Пиелоэктазия у детей — лечение, диагностика, симптомы и причины болезни

Гидронефроз еще называют водянкой почки, поскольку при таком заболевании нарушается отток мочи в области чашечки и лоханки органов. В результате эти части почек расширяются, что в итоге может привести к необратимым изменениям (атрофии) тканей этих парных органов. Гидронефроз часто развивается на фоне мочекаменной болезни, опухолей почек, травм мочевыводящей системы и других заболеваний. Повреждение чашечки и лоханки почек вызывает у человека характерные симптомы гидронефроза.

Что такое пиелоэктазия?

Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок (pyelos (греч.) – лоханка; ectasia – расширение ). У детей, как правило, пиелоэктазия бывает врожденной. Если вместе с лоханками расширены чашечки, то говорят о пиелокаликоэктазии или гидронефротической трансформации почек. Если вместе с лоханкой расширен мочеточник, это состояние называют уретеропиелоэктазией (ureter- мочеточник), мегауретером или уретерогидронефрозом. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя патология. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые нередко требуют хирургического лечения.

Записаться на прием к урологу

Если вы обнаружили у себя один или несколько признаков гидронефроза, обратитесь в наш Государственный центр урологии. Предлагаем вам записаться на прием к урологу в удобное время. В нашей клинике вы можете пройти диагностику и лечение гидронефроза бесплатно в рамках программы ОМС. Чем раньше будет подтверждено заболевание, тем более эффективной будет терапия. Не менее важно вовремя обратиться к врачу, поскольку это снижает риск возникновения осложнений и в целом улучшает прогноз на выздоровление.
19 октября 2020
Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

Все симптомы заболеваний…

Что может служить препятствием для оттока мочи?

Часто препятствием для оттока мочи из почки является сужение мочеточника в месте перехода лоханки в мочеточник, либо при впадении мочеточника в мочевой пузырь. Сужение мочеточника может быть следствием его недоразвития или сдавления снаружи дополнительным образованием (сосуд, спайки, опухоль). Реже, причиной нарушения оттока мочи из лоханки является формирование клапана в области лоханочно-мочеточникового перехода (высокое отхождение мочеточника). Повышенное давление в мочевом пузыре, возникающее вследствие нарушения нервного снабжения мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) или в результате формирования клапана мочеиспускательного канала, также может затруднять отток мочи из почечных лоханок.

Диагностика гидронефроза

В беседе с пациентом, собрав анамнез, врач определяет алгоритм диагностического поиска. При осмотре почти ничего специфического обнаружить не удается, разве что в запущенных случаях прощупывается увеличенная почка.

В обязательном порядке в лаборатории изучаются моча и кровь. Диагностика включает обязательное инструментальное обследование – УЗИ почек и рентгенографию. УЗИ с большой достоверностью выявляет признаки гидронефроза, при необходимости назначается УЗДГ сосудов почек.

Рентгенографию выполняют с внутривенным контрастированием. Во время исследования оценивается функция почек, видно, как контрастное вещество проходит чашечки и лоханки, где накапливается, сколько времени нужно для полной фильтрации крови (экскреторная урография). В некоторых случаях контраст вводят снизу через мочеточник, что позволяет визуализировать уровень сужения (ретроградная уретеропиелография). В качестве диагностики применяется также , МРТ, радиоизотопное исследование. Уточнить все детали, увидеть воочию сужение перед операцией позволяет эндоскопическая уретероскопия (исследование при помощи эндоскопа, который вводится через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник).

Какие методы диагностики применяются при пиелоэктазии у новорожденного?

При нерезко выраженной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования (УЗИ), каждые три месяца. При присоединении мочевой инфекции или увеличении степени пиелоэктазии показано полное урологическое обследование, включающее радиологические методы исследований: цистографию, экскреторную (внутривенную) урографию, радиоизотопное исследование почек. Эти методы позволяют установить диагноз — определить уровень, степень и причину нарушения оттока мочи, а также назначить обоснованное лечение. Сами по себе результаты исследований не являются приговором, однозначно определяющим судьбу ребенка. Решение о ведении больного принимает опытный уролог, как правило, на основании наблюдения ребенка, анализа причин и степени тяжести заболевания.

