Опухла рука после капельницы: что делать и стоит ли звать врача?

В отношении медикаментозного лечения в народе давно бытует мнение, что «одно лечим, другое калечим». И это действительно так, поскольку большинство лекарств имеют ряд побочных эффектов, пагубно влияющих на здоровье. Даже, на первый взгляд, безобидное внутривенное введение лекарственных средств способно привести к воспалению вен.

Данный воспалительный процесс носит название постинъекционный флебит. Рассмотрим подробнее, что представляет собой патология, по какой причине воспаляются вены и какие терапевтические методы наиболее эффективны.

Постинъекционное воспаление вен: что это

Постинъекционный, или постинфузионный, флебит — это воспаление венозных стенок, являющееся осложнением внутривенной инъекции или инфузии.

Среди всех разновидностей сосудистой патологии постинъекционный флебит признан самой распространенной формой.

Введение лекарственного средства через вену вызывает спазм сосудов, провоцируя сужение венозного просвета, а также проникновение инфекции, и приводит к воспалению стенок вены. Этот процесс сопровождается значительным замедлением кровообращения, ухудшением химических показателей состава крови, истончением тканей сосудистых стенок, формированием застойных явлений, обнаружением в плазме возбудителей инфекции. Все это увеличивает риск появления кровяных сгустков, приводя к серьезному осложнению флебита – тромбофлебиту.

Для флебита, вызванного инфузией, характерны следующие виды:

• перифлебит — воспаление подкожных тканей в месте повреждения сосуда;
• панфлебит — поражение всех венозных слоев;
• эндофлебит — патологическое изменение внутренней сосудистой оболочки.

Обычно воспаление вен после инъекции локализуется на руках или нижней части ног, однако флебит может развиться на любом участке тела.

Причины появления синяков

Синяк или гематома у онкологических больных встречаются часто, потому что химиотерапия связана с внедрением в организм посредством разрушения кожных покровов — внутривенными введениями лекарств, что не всегда удается без кровоизлияния в кожу и клетчатку вокруг сосуда. Противоопухолевые лекарства изменяют состав крови, в частности численность тромбоцитов, увеличивая кровоточивость, а также впятеро повышают вероятность образования тромбов, тогда как хронически существующая варикозная болезнь увеличивает тромбообразование всего лишь вдвое.

Злокачественная опухоль меняет реологические свойства крови, приводя к образованию тромбов. У каждого пятого пациента ещё до операции выявляют скрытый тромбоз. При раке кишечника и поджелудочной железы обильное образование тромбов может быть первым признаком злокачественного заболевания. Химиотерапия, как и метастатическая стадия любой опухоли, увеличивает вероятность тромбоза в среднем в пять раз. В организме онкологического больного одновременно сосуществуют два процесса — избыточная кровоточивость и повышенная свертываемость.

Факторы риска тромбозов у онкобольных как у всех «обычных» людей: большой вес и возраст «после 40», хронические болезни сосудов и сердца, сахарный диабет, гипертония и конечно варикозная трансформация вен нижних конечностей.

К этим стандартным причинам у онкологического пациента примешиваются специфические, то есть инициируемые злокачественной опухолью и усугубляемые необходимым лечением:

• сдавливание опухолевым конгломератом кровеносных и лимфатических сосудов;
• лимфостаз после удаления подмышечных лимфоузлов, в результате облучения или удаления клетчатки малого таза с лимфоузлами, а также блок метастатическим паховыми узами оттока лимфы из ноги;
• длительный приём гормональных препаратов;
• стимуляция красного ростка кроветворения эритропоэтинами;
• постоянно установленный для частых вливаний лекарств венозный катетер;
• вынужденное из-за слабости ограничение подвижности;
• операции и облучение, а также побочные эффекты химиотерапии на сосуды и форменные элементы крови.

Для инициации тромба внутри сосуда больному раком достаточно всего трёх поводов и не обязательно сразу всех:

• повреждение внутренней оболочки сосуда, что для обычно для внутривенной химиотерапии;
• застой крови, что называют «нарушением кровообращения», в том числе в результате опухолевого конгломерата;
• избыточная свертываемость вместе с нарушением формирования сгустков.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Причины воспаления стенок сосудов

Постинъекционный флебит образуется вследствие повреждения вены при внутривенном уколе или катетером, устанавливаемом для проведения инфузий.

