Диагностика и лечение ишемии головного мозга (Александров)

02 Сен 2021 в 14:47 МРТ головы в Тушино 7910

Согласно актуальным статистическим данным, ишемия головного мозга диагностируется у каждого четвертого жителя нашей страны. Как правило, данное явление носит возрастной характер, однако, все чаще ее симптомы наблюдаются у представителей молодого поколения (до 40 — 45 лет). Для того, чтобы минимизировать негативные последствия этого опасного заболевания, необходимо своевременно обратиться к специалистам и прислушаться к их профессиональным рекомендациям.

Общие сведения об ишемии головного мозга

Заболевание, при котором кровообращение мозга сокращается или вовсе прекращается, называется ишемией. Причинами нарушения является патологическое сужение просвета сосудов, при котором кислород не поступает в нужном объеме. Нехватка питания приводит к сбоям, которые выражаются общим недомоганием и другими симптомами.

Медициной определены две формы болезни:

• Фокальная
  — при которой повреждение тканей локализуется лишь в одной области. Причиной является эмболия или тромб, который преграждает путь кровотоку.
• Глобальная
  — характеризующаяся уменьшением или прекращением кровообращения в нескольких областях мозга.

В результате кислородного голодания тканей развивается ишемия. При ранней диагностике удается избежать осложнений заболевания.

Классификация ишемии головного мозга

Ухудшение деятельности сосудов происходит с разной степенью тяжести, поэтому выделяют два вида заболевания:

• Острая
  , характеризуется внезапностью наступления симптомов и минимальным сроком развития болезни (инсульт, инфаркт головного мозга).
• Хроническая
  , возникает в результате медленного развития дисфункции головного мозга, по причине диффузного (обширного) или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительной недостаточности церебрального кровоснабжения. В этом состоянии симптомы у пациентов развиваются постепенно, с дальнейшим прогрессированием.

Патология сосудов возникает не только у взрослых, но даже у новорожденных вследствие нехватки кислорода во время беременности матери.

Симптомы и стадии развития хронической ишемии головного мозга

Хроническая ишемия ГМ – это прогрессирующее заболевание, которое сопровождается нарастающими нарушениями работы центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Первые признаки заболевания часто остаются незамеченными, так как не имеют каких-либо острых проявлений, а выражаются в общем недомогании, головных болях, сонливости, рассеянности, раздражительности. Обычно такое состояние списывается на переутомление либо возрастные изменения, однако, под ним может скрываться дебют ишемии головного мозга. Вовремя обратиться за медицинской помощью очень важно.

Проявления хронической ишемии мозга делятся на три стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации.

В 1-й стадии доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, головокружения, снижения памяти и внимания, нарушения сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии (разность симметричных сухожильных рефлексов), дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма, снижения памяти и астении. В этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического) и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение как отдельных симптомов, так и заболевания в целом.

В жалобах больных со 2-й стадией ХИМ чаще отмечаются нарушения памяти, потеря трудоспособности, головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присутствуют проявления астенического симптомокомплекса. При этом более отчетливой становится очаговая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, усиление мнестико-интеллектуальных нарушений. В этой стадии возможно вычленить определенные доминирующие неврологические синдромы — дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический и др., которые могут помочь при назначении симптоматического лечения. На этом этапе уже нарушается социальная и трудовая активность больного, в некоторых случаях даже в повседневных делах уже требуется помощь посторонних людей. Полностью обратить изменения, произошедшие в нервной системе невозможно, но можно нивелировать симптоматику и замедлить прогрессирование заболевания.

При 3-й стадии ХИМ более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства в виде дискоординаторного, пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического, психоорганического синдромов. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нарушения мозгового кровообращения в виде «малых инсультов», или пролонгированного обратимого ишемического неврологического дефицита, длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 ч до 2 нед. При этом клиника диффузной недостаточности кровоснабжения мозга соответствует таковой при энцефалопатии средней степени выраженности. Другим проявлением декомпенсации могут быть прогрессирующий «законченный инсульт» и остаточные явления после него. Этой стадии процесса при диффузном поражении соответствует клиническая картина выраженной энцефалопатии. Очаговая симптоматика нередко сочетается с диффузными проявлениями мозговой недостаточности. Лечение на данной стадии имеет скорее поддерживающий характер, так как большая часть повреждений головного мозга и утраченных вследствие этого функций необратима.