Лечение гидронефроза

При бессимптомном течении и незначительной степени гидронефроза выбирается выжидательная тактика, пациент наблюдается в динамике. Консервативное лечение гидронефроза применяется в случаях воспаления в процессе подготовки к операции.

Основной метод лечения данной патологии – хирургический. Удаляются опухоли, метастазы, камни, устраняются врожденные пороки развития.

Практика показывает, что максимальное количество сужений приходится на мочеточник. Достаточно устранить сужение в этом месте, и восстанавливается нормальный отток мочи, человек выздоравливает.

Урологи ЦЭЛТ выполняют пластику мочеточника, используя лапароскопический доступ, в течение более 15 лет. Это максимально щадящая реконструктивная операция, которая приводит к полному выздоровлению. Накоплен огромный практический опыт, позволяющий помочь огромному числу пациентов.

Операция выполняется через проколы, без больших разрезов. Изображение проецируется на большой монитор, на котором видны все подробности. Суженный, измененный рубцами мочеточник рассекается. Из ткани лоханки выкраивается лоскут, который вшивается в месте сужения, производится пластика.

Эндоскопическая пластика мочеточника причиняет минимум повреждений пациенту. При операции рассекается небольшое количество тканей, следовательно, и возможных послеоперационных осложнений намного меньше, чем при открытом доступе. Практически к нулю сведен риск инфицирования. Реабилитационный период длится не более месяца, большую часть которого пациент проводит дома. В стационаре нужно провести только 2-4 дня.

Урологи ЦЭЛТ стараются помочь всем пациентов, у которых возникла подобная проблема.

Какие диагнозы ставят на основании обследования?

Некоторые примеры часто встречающихся заболеваний сопровождающиеся пиелоэктазией:

Гидронефроз, вызванный препятствием (обструкцией) в области лоханочно-мочеточникового перехода. Проявляется резким расширением лоханки без расширения мочеточника.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный поток мочи из мочевого пузыря в почку. Проявляется значительными изменениями размеров лоханки при ультразвуковых исследованиях и даже в процессе одного исследования.
Мегауретер – резкое расширение мочеточника может сопровождать пиелоэктазию. Причины: пузырно-мочеточниковый рефлюкс большой степени, сужение мочеточника в нижнем отделе, высокое давление в мочевом пузыре и др.
Клапаны задней уретры у мальчиков. При УЗИ выявляется двухсторонняя пиелоэктазия, расширение мочеточников.
Эктопия мочеточника – Впадение мочеточника не в мочевой пузырь, а в уретру у мальчиков или влагалище у девочек. Часто бывает при удвоениях почки и сопровождается пиелоэктазией верхнего сегмента удвоенной почки
Уретероцеле – мочеточник при впадении в мочевой пузырь раздут в виде пузырька, а выходное отверстие его сужено. При УЗИ видна дополнительная полость в просвете мочевого пузыря и нередко пиелоэктазия с той же стороны.

Основные симптомы

Большая часть пациентов жалуется на следующие проявления гидронефроза:

выраженные боли в области поясницы и живота, которые могут отдавать и в другие части тела
повышение температуры тела
слабость
озноб
появление в моче сгустков крови
головные боли и повышение артериального давления
может быть совсем бессимптомное течение, когда патология имеется с рождения и организм приспособился к ней

Чем более запущенной является болезнь, тем более выраженными становятся ее симптомы.

Важно! Температура тела повышается тогда, когда заболевание сопровождается инфекционным поражением. В этом случае очень важно провести незамедлительную терапию.

Также симптомами гидронефроза могут быть вздутие живота, постоянная тошнота и сильная рвота, повышенная утомляемость со сниженной работоспособностью.