Риск развития флебита зависит от множества факторов. Основными среди них являются следующие:

• размер (длина и диаметр) иглы, через которую вводили лекарство;
• использование низкокачественного сырья для изготовления катетера, шприцов;
• установка прибора (катетера) на длительное время;
• несоблюдение санитарных ном при проведении процедуры;
• игнорирование асептических правил;
• неправильно рассчитанная доза и высокая концентрация вводимого лекарственного средства;
• попадание инфекции (кандиды, стрептококки, стафилококки) из-за несоблюдения стерильности.

Кроме того, флебит вены на руке может быть вызван очень быстрым введением лекарственного препарата (особенно растворов кальция/калия хлорида, глюкозы, доксициклина гидрохлорида) или слишком концентрированного вещества.

После катетера, долгое время находящегося в вене, часты случаи попадания инфекции, что еще больше осложняет воспаление и течение флебита.

Согласно статистике развитие флебита на руке чаще всего спровоцировано самостоятельной установкой капельниц дома (при выведении пациентов из запоя, игнорировании стационарного лечения, во время срочной неотложной помощи и др.). В группе риска также находятся люди с наркотической зависимостью, очень часто делающие инъекции в местах, далеких от стерильности. В таких случаях процесс воспаления обычно начинается с поражения внутреннего слоя сосуда (эндофлебита) с дальнейшим прогрессированием патологии.

Как предотвратить появление отека

Конечно, не допустить отечность куда лучше, чем потом с ней бороться. Вот несколько рекомендаций по профилактике отека руки после капельницы:

1. Во время установки капельницы нужно максимально расслабиться, потому что напряженные мышцы легче повредить.
2. Чтобы препарат не попал в мягкие ткани, лекарство нужно вводить медленно, плавно.
3. Чтобы быстрее остановить кровотечение, держите ватку со спиртом после процедуры не менее 10 минут.
4. Следите за стерильностью иглы и кожи, особенно это касается капельницы на дому.
5. Есть врачи с «легкой рукой», именно к ним желательно попасть на процедуру. Такой врач введет иглу правильно и практически безболезненно, что снизит риск появления отечности. Можно вызвать такого профессионала на дом.

Как проявляет себя патология

Флебит после капельницы или катетеризации вен заявляет о себе в течение суток после осуществления процедуры и сопровождается следующими симптомами венозного воспаления:

• утолщение за счет скопления крови в месте укола и выпячивание вены наружу (проявляется через 2-3 часа после инъекции;
• боль при движении конечности;
• одеревенение (уплотнение) мягких тканей, обнаруживаемое при пальпации;
• появление резкой пульсирующей боли, отдающей в пальцы, плечо, бедро (в зависимости от того, куда делали уколы);
• отечность и припухлость области инъекции (появляется спустя несколько часов);
• покраснение пораженного места спустя 24 часа, в последующем – появление бордового оттенка и посинение;
• возрастание отечности на 2 сутки, опухание пораженной области, включая окружающие ткани.

Игнорирование выше указанных симптомов флебита приводит к тому, что на 3-4 сутки конечность перестанет сгибаться/разгибаться в коленном/локтевом суставе, развивается гиперемия и инфильтрация сосудистых стенок, увеличивается температура тела (спустя некоторое время может достичь 39-40°С).

В дальнейшем признаки венозного воспаления только усиливаются:

• воспаляются лимфатические узлы в области подмышек и локтей;
• образуется нагноение стенок сосудов, поражая близлежащие артерии.

При такой запущенной стадии флебита назначается операция по иссечению гноя.

Кроме того, постинфузионный флебит протекает на фоне общего недомогания, заметного снижения физической активности, ярко выраженного болевого синдрома.

Причины отечностей

Неприятная реакция организма на капельницу имеет несколько причин, зависящих как от профессионализма медработников, так и от физиологических особенностей больного. Даже по скорости развития отёка в месте введения иглы опытный врач может быстро определить причины его возникновения и сразу же оказать помощь.

