Допплерография маточно-плацентарного кровотока

Суть метода допплерографии маточно-плацентарного кровотока

Вновь сформированная система кровоснабжения плода поставляет питание не только будущему малышу, но и плаценте – защитной оболочке. От полноты и своевременности поступления крови зависит не только физическая защита плода. Хорошее кровоснабжение влияет на:

способность плаценты препятствовать проникновению токсинов;
развитие малыша в последующие недели;
возможности материнского организма к нейтрализации шлаков.

Допплерометрия (ДПМ) – исследование с помощью обычного УЗИ-аппарата. Суть методики состоит в использовании эффекта Допплера: при отражении от движущихся объектов (эритроцитов) УЗИ-волны меняют свою частоту. Аппарат регистрирует полученные данные и выводит изображение кровотока на экран. Опытный врач на основании исследования определяет, есть ли отклонения в работе системы кровоснабжения, и насколько они опасны.

Нарушение кровотока при беременности

Общие сведения

Кровоток отвечает за движение крови по сосудам кровеносной системы. Во время беременности исследуется кровоток в сосудах будущего малыша, пуповины, в матке. Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании данного исследования врач может судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода. Врач может узнать информацию о том, на каком уровне произошла патология сосудов (в матке, плаценте или пуповине). Доплерометрия проводиться вместе с УЗИ.

Исследование сосудов при беременности

При помощи доплерометрии возможно оценить кровоток в сосудах плода. Врачи исследует:

аорту;
легочный ствол;
сонные артерии;
артерии головного мозга;
сосуды печени.

Наиболее ценными являются сведения про кровооток в маточных артериях и артериях пуповины. Исследуя данные сосуды. врач узнает о том, как развивается плацента. Можно узнать и о том, достаточно ли плоду кислорода и питательных веществ.

Нарушение кровотока при беременности

Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока это компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии. В плоде гипоксия характеризуется перераспределением крови с кровоснабжением жизненно-важных органов:

полушария мозга;
миокард;
надпочечники.

Характерно для асимметричной формы задержки развития плода.

Повышение ИСС тоже патологический признак. Повышение СДО во внутренней сонной артерии может означать:

внутриутробное инфицирование;
патологию ЦНС.

Многим беременным женщинам на основании анализа полученных результатов была назначена своевременная терапия: как медикаментозная, так и коррекция образа жизни. Это помогло сохранить желанную беременность здоровой.

Причины нарушений кровотока при беременности

нарушение кровообращения в матке может быть вызвано:
повышением давления;
пневмонией;
внутриутробной инфекцией;
гипоксией.

Для правильной диагностики в акушерской практике применяют трехмерное ультразвуковое изображения. При помощи этого современного диагностического метода появилась перспектива диагностировать ретроплацентарное кровотечение, оценивать пороки развития сердца с помощью наблюдения за током крови. Метод незаменим, так как помагает увидеть девекты даже в наименьших сосудах.

Лечение и профилактика нарушения кровотока при беременности

В современном мире существуют возможности для раннего обнаружения акушерских осложнений, поэтому коррекцию можно пройти на раннем этапе, избежав проблем с кровообращением в дальнейшем. Беременная женщина должна помнить о том, что ее эмоциональные состояния передаются ребенку. Чтобы плод развивался без осложнений нобходимо составлять правильный рацион с максимумом витаминов, макроэлементов, углеводов, белков и жиров. Если беременную не беспокоят отеки, то потребление жидкости должно составлять не меньше 1-1,5 л. в день.

Важно контролировать изменения массы тела, так как к концу беременности прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Существуют группы риска, нуждающиеся в применении медикаментозной профилактики, которая способствует взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждает дисфункцию маточноплацентарного кровообращения. Значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность поможет вовремя скорректированная методика ведения родов и медикаментозная терапия. Но высокий риск появления тяжелых неврологических осложнений все-таки не исключается.

Показания и противопоказания к проведению диагностики

Основанием к проведению допплерографии маточно-плацентарного кровотока служат несколько групп факторов:

Болезни беременной: сахарный диабет, гипертония, коллагеновые сосудистые заболевания, преэклампсия (повышение АД после 20 недель), болезни почек, резус-сенсибилизация (разность резусов у супругов).
Болезни и пороки развития плода: задержка роста, беспричинное маловодие или водянка, преждевременное созревание плаценты, несоответствие массы плода сроку беременности, порок сердца и др.
Другие причины: травмы живота, возраст больше 35 или меньше 20 лет, патологический тип кардиотокогрммы, перенашивание плода, неблагополучные предыдущие беременности, обвитие шеи плода пуповиной.

