Особенности ведения беременности, осложненной генетической тромбофилией

Тромбофилия при беременности без поддерживающей терапии и профилактического лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятному исходу. Хотя многие современные медицинские источники называют тромбофилию мягким фактором риска потери беременности, наш опыт говорит об обратном. Заболевание провоцирует повторные выкидыши, задержку в развитии плода и даже смерь плода, способствует отслойке плаценты. В нашей клинике пациентки с таким диагнозом не редкость. О том, что мы выводим на естественные роды и под нашим наблюдением беременность заканчивается рождением здорового малыша, рассказывают друг другу наши счастливые мамочки. Беременности в отягощенным анамнезом ведет главный врач клиники Маринэ Исаковна Амян.

Тромбофилия при беременности по статистике является причиной привычного невынашивания в 17% случаев обращения к нам женщин с проблемой самопроизвольных выкидышей. Самое опасное в данном случае это то, что выкидыши происходят в период 10-12 недель, в это время большинство женщин не стоит на учете в женской консультации, а некоторые женщины с нерегулярным циклом могут и не знать, что беременны.

Частота сдачи анализов при выявленной мутации

Очень многое зависит от возраста пациента. Именно лечащий врач определяет время прохождения лабораторных и аппаратных исследований. Важными моментами являются:

— исходный фон;

— наличие терапии (ее результатов).

Диагностирование тромбофилии сопровождается наблюдением у гематолога или гемостазиолога?

Диагностирование данного заболевания требует от гинеколога определенных знаний и навыков, связанных с ним. Однако при отсутствии постоянного наблюдения у гематолога или гемостазиолога во время беременности такие консультации у них обычно не требуются.

Когда требуется обследование на выявление генетической тромбофилии?

Это необходимо произвести при наличии следующих показаний:

— наследственная предрасположенность (семейный анамнез в сложной форме – близкие родственники моложе 50-ти лет страдали от инфарктов, тромбоза, инсультов, ТЭЛА или внезапно умирали от невыясненных причин);

— тромбоз в анамнезе;

— прохождение процедуры экстракорпорального оплодотворения с отрицательными результатами;

— неблагоприятный акушерский анамнез в виде перенесенных заболеваний (отслоения плаценты, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, гестоза, антенатальной гибели и т.п.);

— временное или постоянное увеличение уровня гомоцистеина или антифосфолипидных антител.

Тромбофилия

Вопрос о тромбофилии в кабинете репродуктологов возникает практически ежедневно. Мы постарались разобраться в этой непростой теме с Кикиной Юлией Алексеевной

Дело в том, что сейчас девочки очень начитанные, грамотные, много читают на форумах, и все как один приходят с вопросом: «нужно ли мне сдавать анализ крови на тромбофилию, когда пересдавать д-Димер, сколько колоть клексана»? Люди настолько напуганы понятием тромбофилии и боятся роста д-Димера, что готовы мониторить его чуть ли не ежедневно, и все попытки отговорить их от этого принимают в штыки.

Поэтому я остановлюсь сегодня подробнее на этой проблеме и буду ждать Ваших вопросов, чтобы мы все с Вами разрешили.

На научной конференции РАРЧ в этом году я познакомилась с замечательным специалистом гематологом, Марией Алексеевной Виноградовой. Она представила нам великолепную лекцию о тромбофилии, тромбозах и невынашивании беременности, после которой мне захотелось рассказать это всем, всем коллегам и пациентам. Основная ее мысль в том, что обследования должны проводится по показаниям(!) и интерпретироваться, исходя из медицинской ситуации, а не просто с оглядкой на результаты референсны х значений (т. е. отличия результата от нормальных показателей) и тогда терапия будет эффективной и безопасной, а женщина перестанет находиться в постоянном стрессе из-за страха от растущих показателей д-Димера, страдать от синяков от непрерывного введения антикоагулянтов и тратить огромные средства на обследования.

Итак, тезисно:

