На вопрос «Как алкоголь влияет на артериальное давление?» есть два ответа:
— при редком употреблении в безопасных дозировках — никак;
— при частом употреблении алкоголь повышает давление всегда.
Влияние алкоголя на артериальное давление реализуется через несколько биохимических механизмов:
— этиловый спирт разжижает мембраны клеток и вызывает их текучесть. Если человек начинает злоупотреблять алкоголем, организм включает механизм адаптации, чтобы защитить мембраны клеток от быстрого повреждения. Делается это путем увеличения содержания холестерина в мембране, за счет чего мембраны сосудов становятся неэластичными, и повышается уровень артериального давления.
— чрезмерное употребление алкоголя приводит к нарушению водно-электролитного баланса и обезвоживанию организма в период опьянения. При частых выпивках организм вынужден приспосабливаться к обезвоживанию и задерживает жидкость даже в состоянии трезвости. В результате таких изменений повышается артериальное давление.
— ацетальдегид, промежуточный продукт химического расщепления этилового спирта, ведет к накоплению свободных радикалов, которые окисляют и повреждают стенки сосудов (раннее старение сосудов и возникновение атеросклеротических бляшек).
— употребление пива в больших количествах дает сильную нагрузку на почки, нарушает их работу, в результате чего жидкость задерживается в организме, возникают отеки, повышается артериальное давление.
— частое употребление алкоголя приводит к компенсаторному повышению уровня нейромедиатора глутамата (регулирует процессы возбуждения нейронов) и снижению активности ГАМК-эргической системы (нейромедиатор торможения и расслабления). В результате перевозбуждения нейронов и стимулирующего действия глутама человек в похмелье после выпивки не может расслабиться, всё раздражает, давление после алкоголя повышается, учащается сердцебиение, нарушается сон.
Река и улица
Историю микрорайонов ул. Ангарской лучше отслеживать через спутниковые снимки времен холодной войны. На фотографии 1964 года видно, что территория между Ангарской и МКАД представляла собой в основном поля, леса и пойму реки Тростянки. На северо-востоке в границах 1-го пер. Артёма видна небольшая часть Северного поселка — большого сектора малоэтажной застройки для работников Минского автомобильного завода. Южнее в тот период находилась деревня Малое Стиклево. Сейчас от нее осталась заходящая в тупик улочка длиной чуть более 200 м с десятком жилых домов. Около 60 лет назад она была вчетверо длиннее, лишь немного не доходя до МКАД.
В объектив спутникового фотоаппарата попали корпуса психоневрологического дома-интерната для престарелых и инвалидов по адресу: ул. Ангарская, 46.
В 1960-е в них жили и учились дети-сироты. В то же время здесь заканчивалась деревня Большое Стиклево, которая ныне полностью располагается за МКАД. Застройка на месте ее городской части шла в два этапа. На рубеже 1970-х и 1980-х возвели огромные 9-этажные панельные «китайские стены» на ул. Байкальской и Герасименко. Гораздо позднее на карте появились 12-этажка на Байкальской, 37, и кирпичный дом № 40 на ул. Ангарской.
Где же проходила Тростянка, которую упомянули выше? Ее русло, уже в те годы представлявшее собой больше болото, нежели реку, осушили в 1970-е при застройке микрорайона Ангарская-2. Впрочем, пройти по направлению русла извилистой речушки можно и сегодня. Его практически полностью повторяет трассировка ул. Герасименко к югу от перекрестка с Нестерова. Эти места отличаются сибирской и дальневосточной топонимикой. Ангарская расположена в окружении ул. Байкальской, Хабаровской, Дежнёва, Илимской. Немного западнее в частный сектор убегают ул. Томская, Иркутская, Охотская, Енисейские переулки…
Изменения личности
Алкогольная деградация – серьезное последствие хронической формы болезни. У мужчин оно проявляется позже, через 7−10 лет после формирования пагубной привычки. У женщин первые изменения наблюдаются через 3−4 года.