Врач вправе назначить проведение ДПМ при любом состоянии беременной или плода, внушающем опасение за жизнь будущего ребенка. Исследование используется при оценке эффективности лечения маточно-плацентарной недостаточности и угрозе выкидыша на поздних сроках.

Расшифровка результатов

После проведения допплер УЗИ при беременности расшифровка результатов выполняется сразу. Первоначально оценивается характер кровотока в двух функционирующих артериях матки – левой и правой. Для этого используется индекс резистентности – ИР. На 20-й неделе беременности значения ИР могут колебаться в диапазоне 0,37-07. Чем больше срок беременности, тем меньше должен становится ИР. Например, на 40-й неделе он должен равняться 0,32-0,56.

Кроме ИР, оценивают ещё и пульсационный индекс (ПИ) в маточной артерии. На 20-й неделе беременности значения ПИ могут достигать 1,04-2,03. С увеличением срока беременности значение ПИ должно постепенно снижаться. Например, на 40-й неделе ПИ должен равняться 0,42-1,41.

Третий важный показатель, который оценивается при расшифровке допплера это систоло-диастолическое отношение (CДO) в артериях матки. На 20-24 неделе оно должно достигать 2,5. К концу последнего триместра значение должно снизиться до 2,3.

Если все три показателя кровотока после расшифровки оказываются выше нормы по показаниям УЗИ с допплером при беременности, лечащему врачу необходимо назначить женщине определённую терапию. Иногда есть необходимость проводить лечение амбулаторно с применением медикаментов и физиотерапевтических процедур. В ряде случаев, когда кровоток нарушен незначительно, врач может порекомендовать беременной женщине больше двигаться, записаться на специальную гимнастику, плавание и так далее.

Что показывает допплер УЗИ при беременности?

Допплер УЗИ при беременности выявляет:
Нарушения гемодинамики. Другими словами, допплер позволяет обнаружить нарушение кровотока между маткой и плацентой или между плацентой и плодом. Подобные нарушения могут иметь различную степень сложности. В ряде случаев, своевременно обнаружив подобное отклонение, есть возможность оперативно принять меры, направить беременную женщину в стационар, назначить ей определённую терапию (например, капельницы с препаратом, обогащающим кровь кислородом).
Внутриутробная задержка развития плода (соотношение размеров плода со сроком гестации).
Гипоксия плода (кислородное голодание различной степени тяжести).
Фето-плацентарная недостаточность – нарушение нормального обеспечения плода питательными веществами через плаценту.
Гестоз – это нарушение нормального течения беременности. Данное состояние может сопровождаться отёками (причем не только внешними, но и отёками внутренних органов), повышением давления, головокружениями, тошнотой и рвотой и так далее. Безусловно, такое некомфортное состояние женщины может негативно сказаться на развитии ее ребёнка. Важное преимущество допплера заключается в том, что он помогает распознать самые первые признаки гестоза. В этом случае в протоколе специалисты УЗИ пишут «угроза возникновения гестоза».

Допплер позволяет визуализировать конкретный кровеносный сосуд и оценить скорость движения крови в нём.

Особенности проведения допплерометрии

Процедура обследования абсолютно безопасна и почти ничем не отличается от обычного УЗИ:

Пациентка ложится на кушетку на спину и оголяет область живота.
Врач наносит на кожу беременной специальный гель, повышающий качество изображения.
Специалист вначале исследует общее состояние матки и плода на наличие возможных отклонений.
После этого врач включает функцию допплерографа и изучает состояние интересующего участка кровеносной системы: аорты, артерий мозга и т. д.
Результаты автоматически заносятся в специальный раздел программы и анализируются.

При наличии отклонений это сразу видно на экране. Длительность процедуры – от нескольких минут до получаса. Время зависит от объема требующего обследования участка и степени квалификации специалиста.

Противопоказаний к процедуре нет – это метод безопасного ультразвукового исследования, что подтверждено многолетними клиническими испытаниями.

Синдром задержки роста плода (СЗРП) является серьезным осложнением беременности и значительно увеличивает риск мертворождения и перинатальную смертность. Доказано, что у детей, рожденных с СЗРП, возрастает вероятность развития ожирения, метаболического синдрома, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний в последующей жизни [1]. Теоретическое и экспериментальное обоснование этого эффекта СЗРП легло в основу теории так называемого внутриутробного программирования, предполагающей, что нарушение питания плода запускает компенсаторные механизмы, обеспечивающие его выживание в утробе матери, но одновременно программирующие более раннее наступление перечисленных заболеваний [2—4]. Такое программирование наблюдается при голодании матери, дефиците белка в ее рационе, сердечно-сосудистых заболеваниях матери и у беременных, проживающих в высокогорных районах в условиях хронической гипоксии [5, 6]. Однако едва ли не большую роль в ограничении доставки к плоду нутриентов и кислорода играют нарушение фетоплацентарного кровообращения и ухудшение трансплацентарного транспорта питательных веществ.