Наряду с прогрессированием неврологической симптоматики, по мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга, происходит нарастание когнитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающихся в 3-й стадии до уровня деменции, но и таких нейропсихологических синдромов, как праксис (способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений и совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану) и гнозис (узнавание объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Начальные, по существу субклинические расстройства этих функций наблюдаются уже в 1-й стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. 2-я и особенно 3-я стадии болезни характеризуются яркими нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.

Независимо от того, в какой стадии обнаруживаются признаки хронической ишемии головного мозга, важно как можно быстрее обратиться к врачу, так как на ранней стадии заболевания изменения ещё обратимы, а на более поздних возможно приостановить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни и социальной адаптации.

Симптомы ишемии головного мозга

В случае острого процесса (геморрагический или ишемический инсульт) первые признаки болезни проявляются ярко и отчетливо, при своевременной диагностике можно быстро начать лечение с благоприятным прогнозом в будущем. Симптомы в данном случае будут зависеть от зоны поражения мозга.

При хронической ишемии появляются:

• ухудшение мозговой активности,
• ухудшение интеллектуального развития,
• угнетение психоэмоционального состояния (раздражительность, апатия, истеричность, депрессия, бессонница).

Нарушается концентрация внимания при умственных нагрузках, появляется быстрая утомляемость, тревожность. Появление такой симптоматики долго остается незамеченным для человека, а болезнь развивается до необратимых процессов.

Со временем у пациентов к указанным выше симптомам присоединяются:

• головные боли;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• нарушение координации при ходьбе;
• ухудшение чувствительности в конечностях;
• угнетение зрительной, слуховой функции;
• обмороки.

Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к деменции (слабоумию). При этом пациенты частично или полностью утрачивают навыки трудовой деятельности, способность к самообслуживанию.

Для предотвращения опасных осложнений хронической ишемии головного мозга нужно пройти диагностику и начать лечение.

Хроническая ишемия головного мозга — симптомы и лечение

Диагноз хронической ишемии мозга часто является диагнозом исключения (то есть диагнозом, который ставится после исключения всех остальных причин) [6]. Особенно трудна диагностика на ранних стадиях, когда симптомы болезни достаточно неспецифичны и могут маскироваться под депрессией и невротическими расстройствами. Поэтому диагностика всегда комплексная, включает в себя подробный анамнез, различные лабораторные и клинические методы диагностики, консультацию врачей других специальностей и нейропсихологическую диагностику.

Подробный анамнез включает беседу с родственниками или ближайшим окружением больного для выяснения факторов риска, наличия сопутствующих заболеваний, характера прогрессирования болезни.

Исследование неврологического статуса: врач невролог во время осмотра пациента проверяет силу в мышцах, чувствительность на разных участках кожи, рефлексы (при помощи неврологического молоточка), точность движений, устойчивость при стоянии и ходьбе. На основании осмотра врач определяет зоны поражения мозга (топическая диагностика).

Нейровизуализационные методы: КТ, МРТ головного мозга, МР-ангиография (артерии и вены головного мозга ), при необходимости рентгеноконтрастная церебральная ангиография. Нейровизуализация позволяет исключить другие заболевания (опухоль, гидроцефалию) и подтвердить сосудистый характер нарушений. Предпочтительнее МРТ головного мозга, на которой выявляются характерные для хронической ишемии мозга изменения:

• лейкоареоз — изменение белого вещества вокруг желудочков головного мозга (на рисунке 1, белое свечение вокруг желудочков);
• лекоэнцефалопатия — поражение белого вещества головного мозга (на рисунке 1 и 3, светлые участки в подкорковом веществе);
• малые инфаркты, ишемические инсульты (рисунок 3);
• множественные микрокровоизлияния (рисунок 2 — темные участки);
• атрофия коры головного мозга.

Существует зависимость между типом и выраженностью морфологических изменений мозгового вещества и стадией заболевания [4][6].

Нейропсихологическое обследование позволяет выявить степень выраженности и характер когнитивных и эмоциональных нарушений, определить сохранные функции, на которые можно опереться в последующей нейрокоррекционной работе. Обследование проводится нейропсихологом при помощи специальных заданий: тестов на внимание, память, речь, мышление, двигательную координацию.
УЗИ сосудов шеи и головного мозга позволяет выявить признаки гипертонической ангиопатии: утолщение и неровная внутренняя поверхность сосудов, деформация, изгибы, извитости, снижение скорости кровотока, а также признаки атеросклероза: количество атеросклеротических бляшек, процент стеноза сосудов, степень опасности бляшки (может ли бляшка или её фрагмент оторваться и закупорить сосуд).