Попадание мимо вены

Наиболее часто отёчность вызывается попаданием вводимого препарата в мягкие ткани. Случается, что игла проходит вену насквозь или не попадает в неё совсем, тогда вместо крови лекарство проникает в периферийные ткани, провоцируя мгновенный отёк. Рука опухает буквально на глазах, увеличиваясь в два-три раза, возникают болевые ощущения, жжение, онемение конечности.

С одной стороны, виной может быть неопытность медработника: для того, чтобы найти вену и точно попасть в неё, требуются определённые навыки. Однако бывает, что от природы или от постоянных инъекций вены пациента плохо прощупываются, тогда введение капельницы становится настоящим испытанием для всех участников процедуры. Отёки в случае попадания лекарства под кожу устраняются достаточно быстро и не представляют серьёзной угрозы.

Абсцесс

Гораздо хуже дела обстоят с абсцессами, возникающими в результате нарушения элементарных правил асептики. Поводом для образования гнойной полости под кожей способна послужить любая мелочь: плохая обработка кожных покровов в месте введения иглы, недостаточная стерильность расходных материалов, несоблюдение санитарно-противоэпидемиологического режима в процедурном кабинете.

Подкожное воспаление протекает не так стремительно, как отёк, поэтому обнаружится оно не раньше, чем спустя несколько часов после внутривенной инъекции. Симптомами абсцесса служат покраснение и опухоль руки в области укола, сопровождаемые болями, а также повышением температуры тела. Воспалительный процесс угрожает серьёзными осложнениями, поэтому при первых признаках необходимо в срочном порядке обратиться к хирургу.

Аллергия

При применении капельницы отёк руки может быть вызван также аллергией на используемые для инъекции лекарственные средства. Внешне аллергическая реакция проявляется в виде точечных покраснений наподобие «крапивницы» или напряжением и зудом тканей, как при отёке Квинке. Первые симптомы появляются уже через полчаса и усиливаются по нарастающей, что само по себе является тревожным «звоночком».

Чаще всего аллергии наблюдаются при введении некоторых видов антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидных препаратов. Обычно пациенты предупреждают врачей о противопоказаниях по известным им лекарствам, но бывают ситуации, когда больной оказывается не в курсе индивидуальной непереносимости конкретного препарата.

Диагностические методы

При обнаружении выше указанных симптомов флебита стоит сразу же обратиться в лечебное учреждение. Лечением сосудистых патологий занимается врач флеболог.

Опытный специалист при тщательном визуальном осмотре, на основании жалоб пациента и наличия ярко выраженных признаков постинъекционного флебита сможет поставить диагноз.

Однако для установления точного диагноза при венозном воспалении (часто флебит путают с флегмоной конечностей) необходимы дополнительные обследования:

• общий анализ крови и мочи;
• исследование крови на свертываемость;
• рентгенография и УЗИ пораженного участка.

Выяснение полной клинической картины флебита поможет специалисту назначить своевременное и грамотное лечение, а пациенту избежать тяжелых осложнений венозного воспаления.

В каком случае требуется радикальная терапия?

Если медикаментозная терапия не дает положительных результатов в борьбе с флебитом и болезнь протекает длительное время, то разумным решением будет хирургическое вмешательство. Это происходит тогда, когда пораженная область воспалена, начинается нагноение, формируются кровяные сгустки, возникает постинъекционный тромбофлебит.

Операция проводится в стационарных условиях. Под местным наркозом больному удаляют образовавшееся нагноение. На следующий день после операции рекомендовано руку обмотать эластичным бинтом и стараться не беспокоить конечность.

• Флебит вены на руке: лечение, причины, профилактика

Если не лечить флебит, особенно его острую форму, то может возникнуть осложнение процесса воспаления (например, заражение крови) и привести к летальному исходу.

Способы лечения флебита

Лечение постинъекционного флебита в основном проводится с помощью консервативной терапии, однако в сложных случаях прибегают к более радикальным способам — хирургическому вмешательству.

Выбор метода лечения при флебите напрямую зависит от того, сколько времени прошло с момента обнаружения первых признаков венозного воспаления. Если пациент обратился ко врачу на 1-3 сутки с начала развития флебита, применяется медикаментозный способ лечения.