Симптомы деградации зависят от стадии хронического алкоголизма:
- На первой больной скрывает зависимость, но старается найти обоснованный повод для очередной пьянки. Он оправдывает употребление спиртного стрессом на работе, бессонницей, повышенной тревогой, отрицает зависимость. При этом сохраняется работоспособность и семейные отношения.
- На второй стадии появляются запои, которые разрушают отношения с партнером, провоцируют ссоры и бытовые конфликты. Зависимость занимает мысли и время человека, поэтому возникает риск потерять работу, семью. Женщины часто теряют интерес к воспитанию ребенка, ведению домашнего хозяйства.
- На последней стадии полностью теряется социальный облик, человек отказывается от привычного окружения. Жизнь меняется кардинально: распадается семья, не приносит удовольствия любимая работа и хобби. Деградация приводит к совершению преступлений, воровству, бытовым убийствам.
При социальной и личностной деградации сложно предсказать последствия. Человек часто уходит в продолжительные запои, теряет интерес к жизни. У него снижаются интеллектуальные способности, теряется память.
Типовая история
Многоэтажки кварталов Ангарской возведены в разные эпохи. Наше знакомство с застройкой начинается от точки, где поворот буквой «Г» делает ул. Илимская. В квадрате, образованном Илимской, Нестерова и Герасименко, построены панельные многоэтажки. Однако архитекторы 1980-х постарались разбавить застройку домами с поворотными секциями.
Вдоль территории школы № 173 выхожу к полукруглому дому 52/2 на Герасименко. На нем разместилась памятная и уже раритетная табличка. Один из его подъездов признали лучшим в Минске! Но только речь идет о делах давно минувших дней — это было в 2004 году. В этом же доме нашелся и странный запасной выход из одного подъезда. Он ведет на площадку, которая расположена на высоте более метра от земли, а лестницы нет.
Здесь завершается микрорайон Ангарская-4. Южнее ул. Нестерова находится его собрат под номером 3. В глаза бросается различие между домами двух микрорайонов. Фасады у тех, что южнее ул. Нестерова, недавно перекрашены.
— Иногда чувствуется загруженность в поликлинике, всё же к ней приписаны около 60 тыс. человек. Да и район уже не молодой, — рассказывает местный старожил Виктор. — Но она большая. А вот детская — маленькая, трехэтажная, 1960-х годов. Школ, садов для детишек хватает, с магазинами проблем нет.
Вдоль ул. Нестерова есть интересная инсталляция. Ее центр — самолет из дерева, поставленный на условное крыло. Вероятно, авторов вдохновила фигура высшего пилотажа в исполнении летчика, чьим именем названа и она, и улица.
В целом микрорайон Ангарская-3 оставил более интересные впечатления. В глубине квартала — три кирпичных дома постройки начала 1990-х.
Дворы тут визуально меньше, чем в северном собрате. Возле дома № 82 на Нестерова обнаружил оригинальные скамейки. Они стилизованы под ветвь яблони с плодами. Ничего удивительного, ведь возле Илимской, откуда началось путешествие, находится сельскохозяйственное производство. Есть в этом дворе и велогараж. Дом напротив диспетчерской станции «Ангарская-4» сверху украшает гигантское изображение аиста. Единственное, тишину дворов нарушает гул от МКАД.
— Здесь отлично, — говорит мужчина, спешащий по делам через лесопарк. — Воздух чистый, только летом иногда доносятся очень слабые запахи со станции аэрации. С 11-го этажа знаете какой вид на лес? Иногда по вечерам долетают звуки от поездов, которые идут из Шабанов в Колодищи. Дома вкусная вода, заниматься спортом хожу в расположенный тут комплекс. Неподалеку есть большой торговый центр… Для жизни район годится. А скоро капитальный ремонт в доме завершится, еще лучше будет.
Группы последствий
Особенность алкоголизма в том, что человек, сталкиваясь с последствиями, не осознает, насколько они опасны. Часто страх за свою жизнь появляется только с первыми болями или сердечным приступом.
Последствия хронического алкоголизма делятся на несколько групп:
- Социальные. Алкоголик разрушает связи с семьей, близкими людьми. Повышается вероятность совершения преступления, получения травм.