У детей к признакам заболевания относят:

помутнения мочи
сокращение количества суточной мочи
боли

Как и взрослые, дети жалуются на слабость, головные боли, тошноту. Родителям следует обратить пристальное внимание на здоровье ребенка в том случае, если он отказывается от любимой еды, игр, прогулок, становится вялым и много спит.

Грамотное лечение гидронефроза почки у взрослого или ребенка невозможно без качественного комплексного обследования.

Разновидности болезни

Гидронефроз классифицируется по трем признакам. По происхождению он бывает:

врожденный (наиболее характерен для детей);
приобретенный (развивается обычно на фоне воспалений в зоне мочевыводящей системы и др.).

По локализации недуг бывает:

односторонним;
двухсторонним.

По степени тяжести различают три стадии патологического процесса:

первая (незначительное увеличение почки и растяжение лоханки);
вторая (расширение чашечно-лоханочных компонентов, развитие процесса атрофии паренхимы, нарушенная функция почки);
третья (выраженная атрофия паренхимы, сильно увеличенная почка, не выполняющая свою функцию).

Мегауретер

Случается, что у ребенка с самого рождения нарушено опорожнение мочеточника, и из-за этого с годами он никак не может поладить с горшком. Речь идет о мегауретере, т.е. врожденном расширении мочеточника. Эта проблема со временем приведет к осложнениям с почками из-за застоя мочи. Объяснить сей факт легко – моча своевременно не выводится из почечной лоханки и мочеточника, микробная флора проникает в мочевые пути и все оборачивается пиелонефритом, т.е. хроническим воспалением в почках, почечных тканях. Также из-за усиленного давления в лоханке доходит до патологического воздействия на почечный кровоток, результат – почка вторично сморщивается, поскольку рубцуются ее ткани, страдает функциональность, т.е. наступает нефросклероз. Тревожным сигналом для родителей должны послужить жалобы ребенка на боли в животе или пояснице. В принципе, эта патология редко проявляет себя до того момента, пока не дойдет до пиелонефрита. О нем свидетельствует высокая температура, повышенное количество лейкоцитов и белок в моче, в крови увеличится СОЭ. В этом случае сначала в условиях стационара нужно будет вылечить острый пиелонефрит и только потом дойдет до обследований урологического профиля.

Хроническая почечная недостаточность

Патология развивается, если не лечить острую форму. ХПН – это состояние, при котором наблюдается анемия, нарушается фосфорно-кальциевый обмен, повышается артериальное давление. Причиной ХПН у детей может быть отравление лекарствами и тяжелыми металлами, недолеченные инфекции и заболевания мочевыделительной системы:

пиелонефрит;
склеродермия;
стеноз артерий;
амилоидоз;
наследственные нефриты;
опухоли, камни в почках.

У детей до 3 лет развитие заболевания часто вызвано аномалиями развития мочевыводящих путей, наследственностью, дисплазией почечной ткани.

Причинами хронической почечной недостаточности у детей от 10 лет являются приобретенные болезни: поражения органов при туберкулезе, сахарном диабете. В группу риска входят дети с нарушением внутриутробного развития, с обструктивными заболеваниями. Источник: Т.И. Раздолькина Особенности хронической почечной недостаточности у детей // Трудный пациент, 2013, №2-3, т.11, с.16-20

Стадии развития ХПН

Компенсированная – жалобы отсутствуют.
Субкомпенсированная – сопровождается повышенной жаждой, снижением аппетита, нарушением работы желудочно-кишечного тракта. ХПН проявляется в задержке роста, тяжелом течении кишечных инфекций, сухости кожи и шелушении.
Декомпенсированная – заметное снижение объема мочи. Среди признаков – плохой аппетит, тошнота. У детей заметна кривизна ног.
Терминальная – поражение органов и систем, требуется трансплантация или диализ. Отеки лица и нижних конечностей, головные боли, отсутствие аппетита, снижение зрения, одышка, кожный зуд. Наблюдается резкое отставание в росте.

