Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)

Эритремия — это опухолевое клональное заболевание кроветворной системы, при котором отмечается пролиферация эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения с преимущественной активацией эритропоэза. При этом в крови отмечается повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитоз и лейкоцитоз. Практически все больные эритремией являются носителями мутации JAK2V617F.

• Как развивается эритремия
• Симптомы эритремии
• Стадии эритремии
• Диагностика эритремии
• Лечение эритремии
• Прогноз при эритремии

Как развивается эритремия

Причины возникновения эритремии до сих пор не известны. Считается, что это многоэтапное заболевание, при котором под действием внешних факторов происходит повреждение генома нормальной клетки, что приводит к ее злокачественной трансформации и образованию опухолевого клона клеток, который замещает нормальный гемопоэз.

Практически у всех больных обнаруживается мутация в гене JAK2. Обычно страдает 14 экзон, у 90-96% больных отмечается мутация V617F. У 2% больных имеются мутации в 12 экзоне. Очень редко обнаруживаются повреждения других генов, в частности MPL, CALR. Все эти генетические патологии являются специфичными для эритремии, поэтому их определение необходимо для подтверждения диагноза.

Итак, молекулярно-генетические нарушения вызывают активацию JAK-STAT сигнального пути, что приводит к повышению пролиферации ростков гемопоэза и увеличению количества форменных элементов крови.

Моноциты и мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) вырабатывают множество цитокинов — биологически активных молекул, которые стимулируют фиброзные изменения, образование новых кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к остеосклерозу и фиброзу костного мозга. Кроме того, массивная продукция цитокинов способствует развитию опухолевой интоксикации, что усугубляет общее состояние больных.

Также присутствует нарушение связи стволовых клеток с микроокружением. Это провоцирует образование очагов кроветворения вне костного мозга. В первую очередь страдают печень и селезенка.

Симптомы эритремии

Клинически эритремия проявляется двумя синдромами:

• Плетора (полнокровие). Этот синдром характеризуется увеличением числа циркулирующих эритроцитов. Симптоматически проявляется головными болями, головокружением, приступами учащенного сердцебиения, зудом кожи и зрительными нарушениями. Кожа и слизистые имеют синюшный оттенок. Также возможны сосудистые осложнения: тромбозы, эритромелалгия (покраснения пальцев конечностей, боли и чувство жжения в них).
• Миелопролиферативный синдром — развивается в результате гиперплазии ростков кроветрения. Симптоматически проявляется слабостью, повышением температуры, потливостью, зудом кожи, болями в костях. При распаде гранулоцитов отмечается нарушение уратового обмена, что приводит к развитию подагры, камней в почках и уратовому диатезу.

Стадии эритремии

В процессе своего развития эритремия проходит несколько стадий. Первая, она же начальная, может продолжаться более 5 лет. В этот период в основном присутствуют умеренные проявления плеторального синдрома. В анализе крови отмечается умеренный эритроцитоз, в костном мозге отмечается усиление пролиферации всех гемопоэтических ростков за исключением лимфоцитарного. Селезенка не увеличена, осложнения развиваются редко.

Вторая стадия эритремии — это полицитемия. Она делится на 2 подстадии А и В. Стадия А длится 5-15 лет. Для нее характерно повышение количества форменных элементов крови. В результате образуется ярко выраженный плеторический синдром, который осложняется тромбозами, кровотечениями, увеличением размеров печени и селезенки. В анализе крови нарастает цитоз, в костном мозге помимо пролиферации эритропоэтического, гранулоцитарного и тромбопоэтического ростков отмечаются рубцовые изменения.

При эритремии в стадии В продолжает нарастать цитоз и клиническая симптоматика. Образуются очаги опухолевого роста в селезенке, в костном мозге прогрессируют рубцовые изменения.

3 стадия эритремии — анемическая. Здесь уже развивается фиброз костного мозга, который приводит к его истощению и снижению уровня клеток крови. Возможна трансформация заболевания в острый лейкоз.