- Медицинские. Этиловый спирт нарушает кровообращение внутренних органов, вызывает спазм сосудов, повышает риск развития онкологии, инфаркта и инсульта. Страдают абсолютно все системы и органы.
- Психические. Из-за нарушений ЦНС алкоголики часто сталкиваются с тяжелыми нарушениями психики. Подобные последствия может устранить только опытный специалист при условии лечения в стационаре.
Если регулярно употреблять алкоголь, появятся и характерные внешние признаки. Обычно это отечность, одутловатость лица (особенно под глазами), нестабильная походка, тусклый или желтоватый цвет кожи. Фигура также меняется. У мужчин начинается набор веса по женскому типу. Жир откладывается в области живота, бедер, груди.
Причины заболевания часто кроются в психологических проблемах, детских травмах. Человек пьет, чтобы забыться, но только умножает свои проблемы. Он разрушает физическое и психическое здоровье, семью, карьеру, но не может избавиться от депрессии. Спиртное только усиливает тревожность, страхи, поэтому ни в коем случае не является антидепрессантом.
Как в лесу
Перехожу через ул. Герасименко и попадаю в самый необычный микрорайон — Ангарская-2. В его центре лесопарк. Только представьте: можно оказаться в сосновом бору, выйдя из подъезда многоэтажки. Отыскал тут нумерационный казус. Две 12-этажки у перекрестка Ангарской и Нестерова относятся к Герасименко с номерами 41 и 45. Хотя до искомой улицы свыше 200 м…
Одна из точек притяжения в Ангарской-2 — местный универсам. Как оказалось, не только для этого района, но и для соседнего.
— Приехала сюда за покупками на автобусе. Живу в начале ул. Байкальской. У нас сложно с магазинами шаговой доступности. До любого из них не меньше остановки, — вздыхает пенсионерка Людмила Михайловна. — И это с 1989-го, как мы только заселились. Привыкли на транспорте не только сюда, еще и в парикмахерскую, и на почту, и за дачной утварью…
А вот находящийся к югу от ул. Байкальской микрорайон Ангарская-1 выделяется более контрастной застройкой. Если со стороны Минской кольцевой автомобильной дороги его дворы закрыты 9-этажками преимущественно из начала 1980-х, то с противоположной стороны возле ул. Ангарской застройка преимущественно 5-этажная. Многочисленные брежневки выросли на месте поля около полувека назад. Эти дворы знакомы многим столичным призывникам, поскольку тут находится городской военкомат. Остальные местность тоже легко узнают благодаря комплексу из четырех 12-этажных общежитий на холме со стороны пр. Партизанского. Их строили для работников заводов, расположенных в районе.
Все собеседники отметили неплохое транспортное сообщение на Ангарской. Район находится не очень далеко от метро, сюда доходят десять автобусных и четыре троллейбусных маршрута. Без пересадок отсюда можно уехать не только в Шабаны или Чижовку, но и в район Академии наук, Зеленый Луг, Уручье, Курасовщину, на вокзал, рынок в Ждановичах… Единственное, в соседнюю Степянку, похоже, быстрее всего будет срезать через лес.
Диагностика и лечение неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем
Хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию ряда специфических заболеваний внутренних органов и нервной системы, объединяемых общим понятием «соматические эквиваленты алкоголизма» и термином «алкогольная поливисцеропатия».
Как известно, алкогольную поливисцеропатию характеризует относительная «доброкачественность» течения и потенциальная обратимость патологических изменений в случае прекращения регулярного приема алкогольных напитков. В противном случае, по мере усугубления специфической для хронической алкогольной интоксикации дистрофии органов и тканей, алкогольная поливисцеропатия приводит к полиорганной недостаточности, которая нередко становится и причиной, и фоном для развития неотложных состояний и летального исхода.
Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.
К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.
Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.
Алкогольные заболевания печени: К70.0 — алкогольная жировая дистрофия печени; К70.1 — алкогольный гепатит; К70.2 — алкогольный фиброз/склероз печени; К72.0 — острая и подострая печеночная недостаточность; К71.1 — хроническая печеночная недостаточность; К76.6 — портальная гипертензия.