Во избежание осложнений воспаления венозных стенок (флегмоны/тромбоэмболии) лечение постинфузионного флебита проводится в условиях стационара под обязательным контролем сосудистого хирурга, особенно если обнаруживается острый период болезни.

Консервативное лечение при флебите назначается с целью антибактериальной обработки и дезинтоксикации пораженного места, а также купирования очага воспаления, усиления циркуляции крови и восстановления венозных стенок.

Для лечения постинъекционного флебита назначаются лекарственные препараты:

• нестероидные противовоспалительные средства — Ибупрофен, Бутадион, Нимесил и т.п.;
• ангиопротекторы, укрепляющие сосуды и усиливающие кровоток – Троксевазин, Гепарин;
• антикоагулянты непрямого действия для уменьшения вязкости крови и предотвращения образования тромбов — Аспекард, Варфарин;
• фибринолитики для растворения кровяных сгустков (при осложненном течении) – Урокиназа, Стрептокиназа;
• антибактериальные препараты — сульфаниламиды, тетрациклины, макролиды – для исключения риска заражения крови.

Лечение флебита с помощью выше обозначенных лекарственных средств осуществляется с помощью таблеток, препаратов местного применения (мазей/гелей/кремов), а также внутримышечных и внутривенных инъекций.

Если очень сильное воспаление при флебите, то прибегают к эндолимфатическому введению иглы катетера для ускорения лечебного действия препаратов.

В качестве местных лекарств для устранения флебита практикуют марлевые повязки с раствором серебра, гепариновой мазью, полуспиртовых компрессов.

При раннем обращении по пациента (на 1-2 сутки) по поводу флебита часто назначают физиотерапевтические процедуры. Однако при усилении воспаления вен (обычно на 3 сутки) гипертермические процедуры строго противопоказаны. Разрешается прикладывание холода на область повреждения.

При неэффективности медикаментозного лечения при флебите прибегают к хирургическому методу. Это происходит, когда пораженная область еще больше воспаляется, начинается нагноение и формирование кровяных сгустков. Операция при флебите вен на руках выполняется в стационаре при местном обезболивании и сводится к удалению образовавшихся гнойников. Восстановительный период после подобной манипуляции длится около 2-3 недель.

Врачи рекомендуют на второй день после операции обматывать конечность эластичным бинтом, а также обеспечить покой и класть на возвышение пораженную руку (ногу).

Обратите внимание, что если сделан хирургический надрез, то физиотерапевтические процедуры для лечения воспаления вен на руках запрещены.

Игнорирование лечения постинфузионного флебита или самолечение недопустимо, так как возможно осложнение процесса воспаления, угрожающее смертью пациента.

Введение

Радиочастотная и криотермическая катетерные абляции в настоящее время являются широко распространенными видами немедикаментозного лечения нарушений ритма сердца, став реальной альтернативой лекарственной терапии. Обязательным элементом любых катетерных вмешательств является транссосудистый доступ, включающий в себя пункцию бедренных и, реже, подключичных, кубитальных или яремных вен. В настоящее время для внутрисосудистого доступа обычно пунктируют правую и/или левую бедренные вены [1].
Как известно, любое катетерное вмешательство сопряжено с определенным риском осложнений со стороны места пункции сосуда. Среди осложнений, связанных с катетерными абляциями, особого внимания заслуживает тромбоз места пункции бедренных вен. Это связано с потенциальной опасностью развития тромбоэмболических осложнений, обусловленных проксимальной локализацией венозного тромбоза (ВТ) [2].

Значимость проблемы и факторы риска.

Согласно данным различных международных наблюдений, частота возникновения тромбоза места пункции бедренных вен после катетерных вмешательств составляет от 0,3 до 3% [1, 3], однако на сегодняшний день эта проблема является недостаточно изученной. Статистические данные противоречивы, что связано с обсервационным характером исследований, так как наряду с работами, в которых проводили обследование всех пациентов после вмешательств, были исследования, в которых верификация ВТ места пункции была предусмотрена у пациентов только при наличии клинических симптомов [4—10, 13]. В 2017 г. был проведен метаанализ, объединивший данные публикаций 1987—2013 гг. по изучению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов после электрофизиологических исследований (ЭФИ), радиочастотных (РЧА) и криотермических катетерных абляций, результаты которого представлены в табл. 1 и 2

Таблица 1. Исследования по выявлению симптомного ВТЭО Примечание. Здесь и в табл. 2: НМГ — низкомолекулярный гепарин.

