Большинство органов брюшной полости кровоснабжается от чревного ствола, верхней и нижней мезентериальной артерии и её веток. Это обеспечивает приток к тканям питательных веществ и кислорода.
Опасность заболевания заключается в том, что его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной многих заболеваний пищеварительного тракта, именно это и затрудняет постановку диагноза. Обострение болезни может иметь трагические последствия, поэтому своевременная диагностика и лечение крайне важны.
Механизм развития болезни — длительное нарушение кровотока и ишемические процессы. В разной степени эта болезнь встречается у более чем половины пациентов пожилого возраста. Острая стадия заболевания — инфаркт кишечника или острая окклюзия сосудов брюшной полости. Патология также известна под названиями брюшная жаба или ангина.
Заболевание подразделяется на чревную, верхне- и нижнебрыжеечную формы. Это зависит от сосуда, который вовлечен в процесс. Каждая форма имеет свои характерные симптомы, которые возникают в зависимости от локализации очага. Также, абдоминальная ишемия протекает в несколько стадий. Первая стадия — компенсации, когда болезнь проявляется незначительно, а сосуды продолжают обеспечивать кровоток. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции абдоминальных сосудов, что проявляется выраженной клинической картиной. Декомпенсация наступает тогда, когда поражение сосуда настолько велико, что полностью нарушает кровоснабжение тканей.
Введение
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) – угрожающее жизни сосудистое заболевание, которое часто требует немедленного хирургического лечения. Ранняя диагностика и немедленное вмешательство, восстанавливающее мезентериальный кровоток, предотвращает некроз кишки и смерть пациента. Причина ОМИ может быть различной, а прогноз зависит от глубины патологических изменений [1, 2] .
Тяжесть прогрессирования зависит от патогенеза ОМИ и выбора способа лечения, диагностика этой патологии остаётся сложной задачей для клинициста. Ранняя диагностика и эффективное лечение первичны для улучшения клинических результатов, любая задержка с установкой диагноза приводит к повышению смертности до 59-93% [2]. Хотя мезентериальная ангиография остаётся золотым стандартом в диагностике мезентериальной ишемии, она не применима во многих ситуациях [3]. Лапароскопию всё больше используют для диагностики различных заболеваний, хотя её роль в ранней диагностике ОМИ остаётся спорной.
Наружный осмотр стенки тонкой кишки – единственное, что позволяет косвенно судить об ишемических изменениях слизистого и подслизистого слоя на ранних стадиях ОМИ [4]. Однако, в некоторых ситуациях роль диагностической лапароскопии (ДЛ) может обсуждаться, как дополнение к клиническому обследованию и выбору способа лечения больных с ОМИ. Больные, находящиеся в критическом состоянии – одна из групп, где лапароскопия может быть особенно ценной. Кроме того, ДЛ может быть выполнена непосредственно у постели нетранспортабельного больного [5].
Прогнозы
Несмотря на то, что ишемия – очень серьёзное заболевание, своевременная медицина позволяет сделать всё, чтобы прогноз наиболее благоприятным.
Чем раньше пациенту будет поставлен точный диагноз, выбрана схема лечения (медикаментозная, хирургическая), тем выше вероятность успешного результата.
Даже при сложнейших патологиях мозга при своевременной помощи удаётся сохранить максимальное количество нервных клеток, а значит сохранить или восстановить функции организма.
Огромное значение имеет то, как в процессе лечения (особенно после операции) налажен уход за пациентом. Важное значение имеет обеспечение пациенту правильного положения тела, схемы питания, уход за катетерами. Существенно ускорить восстановление помогает массаж.
В 5-й больнице работает опытная команда специалистов: в том числе, неврологи, нейрохирурги, хирурги, кардиологи. Клинико-диагностическая лаборатория, отделение РК и МРТ, отделение клинической и функциональной диагностики оснащены качественным оборудованием, с помощью которого можно оперативно произвести высокоточные исследования. Здесь вам окажут компетентную помощь при ишемической болезни сердца, головного мозга сосудов. Доступны лечебные и реабилитационные программы как для граждан Республики Беларусь, так и иностранных граждан. У врачей 5-й больницы – большой опыт работы лечения пациентов из Москвы и других городов России.
