Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Окклюзия бедренной артерии – это нарушение ее проходимости (закупорка).

В результате окклюзии артериальная, обогащенная кислородом кровь перестаёт поступать в нижнюю часть ноги. Развивается ишемия (местное малокровие).

Окклюзия бедренной артерии наблюдается в основном у мужчин. На лица старше 50 лет приходится до 75% случаев заболевания.

Окклюзия бедренной артерии может быть:

• сегментарной, затрагивающей лишь ограниченный по протяженности участок артерии;
• полной, когда поражается вся артерия;
• сочетающейся с окклюзиями других артерий нижних конечностей.

Диагностика острой ишемии при осмотре сосудистым хирургом

Классическая картина острой ишемии определяется шестью симптомами:

• Внезапная боль в ноге
• Бледность кожных покровов
• Отсутствие или дефицит движений в пораженной конечности
• Отсутствие пульса на пораженной конечности
• Снижение кожной чувствительности
• Снижение кожной температуры

Боль может быть постоянной или при пассивных движениях пораженной конечности. При эмболической закупорке боль, как правило, бывает внезапной и очень интенсивной. При тромбозе интенсивность боли значительно меньше, иногда происходит прогрессирующее усиление перемежающейся хромоты.

Симптомы окклюзии сосудов

Острая окклюзия сосудов конечностей проявляется симптомокомплексом, обозначаемым в англоязычной литературе как «комплекс пяти P» (рain – боль, рulselessness — отсутствие пульса, рallor – бледность, рaresthesia – парестезии, рaralysis – паралич). Наличие хотя бы одного из этих признаков заставляет думать о возможной острой окклюзии сосудов конечностей.

Внезапная боль дистальнее места окклюзии возникает в 75-80% случаев и обычно служит первым признаком острой окклюзии сосудов конечностей. При сохранности коллатерального кровообращения боль может быть минимальной или отсутствовать. Чаще боль носит разлитой характер с тенденцией к усилению, не стихает при изменении положения конечности; в редких случаях спонтанного разрешения окклюзии боль самостоятельно исчезает.

Важным диагностическим признаком острой окклюзии сосудов конечностей является отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии. При этом конечность вначале бледнеет, затем приобретает цианотический оттенок с мраморным рисунком. Кожная температура резко снижена – конечность холодная на ощупь. Иногда при осмотре выявляются признаки хронической ишемии – морщинистость и сухость кожи, отсутствие волос, ломкость ногтей.

Расстройства чувствительности и двигательной сферы при острой окклюзии сосудов конечностей проявляются онемением, ощущением покалывания и ползания «мурашек», снижением тактильной чувствительности (парестезиями), снижением мышечной силы (парезом) или отсутствием активных движений (параличом) сначала в дистальных, а затем в проксимальных суставах. В дальнейшем может наступить полная обездвиженность пораженной конечности, что указывает на глубокую ишемию и является грозным прогностическим признаком. Конечным результатом острой окклюзии сосудов может стать гангрена конечности.

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить проходимость артерий, локализовать место закупорки сосуда и состояние кровотока ниже места окклюзии. Нередко при острой ишемии этой диагностики бывает достаточно, чтобы определить лечебную тактику и отправить пациента на операционный стол. При эмболии или разрыве артерии ниже места закупорки обычно пустые или тромбированные, кровоток в них не определяется. Кровоток в венах резко замедлен. При тромбозе можно обнаружить кровоток ниже места закупорки, однако скорость его резко снижена, чаще всего по магистральным сосудам кровотока не определятся, а по коллатералям можно увидеть движение крови. Как правило, это связано с тем

Причины окклюзии бедренной артерии

Причиной окклюзии бедренной артерии в большинстве (75-80%) случаев является облитерирующий атеросклероз. Атеросклероз – это заболевание, при котором на стенках артерии отлагаются холестериновые бляшки, которые со временем перекрывают просвет сосуда. Также окклюзия бедренной артерии может быть вызвана травмой, тромбом и некоторыми другими причинами.

Факторами, способствующими развитию окклюзии

, являются:

• курение;
• высокое артериальное давление;
• наследственная предрасположенность;
• неправильная диета (жирная пища);
• сахарный диабет.

Ангиография

Для решения вопроса хирургической тактике необходима информация о проходимости артерий пораженной конечности. Выбор методики восстановления кровообращения зависит от состояния путей притока к пораженной конечности и сосудистого русла ниже места закупорки. Кроме того, при ангиографии можно отличить эмболию от тромбоза на фоне атеросклеротических сужений. Во время ангиографического исследования можно предпринять эндоваскулярное лечение в объеме тромбэктомии и ангиопластики пораженных сегментов или провести локальную тромболитическую терапию.

