли с отдачей в голову или руку;
• чувство давления и стеснения в груди;
• приступ тошноты;
• потливость;
• головокружения, помутнение сознания;
• тахикардия и т.д.

Длительность приступа составляет от 2 до 20 минут, а характеристики отдельных эпизодов обычно похожи друг на друга. Случаи рецидивов с частыми приступами могут сменяться состоянием затишья в течение нескольких недель или месяцев.

У вас появились симптомы стенокардии Принцметала?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

Где пройти диагностику и лечение?

Будьте уверены в том, что ваше сердце не подвергается опасности! При появлении первых симптомов и признаков стенокардии обратитесь к квалифицированному врачу. Вам готовы прийти на помощь кардиологи Центра патологии органов кровообращения CBCP. В клинике предложат профессиональную консультацию и современные виды диагностики, посредством которых врач получит объективную, детальную и точную информацию о заболевании.

При обнаружении серьезных нарушений не отчаивайтесь! Уровень медицины в CBCP позволяет эффективно лечить сложные сердечно-сосудистые заболевания медикаментозными и безоперационными методами.

Методы диагностики заболевания

Подозрение на стенокардию Принцметала возникает в любом случае, если пациент жалуется на резкую боль в груди в состоянии покоя или ночного сна. Диагноз подразумевает, что продолжительность приступов может составлять от 30 секунд до 5 минут, а их число варьируется до нескольких десятков в течение получаса. Кроме того, косвенным признаком является утихание боли при принятии подъязычных препаратов с нитратным химическим составом.

Подтвердить первоначальные предположения позволяют:

• электрокардиограмма в формате единоразового исследования или суточного мониторинга;
• провокационные фармакологические тесты.

С чем можно спутать заболевание?

Что касается болезней, не связанных с сердечно-сосудистой системой, то по симптомам и признакам стенокардию можно принять за:

• остеохондроз шейного или грудного отдела позвоночника;
• вегетососудистую дистонию;
• заболевания ЖКТ (диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия);
• плеврит, эмболию легких;
• ущемление нервов.

Обычно данное заболевание путают с началом инфаркта миокарда. Признаки действительно очень похожи. Основное отличие в том, что приступ стенокардии снимается приемом нитроглицерина. При инфаркте лекарство не действует или снимает боль незначительно и на время.

Лечение стенокардии Принцметалла

Справиться с приступами и уменьшить их регулярность позволяет медикаментозный курс, влияющий как симптоматику заболевания, так и на его причины. В числе клинических рекомендаций при стенокардии Принцметала:

• прием препаратов из категории антагонистов кальция в сочетании с нитратами долгосрочного действия;
• анти-альфа-адренергические препараты, препятствующие спазму коронарной артерии;
• курс антиоксидантных витаминов С и Е;
• прочие лекарственные препараты, способствующие естественной эластичности сосудов и сохранению их проводящей способности.

Если консервативный курс оказался малоэффективным, врачи прибегают к операционному вмешательству. Чаще это коронарная ангиопластика со стентированием, реже денервация сердца с плексэктомией одновременно с коронарным шунтированием. Возможно принятие решение об имплантации автоматического дефибриллятора или кардиостимулятора.

Факторы риска развития стенокардии

К сужению коронарных сосудов и недостаточности кровоснабжения миокарда приводят такие факторы:

• атеросклероз ー отложение холестериновых бляшек в стенках сосудов;
• гипотензия ー пониженное артериальное давление;
• тромбоз коронарных артерий;
• возрастные изменения сосудов.

В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Он развивается по причине нарушения обмена холестерина и других липидов: избыток животных жиров в рационе, недостаток растительной пищи. Поэтому правильное питание ー основа успешной профилактики стенокардии.

Никотин также сужает сосуды, поэтому у курильщиков стенокардия развивается чаще.

Группу риска по развитию стенокардии составляют:

• люди старше 55 лет;
• мужчины;
• курильщики;
• люди, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами;
• люди с патологиями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, сердечная недостаточность);
• с патологиями дыхательной системы (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания);
• с избыточным весом.

Все эти факторы повышают риск развития атеросклероза, ишемии сердца и стенокардии. Большую часть из них можно устранить путем коррекции образа жизни.

Частые вопросы

Что значит стенокардия Принцметала?

Так называют отдельный вид стенокардии, основной симптом которого – выраженный болевой синдром во время покоя или ночного сна пациента. Основная причина – кратковременный спазм коронарной артерии, вследствие чего кровоток резко замедляется. Но сердечная мышца, сохраняющая прежний ритм работы, вынуждена сокращаться еще интенсивнее, что дает характерный болевой синдром.

Как проявляется стенокардия Принцметала?

Пропустить приступ заболевания непросто: оно дает о себе знать резкой болью в области сердца, которая отдает в голову, плечо или руку. Ощущается тошнота, затрудненность дыхания из-за чувства давления в грудной клетке, головокружение, резкое учащение сердцебиения. Иногда пациенты жалуются на тошноту и потливость.

Как развивается болезнь?

Именно в такие моменты проявляются распространенные признаки стенокардии у женщин и мужчин: вы ощущаете недостаток воздуха, аритмию. В это время в миокарде идут химические изменения, связанные с нарушением обмена, уменьшением синтеза веществ, накоплением кислот. Постепенно нарушаются функции миокарда, в нем изменяется метаболизм.