Артериальная эмболия
Артериальная эмболия – наиболее часто встречающаяся форма ОМИ, её наблюдают в 40-50% случаев [6]. Многие мезентериальные эмболы своим источником имеют полость сердца. Ишемия миокарда или инфаркт, предсердная тахиаритмия, эндокардит, кардиомиопатии, аневризмы желудочков, заболевания клапанов – всё эти состояния представляют из себя факторы риска развития пристеночного тромбоза. Многие артериальные эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию (ВБА). Тогда как 15% артериальных эмболов остаются в устье ВБА, 50% проникают дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, которая представляет из себя первое большое ответвление от ВБА. Атака симптомов обычно бывает драматичной, как следствие недостаточного развития коллатералей [7]. Зачастую диагностика эмболии ВБА возможна лишь интраоперационно, на основании визуализации ишемии тонкой кишки. Так как большинство эмболов ВБА проходят дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, анатомия позволяет нижним панкреатикодуоденальным сосудам обеспечить реперфузию проксимальных отделов тощей кишки, тогда как оставшаяся часть тонкой кишки подвергается ишемии или инфаркту.
Возможные последствия
Наиболее часто встречаются:
- некроз стенки кишечника — возникает при недостаточности компенсаторных сил, омертвевшая ткань подвергается разрыву и содержимое попадает в брюшную полость, это вызывает тяжелый перитонит;
- сужение кишки — предположим, что в результате хронического процесса на небольших участках появляется рубцовая ткань как итог заживления, она срастается с другими петлями кишечника, с брыжейкой.
Рубцы формируют новое механическое препятствие из-за сужения кишки
Артериальный тромбоз
На острый мезентериальный тромбоз приходится 25-30% всех случаев ишемии. Почти все они связаны с тяжёлым атеросклерозом, развивающимся у истоков ВБА. Кровоснабжение внутренних органов в этой ситуации сохраняется за счёт развития коллатералей. Ишемия или инфаркт тонкой кишки развивается, когда последний висцеральный сосуд или важная коллатераль подвергаются окклюзии. Протяжённость ишемии или инфаркта в этом случае больше, чем при эмболии и простирается от двенадцатиперстной до поперечно-ободочной кишки.
Факторы риска
Общими провоцирующими факторами развития ишемии кишечника являются:
- сахарный диабет, синдром гиперхолестеринемии, повышенное давление, курение, пожилой возраст, которые вызывают атеросклероз;
- сильные отклонения давления ниже/выше нормы;
- сердечные дисфункции, такие как аритмия, хроническая недостаточность;
- злоупотребление лекарствами, наркотиками;
- нарушение фактора свертываемости при антифосфолипидном синдроме, наследственной гемоглобинопатии.
Неокклюзивная мезентериальная ишемия
Примерно 20% мезентериальных ишемий носят неокклюзивный характер. Патогенез неокклюзивной мезентериальной ишемии (НМИ) не совсем понятен, но часто связан с малым сердечным выбросом, сочетающимся с диффузной мезентериальной вазоконстрикцией. Вазоконстрикция внутренних органов – ответ на гиповолемию с уменьшением сердечного выброса и гипотензией. В результате недостаточного кровотока возникает интестинальная гипоксия, которая неизбежно приводит к некрозу кишки. Состояния, предраполагающие к НМИ, включают в себя возраст старше 50 лет, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, заболевания печени и почек, большие абдоминальные или кардиоваскулярные операции. Однако, эти больные могут и не иметь факторов риска. Данное состояние нередко развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с массой сопутствующих заболеваний, НМИ зачастую начинается неожиданно и даёт высокую смертность.
Профилактические меры
Для бережного отношения к сосудам необходимо:
- придерживаться в меню овощных блюд, каш, ежедневно есть салаты, фрукты;
- ограничить употребление острых мясных продуктов, жирного и жареного мяса и рыбы, бобовых, копченостей, консервов;
- прекратить курение;
- бороться с малой подвижностью, больше ходить, заниматься спортом;
- контролировать и не запускать хронические болезни.
Своевременное обращение к врачу и обследование поможет не допустить до тяжелой стадии ишемии. Острые боли в животе не стоит лечить самостоятельно под предлогом пищевого отравления. Если они возникли не в первый раз, имеются другие последствия поражения артерий (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт), то следует помнить о системном поражении сосудов и принимать меры для предотвращения осложнений.