1. ТРОМБОФИЛИЯ — ЭТО НЕ ТРОМБОЗ! Это склонность к формированию тромбозов при неблагопрятных условиях, и задача врача не допустить создания этих условий. Но это не значит, что женщина должна беспрестанно колоть препараты гепарина, чтобы «избежать риска тромбозов», это не оправдано. Во-первых, потому, что тромбофилия в большинстве случаев у пациентов является компенсированной и организм сам справляется со всеми рисками. А во-вторых, препараты гепарина не оказывают длительного эффекта, они действуют только тогда, когда Вы их вводите. Если Вы сдали анализы крови на тромбофилию, получили в них изменения (например, гетерозиготный показатель PAI, который бывает у большинства) и решили за месяц до ЭКО начать с ним бороться путем ежедневного введения Клексана или Вессел Дуэ Ф — Вы зря тратите время и деньги (заметим, немалые!). Если гемостаз у Вас компенсирован, о чем нам скажет анализ крови на свертываемость, то ничего, кроме синяков на животе, такая профилактика Вам не даст.
2. Тромбофилия не влияет на результативность ЭКО. Ее влияние в основном связано с риском невынашивания беременности.
3. Д-Димер растет во время беременности В НОРМЕ! И критерием назначения антикоагулянтной терапии он не является, как и не является параметром, который следует мониторить при беременности. Его контроль актуален для тех, у кого он был повышен до наступления беременности. Если до беременности д-Димер не повышался, во время беременности беспокоиться насчет его увеличения нет никаких причин.
4. Кому показано обследование на наследственную тромбофилию? Тем, у кого отягощенный акушерский анамнез:
   1 или более выкидышей на сроке более 10 недель, при условии, что исключены генетические, причины невынашивания;
5. мертворождение внешне нормального плода, отслойка плаценты в предыдущих беременностях;
6. гибель малыша после преждевременных родов;
7. гестоз тяжелой степени (с высоким давлением, судорогами, нарушением свертываемости крови);
8. задержка развития плода во время беременности;
9. три и более неудачи ЭКО.
10. Обследование на тромбофилию включает:
    антитромбин (он не должен быть низким);
11. протеин С и протеин S (патологией также является их снижение);
12. мутация фактора V (Лейден);
13. мутация гена протромбина (фактор II);
14. также важно исключить антифосфолипидный синдром (приобретенная тромбофилия) — антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт;
15. смешанная форма тромбофилии — исключить увеличение гомоцистеина (он увеличивается при недостаточности фолиевой кислоты).
16. Частота встречаемости наследственных тромбофилий и риск вызванных ими осложнений:
    Дефицит антитромбина встречается всего лишь в 0,1% случаев, но достаточно агрессивный фактор — риск осложнений до 50%.
17. Дефицит протеина С и протеина S — 0.5% — риск до 10%.
18. Гетерозиготная форма мутации Лейдена (одна хромосома нормальная, вторая — измененная) в популяции встречается в 4% случаев и приводит к осложнениям в 6%.
19. Гомозиготная мутация Лейдена — самая опасная из тромбофилий, к выкидышам и тромбозам может привести в 80% случаев. К счастью, это достаточно редкая форма тромбофилии, всего 0.002% в популяции.
20. Фактор II (Протромбин) в гетерозиготной форме не слишком опасен (3% встречаемости и 3% риск осложнений), в гомозиготной форме встречается редко (0.01%), но опасен своими осложнениями (до 30%).
21. Для тех, кто в группе риска, рекомендуемые сроки исследования системы гемостаза (анализ крови на свертываемость):
    перед протоколом (за 1–2 дня до начала стимуляции);
22. за 2–3 дня до пункции;
23. на следующий день после пункции;
24. на 12–14 день после переноса эмбрионов.

Во время беременности рекомендуемые сроки контроля гемостазиограммы:

• 6–8 недель беременности;
• 12–13 недель;
• 22–24 недель (начало старения плаценты);
• 34–36 недель;
• 2–3 сутки после родов.

Генетическая тромбофилия влияет на особенность родов?

Данная патология не является причиной для выбора в пользу, например, кесарева сечения. Способ родоразрешения выбирается, как и в прочих случаях.

Сдача анализов

Количество и время сдачи анализов определяет гинеколог. Результат сдачи крови из вены обычно готов на следующий день (имеется возможность срочного анализа).

Состояние системы свертывания крови оценивается по:

— гемостазиограмме;

— агрегации тромбоцитов;

— D-димеру.

Какой медицинский специалист назначает курс лечения?

При достаточной квалификации гинеколога никаких дополнительных консультаций для проведения лечения не требуется.

Гинеколог разбирается в гемостазе?

В медицинском центре работают врачи-гинекологи, уровень квалификации и опыт врачебной деятельности которых, несомненно, соответствуют необходимым требованиям.

Лечение и профилактика тромбофилии в «Диамед»

Тромбофилия при беременности может являться причиной выкидыша. Но есть и ряд других факторов, которые влияют на нормальное вынашивание. Никогда нельзя отдельно рассматривать какое-то одно заболевание. Только комплексный подход и всесторонне постоянное наблюдение могут помочь вам в исполнении самой главной мечты вашей жизни — стать родителями. Для медицины нет ничего невозможного, точная диагностика и верные эффективные программы лечения обязательно помогут вам справиться с любым недугом. Главное — приходите к врачу, приходите в нашу клинику, на ждите, что вот-вот вторая или третья беременность завершится благополучно. С каждым выкидышем вы теряете здоровье и уменьшаете свои шансы на рождение здорового малыша.

Если вы хотите попасть на прием к Маринэ Исаковне, позвоните по телефону 8 или оставьте заявку в форме записи на нашем сайте, расположенной в конце статьи. Также вы можете выбрать ближайшую к вам клинику, где вам будет оказана не менее квалифицированная помощь:

• Клиника в Митино
• Клиника в Текстильщиках
• Клиника в Марьиной Роще

Профилактика тромбофилии

• Пейте больше жидкости, избегайте обезвоживания, оно может способствовать образованию тромбов.
• Двигайтесь каждый час, не сидите в неподвижном состоянии долго.
• Будьте осторожны с лекарствами после беременности. Противозачаточные таблетки или гормональная заместительная терапия могут увеличивать риск возникновения сгустков крови.
• Удерживайте вес в норме. Избыточный вес или ожирение увеличивают риск развития тромбофилии.
• Не курите, это сохранит ваши сосуды здоровыми.