Одним из важных ультразвуковых маркеров увеличения сопротивления сосудов плаценты является уменьшение диастолического компонента потока крови в артерии пуповины (АП), в критических случаях становящегося нулевым или даже отрицательным (направленным от плаценты к плоду) [7—9]. Существующие медикаментозные подходы к лечению СЗРП на фоне нулевых и отрицательных кровотоков в АП показали свою неэффективность, что позволило сделать вывод о невозможности коррекции истинной плацентарной недостаточности [10, 11].

Оценка кровотоков в артерии пуповины на фоне СЗРП

Допплеровское исследование скорости тока крови в АП является в настоящее время обязательным условием диагностики и степени тяжести СЗРП [12]. В ранних исследованиях [13], проведенных на эмбрионах цыпленка и экспериментальных животных, было показано, что эмболизация стеклянными микросферами сосудов котиледона по ходу АП сопровождается повышением сосудистого сопротивления и увеличением систолодиастолического отношения скоростей тока крови (S/D) в А.П. По мере развития плаценты в ходе нормальной беременности происходит уменьшение ее сосудистого сопротивления и уменьшение S/D [14—16]. В случае СЗРП по мере увеличения гестационного срока снижение S/D значительно меньше [17]. Морфологические исследования плацент показали тесную корреляцию микроскопических изменений сосудов ворсин плаценты и гемодинамических показателей при СЗРП [18—21].

Метаанализ, проведенный на основе значительного количества клинических исследований [22, 23], показал, что систематическая допплеровская оценка маточно-плацентарного кровообращения у беременных из группы высокого риска с СЗРП уменьшает вероятность перинатальных потерь на 29—38% без увеличения частоты оперативного родоразрешения в сроках недоношенной беременности. Таким образом, дальнейшее изучение механизмов регуляции фетоплацентарного кровообращения открывает новые перспективы в улучшении исходов беременностей, осложненных СЗРП.

Сосудистая сеть плаценты при СЗРП

Доказано, что гипоперфузия плаценты с материнской стороны является существенным фактором возникновения СЗРП [24, 25]. Однако при этом не менее важным компонентом является собственно состояние сосудов плаценты. Более того, примерно в 60% наблюдений развития СЗРП кровотоки в маточных артериях были не изменены [26]. Морфологическое исследование плацент при наличии плодов с задержкой роста показало уменьшение размеров самой плаценты, высокий процент ворсин, не обладающих соответствующими сосудами, фибриноидный некроз участков плаценты и множественные инфаркты ворсин [27, 28]. Более того, у плодов с нулевым и реверсным (отрицательным) током крови в АП часто наблюдаются краевое прикрепление пуповины к плаценте, значительная степень облитерации сосудов ворсин, концентрическое утолщение их интимы и уменьшение степени ветвления этих сосудов, количественно коррелирующее с изменениями S/D в АП [28—30].

Очевидно, что для понимания патофизиологии поражения фетоплацентарного кровообращения необходимо более тщательное изучение функция сосудистого эндотелия. Именно эндотелий играет ключевую роль в регуляции вазомоторного тонуса, балансе синтеза про- и антиангиогенной активности ростовых факторов, регуляции медиаторов воспаления, транспорта через плаценту питательных веществ и кислорода [31, 32]. В конце нормальной беременности суммарная протяженность эндотелия микрососудов плаценты достигает 550 км, а общая площадь, через которую осуществляется перенос нутриентов от матери к плоду, — 15 м2 [33].

Несмотря на то что клетки эндотелия артерии и вены пуповины, ворсин плаценты принадлежат одному органу, все они демонстрируют существенную функциональную гетерогенность. Так, боковая механическая деформация культуры клеток, полученных из эндотелия АП, вызывает значительно больший синтез вазоконстриктора эндотелина-1, чем подобная деформация культуры клеток эндотелия вены пуповины [34]. Вероятно, эта особенность позволяет вене поддерживать достаточный внутренний просвет в широких пределах изменения потока крови по ней.