Мезентериальный венозный тромбоз
Мезентериальный венозный тромбоз (МВТ) – наиболее редкий вариант мезентериальной ишемии, на него приходится 10% ОМИ [8]. Он может развиваться вторично на фоне какого-либо внутрибрюшного заболевания (опухоль, перитонит, панкреатит), или в результате первичного нарушения свёртываемости крови, и лишь в 10% случаев МВТ классифицируют, как идеопатический. МВТ обычно носит сегментарный характер с отёком и кровоизлияниями в кишечную стенку. Тромбы обычно возникают в венозных аркадах и распространяются далее в более крупные сосуды. Геморрагический инфаркт имеет место в тех случаях, когда интрамуральные сосуды закупорены. Тромб обычно удаётся пропальпировать в верхней брыжеечной вене. Поражение нижней мезентериальной вены и сосудов толстой кишки встречается редко. Переход неизменённой стенки кишки в зону ишемии при венозном тромбозе происходит более плавно, чем при артериальной эмболии или тромбозе.
Осложнение
Ишемия кишечника чревата образованием стриктур (сужений участков кишечника). А у ряда пациентов может появиться синдром короткой кишки, в результате и страх перед приемом пищи.
Самый серьёзный риск при ишемии почек – полное перекрытие сосудов и блокировка сосудов. Главная опасность – прекращение выведения из организма продуктов жизнедеятельности. В результате возникает полная почечная недостаточность, что чревато летальным исходом.
Серьёзные последствия, осложнения вероятны при несвоевременно взятой под врачебный контроль ишемической болезни мозга. Поражение мозговых тканей чревато ограничением двигательной активности (вплоть до паралича), утерей умственных способностей, утратой дееспособности и инвалидность.
Эффективно снизить риск осложнений помогает комплексная реабилитация. Например, на базе 5 больницы доступна специальная программа «Реабилитация после ишемического инсульта». Курс на две недели включает консультации, комплексное обследование, индивидуальную ЛФК, физиолечение, медикаментозную терапию, массаж, иглорефлексотерапию.
Диагноз
Многие признаки и симптомы, связанные с ОМИ, встречаются и при другой внутрибрюшной патологии, как панкреатит, острый дивертикулит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит. В целом, больные с ВБА эмболией или тромбозом имеют острое начало заболевания, стремительное развитие симптомов, быстрое ухудшение состояния, тогда как при МВТ и НМИ клиническая картина развивается более плавно. При эмболии ВБА нарастание симптомов происходит молниеносно из-за отсутствия коллатерального кровоснабжения и проявляется в виде жестокой абдоминальной боли, тошноты, рвоты и поноса. Стремительно нарастает дегидратация, нарушение сознания, тахикардия, тахипноэ и циркуляторный коллапс. Лабораторные данные показывают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, концентрацию крови.
ОМИ может быстро прогрессировать вплоть до интестинального инфаркта, своевременный диагноз и лечение имеют стратегическое значение [1, 9]. Высокий уровень настороженности на основании анамнеза и данных первичного обследования служат краеугольным камнем в диагностике острой ишемии кишки. При установлении диагноза в первые сутки выживаемость составляет 50%, а при его задержке снижается до 30% и ниже. Лабораторные исследования часто показывают гемоконцентрацию, лейкоцитоз и метаболический ацидоз. Высокий уровень амилазы, аминотрансферазы, лактат дегидрогеназы и креатинина фосфокиназы часто обнаруживают в результатах исследований, но они не чувствительны и не специфичны для диагноза. Гиперфосфатемия и гиперкалиемия возникают позже и часто сопровождают инфаркт кишечника.
Лучевое обследование брюшной полости также неспецифично. В начальной стадии заболевания 25% больных могут иметь нормальные рентгенологические данные. Характерные радиографические изменения, как утолщение или уплотнение кишечной стенки встречаются реже, чем у 40% больных. Воздух в воротной вене – поздний симптом и ассоциируется с плохим прогнозом. При высоком уровне подозрения на ОМИ КТ позволяет более с большей вероятностью уточнить специфические детали. Некоторые авторы сообщают о чувствительности в 93,3% и специфичности в 95,9% КТ сканирования с в/в введением контраста [3, 9].