Эмболия артерий — острая закупорка сосуда тромбом или другим объектом принесенным из других участков сосудистого русла. Наиболее часто сосудистые хирурги имеют дело с тромбоэмболией из полости сердца при инфаркте или мерцательной аритмии, из полости аневризмы вышележащего к закупоренной артерии сосуда.

Последствия острого прекращения кровотока

Внезапное прекращение кровотока приводит к феномену острой ишемии. Органам и тканям, которые снабжаются этой артерией, не хватает питания и кислорода, поэтому они начинают медленно гибнуть. Вначале страдают наиболее специализированные ткани — нервная, мышечная и наконец кожа. Организм пытается восстановить кровообращение, раскрывая дополнительные обходные пути кровотока, поэтому иногда гибель тканей останавливается. Но вероятность такого исхода невелика. В любом случае острая ишемия приводит либо к гангрене, либо к развитию хронического недостатка кровообращения — критической ишемии.

Прогноз и профилактика

Важнейшим прогностическим критерием при острой окклюзии сосудов конечностей является фактор времени. Ранняя операция и интенсивная терапия позволяют восстановить кровоток в 90% случаев. При поздно начатом лечении или его отсутствии наступает инвалидизация вследствие утраты конечности или летальный исход. При развитии реперфузионного синдрома гибель может наступить от сепсиса, почечной недостаточности, полиорганной недостаточности.

Профилактика острой окклюзии сосудов конечностей заключается в своевременном устранении потенциальных источников тромбоэмболии, профилактическом приеме антиагрегантов.

Стадии острой ишемии

1. Внезапная боль в ноге, ее похолодание, сокращение дистанции ходьбы. Если коллатеральные сосуды хорошие, ишемия может остановиться на этой стадии с развитием перемежающейся хромоты или критической ишемии. Чаще всего эта стадия наблюдается при тромбозе измененных артерий, если ранее просвет их был сужен и развилось коллатеральное кровообращение. На этой стадии операция проводится после необходимого дообследования и подготовки. Цвет ноги может быть бледным, либо приобрести синеватый оттенок (цианоз). Результат хирургического лечения отличный. Восстановление функции ноги чаще всего полное.

2. К вышеописанным симптомов присоединяется слабость в ноге, постепенно усугубляющаяся до паралича. Однако пассивные движения в пальцах и других суставах возможны. Такие явления связаны с отмиранием нервных окончаний и блокадой проведения нервного импульса по нервам. Эта стадия ишемии является абсолютным показанием к экстренной операции, так как самостоятельное восстановление кровотока невозможно, а отсрочка с вмешательством приведет к гангрене. Своевременная операция восстанавливает кровоток с минимальной потерей функции конечности. Остается онемение стопы и пальцев, длительно держится отек ноги.

3. Начинается гибель мышц, сначала возникают очаги мышечных некрозов, боль в мышцах, плотный отек голени. Затем наступает окоченение пальцев, голеностопного сустава, коленного сустава (мышечная контрактура). Мышцы гибнут полностью. При частичной гибели мышц после восстановления кровотока и длительного послеоперационного периода возможно сохранение ноги, но функция ходьбы будет затруднена. В случае мышечной контрактуры обязательно проводится ампутация, так как восстановление кровотока приводит к гибели человека от отравления продуктами распада.

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами, необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, позволяющий пациенту хорошо поспать и не нервничать. Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. В предоперационной сестра установит мочевой катетер и внутривенную иглу для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Диагностика тромбоза или эмболии

Помимо клинической картины, для диагностики необходимо использовать специальные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить характер окклюзии, выявить атеросклеротические бляшки при тромбозах. Тромбоз отличается от эмболии исходным поражением артерий, при эмболии артерии чаще всего не пораженные.

Ангиография проводится на операционном столе для уточнения воспринимающего сосудистого русла и позволяет определить характер хирургического вмешательства

Мультиспиральная компьютерная томография проводится при наличии времени для детальной диагностики и позволяет очень точно выявить характер поражений и определить лечебную тактику.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

В последнее десятилетие при лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей широкое распространение получили эндоваскулярные методики – баллонная ангиопластика и стентирование (эндопротезирование). Рекомендации наиболее известных Европейских, Американских и Российских обществ ангиологов и сосудистых хирургов (TASC, ACC/AHA, РОАСХ, CIRSE) рассматривают их в качестве метода выбора при сегментарных стенозах и окклюзиях артериального русла таза и нижних конечностей, вне зависимости от локализации поражения.