В большинстве эндотелиальных клеток, принадлежащих сосудам разных органов, показано наличие рецепторов к эстрогенам [35]. В зависимости от специфических свойств этих рецепторов и тканей, в которых они представлены, ответ этих рецепторов на повышение концентрации эстрогенов может приводить к экспрессии синтеза белков, обладающих как вазоконстрикторными, так и вазодилатирующими эффектами [36—38]. При нормальной беременности экспрессия генов, регулирующих синтез эстрогеновых β-рецепторов, связанных преимущественно с вазоконстрикторным эффектом, более выражена в эндотелиальных клетках АП, чем в клетках вены [39, 40]. При этом уровень экспрессии этих генов у плодов с СЗРП и отрицательным диастолическим кровотоком в АП был выше, чем у плодов с СЗРП без таких гемодинамических нарушений [41].

Исследования эндотелиальных клеток сосудов ворсин показали значительную гетерогенность клеток артерий и вен. В эндотелиальных клетках вен наблюдалась преимущественная экспрессия генов, связанных с транспортной активностью и метаболизмом липидов [42]. В отличие от них в артериальных эндотелиальных клетках наблюдалась более выраженная экспрессия генов, связанных с синтезом семейства сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF) [42]. Общебиологическая роль этих факторов заключается в стимуляции ангиогенеза и стабилизации уже образованных сосудов [43—45]. Это доказывает ведущую роль артериальных эндотелиальных клеток в формировании сосудистой сети плода и плаценты.

Экспрессия генов эндотелия сосудов плаценты находится под значительным эпигенетическим влиянием. Исследование степени метилирования генов показало, что венозные эндотелиальные клетки хорионической пластины демонстрируют более высокую степень гипометилирования, чем артериальные эндотелиальные клетки [46]. Так, проксимальный промоутерный участок гена эндотелиальной NO-синтазы венозных эндотелиальных клеток был метилирован в значительно меньшей степени, чем аналогичный участок артериальных эндотелиальных клеток [46, 47]. Это в свою очередь выражалось в относительно высоком уровне синтеза вазодилататора оксида азота венозными клетками. В плацентах плодов с СЗРП показано уменьшение метилирования в этом же промоутерном регионе эндотелиальных клеток артерий, показывающее вероятное компенсаторное увеличение синтеза NO в артериальном сегменте плаценты [48].

В большинстве сосудистых систем организма просвет артериол в наибольшей степени определяет уровень периферического сопротивления, которое регулируется активностью вегетативной нервной системы и гуморальными влияниями [49]. Однако сосуды хорионической пластины и ворсин отличаются отсутствием иннервации [50]. Тонус их полностью определяется локальной продукцией вазоактивных медиаторов, большинство из которых синтезируется эндотелиальными клетками [51, 52]. Сосуды плаценты также своеобразно реагируют на другие вазоактивные факторы. Например, только плацентарные сосуды отвечают сокращением, а не расслаблением на простагландин Е2 [53]. Показано снижение чувствительности гладких мышечных клеток стенок этих сосудов к таким вазоактивным медиаторам, как ацетилхолин, брадикинин и ангиотензин II [54, 55]. Важную роль в регуляции сосудистого тонуса плаценты играют синтезируемые эндотелием NO и эндотелин-1 [50]. Показано существенное увеличение концентрации эндотелина-1 в крови плодов с СЗРП, полученное в ходе диагностического кордоцентеза, и одновременное снижение концентрации вазодилататоров (6-кетопростагландин F1) [56]. Одновременно со снижением синтеза NO показано уменьшение транспорта прекурсора этого соединения — L-аргинина в эндотелиальных клетках вены пуповины плодов с СЗРП [57].

Помимо изменений синтеза медиаторов при плацентарной недостаточности, показана модуляция электрических свойств клеток эндотелия в результате снижения экспрессии генов, ответственных за синтез калиевых каналов мембран эндотелиоцитов. В свою очередь уменьшение калиевой проницаемости мембран этих клеток связано с увеличением базального тонуса артерий и вен хорионической пластины [58, 59].

Ангиогенез фетоплацентарных сосудов

Наряду с гуморальной регуляцией вазомоторного тонуса большое значение для поддержания эффективной перфузии плаценты имеет анатомическая конфигурация сосудов ворсин. Васкулогенез (формирование новых сосудов) в норме начинается в плаценте в срок 6 нед и приводит к формированию третичных ворсин [60]. По мере развития беременности эти ворсины продолжают дифференцировку и трансформируются в незрелые промежуточные, а затем в стволовые ворсины. Одновременно постепенно ускоряется ангиогенез (формирование и рост уже существующих сосудов). При этом примерно в 25 нед скорость ангиогенеза существенно возрастает, обеспечивая экспоненциальный характер увеличения длины капилляров ворсин [33, 61]. Такое стремительное увеличение сосудистой сети плаценты необходимо для нормальной доставки кислорода и нутриентов плоду и отражается в прогрессивном уменьшении S/D в А.П. Морфологические исследования плацент при выраженном СЗРП, нулевых и отрицательных диастолических кровотоках продемонстрировали уменьшение степени ветвления капилляров ворсин, а диаметр их был меньше, чем при нормальном развитии беременности [62, 63]. При этом плотность капиллярной сети ворсин была также снижена при СЗРП [64].