Вторая стадия развития эритремии

Во второй стадии развивается полная картина заболевания с присоединением к эритремии тромбоцитоза.

Избыточное полнокровие характеризуется насыщенно-красным цветом кожных покровов, покраснением конъюктивы глаз и характерной для эритремии резкой границы бледности твердого неба от вишневой окраски мягкого. На кончике носа и щеках появляется ярко выраженная сосудистая сеть.

Общая симптоматика может складываться из потливости, похудания, стойкой невысокой температуры тела, ночных болей в костях.

Характерна непереносимость тепла и, как крайней степени его проявления, жары. Появляется нестерпимый зуд тела и мучительные боли в области пальцев рук и ног. Холод значительно облегчает состояние.

На коже больных эритремией часто возникает спонтанная распространенная крапивница, появляются кровоизлияния из-за разрыва переполненных сосудов.

Происходит увеличение селезенки, в одном случае, как результат развития в ней добавочных островков кроветворения, в другом случае или параллельно, в результате переполнения ее кровью и развития в ней множественных инфарктов, что может ощущаться пациентом в виде тяжести и некоторой болезненности в левом подреберье.

В этот период болезни часто бывают тромбозы и осложнения тромбозов.

Диагностика эритремии

В рамках диагностики эритремии пациент проходит комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр, во время которого проводится оценка окраски кожи лица и конечностей. Обязательно выполняется определение размеров печени и селезенки.
• Развернутый анализ крови, включающий подсчет количества форменных элементов крови и значений эритроцитарных индексов.
• Трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием.
• Определение уровня эритропоэтина.
• Молекулярно-генетическое тестирование на предмет наличия специфических мутаций V617F.
• УЗИ печени и селезенки для точного определения их размеров.

Диагноз эритремия выставляется согласно критериям ВОЗ 2021 года, где выделяют три больших критерия и один малый.

Большие критерии эритремии:

• Уровень гемоглобина больше 160 г/л у женщин и больше 165 г/л у мужчин.
• Гиперплазия трех ростков миелопоэза в трепанате костного мозга.
• Наличие мутации в гене JAK2.

Малый критерий — снижение уровня эритропоэтина.

Для постановки диагноза эритремия необходимо либо наличие всех трех больших критериев, либо 1-2 больших и одного малого.

Лечение эритремии

Основные цели лечения эритремии следующие:

• Предотвращение образования тромбов и лечение уже развившихся тромбозов и тромбоэмболий.
• Снижение уровня опухолевой интоксикации и контроль связанных с этим симптомов (повышение температуры, кожный зуд, потеря веса).
• Снижение риска трансформации в острый миелобластный лейкоз или миелофиброз.
• Предупреждение развития осложнений при необходимости хирургических вмешательств или беременности.

Для оценки вероятности развития тромбозов при эритремии, проводят стратификацию риска по следующим критериям:

• Возраст старше 60 лет.
• Наличие тромбозов в прошлом.
• Сердечно-сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, лишний вес, диабет, гиподинамия.

Если у пациента нет перечисленных факторов, то его относят к группе низкого риска, при наличии сердечно-сосудистых факторов — к промежуточной, и при возрасте более 60 лет и/или наличии тромбозов в анамнезе выставляется высокий риск тромбоэмболических осложнений. Уровень тромбоцитов на риск развития тромбозов не влияет, но он играет определенную роль при развитии кровотечений. Для предотвращения развития тромбозов необходимо устранение сердечно-сосудистых факторов риска, а также назначение антиагрегантов.

Кроме того, для лечения эритремии применяются следующие методы:

• Удаление избытка эритроцитов в крови. Может осуществляться либо с помощью гемоэкскурсии (обычное кровопускание), либо эритроцитафереза (удаление непосредственно эритроцитов).
• Циторедуктивная терапия. Применяются цитостатики и интерфероны.
• Лечение осложнений уже развившихся тромбозов.