Таблица 2. Бессимптомные ВТЭО у пациентов после катетерных абляций [3].
Как уже было сказано ранее, значение связанных с катетерными электрофизиологическими вмешательствами ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента: к наиболее эмбологенным относят тромбозы бедренных и подвздошных, а также нижней полой вен [2].

Основные звенья патогенеза тромбоза места пункции бедренных вен после катетерных вмешательств соответствуют триаде Вирхова: стаз крови, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. А непосредственными причинами могут выступать повреждение эндотелия сосудистой стенки при пункции вены и необходимость иммобилизации пациентов после катетерного вмешательства [14, 15].

Факторы риска развития ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Обсуждаемая категория тромбозов в экспертных документах и рекомендациях упоминается редко в связи с отсутствием данных, полученных в результате специально спланированных исследований. Рекомендации ISTH 2021 г., посвященные диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, вне связи с катетерными вмешательствами предполагают ориентироваться на два аспекта: 1) является ли данный эпизод ВТ первым или повторным для пациента и 2) имеется ли обратимый фактор, приведший к развитию тромбоза, на основании чего ВТ дифференцируют как спровоцированные или неспровоцированные [16].

Клиническими факторами риска развития ВТ являются возраст старше 40 лет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, ВТЭО в анамнезе, сахарный диабет, ожирение, аутоимунные процессы, онкологические заболевания (наибольший риск при наличии метастазов, а также после химиотерапии), прием эстроген-гестагенных препаратов (в качестве контрацептивов или гормональной заместительной терапии) и многие другие [2]. Некоторые из этих факторов являются модифицируемыми, следовательно, в большинстве случаев на них можно повлиять и тем самым снизить риск возможных тромбоэмболических событий перед планируемым катетерным вмешательством. Однако ряд клинических факторов, такие как возраст, анамнез ВТЭО, являются немодифицируемыми.

К немодифицируемым факторам также относят тромбофилии, под понятием которых понимают врожденное или приобретенное патологическое состояние, характеризующееся склонностью к повышенной свертываемости крови и, соответственно, повышению риска образования тромбов [2]. Высоким тромботическим риском обладают: дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), мутации Лейдена и протромбина, антифосфолипидный синдром. Также показана связь развития ВТЭО с полиморфизмами в генах фолатного цикла: метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), редуктазы (MTRR) и метионинсинтазы (MTR), что имеет значение как фактор риска ВТЭО в случае гипергомоцистеинемии. Однако самостоятельную клиническую значимость генетически обусловленные нарушения фолатного цикла вряд ли имеют в связи с их небольшой распространенностью в популяции. Поиск врожденных тромбофилий оправдан у лиц молодого возраста (до 50 лет), особенно при повторных ВТЭО и в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз [2].

Такие факторы, как длительность вмешательства и «суммарный» диаметр интродьюсеров (суммарный диаметр «пункционного отверстия»), также могут сыграть свою роль в патогенезе ВТ после катетерных вмешательств. Эти факторы были изучены в проспективном исследовании G. Moubarak и соавт. [12]. В исследование были включены 220 пациентов, которым проведены внутрисердечные ЭФИ либо РЧА в правых отделах сердца. В ходе процедуры у всех больных проводили пункцию правой бедренной вены с установкой от 1 до 3 интродьюсеров. Средняя продолжительность процедур составляла 45 мин. Всем пациентам через 6 ч после катетерного вмешательства проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) места пункции бедренной вены, выявившее ВТ в 5% случаев: в 7 случаях пристеночный и в 4 случаях флотирующий В.Т. Важно отметить, что клинических проявлений тромбоза ни у одного из пациентов не наблюдали. В качестве факторов, ассоциированных с развитием ВТ, авторы указывали время процедуры (90 мин против 45 мин) и суммарный диаметр использованных интродьюсеров (13 French против 12 French).