Рис. 1. Этапы эндоваскулярного стентирования при атеросклеротическом поражении поверхностной бедренной артерии (ПБА): а) окклюзия ПБА, б) реканализация окклюзии артерии с помощью проводника, в) имплантация внутрисосудистого стента в пораженный сосуд, г) после вмешательства — проходимость артерии полностью восстановлена.

Рис. 2. Эндоваскулярное стентирование при атеросклеротическом поражении артерий таза: а) стеноз общей подвздошной артерии (стрелка), тотальная окклюзия наружной подвздошной артерии (двойная стрелка), б) после вмешательства — проходимость артерий таза полностью восстановлена (стрелки).

Большинство специалистов из наиболее развитых стран рекомендуют в экстренных ситуациях, когда заболевание грозит ампутацией конечности, в первую очередь выполнять эндоваскулярные вмешательства при любых протяженности и характере поражения, надеясь на сохранение проходимости артерий в сроки 12 – 24 мес. послеоперационного наблюдения. Основой этого является быстрое устранение клинической симптоматики, а также тот факт, что эндоваскулярные вмешательства сохраняют возможность повторных чрескожных интервенций или традиционных сосудистых операций.

Несмотря на высокую эффективность эндоваскулярных способов лечения атеросклеротического поражения артерий таза и нижних конечностей, накопленный многолетний мировой опыт позволил установить, что в некоторых клинических ситуациях рентгенохирургические вмешательства имеют и определенные ограничения.

По данным наиболее современного конгресса Charing Cross (England, London, май 2013), классическое эндоваскулярное стентирование артерий на бедре и в подколенной зоне при постоянном движении приводит к отдаленным осложнениям в 10-30% случаев, сопровождаясь переломами металлической конструкции стента или рестенозу внутри него. В связи с этим 81% участников указанного конгресса проголосовали против имплантации традиционных внутрисосудистых стентов в зону артерий нижних конечностей.

Учитывая рекомендации ведущих специалистов в эндоваскулярном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, команда профессора С.А.Капранова в своей ежедневной практике использует лишь самые современные инструменты для восстановления проходимости сосудов, применение которых обеспечивает сохранение собственных тканей организма пациента, не требует в большинстве случаев имплантации внутрисосудистых протезов и приводит к положительному клиническому результату у 93% пациентов. В подавляющем большинстве случаев мы стараемся добиться не «косметического» результата операции, сопровождающегося «красивыми» эндоваскулярными картинками после имплантации внутрисосудистых стентов, которые, как правило, предоставляются больным в большинстве лечебных учреждений, а восстановления проходимости собственных сосудов пациентов.

!!! ИННОВАЦИЯ — для лечения атеросклеротического поражения артерий таза и нижних конечностей наша команда, в первую очередь, применяет самые современные эндоваскулярные устройства, предназначенные для устранения основной причины заболевания – атеросклеротических бляшек и тромботических масс. К ним относятся системы AngioJet (USA), TurboHawk (USA) для атерэктомии и Ocelot (USA) для восстановления проходимости протяженных окклюзий сосудов, получившие международное признание на международных конгрессах по эндоваскулярной хирургии 2010-2013 г.г.

Рис. 3. Эндоваскулярная тромбэктомия из подвздошных артерий системой AngioJet : а) тромбоз наружной подвздошной артерии (стрелки), б) после вмешательства — проходимость артерии полностью восстановлена (стрелки) — ИМПЛАНТАЦИЯ СТЕНТА НЕ НУЖНА!

Рис. 4. Принцип эндоваскулярного удаления бляшек из сосудов: а) увеличенное изображение карбонового ножа внутри катетера, б) катетер проводят через зону поражения артерии, в) при продвижении катетер срезает атеросклеротические бляшки, г) срезанные атероматозные массы попадают в конус-накопитель катетера.

Рис. 5. Эндоваскулярная атерэктомия из артерий нижних конечностей: а) окклюзия поверхностной бедренной артерии, б) катетер-атерэктом срезает бляшки внутри сосуда, в) после вмешательства проходимость сосуда полностью восстановлена — ИМПЛАНТАЦИЯ СТЕНТА НЕ НУЖНА!, г-д) срезанные атероматозные массы внутри катетера и после их извлечения

!!! ИННОВАЦИЯ — даже при тех критических ситуациях, когда в процессе эндоваскулярного лечения вынуждено требуется дилатация или имплантация внутрисосудистых стентов, команда профессора С.А.Капранова применяет только самые современные материалы – баллонные катетеры с лекарственным покрытием, которые увеличивают эффективность лечения в отдаленном периоде на 32-56%, и эндоваскулярные протезы, имеющие гарантию от поломки на 5 лет!!!

Заказать обратный звонок Получить бесплатную консультацию