Гемоэкскурсии (кровопускание) при эритремии

Кровопускание применяется для уменьшения объема циркулирующей крови. Объем гемоэкскурсии составляет 250-500 мл за одну процедуру, после чего недостающий объем жидкости восполняют физраствором. Либо вторым вариантом является предварительная инфузия антиагрегантов вместе с физраствором в объеме, превышающем удаляемый объем крови. Сеансы проводят через день до достижения гематокрита до 40-45%. Пожилым пациентам сеансы выполняют 2 раза в неделю, либо снижают объем гемоэкскурсии.

Эритроцитоферез

Эритроцитаферез относится к методам экстракорпоральной детоксикации, который пришел на смену кровопусканию. В его основе лежит удаление эритроцитов с последующим возвратом плазмы и восполнением объема растворами кристаллоидов или коллоидов. За один сеанс можно удалить до 400 мл эритроцитов.

Препараты ацетилсалициловой кислоты

Препараты ацетилсалициловой кислоты, или аспирина, назначаются для предотвращения тромбических осложнений. Аспирин должен назначаться каждому больному эритремией при отсутствии противопоказаний. Если они есть, назначают клопидогель или тиклопидин.

Циторедуктивная терапия

Гидроксимочевина

Теоретически гидроскимочевина может применяться в рамках терапии первой линии у пациентов любого возраста. Но из-за того, что она обладает генотоксичностью и может спровоцировать лейкозогенный эффект, пациентам младше 50 лет и беременным женщинам такое лечение в рамках первой линии не рекомендуется. Также требуется отмена лечения при непереносимости и неэффективности терапии. Критерием непереносимости гидроксимочевины является наличие хотя бы одного из этих симптомов:

• Превышение гематокрита более 45% через 3 месяца после лечения гидроксимочевиной в дозировке 2000 мг/день.
• Отсутствие контроля миелопролиферации. Об этом может свидетельствовать уровень тромбоцитов более 400×10 9 и лейкоцитов выше 10×10 9 через 3 месяца лечения.
• Сохранение увеличенной селезенки (более 10 см ниже края реберной дуги) или невозможность устранения симптомов спленомегалии.
• Миелопения при применении минимальных дозировок препаратов — уровень тромбоцитов ниже 100×10*9 или гемоглобина ниже 100 мг/л.
• Язвы на голенях.
• Поражение кожи и слизистых оболочек.
• Нарушение работы ЖКТ.
• Пневмониты.
• Лихорадка.

Интерферон альфа

Интерферон альфа обладает высокой эффективностью в отношении эритремии и позволяет у части пациентов добиться молекулярного ответа. Также он хорошо купирует плеторальный синдром, снижая выраженность зуда. Однако его широкое применение ограничивает плохая переносимость. В основном его рекомендуют пациентам младше 50 лет.

Бусульфан

С помощью бусульфана возможен активный контроль эритремии, однако при длительном его применении повышается риск развития вторичных лейкозов. Поэтому его применяют у пациентов старше 70 лет при непереносимости гидроксимочевины и интерферонов.

Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)

Госпиталь Ихилов / РАК КРОВИ / Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)

Эритремия (болезнь Вакеза, истинная полицитемия)

— хронический лейкоз, относится к группе доброкачественных опухолей системы крови.

Наблюдается прорастание опухоли во все ростки кроветворения, особенно эритроидный, что сопровождается повышением числа эритроцитов в крови (в некоторых случаях лейкоцитов и тромбоцитов), гемоглобина, массы и вязкости циркулирующей крови, повышением свертывания крови.

Эритремия встречается преимущественно в пожилом возрасте. Долгие годы эритремия может никак себя не проявлять. Если же она возникает у молодых людей, что бывает очень редко, картина намного тяжелее.

Выделяют 3 стадии течения заболевания:

начальная,

развернутая (эритремическая),

терминальная.