ЭКГ, холтеровское мониторирование и суточный мониторинг АД необходимы для определения степени тяжести сердечно-сосудистого заболевания как основного причинного фактора хронической ишемии мозга [4].

Консультация врачей других специальностей (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, диетолога) необходимы для своевременного выявления и лечения сопутствующего заболевания.

Общеклинический анализ крови, исследование липидного, углеводного обмена, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и печени (билирубин, трансаминазы) необходимы для выявления и коррекции метаболических нарушений.

Диагностика ишемии головного мозга

Для выявления опасного заболевания неврологи используют комплексный подход в диагностике. При осмотре врач собирает анамнез, проводит первичное обследование, например, пальценосовую пробу. Для этого больному предлагается встать, выровнять ноги по ширине плеч, развести по сторонам руки, согнув их под углом 90 градусов, закрыть глаза. Далее пациент должен указательным пальцем дотронуться до кончика носа. При развивающейся ишемии контакта двух поверхностей не произойдет, а промахнувшийся палец обязательно укажет в сторону поврежденной доли.

Кроме пальценосовой пробы доктор изучит другие способности больного, например, мимику, реакцию зрачков, симметричность лица, четкость речи и координацию. Вместе с осмотром дополнительно производится сбор необходимых анализов:

• Показатель артериального давления измеряется у врача в кабинете.
• Выявление сосудистого поражения глазного дна проводит офтальмолог.
• Прохождение электрокардиографии для правильной диагностики.
• Допплерография сосудов измеряется в обязательном порядке.
• Электроэнцефалография выявляет неактивные области мозга.
• КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) производят углубленное обследование.
• В биохимическом анализе крови оценивается уровень холестерина.

Врачи используют дифференциальные методы диагностики, так как симптоматика патологии схожа с проявлениями других заболеваний инфекционного, аллергического, неврологического и онкологического характера.

Лечение ишемической болезни головного мозга

Терапия ишемии сосудов головного мозга состоит из консервативного (медикаментозного) способа лечения и хирургического. Первый метод направлен на улучшение сосудистого тонуса, артериального давления. Доктор скорректирует рацион больного для исключения риска формирования атеросклеротических бляшек, тромбов. Но если они уже имеются, помимо диеты назначаются дополнительные препараты. В большинстве случаев именно гипертония и атеросклероз являются первопричиной развития ишемии.

Медикаментозное лечение состоит из следующих средств:

• антигипертензивных, снижающих артериальное давление в сосудах;
• гиполипидемических (статинов), уменьшающих холестериновые отложения;
• антиагрегантных, разжижающих кровь, предотвращающих формирование тромбов;
• ноотропных, нормализующих функционирование мозга;
• антиоксидантных, улучшающих кислородное питание тканей;
• анксиолитиков и успокоительных, уменьшающих проявления гипервозбудимости.

Хроническая ишемия требует более углубленной диагностики, а также радикального лечения. Зачастую необходимо хирургическое вмешательство:

• стентирование сонных артерий – расширение при помощи металлической трубочки места сужения;
• каротидная эндартерэктомия — удаление бляшек из сонных артерий.

Если причиной хронической болезни сосудов является тромб или бляшки, то во время операции они удалятся, что позволяет вернуть пациенту нормальную сосудистую ткань, которая будет питать мозг кислородом в полном объеме.

Неврологи советуют не переутомляться, высыпаться и вести здоровый образ жизни, так как при дисциркуляторной энцефалопатии не происходит быстрое выздоровление без соблюдения диеты и смены образа жизни.

Реабилитация после операции

Дальнейшие реабилитационные меры состоят из следующих этапов:

• Восстановительный в условиях стационара во время госпитализации пациента.
• Реабилитационный в отделении больницы или в санатории после окончания острого периода болезни.
• Амбулаторно-поликлинический или домашний.