Утолщение кишечной стенки, интрамуральная гематома, расширенные и наполненные жидкостью петли кишечника, переполнение мезентериальных сосудов, пневматоз, газ в мезентериальных и воротной венах, инфаркт других органов, артериальный и венозный тромбоз может быть виден при КТ-сканировании. Ценность исследования возрастает при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии при подозрении на ОМИ. Ранняя ангиография увеличивает шансы на выживание.
Мезентериальная ангиография позволяет дифференцировать эмболию и тромботическую артериальную окклюзию. Эмбол чаще закупоривает среднюю толстокишечную артерию – первую крупную ветвь ВБА. Тромботическая болезнь чаще поражает исток ВБА, сосуд при этом совершенно не визуализируется. Для МВТ характерно генерализованное замедление артериального кровотока. Обычно поражение носит сегментарный характер, в отличие от НМИ, когда сохранён нормальный венозный отток [3, 9].
Лапароскопия: альтернативная диагностическая процедура
Хотя КТ признана радиологическим исследованием с высокой чувствительностью, она ограничена во многих ситуациях [10]. Больные с мезентериальной ишемией часто страдают хронической венозной недостаточностью и заболеваниями сердца, что не позволяет использовать в/в контраст. Кроме того, тяжёлая дегидратация и ацидоз часто присутствуют у этих пациентов, что требует продолжительной коррекции и задерживает лечение. Такая пауза с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в кишечнике. Лапароскопия может стать альтернативой другим традиционным методам. Кроме того, нестабильные больные требуют постоянной интенсивной терапии, а лапароскопия может быть выполнена непосредственно у постели больного, что чрезвычайно важно для ранней диагностики.
Ограничения лапароскопии в ранней диагностике ОМИ
Экстренная лапароскопия может быть использована для диагностики и лечения некоторых форм острого живота. ДЛ также показана в клинически неясных ситуациях и для стадирования онкологического процесса.
Данные об эффективности ДЛ при мезентериальной ишемии противоречивы [4, 10, 11]. Ограничения связаны с сомнительными интраоперационными данными на ранних стадиях ишемии. Хорошо известно, что в начале развития ОМИ первичные изменения происходят во внутренних слоях кишечной стенки (слизистый и подслизистый слой). Лапароскопия, выполненная на этой стадии, может не определить изменений, так как серозная поверхность зачастую интактна. Невозможность пальпации брыжейки для оценки пульсации — ещё одно неудобство лапароскопии в диагностике ОМИ [4, 10-13].
Однако, другие важные признаки ишемии кишки, как отёк, гиперемия, очаговые кровоизлияния, тёмный выпот или видимая гангрена могут быть обнаружены при лапароскопическом осмотре кишки. Экспериментальные исследования, выполненные на свиньях, открыли дополнительные возможности лапароскопии в плане интерпретации интраоперационных данных на ранних стадиях мезентериальной ишемии. Исследование описывает использование ультрафиолетового излучения и препарата флюоресцин для идентификации ОМИ. Это вещество даёт возможность идентифицировать флюоресцирующую жизнеспособную ткань от тёмной ишемизированной стенки кишки [14, 15]. Другой фактор, ограничивающий применение лапарокопии – влияние пневмоперитонеума на мезентериальный кровоток. Высокое интраабдоминальное давление может уменьшить венозный возврат с последующим падением сердечного выброса. Высокое внутрибрюшное давление может также оказать прямой эффект на аорту и её ветви. Поэтому интраабдоминальное давление не должно превышать 10-15 mmHg [12]. Всё это обеспечивает безопасность ДЛ.
Симптомы
В зависимости от характера течения симптомокомплекс проявляется по-разному. Например, острая форма появляется внезапно, развивается быстро и характеризуется ярко выраженными симптомами. Хроническая форма характеризуется постепенным развитием. Первым признаком ишемии является резкая, острая боль, расположенная в пупковой области и верхнем правом квадранте живота. Если от недостатка кислорода страдает задняя стенка, это провоцирует бурную перистальтику и лжепозывы к дефекации. Ранние стадии характеризуются наличием:
- сильным подташниванием;
- обильной рвотой;
- сильным поносом с примесями крови в стуле.
При остром проявлении сразу возникает инфаркт слизистой кишечника, затем развиваются остальные симптомы. Уже в первый час появляется следующая клиническая картина:
- волнообразные, сильные болевые приступы после еды длительностью до 2 часов, которые проходят самостоятельно и вновь возникают после трапезы (ощущения схожи с аппендицитом);
- резка потеря массы тела;
- отказ от еды;
- диспептические расстройства;
- подъем температуры;
- исчезновение перистальтики.