Уретероцеле

Это внутрипузырная киста дистального отдела мочеточника. Обычно это заболевание вызвано патологическим врожденным развитием мочеточника. Нарушения в период формирования плода приводят к утончению прохода мочеточника в самом пузыре. При уретероцеле ребенок может временами жаловаться на трудности с мочеиспусканием, болевой синдром в поясничной части и животе, а может вести себя абсолютно спокойно до момента проявления пиелонефрита. Если все-таки возникло подозрение на уретероцеле, детский уролог проведет ряд стандартных исследований мочевого пузыря и почек, которые объяснят причину происходящего. Пациенту будет проведена внутривенная урография (рентген), а если останутся сомнения — УЗИ, цистоскопия (внутренний осмотр мочевого пузыря через оптическую специальную трубу) и цистография (выявит наличие ПМР). Диагностированное заболевание лечится преимущественно хирургическим методом, а вид операции определяется по состоянию почки. Альтернативный способ – создание эндоскопическим инструментом в мочеточнике нового устья.

Общие сведения о болезни

Гидронефрозом болеет в среднем один ребенок на полторы тысячи, в одной пятой от всех случаев недуг поражает обе почки. Больше этому заболеванию подвержены мальчики (встречается в два раза чаще).

Нередко гидронефроз диагностируют еще на стадии внутриутробного развития, на 20 неделе беременности. В нашей стране из всех беременностей примерно в 1% случаев у плода обнаруживается такой врожденный недуг. Прогноз по нему различается, в зависимости от тяжести аномалии. Если отклонения незначительны, то возможно, что плод «перерастет» болезнь. При серьезных патологиях либо проводят лечение, либо рекомендуют прервать беременность.

Что касается новорожденных, то гидронефроз подозревают при наличии крови в моче, увеличенном животе, беспокойном состоянии. Далее следует диагностика, на основании результатов которой утверждают или опровергают диагноз. Аномалия обычно провоцируется нарушением функции или обструкцией мускулатуры в зонах стенок мочевого тракта и передней брюшной стенки.Источник: С.Н. Стяжкина, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, К.А. Каримова, А.Н. Хаметшина Влияние заболеваний почек матери на плод // Вестник науки и образования, 2015

Описание патогенеза

При повышенном давлении внутри почек и расширении чашечек сдавливаются кровеносные сосуды, что усиливает повреждение паренхимы и снижает клубочковую фильтрацию. Формируются мочевые инфильтраты (скопления мочи) в соединительной почечной ткани, в пораженном участке скапливается белок. Ткань перерождается в более плотную и твердую. Нередко к процессу присоединяется инфекция, которая ускоряет развитие недуга и гибель паренхимы, кровообращение и лимфоток в почке нарушаются. Результатом этих пагубных процессов является атрофия ткани почки, то есть орган перестает выполнять свою функцию.

Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [1, 2, 6].

На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.

Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. (табл. 1), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7, 9].

Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.

В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].

Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения [1, 2, 6].

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей [2, 6].

Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.

Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].

Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).

В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

лихорадка, озноб;
болевой синдром;
дизурические явления (при сочетании с циститом).

Показатели анализа мочи следующие:

бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;
лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.

Показатели анализа крови:

лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;
анемия;
повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.

При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].

При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).
Общий анализ мочи.
Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).
Морфология осадка мочи.
Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.
Антибиотикограмма мочи.
Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).
Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови.
Проба Зимницкого.
Клиренс эндогенного креатинина.
Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.
Контроль диуреза.
Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой β2-микроглобулина (мг).
Осмолярность мочи.
Ферменты мочи.
Проба с хлористым аммонием.
Проба Зимницкого с сухоедением.

3. Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение артериального давления.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.
Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).
Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).

Дополнительные:

Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.
Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
Цистоуретроскопия.
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).
Электроэнцефалография.
Эхоэнцефалография.
Компьютерная томография
Ядерно-магнитный резонанс.

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].