Начальная стадия

В начальной стадии пациенты обычно жалуются на тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, повышенную утомляемость, снижение умственной работоспособности, зябкость конечностей, нарушение сна.

Внешние характерные признаки могут отсутствовать.

Развернутая стадия

Развёрнутая (эритремическая) стадия характеризуется развитием яркой симптоматики.

Головная боль

Наиболее частым и характерным признаком являются головные боли, носящие иногда характер мучительных мигреней с нарушением зрения.

Многие пациенты жалуются на боли в области сердца, иногда по типу стенокардии, боли в костях, в подложечной области, похудание, нарушение зрения и слуха, неустойчивое настроение, слезливость.

Кожный зуд

Частым симптомом эритремии является кожный зуд. Могут быть приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног. Боли при этом сопровождаются покраснением участков кожи.

При осмотре обращает на себя внимание особая красно-цианотичная окраска кожи с преобладанием темно-вишневного тона. Отмечается также краснота слизистых оболочек (конъюнктив, языка, мягкого неба). В связи с частыми тромбозами конечностей наблюдается потемнение кожи голеней, иногда — трофические язвы. Многие больные жалуются на кровоточивость десен, кровотечения после удаления зубов, синяки на коже.

У 80 % больных отмечается увеличение селезенки: в развернутой стадии она увеличена умеренно, в терминальной часто наблюдается выраженная спленомегалия.

Обычно увеличена печень.

Часто у больных эритремией выявляется повышение артериального давления.

Как результат нарушения питания слизистой оболочки и тромбозов сосудов могут возникнуть язвы 12-перстной кишки и желудка.

Важное место в клинической картине заболевания занимают тромбозы сосудов. Обычно наблюдаются тромбозы мозговых и коронарных артерий, а также сосудов нижних конечностей. Наряду с тромбозами больные эритремией склонны к развитию геморрагий.

Терминальная стадия

В терминальной стадии клиническая картина определяется исходом заболевания — циррозом печени, коронаротромбозом, очагом размягчения в головном мозге на почве тромбозов мозговых сосудов и кровоизлияний, миелофиброзом, сопровождающимся анемией, хроническим миелолейкозом и острым лейкозом.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИИ

В развернутой стадии эритремии показана цитостатическая терапия.

Наиболее эффективным цитостатическим препаратом при лечении эритремии является имифос. Препарат вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 50 мг ежедневно первые 3 дня, а затем через день. На курс лечения — 400—600 мг. Эффект от имифоса определяется через 1,5—2 месяца, так как препарат действует на уровне костного мозга. В отдельных случаях наблюдается развитие анемии, которая обычно постепенно ликвидируется самостоятельно. При передозировке имифоса может возникнуть гипоплазия кроветворения, для лечения которой применяется преднизолон, неробол, витамин В6 и В12, а также гемотрансфузии.

Средняя продолжительность ремиссии составляет 2 года, поддерживающая терапия не требуется. При рецидиве заболевания чувствительность к имифосу сохраняется.

При нарастающем лейкоцитозе, быстром росте селезенки назначают миелобромол по 250 мг в течение 15—20 дней. Менее эффективен при лечении эритремии миелосан.

В качестве симптоматических средств лечения эритремии используют антикоагулянты, гипотензивные препараты, аспирин.

Прогноз

относительно благоприятный. Общая продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 10—15 лет, а у отдельных больных достигает 20 лет.

Значительно ухудшают прогноз сосудистые осложнения, которые могут явиться причиной смерти, а также трансформация заболевания в миелофиброз или острый лейкоз.