Алкогольные заболевания нервной системы: G31.2 — дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем; G62.1 — алкогольная полинейропатия.
Психические расстройства: F10.0 — острое отравление, вызванное употреблением алкоголя; F10.3 — абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; F10.04 — абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя; F10.2 — хронический алкоголизм (алкогольная зависимость).
Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.
Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.
Патогенетические механизмы острого отравления алкоголем неспецифичны и схожи с механизмами развития любой экзогенной интоксикации, включающими: нарушение энергообеспечения клеток жизненно важных органов и систем при перегрузке токсином (собственно алкоголь и ацетальдегид); введение в организм большого количества «неэлектролитов» (промежуточные продукты метаболизма алкоголя); образование продуктов «летального синтеза» некоторых токсинов (ацетальдегид); введение в организм большого количества или накопление «мембранотоксинов» (молочная кислота, перекиси); прямое потенцирование перекисного окисления липидов, развитие дефицита антиоксидантных систем.
Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.
Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.
- Установить факт недавнего приема алкоголя и определить его характеристики (дата последнего приема, запойный или разовый прием, количество и качество выпитого, общая длительность регулярного приема алкоголя). Возможна поправка на социальный статус больного.
- Установить факт хронической алкогольной интоксикации, уровень питания.
- Определить риск развития синдрома отмены.
- В рамках токсической висцеропатии определить: состояние сознания и ментальных функций, выявить грубые неврологические нарушения; стадию алкогольной болезни печени, степень печеночной недостаточности; выявить поражение других органов-мишеней и степень их функциональной полноценности.
- Определить прогноз состояния и разработать план наблюдения и фармакотерапии.
Очевидно, что уточнение «алкогольного» анамнеза пациента имеет целью определение степени тяжести текущего острого отравления алкоголем, а также риска развития алкогольного синдрома отмены (на 3-5-е сутки с момента последнего приема алкоголя).
Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.
Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.
Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра. При гликемии < 3,5 ммоль/л пациентам с острым отравлением этанолом необходимо однократно болюсно ввести 40 мл глюкозы 40%. Важно помнить, что у больных с хронической алкогольной интоксикацией быстрое введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики развития острой энцефалопатии непосредственно после введения глюкозы необходимо однократно внутривенно болюсно ввести 100 мг тиамина. В целом задачей догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем является организация своевременного реанимационного пособия и транспортировки пациента в отделение интенсивной терапии токсикологического стационара или больницы СМП. В связи с этим догоспитальная фармакотерапия является только симптоматической. Направленную дезинтоксикационную терапию большим количеством изотонических кристаллоидных растворов в доклинических условиях и при отсутствии возможности для дифференциальной диагностики острого отравления алкоголем с другими причинами нарушения сознания у больных с хронической алкогольной интоксикацией проводить нецелесообразно.
Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
Исследование эпидемиологии алкогольного абстинентного состояния, вызванного употреблением алкоголя, представляется существенно более трудной задачей. Эта рубрика МКБ-10 на практике, при оформлении медицинской документации принимается во внимание чрезвычайно редко, несмотря на то, что именно тяжелый абстинентный синдром является наиболее частой непосредственной причиной декомпенсации алкогольной висцеропатии. В 2003 г., по данным Московского городского центра патологоанатомических исследований, заболевания из спектра алкогольной поливисцеропатии были признаны причиной летального исхода более чем в 7% аутопсий, проведенных в стационарах г. Москвы. Без сомнения, в подавляющем большинстве указанных случаев непосредственной причиной смерти стало развитие тяжелого абстинентного синдрома у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Необходимо отметить, что больных с абстиненцией легкой или средней тяжести обычно лечат амбулаторно или без применения врачебной помощи или фармакотерапии.