Механизм таких сосудистых изменений до конца не изучен, но очевидно, что дисфункция эндотелия играет важную роль в процессе нарушения ангиогенеза. Это нарушение сопровождается увеличением проницаемости стенок сосудов и частичной деградацией базальной мембраны эндотелиальных клеток [65].

По мере развития СЗРП наблюдается нарушение баланса синтеза про- и антиангиогенных факторов роста. Меняется синтез VEGF, растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFLT1), плацентарного фактора роста (PlGF) и фактора 2-го типа роста фибробластов (FGF2). Все эти факторы необходимы для нормального роста сосудистой системы плаценты [66, 67]. Сравнительная характеристика их участия в возникновении СЗРП свидетельствует, что, вероятно, ведущую роль в нарушении формирования фетоплацентарной сосудистой сети играет нарушение синтеза факторов семейства VEGF [68, 69]. Дисбаланc концентраций про- и антиангиогенных факторов при СЗРП установлен как в крови плода, так и в крови матери [70—72]. При этом показана положительная корреляция между значением пульсационного индекса в АП, отражающим периферическое сопротивление сосудов плаценты, и концентрацией антиангиогенного фактора sFLT1 [70]. Проангиогенный фактор PlGF, наоборот, демонстрирует отрицательную корреляцию с пульсационным индексом [67].

Заключение

Исследования механизмов, управляющих ростом плода, показывают, что не только питание матери и состояние ее кровообращения, но рост и развитие фетоплацентарной сосудистой системы являются важными детерминантами динамики увеличения массы тела плода. Изучение ультразвуковых характеристик тока крови в различных сосудистых сегментах плаценты, плода, матери и сопоставление этих параметров с морфологической картиной и результатами оценки концентраций про- и антиангиогенных факторов роста позволили получить важную информацию, имеющую как теоретическое, так и практическое значение. Сосудистая сеть плаценты представляет уникальную транспортную систему, полностью лишенную иннервации и регулируемую исключительно гуморальными факторами, основным источником которых являются эндотелиальные клетки. При беременности, осложненной СЗРП, дисбаланс синтеза этих соединений сдвигается в пользу вазоконстрикторов и антиангиогенных факторов.

В связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), среди которых ведущими являются методы экстракорпорального оплодотворения, появились исследования, показывающие, что у плодов, зачатых при помощи этих технологий, имеется дисбаланс синтеза про- и антиангиогенных сосудистых факторов роста [71, 72]. Кроме того, у эмбрионов и плодов, зачатых с использованием ВРТ, отмечены ранние гемодинамические изменения, характерные для увеличения периферического сопротивления сосудов плаценты [71—74]. У детей, рожденных с использованием ВРТ, в большом проценте случаев наблюдаются артериальная и легочная гипертензия, утолщение интимы артериальных сосудов и ремоделирование сердца [73, 74]. Все эти факты позволяют предположить, что зачатие с помощью ВРТ также может индуцировать нарушение функции эндотелия. Таким образом, исследования этой функции, синтеза факторов роста сосудов и оценка гемодинамики важны не только для улучшения перинатальных исходов у плодов с СЗРП, но и для профилактики программирования сердечно-сосудистых заболеваний у детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Последствия выявленных при обследовании нарушений

Своевременная диагностика обнаруживает возникновение и развитие патологических состояний на самых ранних этапах. Корректность обследований во многом зависит от опыта врача и наличия современной аппаратуры.

При направлении на допплерографию маточно-плацентарного кровотока процедуру нужно пройти в обязательном порядке. В противном случае возможны негативные последствия:

аномалии в развитии ребенка;
смерть плода;
повышенная вероятность выкидыша;
малый вес ребенка при рождении;
нарушение гормонального фона;
патологии сердца и сосудов.

Крепкое здоровье будущего ребенка – это самый главный стимул счастливой жизни для большинства людей. Корректное проведение ДПМ способно выявить наличие нарушений развития на ранних этапах – и среагировать вовремя.

В клинике “Гармония” есть все необходимое для проведения допплерометрии: квалифицированные врачи, современное оснащение, доступные цены и первоклассный сервис. Если хотите, чтобы процедура гарантированно была не только точной, но и безопасной для малыша, тогда вам к нам!