• Гематология
• Онкогематология
• Болезни крови — Диагностика
• Лейкозы
• Лейкоз – Классификация
• Лейкоз – Причины возникновения
• Лейкоз – Кожные проявления
• Лейкоз – Врожденный
• Лейкоз – Острый Миелобластный
• Острый миелобластный лейкоз – Лечение
• Лейкоз – Острый лимфобластный
• Острый лимфобластный лейкоз – Лечение
• Лечение острого лимфобластного лейкоза – Химиотерапия
• Острые лейкозы – Редкие формы
• Острый эритромиелоз
• Лейкоз – Острый недифференцированный
• Лейкоз – Хронический Миелобластный
• Хронический миелобластный лейкоз у детей
• Хронический миелобластный лейкоз – Диагностика и лечение
• Лейкоз – Хронический лимфолейкоз
• Хронический лимфолейкоз – Клинические формы
• Хронический лимфолейкоз – Диагностика и лечение
• Лейкоз – Хронический эритромиелоз
• Лейкоз – Хронический моноцитарный лейкоз
• Лейкоз – Сублейкемический миелоз
• Лейкоз – Макрофагальные лейкозы
• Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)
• Лейкоз – Парапротеинемические лейкозы
• Парапротеинемические лейкозы – Миеломная болезнь
• Парапротеинемические лейкозы — Макроглобулинемия Вальденстрема
• Парапротеинемические лейкозы – Болезнь Франклина
• Гистиоцитоз Х
• Нейролейкоз
• Лейкемоидные реакции
• Миелодисплазия
• Лимфогранулематоз
• Болезнь Ходжкина у детей
• Неходжкинская лимфома
• Лимфома Беркитта
• Т-клеточный лейкоз-лимфома
• Цитостатическая болезнь
• Лечение онкогематологических болезней
• Лечение лейкозов – Антиметаболиты
• Лечение лейкозов – Гормонотерапия
• Лечение лейкозов — Химиотерапия
• Химиотерапия лейкозов – Осложнения
• Лечение лейкозов – Таргетная терапия
• Лечение лейкозов – препарат Мабтера
• Лечение лейкозов – Противоопухолевые антибиотики
• Лечение лейкозов – Новые препараты
• Поддерживающая терапия в период ремиссии лейкоза
• Лечение лейкозов – Трансплантация костного мозга
• Лечение лейкозов – Трансплантация стволовых клеток
• Лечение лейкозов у детей
• Лимфома – Диагностика и лечение в Израильских клиниках
• Трансплантация костного мозга в Израильских клиниках
• Современное лечение рака крови в МЦ Сураски (Ихилов)
• Отделение Онкогематологии — Сураски Медикал Центр (Ихилов) – Тель-Авив
• Профессор Элла Напарстек – гематолог
• Доктор Сигаль Тавор – гематолог
• Профессор Ирит Авиви — Гематолог
• Доктор Ронит Эльхасид — Онкогематолог
• Доктор Оделия Гур — онкогематолог
• Профессор Арон Поляк – гематолог

Прогноз при эритремии

В целом прогноз при эритремии относительно благоприятный. Общая 10-летняя выживаемость составляет около 75%. Но заболевание может трансформироваться в острый миелобластный лейкоз (риск 5%) либо в миелофиброз (риск чуть менее 10%).

Симптомы эритремии (головные боли, боли в костях, парестезии) могут ухудшать качество жизни пациентов. Основной причиной гибели пациентов являются тромбозы, кровотечения и тяжелые инфекции, риск которых увеличивается при трансформации патологии в острый миелобластный лейкоз или в миелофиброз.

Лечение эритремии в клинике «Евроонко» проводится с применением современных лечебных протоколов. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов. Важное значение мы уделяем наблюдению пациента в период ремиссии. Это также позволяет достигать увеличения эффективности проводимого лечения.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

Причины эритремии

Как таковых причин возникновения эритремии не выявлено, однако отмечено расщепление материнской линии эритропоэза на две ветви. Одна из которых продолжает оставаться здоровой, вторая же, в результате определенных мутаций, перестает адекватно отвечать на стимулирующие эритропоэз, факторы. В конечном итоге она утрачивает всяческий контроль над делением и созреванием эритроцитов.

По своей сути, эритремия – относительно благоприятное, среди лейкозов, заболевание. Течет достаточно медленно и хорошо отвечает на терапию.