Эндопротезирование аневризмы аорты - Инновационный сосудистый центр

Кратко о методе лечения

Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная альтернатива большой открытой операции при аневризме брюшной аорты при которой уменьшается риск операции, ускоряется срок реабилитации и повышается выживаемость при этом опасном заболевании. Эндоваскулярная операция — предполагает только маленькие разрезы на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, называемый стент-графтом. Стент-графт представляет собой металлическую сетку особой конструкции (стент), которая покрыта изнутри герметичной полимерной тканью (графт). Металлическая сетка фиксирует это устройство к стенкам аорты и подвздошных артерий, а полимерная ткань изолирует просвет искусственного сосуда от полости аневризмы. Таким образом, аневризматический мешок изолируется от потока крови, а риск продолжения роста и разрыва аневризмы после установки стент-графта значительно уменьшается. Операция проводится без использования общего наркоза и не сопровождается значительной кровопотерей. Установка стент-графта при аневризме аорты значительно безопаснее классической открытой операции.

Обсуждение

Единственным эффективным методом лечения аневризм аорты является хирургическая коррекция [14]. Хирургия дуги аорты сопряжена с высоким операционным риском [15]. На период формирования дистального анастомоза необходимо применение циркуляторного ареста.

Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения снижает метаболизм головного мозга и его потребность в кислороде. Преимуществами данной методики являются отсутствие травматизации периферических сосудов при их канюляции, снижение риска эмболий, обеспечение «сухого» операционного поля [13]. Отрицательные эффекты гипотермической остановки кровообращения связаны с увеличением времени ИК, что может приводить к различным нарушениям свертываемости крови, выраженному синдрому системного воспалительного ответа. Кроме того, при циркуляторном аресте ограниченны временные рамки для формирования дистального анастомоза (не более 35 мин) [10, 13, 16]. При глубокой гипотермии и циркуляторном аресте неврологические нарушения в виде инсульта или преходящего неврологического дефицита могут осложнять течение послеоперационного периода у 15—20% пациентов и остаются основной причиной госпитальной смертности [17]. Нарушения свертываемости крови всегда сопровождают циркуляторный арест и связаны с повреждением факторов свертываемости и тромбоцитов под действием низкой температуры. При этом частота коагулопатических кровотечений, требующих повторных вмешательств, составляет 10,9% [18].

В представленном наблюдении выполнена операция протезирования восходящего отдела и дуги аорты по методике hemiarch без использования циркуляторного ареста. В послеоперационном периоде неврологических нарушений, патологии гемостаза, осложнений со стороны висцеральных органов отмечено не было. Важным техническим условием выполнения данной операции является возможность наложения зажима на аорту дистальнее левой подключичной артерии. Предложенная методика требует дальнейшего изучения и накопления материала.

Преимущества лечения в ИСЦ

Инновационный сосудистый центр всегда стремится внедрять в свою практику самые передовые технологии сосудистой хирургии. Учитывая, что эндопротезирование является более безопасной альтернативой открытой операции при аневризме, мы с 2015 года практически заменили этим вмешательством операции резекции аневризмы. В своей практике мы используем лучшие стент-графты западных производителей, которые подбираются индивидуально под каждого пациента. Наши специалисты успешно выполняют операции эндопротезирования при самых сложных формах аневризм брюшной аорты.

Показания и противопоказания к методу лечения

Показания

Стандартная процедура эндопротезирования подходит для аневризмы, которая начинается на 2-3 сантиметра ниже устьев почечных артерий, то есть имеет шейку для надежного крепления эндопротеза не допускающую протечку крови вокруг эндопротеза -«эндолика».
Операция показана тогда, когда аневризма достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5 см), так что риск осложнения (разрыва или тромбоза) превышает риск операции.
Установка стент-графта в аневризму аорты так же проводится при быстром росте аневризмы (диаметр по УЗИ увеличивается более чем на 0,5 см в год)
При эмболиях (переносе тромбов кровотоком из аневризматического мешка в артерии на ногах).
Аневризмы аорты, которые вызывают боли животе, что может свидетельствовать о готовящемся разрыве.

При отборе пациентов на эндопротезирование аорты мы исходим из оценки риска открытой операции. Исследования, которые сравнивают EVAR с открытой операцией, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при использовании эндоваскулярного подхода, более низкий уровень смертности в целом. Эндоваскулярное лечение требует более тщательного наблюдения, а иногда и дополнительных вмешательств при выявлении различных подтеканий. Если операция планируется у молодых пациентов с хорошим общим здоровьем, то предпочтительнее открытая операция. У пожилых больных эндоваскулярная операция является методом выбора, так как летальность после открытой операции превышает у них 10%. По мере развития технологии изготовления стент-графтов показания к открытым операциям становятся все реже.