Одновременно могут развиться признаки сильной интоксикации организма и перитонит.
Лечение
Когда диагноз ОМИ поставлен, лечение следует начинать незамедлительно. За исключением НМИ, требующей медикаментозной тераппии, большинство случаев ОМИ диктуют необходимость хирургической интервенции для восстановления кровотока кишки.
Присутствие симптомов раздражения брюшины скорее говорит об инфаркте кишки, чем об её ишемии и требует немедленной лапаротомии. Даже при отсутствии некроза кишки, операция обычно необходима для исключения необратимых изменений в кишечной стенке. Резекция ишемизированной кишки – наиболее частая хирургическая процедура при ОМИ. Удовлетворительная артериальная пульсация, хорошее кровоснабжение оставляемого сегмента и отсутствие перитонита диктуют показания к первичному анастомозу.
Внутрибрюшная контаминация, сомнительное кровоснабжение сохраняемого сегмента кишки и плохое общее состояние больного служат противопоказанием к наложению межкишечного соустья. В этой ситуации выведение наружу обоих концов кишки – наиболее безопасная процедура. У небольшого числа пациентов с окклюзивной формой ОМИ, при наличии обратимых изменений возможна попытка реваскуляризации. Эмболэктомия, тромбэктомия, эндартерэктомия или обходное шунтирование могут предотвратить резекцию кишки в начальной стадии ОМИ. Массивная протяжённая гангрена кишки не подлежит хирургическому лечению, так как не приводит к улучшение состояния больного [3, 9].
Роль и место лапароскопии
Лапароскопия – быстрая и легко выполнимая процедура. Быстрота выполнения ДЛ – одно из её преимуществ, которое не должно недооцениваться, когда решение нужно принимать немедленно. У больных, находящихся в тяжёлом состоянии, лапароскопия эффективна и безопасна [3]. Острый живот на фоне ацидоза может возникать в некоторых случаях, ДЛ помогает для дифференциальной диагностики. Её удобно выполнять у постели тяжёлого больного, требующего интенсивного гемодинамического и респираторного лечения. Преимущества метода – отсутствие необходимости в транспортировке тяжёлого больного, быстрая диагностика, отказ от вспомогательных тестов и невысокая стоимость.
Jaramillo et al. [5] провели ретроспективное исследование в отделении интенсивной терапии техасского института эндохирургии, которое показало применимость и безопасность выполнения лапароскопии непосредственно у постели больного, на протяжении 13 лет. Исследование включает 13 больных со средним возрастом в 75,5 лет. Все они находились на ИВЛ под седативным воздействием. ДЛ без труда выполнена под местной анестезией и в/в седацией. Пневмоперитонеум накладывали иглой Вереша с последующим внутрибрюшным давлением в 8-10 mmHg. Средняя продолжительность процедуры – 35 мин. У 46% из них обнаружен мезентериальный некроз, все они умерли на протяжении 48 часов без каких-либо дополнительных процедур. Ещё у 30% больных ДЛ была негативной, у 1 обнаружен каловый перитонит, он умер в течении суток. У остальных 15% обнаружен острый бескаменный холецистит.
Другое потенциальное направление в использование лапароскопии для диагностики ОМИ – больные отделений интенсивной терапии. Абдоминальные осложнения представляют из себя серьёзную проблему в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших серьёзные операции на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения. При этом смертность достигает 70%. Ранняя диагностика и своевременное лечение – важный фактор, определяющий исход. Однако, клиническое обследование живота затруднено у этих больных [5].
Исследование, проведённое в Университете Гейдельберга, Германия, показало точность лапароскопии в определении абдоминальных осложнений у больных после операций на сердце. ДЛ выполнена 17 пациентам. У одного патологии не обнаружили. У 6 из 17 выявлена ишемия правой половины толстой кишки, у 5 из 17 констатировали массивное расширение толстой кишки без ишемии, что было подтверждено на лапаротомии. У 3 развился острый холецистит, подтверждённый на чревосечении. У одного при ДЛ обнаружен фибринозный перитонит без первичного очага, что подтверждено на лапаротомии. И лишь в одном случае ДЛ была ложнонегативной, на лапаротомии был обнаружен панкреонекроз [16].