Источник. Статья подготовлена по материалам, предоставленным акушером-гинекологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры по постдипломной подготовке Тульского государственного университета Амян Маринэ Исаковны. Врач высшей категории, Отличник здравоохранения, стаж работы по специальности с 1994 года. Опубликовала 45 научных труда, в том числе 5 методических рекомендаций, 5 учебно-электронных диска, 4-методических пособия, 6- учебных руководств, 3 аналитических отчета.Эксперт по репродуктивному здоровью Фонда народонаселения ООН.Инструктор ALSO по неотложной акушерской помощи.Методолог по доказательной медицине.

Типы тромбофилий

Типы заболевания представлены в таблице.

Заболевание может развиваться в тяжелой форме. Чаще всего так случается из-за врожденных патологий (например, склонности к образованию тромбов).

Еще один фактор риска – возраст: у женщин старше 35 лет, которые рожают впервые или уже имеют много детей, тромбофилия вне зависимости от типа развивается тяжелее. Провоцирующим фактором могут стать аборты, тяжелые хронические болезни, привычные выкидыши.

Критерии АФС синдрома

Лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома – это циркуляция волчаночного антикоагулянта, количественное определение антител кардиолипинов к бета-2-гликопротеину. И крайне важно двукратное исследование с интервалом в 12 недель.

На сегодняшний день 12 недель беременности – это крайне большой срок для того, чтобы выжидать подтверждение диагноза «антифосфолипидный синдром», тем более если у пациентки уже были выкидыши, и только тогда решать, назначать или нет антикоагулянты.

Поэтому в нашей практике мы у таких пациенток, если подтверждается, даже однократно, наличие высокого титра антител к бета-2-гликопротеину или антител к другим кофакторам фосфолипидов (протромбин, циркуляция волчаночного антикоагулянта, выраженный феномен этого антикоагулянта), мы расцениваем это как антифосфолипидный синдром и незамедлительно начинаем антикоагулянтную терапию. Генетическая тромбофилия бывает очень разная, в зависимости от ее формы, мы можем прогнозировать те формы, которые характерны для этой тромбофилии и риск тромботических осложнений.

Если мы говорим о дефиците протеина C, протеина S, то, как правило, здесь часто бывают ранние потери. Тем не менее в большей степени для генетической формы тромбофилии характерны поздние потери, когда прерывается беременность после 20 недель беременности.

Почему важна диагностика осложнений беременности?

На сегодняшний день преэклампсия не лечится. Поэтому целый ряд осложнений требует правильной диагностики и прогнозирования осложнений и в дальнейшем правильной профилактики. Можем говорить о том, что она правильная только в том случае, когда мы можем выяснить хотя бы доказанные факторы риска.

У пациенток с тромбофилией, о каких бы осложнениях мы не говорили, будь то тяжелая форма преэклампсии или привычное невынашивание, потому что привычное невынашивание сегодня получило немножко другое название в связи с появлением антифосфолипидного синдрома, а это синдром потери плода, куда объединяются различные репродуктивные потери, начиная от ранних сроков, заканчивая поздними и неонатальной смертью и так далее.

Анализы на тромбофилию при планировании беременности

Чтобы успеть подготовиться к беременности на фоне тромбофилии, её нужно вовремя выявить. Для этого необходимо сдать анализы. Для диагностики патологии используются такие лабораторные тесты:

• Общий анализ крови. В нём в числе прочих показателей определяется количество тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за её свертываемость).
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Показатель отражает скорость формирования тромбов. Его результаты неспецифичны, но дают врачу ориентировочную информацию. В частности, при снижении АЧТВ можно заподозрить наследственную тромбофилию.
• Протромбиновое время, протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение. По результатам оценивают эффективность нескольких факторов свертывания крови.
• Тромбиновое время. Оценивает скорость превращения фибриногена в фибрин. При тромбофилии возможно укорочение ТВ.

Другие исследования, которые могут быть назначены при получении патологических результатов коагулограммы:

• фибриноген;
• антитромбин II;
• I Хагеман-зависимый фибринолиз;
• D-димер;
• агрегация тромбоцитов;
• протеин C;
• волчаночный антикоагулянт.

Для выявления мутаций в генах, которые приводят к тромбофилии, может использоваться исследование ПЦР.

Анализы на тромбофилию сдают не все. Обычно диагностику проходят при получении отклонений в коагулограмме, а также в случае отягощённого акушерского анамнеза. Основные показания к углубленному изучению свертывающей системы крови:

• самопроизвольные аборты в анамнезе;
• мертворождение;
• три и более неудачные попытки ЭКО;
• тяжелый гестоз или задержка внутриутробного развития плода в анамнезе.