Диагностика ВТЭО после катетерных вмешательств.

В соответствии с позицией экспертов, отраженной в рекомендациях международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis — ISTH) 2016 [16], для больного с клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить ВТ, диагностический алгоритм состоит из оценки клинической вероятности развития тромбоза, определения уровня Д-димера и проведения УЗДС сосудов. У больных с низкой либо умеренной вероятностью развития ВТ нормальный уровень Д-димера позволяет исключить тромбоз и дополнительная диагностика в таких случаях не показана. Пациентам с низкой и умеренной вероятностью развития ВТ, но имеющим повышение уровня Д-димера, а также пациентам с высокой предтестовой вероятностью развития ВТ рекомендовано выполнение УЗДС.

Пациенты, у которых запланировано проведение внутрисердечного ЭФИ либо РЧА, с точки зрения клинических факторов риска могут представлять собой достаточно разнородную популяцию. Наряду с пациентами молодого возраста есть больные, у которых сочетание клинических факторов (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологическая патология) и технических аспектов самой процедуры (ее продолжительность, большой суммарный диаметр пункционного отверстия, длительная иммобилизация) могут повысить риск развития осложнений [2, 12]. Однако невысокая частота развития ВТЭО, описанная в литературе, позволяет отнести внутрисердечное ЭФИ и РЧА к вмешательствам, ассоциированным с низким риском развития ВТЭО [3—13].

Вопрос о роли определения уровня Д-димера в диагностике ВТ у пациентов после катетерных абляций является спорным. Ориентироваться на уровень Д-димера у этой категории пациентов для исключения или подтверждения ВТ не представляется возможным, так как несмотря на высокую чувствительность этот показатель обладает низкой специфичностью [2] и может быть повышен, в том числе на фоне пристеночных и межмышечных гематом, которые достаточно часто формируются у пациентов в области пункции.

Вопрос о рутинном анализе крови для определения уровня Д-димера всем пациентам перед РЧА специально не изучался. Как уже было сказано ранее, пациенты, подвергаемые катетерным вмешательствам, в большинстве случаев относятся к группе с низкой вероятностью развития ВТЭО. Согласно современным международным рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (American college of chest physicians — АССР) [17] таким пациентам при наличии у них нормального уровня Д-димера проведение дообследования для дальнейшего исключения ВТ не показано в связи с низкой вероятностью ВТЭО. Однако остается неясной ситуация в случае выполнения вмешательства у больных с умеренным/высоким риском ВТ (больных пожилого возраста, имеющих ВТЭО в анамнезе, при наличии онкологической патологии). В подобных клинических ситуациях низкая специфичность Д-димера также, вероятнее всего, будет ограничивать его диагностическую ценность. Тем не менее вопрос о возможности выявить больного с повышенным риском тромбоза после вмешательств представляет научный и практический интерес. Оценка предиктивной значимости Д-димера в отношении тромботических осложнений у коморбидных, пожилых больных, пациентов с факторами риска ВТ требует дальнейшего изучения [17, 18].

Основными клиническими проявлениями тромбоза вен нижних конечностей являются боль, отек, изменение цвета кожных покровов. Однако особенность локализации ВТ у пациентов после катетерных вмешательств, а именно в области подвздошно-бедренного сегмента, обусловливает часто их бессимптомный характер. В таких случаях единственным способом верификации ВТ является выполнение УЗДС: при формировании тромбов в просвете вены визуализируются структуры различной эхогенности, плотности и степени окклюзии [19, 20]. В ряде исследований [11—13] было показано, что при проведении УЗДС тромбоз места пункции бедренных вен у пациентов после РЧА был верифицирован в 0—0,75% случаев, при этом ни один из них не сопровождался клиническими симптомами.

Вероятно, частота развития бессимптомного ВТ может быть выше указанной ранее, так как в ряде работ УЗДС выполняли больным только при наличии симптомов и этот факт не позволяет говорить об истинной частоте ВТ после катетерных вмешательств [3—10].