Second-Look
В 1921 Cokkins [17], описавший ОМИ, заявил, что диагностика этого заболевания невозможна, прогноз безнадёжен, а лечение бессмысленно. Несмотря на прогресс в диагностике, хирургическом и нехирургическом лечении, интенсивной терапии, летальность при ОМИ остаётся высокой. Большинство исследователей сообщают о смертности 59-93% [4, 11]. Недостаток патогномоничных симптомов и их позднее распознавание ограничивают лечебные мероприятия, в лучшем случае, резекцией кишки. Но даже после этого ишемия оставшегося кишечника может прогрессировать. При мезентериальном венозном тромбозе после резекции некротизированной петли и назначения антикоагулянтной терапии тромбоз может прогрессировать в отдалении от ишемизированного сегмента [13].
В 1965 Shaw [18] предложил second-look лапаротомию для преодоления трудностей в оценке адекватности резекции кишки. Первоначально рекомендованная для оценки состояния анастомозов, second-look нашла широкое применение и в наше время. Особенно это важно для определения жизнеспособности оставшегося сегмента кишки после операций по поводу ОМИ. Однако, время выполнения second-look не определено, особенно у пациентов с межкишечными анастомозами. В большинстве случаев несостоятельность анастомоза наступала на 3-5 день, лапароскопия second-look позволяла своевременно выявить это осложнение и предотвратить перитонит. Исключая ранние внутрибрюшные осложнения, оптимальный срок для выполнения лапароскопии second-look – 48-72 часа после первой операции [19].
Симптоматика
- Для ИБС характерны следующие симптомы: одышка (в тяжёлых формах – и в движении, и в спокойном положении, при развивающихся, хронических формах – в движении), учащённое сердцебиение, сбои в ри артериального давления, боли за грудиной, боль в области сердца.
- Для патологий мозга характерно ухудшение мозговой активности, а вместе с тем, запоминания, концентрации внимания, появление раздражительности, проблемы со сном (при хронических формах), спутанность сознания, падение зрения, нарушения чувствительности рук и ног, рвота, тошнота (при острых формах).
- При ишемических патологиях кишечника появляется боль в области пупка, верхней части живота, понос, кишечное кровотечение, вздутие живота, тахикардия, напряжение брюшины, падение артериального давления, понос, рвота.
- Среди симптомов ишемии почек – частые ночные позывы к мочеиспусканию, сильные отеки лица, ног, рук, слабость, быстрая утомляемость, запах аммиака изо рта.
- Симптомами ишемической болезни конечностей являются перемежающаяся хромота, чувство онемения рук и ног, ощущение что руки и (или ноги) постоянно мёрзнут, язвы на голени. Также пациенты часто замечают, что медленней начинают расти ногти.
Очень часто (особенно при хроническом течении заболеваний, особенно патологиях почек) долгое время симптоматика очень «размазана». Заболевание без проведения комплексной диагностики легко спутать с другим. У некоторых пациентов симптомы затрагивают только один орган, у некоторых же проблема более обширная, и есть проблемы одновременно с сердцем, кишечником, почками.
Лапароскопия second-look
Эта процедура всё чаще заменяет открытую операцию second-look, так как снижает хирургическую и анестезиологическую травму. Anadol et al. [22] сравнили открытую и лапароскопическую second-look у больных с мезентериальной ишемией. В первой группе (n=41) повторная лапаротомия выполнена у 23 больных. Во второй группе (n=36) 10 мм троакар оставляли до ушивания лапаротомной раны и second-look выполнили лапароскопом у 23 больных. 16 лапаротомий в первой группе (70%) были напрасными. У 2 больных (8%) в лапароскопической группе потребовалась повторная резекция, тогда как у 20 (87%) не было необходимости в лапаротомии. Авторы решили, что больные с мезентериальной ишемией и так достаточно страдают, и заслуживают минимальной инвазивной эндоскопической хирургии [22].
Лапароскопия second-look описана, как безопасный метод определения жизнеспособности кишки, снижающий риск осложнений и позволяющий быстро определиться с лечебной тактикой. Кроме того, короткая и неглубокая анестезия минимизируют риск ухудшения состояния у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом смертность снижается за счёт укорочения продолжительности операции [5, 19, 20].