Установка стент-графта при разрыве аневризмы брюшной аорты дает значительно больше шансов на выживание по сравнению с экстренной открытой операцией, так же как и помогает выжить пациентам с расслоением грудной и брюшной аорты, если выполнена своевременно.

Противопоказания

Анатомически непригодное строение аневризмы аорты для эндопротезирования. Чаще всего это отсутствие или очень короткий отрезок нормальной брюшной аорты ниже почечных артерий (отсутствие «шейки» аневризмы). В этом случае нет возможности хорошо закрепить верхний участок стент-графта для избежания подтеканий. Однако сейчас предложены к использованию стент-графты с боковыми ветвями для почечных артерий, которые позволяют размещать стент-графт выше, восстанавливая поток в почечные артерии.

Относительными противопоказаниями являются малый диаметр или аневризмы подвздошных артерий, выраженный кальциноз и окклюзии бедренных артерий, однако современные стент-графты и возможности гибридной (открытой и эндоваскулярной совместно) хирургии позволяют решать эти проблемы.

На порядок лучше: эндопротезирование аневризмы аорты

Эндопротезирование аневризмы аорты, как отмечают сосудистые хирурги, это современное направление лечения больных с этой с этой тяжелой патологией. В целом, это и явилось поводом к написанию данной статьи.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре с 2007 года с высокой эффективностью проводятся данные операции. Неделю назад был проведен мастер-класс, посвященный установлению стентграфтов нового поколения. Об этом в интервью с заведующим отделением сосудистой хирургии, заведующим курсом сердечно-сосудистой хирургии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Игорем Михайловичем Игнатьевым.

— При участии М.И. Генералова (федеральный диагностический центр г. Санкт-Петербург) и Лучникова В.М. (институт им. Вишневского г. Москва) был проведен мастер-класс, на котором мы прооперировали четырех пациентов с аневризмой брюшной аорты, с использованием стентграфтов нового поколения.

— Какова суть методики?

— Пациентов с аневризмами — патологическим расширением аорты, которое может привести к разрыву аневризмы с летальным исходом достаточно много. Эта категория больных нуждается в эндопротезировании аорты, то есть, изнутри, через небольшие доступы, малотравматично «вставляется» в аорту эндопротез, который «раскрывается» и блокирует аневризму. Операция малоинвазивная и больными, как правило, переносится хорошо.

— Есть ли аналог эндопротезированию для устранения аневризмы?

— Открытые операции. Но здесь существуют некоторые нюансы. У большинства наших пациентов часто встречается тяжелая сопутствующая патология- патология сердца, почек, легких и других органов. Поэтому такие больные обычно не переносят открытое, оперативное вмешательство, представляющий высокий риск.

— А если говорить о новых протезах, которые были продемонстрированы на мастер-классе?

— Это протезы нового поколения, которые достаточно хорошо моделируются, позиционируются в просвете аорты. Мы установили протезы в брюшную аорту производства Англии. Они существенно модернизированы и благодаря этому позволяют выполнить более сложные варианты эндопротезирования. Эндопротез по своим размерам и характеристикам подбирается индивидуально для каждого больного.

— В ходе мастер-класса были прооперированы четыре пациента. Расскажите, пожалуйста, о результатах.

— Все четыре пациента поступили с достаточно тяжелой формой аневризмы брюшной аорты. Одна операция была технически очень сложной – гибридная, в ходе которой помимо протезирования аорты выполнялся сосудистый этап – перекрестное шунтирование.

Подобные хирургические вмешательства выполняются двумя бригадами – сосудистыми хирургами и рентгенхирургами.

— То есть, можно сказать, вы работаете в симбиозе…

— Да. Эндоваскулярные операции достаточно сложные в техническом исполнении и требуют определенного мастерства и опыта.

— С какой целью был организован мастер-класс?

— Наши хирурги владеют данной методикой, и опыт, в принципе, уже накоплен не малый, но поскольку применяются эндопротезы нового поколения, мы должны были познакомиться с определенными их характеристиками и особенностями. М.И. Генералов (федеральный диагностический центр г. Санкт-Петербург) обладает хорошим опытом по установке новых протезов и готов был им с нами поделиться.

— Сколько подобных операций планируется сделать в этом году?

— Около десяти.

— Ваши коллеги из РКБ делают подобные операции, или вы в этом отношении имеете прерогативу?