Что вызывает данное заболевание? Существуют определенные факторы:

• повышенное содержание холестерина;
• ожирение при употреблении чрезмерного количества жиров, углеводов;
• гиподинамия нарушает липидный объем;
• курение вызывает кислородное голодание клеток и спазм артерий;
• артериальная гипертония вызывает напряжение миокарда;
• анемия, интоксикации способствуют кислородному голоданию;
• сахарный диабет повышает риск развития ишемии;
• повышенная вязкость крови – это прямой риск образования тромбов;
• психоэмоциональные стрессы (особенно у женщин) ухудшают питание миокарда.

Описание

Стенокардия Принцметала — это болезнь, характеризующаяся цикличными приступами загрудинных болей, возникающих вследствие спазма артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу. В медицинской практике можно встретить и другие названия, такие как вариантная, спонтанная, вазоспастическая стенокардия. Впервые была описана американским кардиологом М. Принцметалом в 1959 году. Всего от патологии страдает около 3 % пациентов с ишемической болезнью сердца.
По моим личным наблюдениям, заболевание чаще обнаруживается у злостных курильщиков, имеющих такие заболевания, как:

• артериальная гипертензия;
• язвенная болезнь;
• хронический гепатит вирусной и токсической этиологии.

И что же делать?

Если была диагностирована стенокардия Принцметала, лечение становится непростой задачей. Наибольшую эффективность показывают медикаментозные меры. При этом прибегают к нескольким группам препаратов.

В первую очередь под рукой у больного должны быть медикаменты короткого, быстрого действия. Как правило, это спрей или таблетки нитроглицерина. Необходимо принимать медикамент сразу, как только приступ начался, чтобы симптомы ослабли. В качестве профилактической меры допустимо использовать препараты, основанные на нитроглицерине, но действующие длительный промежуток времени. К таковым относят:

• «Кардикет»;
• «Нитросорбид».

Характерные особенности

Хорошо заметна стенокардия Принцметала на ЭКГ. Это исследование показывает характерные изменения. Обычно они проявляются во время приступа, а когда он заканчивается, показатели постепенно приходят в норму. По диаграмме можно заметить, что при приступе над изоэлектрической линией поднимается сегмент RS-Т. Т превращается в высокий зубец. Это ключевые особенности, позволяющие отличить вариантную от других подвидов стенокардии.

Диагностируют изменения QRS: Q переходит в патологический зубец, R становится больше нормы, QRS расширяется.

Сбои в работе желудочка ведут к нарушению ритма сердцебиения. В особо сложных случаях диагностируют фибрилляцию желудочков. Кроме того, страдает предсердно-желудочковая проводимость. Когда болевой синдром проходит, для стенокардии Принцметала характерно довольно быстрое восстановление всех показателей до нормативных.

Чтобы диагностировать заболевание, принято прибегать к велоэргометрической пробе и коронарографии.

Клинический случай

В 2021 году ко мне обратился мужчина 42 лет с жалобами на повторяющиеся приступы ангинозных болей преимущественно в 4:00 – 5:00 утра и намного реже в дневное время. Связывает их появление со стрессовыми ситуациями, возникающими на работе и дома. Из вредных привычек отмечает курение последние 30 лет. В анамнезе язвенная болезнь антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Общий осмотр и аускультативная картина без особенностей. Отмечалось незначительное повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст. В анализе крови Hb 169 г/л, эритроциты 5,7 кл/л. Клиническое исследование мочи без изменений. В ходе 3-х дневного холтеровского мониторирования электрокардиограммы во время очередного ночного приступа была отмечена элевация сегмента ST до 6 мм в грудных отведениях с последующим восстановлением на изолинию по его окончанию. Был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия Принцметала НКо СНо (NYHA). Назначено лечение антагонистом кальциевых каналов – «Верапамилом», в период приступа допускалось использование нитратов в виде спрея («Нитроминт»). Также был рекомендован полный отказ от курения.

Повторно пациент явился спустя 2 месяца и отмечал заметное улучшения общего состояния и полное исчезновение ночных и дневных приступов.

А есть ли у вас знакомые или родственники, которых беспокоят ночные приступы загрудинных болей? Поделитесь своим опытом в комментариях, а наш эксперт выскажет свое мнение.

Особенности диагностирования

Несмотря на то, что современной наукой уже неплохо изучена стенокардия Принцметала, симптомы и лечение этой патологии, диагностика заболевания все еще представляет собой серьезную проблему. Не удалось разработать инструментальный метод, показывающий достаточную достоверность.

Коронарография считается наиболее корректным и информативным способом. При этом сердечные сосуды обследуют, вводя в организм пациента контрастное вещество, после чего проводят облучение рентгеном.

Если в организм вводят контрастное вещество или в сосуде оказывается катетер, это может спровоцировать спазм. Именно этот факт и изучают при медицинских экспериментах над больным, поскольку такой спазм сосуда дает возможность с высокой степенью достоверности говорить о стенокардии Принцметала. Обычно применяют препарат эргоновин, усиливающий способность гладкой мускулатуры сокращаться. Чтобы убрать сужение, вводят нитроглицерин в вену.

Осложнения: бывают ли?

Медицинская статистика показывает, что вероятность появления осложнений напрямую зависит от того, насколько тяжело и часто протекают приступы, и как долго они длятся. В частности, относительно легкая ситуация, если не страдают венечные артерии. В среднем в год при таком развитии патологии умирает порядка 0,5% больных стенокардией Принцметала.

У некоторых больных приступы проходят тяжело, длятся долго и случаются часто. Здесь риск летального исхода существенно выше, в год умирает до четверти всех больных стенокардией.