Причины развития хронической ишемии головного мозга

Причины развития хронической ишемии мозга тесно связаны с атеросклеротическими стенозами, тромбозами, эмболиями. Определенную роль играют посттравматическое расслоение позвоночных артерий, экстравазальные (внесосудистые) компрессии при патологии позвоночника или мышц шеи, деформация артерий с постоянными или периодическими нарушениями их проходимости, гемореологические изменения крови. Необходимо иметь в виду, что симптоматика, аналогичная той, что имеет место при хронической ишемии, может быть обусловлена не только сосудистыми, но и другими факторами — хронической инфекцией, неврозами, аллергическими состояниями, злокачественными опухолями и прочими причинами, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Признаки нарушения мозгового кровотока наблюдаются при таких заболеваниях:

• гипертонической болезни,
• атеросклерозе,
• гипотонии,
• васкулитах (воспалениях сосудов) аллергической и инфекционной этиологии,
• облитерирующем тромбангиите,
• травмах черепа,
• аномалиях сосудистого русла мозга и аневризмах,
• нарушениях в сердечной деятельности,
• болезнях крови,
• эндокринной патологии,
• заболеваниях почек и других болезнях.

Развитию хронической ишемии мозга способствует ряд причин, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам относятся пожилой возраст, пол, наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или энцефалопатия у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии и помочь предотвратить развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития хронической ишемии являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, курение, алкоголь, ожирение, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное питание — причины, приводящие к прогрессированию атеросклероза и ухудшению состояния больного. В этих случаях нарушается свертывающая и противосвертывающая система крови, ускоряется развитие атеросклеротических бляшек. За счет этого просвет артерии уменьшается или полностью закупоривается. При этом особую опасность представляет кризовое течение гипертонической болезни: оно приводит к возрастанию нагрузки на сосуды головного мозга.

Прогноз и профилактика ишемии головного мозга

При возникновении первых симптомов пациент должен посетить невролога. Своевременно начатое лечение поможет предотвратить осложнения и нежелательный прогноз для пациента. Ишемия сосудов головы на фоне высокого давления прогрессирует быстро, поэтому забота больного о своем здоровье должна начаться с осмотра врача.

Профилактика сосудистых обострений включает соблюдение диетического рациона, отказ от курения, алкоголя, контроль веса, избегание стресса. При отягощающих факторах (диабете, гипертонии) наблюдение специалистом должно быть систематическим. Врачи не рекомендуют пожилым пациентам долгие физические нагрузки, частое пребывание на солнце.

Как сохранить качество жизни людям с ишемией мозга

— Ирина Леонидовна, простыми словами, что за недуг — ишемия мозга? — Ишемию головного мозга можно разделить на острую и хроническую. Острая — церебральный инсульт — занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в России. Инсульт — неотложное состояние, поэтому все пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), как с инсультом, так и с транзиторной ишемической атакой, должны госпитализироваться в специализированные отделения для лечения таких пациентов. Помощь до приезда скорой или на этапе доставки пациента в медучреждение заключается в контроле и поддержании работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного.

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) — это медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения. В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят «дисциркуляторная энцефалопатия», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». На начальных этапах хроническая ишемия может проявляться снижением умственной работоспособности, изменением настроения, головной болью, головокружением и другими симптомами.

— В чем заключается диагностика? — Основные диагностические исследования для установления этого диагноза на амбулаторном этапе включают в себя общий анализ крови и мочи, биохимические анализы (мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, глюкоза и другие показатели), коагулограмму (определение свертываемости крови, гематокрит), УЗИ сосудов головы и шеи. По результатам этих обследований врач принимает решение о тактике лечения пациента. Кроме того, следует уточнить причину, которая могла привести к началу появления первых симптомов. Это могут быть такие заболевания, как инфаркт миокарда, ишемия сердца, стенокардия, артериальная гипертензия, атеросклероз артерий головы, шеи, конечностей, сахарный диабет и другие.

— У кого может развиться хроническая ишемия головного мозга и как этого избежать? — К факторам риска развития относят гиподинамию, ожирение, стресс, курение, злоупотребление алкоголем. Причем лечить такие болезни, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нужно только под наблюдением врача. В случае первых же признаков заболевания сразу отказаться от курения, ограничить употребление алкогольных напитков, уменьшить интенсивные физические нагрузки, избегать длительного пребывания на солнце. Следует своевременно обследоваться у врача, так как вовремя поставленный диагноз и адекватное лечение помогут приостановить прогрессирование заболевания.