— Тоже делают, но, насколько мне известно, в меньшем объеме, чем в Межрегиональном клинико-диагностическом центре. Подобные хирургические вмешательства по сей день сохраняют уникальность в клиниках России, потому что их количество к сожалению не велико. С каждым годом темпы по данному оперативному вмешательству наращиваются. Если сравнить российскую клинику и европейскую, или США, то в год такого уровня операции производятся по нескольку сот. Именно поэтому данное направление должно развиваться и у нас.

— Много ли пациентов с данной патологией?

— Достаточно много и она трудно диагностируются. В некоторых случаях смерть больного наступает до постановки диагноза «аневризма аорты».

— Каким образом можно диагностировать пациентов, чтобы не допустить катастрофы и вовремя провести эндоваскулярное вмешательство?

-Мы работаем в районах республики, выезжаем и диагностируем. Самый доступный диагностический метод – это ультразвуковое исследование. С его помощью можно достаточно четко увидеть расширение аорты.

— А симптомы какие-либо имеются? Что может сделать врач общей практики?

— К сожалению, в самом начале заболевание протекает бессимптомно. Это еще в большей степени усложняет диагностику. Приведу пример. Один из наших пациентов имел аневризму диаметром около 15 см., показывался врачам-терапевтам, но никто не догадался пропальпировать живот. В фонендоскопе аневризма «шумит», поэтому ее можно и нащупать, и увидеть и услышать, главное – вовремя заподозрить, обнаружить и провести оперативное вмешательство.

— Какие возможные осложнения встречаются в ходе операции и в послеоперационном течении? Какова их вероятность?

— Осложнения могут быть при любом, даже самом незначительном вмешательстве, но если технически все сделано грамотно, риск возникновения осложнений минимален. Немаловажным является опыт самого сосудистого хирурга, чем он выше, тем риск каких-либо неприятностей меньше. Фатальных каких-то вещей при проведении эндоваскулярного вмешательства не наблюдается, но некоторые нюансы в виде, например, повторных операций, иногда встречаются. Но все эти ситуации исправимы.

— Говоря об опыте, вы не могли бы рассказать, где проходили обучение специалисты вашего отделения?

— В ведущих клиниках США и Германии.

— Каковы преимущества эндоваскулярного вмешательства перед открытыми хирургическими вмешательствами, которые выполнялись ранее при данной патологии?

— Эндоваскулярное вмешательство менее травматично, легче переноситься пациентами, срок послеоперационной реабилитации и восстановления меньше и, что самое важное летальность значительно ниже, чем при открытом вмешательстве.

— Какая проводится медикаментозная терапия после данного оперативного вмешательства?

— Пациентам назначаются аспиринсодержащие препараты, которые работают на улучшение реологических свойств крови.

— Каким образом можно профилактировать аневризму аорты?

— Природа возникновения аневризмы аорты по сей день вопрос дискутабельный. С одной стороны, есть мнение, что это врожденная патология матрикса сосудистой стенки, с другой – немаловажную роль играет и атеросклероз. Поэтому говоря о профилактике своим пациентам, необходимо упомянуть о профилактических мероприятиях, направленных на предотвращение развития атеросклероза.

Екатерина Лобанова

Подготовка к лечению

Для определения показаний к эндоваскулярному лечению аневризмы аорты пациенты должны быть должным образом обследованы.

Общеклинические анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина и креатинин)
Анализы крови на инфекции (гепатит, вич, сифилис)
УЗИ брюшной полости и аорты
УЗИ сонных артерий
ЭХО кардиография
Исследование желудка (гастроскопию) для предупреждения кровотечения из язвы.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей. Это исследование должно показать грудную и брюшную аорту с ветвями и артерии нижних конечностей. На основании МСКТ планируется операция и выбирается размер и вид стент-графта.

Диагностика

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие — ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости. Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов. Иногда аневризма брюшной аорты

может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ). Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами). Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

Обезболивание при лечении

Для доступа к аорте обычно используются бедренные артерии, которые выделяются открыто через небольшие разрезы. Для обезболивания используется эпидуральная анестезия (введение катетера в область позвоночника, через который подается раствор для анестезии). В обязательном порядке проводится полноценное мониторирование пациента. Наготове находится респираторно-дыхательная аппаратура для искусственной вентиляции легких. Для внутривенных инфузий используется подключичный венозный катетер.

Как проходит метод лечения

Операция проводится в стерильных условиях, под контролем рентгеновской ангиографической установки, совместной бригадой в составе сосудистого и эндоваскулярного хирурга.