Абстинентный синдром наиболее тяжело протекает у лиц, только что перенесших острое отравление алкоголем. Однако даже не осложненный делирием абстинентный синдром всегда приводит к обострению алкогольной висцеропатии. В этом случае специфические симптомы абстиненции: тошнота, рвота, головная боль, тремор, выраженные вегетативные нарушения, возбуждение, спутанность сознания, нарушения поведения и галлюцинации — могут манифестировать на фоне острого поражения или декомпенсации функции печени, поджелудочной железы, сердца и сосудов или развития гнойно-септических осложнений (наиболее часто — пневмонии). По различным данным, у 30-68% больных в исходе острого отравления этанолом на фоне абстинентного синдрома возникают острый алкогольный гепатит или декомпенсация цирроза печени с развитием печеночной недостаточности — основной причины выраженной тошноты и рвоты у больных с алкогольным синдромом отмены. Целью настоящей статьи не является обсуждение методов диагностики и лечения алкогольной болезни печени на догоспитальном этапе. Тем не менее необходимо отметить, что доклиническая диагностика алкогольной болезни печени представляет собой вполне разрешимую задачу, поскольку базируется на расспросе и осмотре больного, которые позволяют выявить большинство специфических симптомов гепатита и цирроза печени.
Тошнота и рвота, осложняющие течение абстиненции и обострение алкогольной болезни печени, являются одним из наиболее мучительных и потенциально опасных синдромов. Однако при синдромах, связанных со злоупотреблением алкоголем и нарушением сознания, основная опасность рвоты заключается в развитии потенциально фатальных эметических осложнений, таких как дегидратация, гипокалиемия, аспирация рвотных масс и синдром Мэллори-Вейса. Для профилактики рвоты пациентам с тошнотой в качестве средства патогенетической терапии внутримышечно вводят 10 мг метоклопрамида каждые 6-8 ч. Одномоментное введение более высоких доз метоклопрамида нецелесообразно, поскольку не приводит к существенному усилению антиэметического действия и при этом сопряжено с риском развития судорог и центральных нарушений дыхания. Как уже говорилось, применение основного средства этиотропного лечения тошноты и рвоты — массивной инфузионной, дезинтоксикационной терапии — на догоспитальном этапе категорически недопустимо. У пациентов с алкогольным синдромом отмены это особенно опасно, поскольку введение больших количеств изотонических кристаллоидных растворов чревато развитием отека мозга. На фоне абстинентного синдрома показаниями к догоспитальной инфузионной терапии гипертоническим раствором глюкозы или реополиглюкином служат дегидратация и гиповолемия.
Наиболее опасной причиной гиповолемии у больного с алкогольным абстинентным синдромом является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Как уже говорилось, причиной ЖКК на фоне абстиненции с рвотой чаще становится синдром Мэллори-Вейса — кровотечение из острой трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Несмотря на то что общая смертность при ЖКК из слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ, по разным данным, достигает 8-10%, а при кровотечении из варикозных вен пищевода на фоне хронической портальной гипертензии — 30-40%, при синдроме Мэллори-Вейса смертность существенно ниже. Это кровотечение обычно имеет самоограничивающийся характер, однако его исход также зависит от общего объема кровопотери, который, в свою очередь, определяется выраженностью характерной для алкогольных поражений печени сопутствующей патологии системы гемостаза. Так или иначе, предикторами неблагоприятного исхода ЖКК считают: возраст > 60 лет; шок и гипотонию: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет; молодые люди легче переносят массивную кровопотерю; ортостатическое падение АД и/или ЧСС; выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС >120; хронические заболевания печени; другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек); геморрагический диатез; нарушения сознания.
ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.
У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.
Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.
Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и энцефалопатии.
Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии и алкогольного делирия
Печеночная энцефалопатия: сонливость, расстройство сна, инверсия сна; «хлопающий» тремор (выражен в покое и минимален при произвольных движениях); нарастающая спутанность сознания; повышение мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов; повышение аппетита (стойкая гипогликемия).
Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).
Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.
У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.
Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени
- Метаболические: нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез.
- Кровотечение и кровопотеря: из варикозных вен пищевода и желудка; из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия); при синдроме Мэллори-Вейса; при хирургическом пособии или травме.
- Влияние химических и фармакологических факторов: острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов.