Симптомы интоксикации.
Болевой синдром.
Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).
Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня β2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.
Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.
Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).
Лейкоцитоз (более 9Ё109/л ) со сдвигом влево.
Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.
Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-γ- и гипер-α2-глобулинемия.

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита:

нефрогенная артериальная гипертония;
гидронефротическая трансформация;
пиелонефритически сморщенная почка, уремия;
гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);
бактериемический шок.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут.

Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:

до начала лечения необходимо проведение посева мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);
исключают и по возможности устраняют факторы, способствующие инфекции;
улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;
результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;
первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким курсам антимикробной терапии; верхних мочевых путей — требуют длительной терапии;
ранние рецидивы (до 2 нед) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;
возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;
частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения [6].

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.

Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.

Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:

препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы;
не должен быть нефротоксичным;
должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции);
должен оказывать преимущественно бактерицидное действие;
должен обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 2);
при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм [5, 6].

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.

Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз — амоксициллин и клавулановая кислота: аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь — 10–14 дней; амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут, внутрь — 10–14 дней;
цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 4 раза в сутки — 7–10 дней;
цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим (фортум, вицеф), цефтизоксим (эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3–4 раза в сутки — 7–10 дней; цефоперазон (цефобид, цефоперабол), цефтриаксон (роцефин, цефтриабол) — 50–100 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 7–10 дней;
аминогликозиды: гентамицин (гентамицина сульфат) — 3,0–7,5 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3 раза в сутки — 5–7 дней; амикацин (амицин, ликацин) — 15–30 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 5–7 дней.

В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:

полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз: амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав);
цефалоспорины 2-го поколения: цефаклор (цеклор, верцеф) — 20–40 мг/кг/сут;
цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен (цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно;
производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин) — 5–7 мг/кг/сут;
производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) — 60 мг/кг/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) — 0,4–0,8 г/сут; нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) — 10 мг/кг/сут;
сульфаметоксазол и триметоприм (котримоксазол, бисептол) — 4–6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.

С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.

Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней).

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию [6].

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям [4]:

грудной возраст;
тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные пиелонефриты на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);
длительное (более 1 мес) или рецидивирующее течение;
непереносимость антибиотиков;
особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры — Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).

Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4–6 нед.

В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4 мес.

Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10 мг/кг — вечером.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.

В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее [6, 9].

Частота осмотра нефрологом: при обострение — 1 раз в 10 дней; в период ремиссии на фоне лечения — 1 раз в месяц; ремиссии после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 мес; ремиссии в последующие годы до возраста 15 лет — 1–2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
Клинико-лабораторные исследования: общий анализ мочи — не реже 1 раза в 1 мес и на фоне острых респираторных вирусных инфекций; биохимический анализ мочи — 1 раз в 3–6 мес; УЗИ почек — 1 раз в 6 мес. По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Литература

Борисов И. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология»/под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. С. 383–399.
Возианов А. Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И. В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. С. 22–100.
Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989. 432 с.
Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 171–179.
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Заплатников А. Л. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 119–170.
Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология детского возраста»/под ред. В. А. Таболина и др.: практическое руководство по детским болезням (под ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева). М.: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 250–282.
Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. СПб., 1997. С. 450–501.
Теблоева Л. Т., Кириллов В. И., Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей: материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». М., 1998. С. 57–60.
Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 216–253.

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук Ю. Б. Юрасова, кандидат медицинских наук РГМУ, РДКБ, Москва

Последствия и осложнения

При несвоевременной диагностике и некорректном лечении могут возникнуть тяжелые осложнения. Развитие болезни приводит к сокращению почечных функций, нарушению работы систем и органов, отравлению продуктами обмена, к необратимым последствиям.

Среди опасных осложнений:

риск остановки сердца;
нарушение функций нескольких систем организма;
заражение крови;
уремия.

При наличии патологии ребенок отстает в развитии, плохо входит в коллектив, имеет трудности в развитии речи.