— Но немало пациентов предпочитает позицию «все само пройдет»… — Если болезнь не контролировать, это приведет к острой ишемии мозга и сопутствующим патологиям, что снизит качество жизни. Основная цель лечения ХИГМ — привести к стабильности разрушительный процесс ишемии головного мозга, а также принять профилактические меры против инсультов, как первичных, так и повторных.

— Что же это за меры и кому следует особенно обращать внимание на свое здоровье? — К первичной профилактике относятся мероприятия по контролю показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня сахара в крови, липидов крови, состояния свертывающей системы крови, регуляция массы тела, отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение), физическая активность.

Особенно важно обратить внимание на свое здоровье женщинам старше 50 и мужчинам старше 45 лет, имеющим повышенное и, наоборот, низкое артериальное давление, страдающим сердечной недостаточностью, аритмией, болезнями, сопровождающимися образованием кровяных тромбов, пациентам с сахарным диабетом и курильщикам со стажем.

Вторичные профилактические меры проводятся пациентам, уже перенесшим острое нарушение кровообращения мозга, инсульт, инфаркт, кровоизлияние. Они заключаются в проведении мероприятий по предупреждению развития повторной сосудистой катастрофы. Хроническая ишемия головного мозга встречается весьма часто. И только системное лечение болезни может предотвратить повторные мозговые нарушения. Правильное лечение поможет предупредить инфаркт мозга. Прогноз благополучен для тех пациентов, которые постоянно находятся под контролем своего невролога. Причем профилактические мероприятия, предупреждающие развитие этого заболевания, нужно проводить в любом возрасте.

— Как сохранить качество жизни людям с ишемией мозга? — Главная цель — замедлить прогресс болезни. Улучшить качество жизни поможет подбор адекватной лекарственной терапии (при наличии показаний) и профилактические мероприятия, направленные на нормализацию показателей артериального давления, уровня липидов, холестерина и глюкозы крови. Поможет также применение ряда препаратов, в том числе антиагрегантного и антиоксидантного действия. Антиагреганты понижают свертываемость крови и улучшают ее свойства. Антиоксиданты и антигипоксанты связывают свободные радикалы, замедляя процессы окисления. Они повышают устойчивость организма к кислородной недостаточности, влияют на внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы косвенно, облегчая переход кислорода из крови в ткани, улучшая кровоснабжение головного мозга. Помогут и немедикаментозные профилактические мероприятия: физиопроцедуры, эрготерапия, гидрокинезотерапия, регулярная двигательная и умственная активность.

— Влияет ли ХИГМ на интеллект и память? — Хроническая ишемия головного мозга, протекающая на фоне атеросклероза, гипертонии или их сочетания, становится причиной развития двигательных и когнитивных нарушений. Одним из главных ее проявлений является снижение памяти и скорости мышления, приводящее к нарушениям социальной адаптации, самообслуживания и общения. Это предвестники развития сосудистой деменции. Учитывая возрастание продолжительности жизни, нейропсихологическая реабилитация таких пациентов становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой.

Болезнь может проявляться нарушениями и в эмоциональной сфере: тревога, депрессия, апатия, снижение скорости реакции, трудности концентрации внимания, повышенная утомляемость при умственной работе. Поэтому пристального внимания заслуживают пациенты с начальными проявлениями снижения памяти и мышления, адекватное лечение которых до развития выраженных нарушений может оказаться достаточно эффективным.

— Чаще хронической ишемией мозга страдают пожилые. На что следует обратить внимание им самим, их родным и близким? — Очень важно для своевременного выявления больных с высоким риском последующего развития деменции (слабоумия), чтобы сам пожилой пациент или его родственники как можно раньше обратили внимание на первые признаки снижения памяти.

Кроме того, для предупреждения деменции у пожилых важно обеспечить им адекватный уровень физических нагрузок, отказ от курения, повышение образовательного уровня. Первые проявления нарушений памяти, походки, падения, потери равновесия должны насторожить всех пожилых людей и их родственников.

— А о чем обязаны помнить пациенты, имеющие этот диагноз? — О постоянной профилактике своей болезни. О том, что прежде всего нужно вести здоровый образ жизни. Строго контролировать и лечить артериальную гипертензию, сахарный диабет, атеросклероз. Проходить обучение в школах здоровья, организованных на базе центров здоровья территориальных поликлиник.