- Инфекционные заболевания: cпонтанный бактериальный перитонит; инфекции мочевыводящих путей; бронхолегочная инфекция.
- Запоры.
- Рацион с большим содержанием белка.
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).
Известно, что у пациентов с преморбидным поражением ЦНС травматического, сосудистого или токсического генеза абстинентное состояние нередко осложняется развитием алкогольного делирия или судорожного синдрома. Так, например, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 76 тыс. случаев развития острого алкогольного психоза, при этом следует отметить, что алкоголизм и ассоциированные нарушения поведения и психические расстройства были впервые диагностированы у 221,3 тыс. человек.
В международной практике тяжесть и прогноз алкогольного абстинентного синдрома принято определять с применением шкалы CIVA-AR, позволяющей в баллах оценить выраженность указанных выше симптомов абстиненции, а также состояние ряда физиологических параметров. Шкала CIVA-AR в баллах от 0 до 6 позволяет оценить гипертермию, диастолическое артериальное давление, частоту пульса и дыхания, выраженность тошноты и рвоты, тремор, головную боль, гиперемию лица, судороги, потоотделение, тактильные и зрительные нарушения, слуховые галлюцинации, общую ориентацию пациента во времени и пространстве, уровень тревожности и контактности, общее возбуждение, нарушения мышления. В ходе контролируемых исследований были доказаны высокая чувствительность и специфичность шкалы CIVA-AR при лечении и наблюдении за пациентами в алкогольной абстиненции (уровень доказательности «А»). При общей сумме более 8 баллов алкогольный абстинентный синдром считают тяжелым, пациента госпитализируют и назначают терапию бензодиазепинами — наиболее часто, диазепам по 10 мг 3 раза в день с постепенным уменьшением дозы в течение последующих 3 дней. При динамическом наблюдении за пациентом 5 мг диазепама вводят дополнительно каждый раз, когда сумма баллов по шкале CIVA-AR превышает 8 баллов. При появлении судорог пациенту внутривенно однократно вводят лоразепам в дозе 2 мг.
Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.
Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.
Для проведения анализа при помощи портативного анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini требуются: проба капиллярной крови объемом 0,5-1 мл; время выполнения анализа — 180- 270 с; проведение калибровки перед измерением (калибратор встроен в сенсорный картридж); подогрев пробы крови (в приборе имеется встроенный термостат); соблюдение условий эксплуатации: температура 10-30°С, влажность 30-80%.
Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.
Применение «карманных» справочных компьютеров дает возможность оптимизировать медицинскую помощь и перевести диагностику и лечение острых неотложных состояний из сферы эмпирической в сферу доказательной медицины.
Так, уровень гликемии и содержание алкоголя в крови являются высокоспецифичными признаками, позволяющими у больных, в отношении которых существует подозрение, что они злоупотребляют спиртным, на догоспитальном этапе острое отравление алкоголем и абстинентный синдром дифференцировать от других состояний, не требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Более того, определение содержания глюкозы в крови — приоритетная задача организации направленной симптоматической терапии любых неотложных состояний с нарушением сознания.
Современные методы экспресс-диагностики (например, иммунохроматографическая индикаторная полоска «АЛКОСКРИН» для определения алкоголя в слюне, производства ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии», (Москва); индикаторная полоска для определения алкоголя в слюне «АЛКОСЕНСОР», портативный анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini) позволяют с достаточной степенью точности определять содержание алкоголя в слюне и, соответственно, в крови.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент МГМСУ, ННПОСМП, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Планы на будущее
В каждом микрорайоне нашлись современные дома-«свечки», которыми уплотнили прежнюю застройку. Продолжат ли их возводить и дальше?
— Микрорайоны к востоку от ул. Ангарской сформированы полностью, — сообщила начальник управления по архитектуре и строительству администрации Заводского района Дарья Давидович. — Дальнейшая их застройка не планируется. Новые дома появятся только на месте бывшей исправительной колонии в границах пересечения ул. Ангарской и Магнитной.
Фото Павла Русака
Смотрите также:
Опубликовано: 27.11.2021