Доступ к бедренным артериям пациента осуществляет сосудистый хирург с использованием 4-5 сантиметровых разрезов. Бедренные артерии выделяются и берутся на держалки, позволяющие манипулировать с ними.

Через плечевую или лучевую артерию на руке проводится диагностический катетер в брюшную аорту для ангиографической оценки аневризмы, состояния и места отхождения почечных артерий. Это очень важно, поскольку закрывать почечные артерии стент-графтом нельзя, так как разовьется почечная недостаточность.

Эндопротез надежно закрывает полость аневризмы изнутри, проводя кровь без контакта с аневризматическим мешком, что со временем приводит к тромбозу аневризмы и уменьшению ее размеров.

После открытия бедренных артерий в них устанавливаются специальные трубочки (интрадьюссеры) через которые в аорту выше аневризмы проводятся специальные проводники. Затем по проводнику через небольшой разрез в правой бедренной артерии проводится основное тело стент-графта. Это основной протез размещаемый в аорте и правая ножка, которая должна располагаться в правой подвздошной артерии. Далее проводится тщательное позиционирование основного тела эндопротеза в области «шейки» аневризмы, чтобы при раскрытии в области почечных артерий размещалась только специальная корона эндопротеза, но не закрытый участок стент-графта. С помощью диагностического катетера размещенного выше аневризмы проводится контроль.

После раскрытия основной бранши и правой ножки проводится проводник в отверстие, предназначенное для второй ветви и выводится за пределы стент-графта. По этому проводнику проводится левая ножка стент-графта для размещения в левой подвздошной артерии. После раскрытия этой ножки конструкция является собранной.

Для плотного прилегания стентграфта к стенкам аорты его дополнительно распрямляют специальными баллонами. После этого выполняется контрольная ангиография, которая должна показать равномерное заполнение эндопротеза, отсутствие подтекания контраста помимо протеза и нормальную проходимость артерий ниже протезов.

После этого устройства доставки стент-графта извлекаются из артерий. Отверстия в них ушиваются сосудистым швом. В рану вводятся контрольные дренажи. Кровоток в нижних конечностях и почках контролируется с помощью ангиографии из верхнего катетера.

Результаты

Интраоперационная, госпитальная и 30-дневная летальность отсутствовала после первого и второго этапов ретроградного протезирования. У 1 пациента после протезирования ТАА на 7-е послеоперационные сутки развилось ретроградное расслоение. Пациенту в экстренном порядке выполнена реконструкция ВОА и ее дуги. Интраоперационные данные и спектр послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

Таблица 3. Интраоперационные данные и послеоперационные осложнения

Госпитальная летальность после второго этапа антеградного протезирования аорты составила 5% (n

=1). У данного пациента послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью на фоне гипокоагуляционного кровотечения. Повторная торакотомия выполнена у 3 больных, ревизия забрюшинного пространства по поводу кровотечения — у 3. Дыхательная недостаточность, требующая продленной вентиляции легких (в течение 72 ч), развилась у 5 пациентов. Наложение трахеостомы потребовалось 1 пациенту. Острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа, развилась у 1 пациента. Случаи ОНМК и параплегии отсутствовали.

Интервал между операциями составил 7±2 мес, продолжительность госпитализации — 14±9 сут.

За период наблюдения не было ни одного летального исхода среди выписанных пациентов. При МСКТ аорты через 3 и 6 мес после операции затеков контрастного вещества ни у одного из пациентов не выявлено, протезированные сегменты без перегибов и деформаций, проходимы на всем протяжении. В одном случае выявлен стеноз левой почечной артерии без признаков нефросклероза. После стентирования проходимость артерии была восстановлена.

Возможные осложнения при лечении

Осложнения вмешательства можно разделить на те, которые относятся к ходу самой операции или к конструкции и расположению эндопротеза. Так инфаркт миокарда, возникающий сразу после вмешательства, является осложнением операции, а не протеза. Напротив, развитие подтеканий вдоль стент-графта является осложнением связанным с эндопротезом.

Долговечность результатов эндоваскулярного лечения аневризмы аорты зависит от тщательного наблюдения за состоянием протезированного участка аорты и принятия мер при выявлении осложнений.

Одна из основных причин осложнений при EVAR заключается в том, что контакт между проксимальной шейкой аневризмы и стент-графтом является неплотным, вследствие сложной анатомии шейки, несоответствия диаметра стент-графта размерам шейки. Чаще всего это связано с анатомическими особенностями шейки и можно рассчитывать, что с появлением специальных окончатых или ветвистых стент-графтов это осложнение уйдет в прошлое. В настоящее время использование таких стент-графтов возможно, но их установка является более сложной, а сами устройства значительно дороже стандартных. При неплотном контакте аневризма полностью не выключается и может дальше расти и даже подвергнуться разрыву. Поэтому подтекания (эндолики) необходимо ликвидировать, сразу после их появления.

Осложнения, связанные с операцией

Расслоение аорты
Почечная недостаточность, связанная с контрастом
Тромбоэмболии — перенос тромбов с током крови в низлежащие артерии ног.
Острая непроходимость артерий кишечника — мезентериальный тромбоз
Кровотечения в области доступов в паховой области
Инфекция в области доступов
Инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, дыхательная недостаточность.

Осложнения связанные с стент-графтом

Миграция эндопротеза
Разрыв аневризмы
Тромбоз стент-графта
Подтекания (эндолики) в полость аневризмы

Существует 5 типов подтеканий:

Тип I — Протекание в верхем и нижнем местах крепления стент-графта ( в области почечных и подвздошных артерий). Последний практически свободно лежит в аорте и аневризме не выполняя своей защитной функции для аневризмы. Тип II — Ретроградный кровоток в полость аневризматического мешка из ветвей аорты таких как поясничные и нижняя брыжеечная артерия. Такой тип подтеканий возникает чаще всего и несет меньше всего рисков. Немедленного лечения не требуется, так как полость может затромбироваться и эндолик спонтанно исчезнет. Тип III — протекание между перекрывающимися частями стента (например между основным телом стент-графта и левой ножкой) или разрыв покрытия эндопротеза. Тип IV — протекание через стенку стент-графта из-за пористости материала покрытия. С развитием технологии изготовления стент-графтов такой вид эндоликов исчезает. Тип V — расширение аневризматического мешка без выявленных подтеканий. Спонтанный рост аневризмы, причины которого не ясны.

Прогноз после метода лечения

Если операция эндопротезирования выполнена корректно и с хорошим непосредственным результатом, то риск разрыва аневризмы уменьшается во много раз и через год после этой процедуры сравнивается с результатами открытой операции резекции аневризмы. Через 2-3 дня после операции пациент может быть выписан домой. С учетом низкой послеоперационной летальности после эндоваскулярного метода лечения риск эндопротезирования значительно меньше, чем риск открытой операции. Поэтому в западных странах эндоваскулярным методом оперируется более 80% больных с аневризмой брюшной аорты. Однако для стойкого положительного результата пациент должен находиться под динамическим наблюдением.

После процедуры

Сначала прооперированного переводят в палату интенсивной терапии, где он проводит сутки под наблюдением анестезиологов-реаниматологов. Там же отходит от наркоза при непрерывном мониторинге показателей крови, диуреза, дыхания, работы сердца и артериального давления.

На следующие сутки пациент направляется в обычную палату, где ему делают вливания для восполнения кровопотери и коррекции электролитно-водного баланса. Особый акцент ставят на обезболивание и антибактериальную терапию.

Несколько часов после хирургического вмешательства больному запрещено пить. Это помогает избежать рвоты и тошноты из-за попадания воды в пищеварительный тракт. В целом пациент проводит в стационаре до 4-7 дней. Полный период реабилитации охватывает до 2-3 месяцев.

Программа наблюдения после метода лечения

На следующий день после операции проводится осмотр сосудистым хирургом, перевязка ран в паховых областях, удаление дренажей. Для оценки эффективности операции проводится УЗИ брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Через каждые 3 месяца после операции необходимо выполнять МСКТ аорты, для выявления возможных подтеканий. Такие исследования проводятся в течение первого года. Затем их нужно повторять ежегодно. При недоступности МСКТ возможно проведение УЗИ брюшной аорты.

При выявлении подтеканий пациент госпитализируется в клинику для выполнения коррекции, так как возникнув, эти осложнения не проходят самостоятельно, а требуют вмешательства для коррекции и профилактики разрыва аневризмы.

Зачем необходима процедура?

Это вмешательство позволяет предупредить такое опасное явление, как разрыв аневризмы. Если проигнорировать своевременное лечение, то подобное может привести к смерти. По статистике у 40 пациентов из 100 разрыв наступает на протяжении первого года болезни.

Следовательно, резекция спасает жизнь и уберегает от разнообразных осложнений. В частности:

предупреждает расстройства пищеварительного тракта;
избавляет от синдрома портальной гипертензии;
препятствует органическим изменениям в пищеварительной системе;
не позволяет возникать кишечной ишемии и проч.