Профилактика ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Важными аспектами в профилактике ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств являются наиболее раннее удаление венозных интродьюсеров, минимальная длительность использования давящих повязок (в случае необходимости) в месте пункции вены, а также ранняя активизация пациентов [3, 12].

При выполнении внутрисердечного ЭФИ и РЧА у пациентов без фибрилляции предсердий (ФП) интраоперационное использование нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендовано только в случаях длительного времени операции, а также при высоком риске ВТЭО [3, 21]. В исследовании М. Scheinman и соавт. [6] во время абляций НФГ не применяли, и частота ВТ составила 0,13%; в ряде других исследований, предусматривавших введение гепарина во время вмешательства [4, 5], частота ВТ была 0,3—0,56%. Однако немногочисленность исследований не позволяет сравнивать частоту развития ВТ в месте пункции на фоне интраоперационного введения гепарина и без него.

Таким образом, пациентам без ФП и, в связи с этим, не имеющим показаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами, адекватное введение гепарина во время катетерного вмешательства является залогом отсутствия ВТ места пункции.

Пациентам с ФП, которым проводится крио- или радиочастотная катетерная абляция устьев легочных вен, основу профилактики возникновения ВТ составляет как интра-, так и постоперационная антикоагулятная поддержка [3]. Во время абляции этим пациентам необходимо создание антикоагуляционного фона с использованием НФГ с поддержанием целевого уровня АСТ не менее 300 с. Эти рекомендации в том числе применимы к пациентам, получавшим антикоагулянтную терапию (АКТ) до операции [3, 21—24].

В исследовании L. Haman и соавт. с целью профилактики ВТЭО у пациентов при радиочастотных воздействиях в левых отделах сердца по поводу ФП рассматривалось подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в терапевтической дозе по массе тела пациента первые 1—2 сут, в последующем назначали антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 200 мг/сут на срок до 1 мес (следует отметить, что в соответствии с рекомендациями того времени назначение АСК было предусмотрено, а в настоящее время нет). За время наблюдения у 3 (0,75%) из 400 больных был диагностирован ВТ на основании клинических проявлений [11].

АКТ при лечении ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Специальных исследований с целью определения тактики лечения ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств не проводилось, и указаний на алгоритм лечения в действующих рекомендациях нет. Также указанную нами группу пациентов не включали в исследования и регистры ни с варфарином, ни с новыми пероральными антикоагулянтами (НОАК).

Как уже было сказано ранее, сформировавшийся ВТ в месте пункции бедренной вены после катетерного вмешательства обладает высоким потенциальным риском для жизни пациента. Именно поэтому в случае его верификации требуется назначение АКТ.

Наиболее изученным и широко применяемым антагонистом витамина К является варфарин, эффективность которого при лечении ВТЭО убедительно доказана в многочисленных клинических исследованиях. Однако длительная терапия варфарином сопряжена с рядом сложностей, таких как необходимость подбора индивидуальной дозы препарата, потребность в постоянном (не реже 1 раза в месяц) лабораторном контроле уровня антикоагуляции — международное нормализованное отношение (МНО), множественные пищевые и лекарственные взаимодействия, влияние генетических особенностей пациентов (носительство полиморфизмов генов CYP2C9

и
VKORC1
) на антикоагулянтный эффект и риск геморрагических осложнений. Ограничения в применении варфарина стимулировали разработку и внедрение новых оральных антикоагулянтов, действие которых направлено на различные точки приложения в свертывании крови:

1. Прямые ингибиторы тромбина: дабигатрана этексилат.

2. Прямые ингибиторы фактора Xа: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан.

Прямых сравнений препаратов из группы НОАК при лечении ВТ, не связанных с катетерными вмешательствами, не проводилось. В каждом из исследований дабигатран, ривароксабан и апиксабан сравнивали с эноксапарином и/или варфарином, поэтому говорить о преимуществах какого-либо одного из препаратов НОАК является неоправданным. Важно отметить, что несмотря на узкое терапевтическое окно и сложности лабораторного контроля варфарин продолжает оставаться широко назначаемым препаратом. При наличии онкологической патологии в соответствии с современными рекомендациями назначение НМГ предпочтительнее.

Длительное время стандартная терапия ВТ предусматривала назначение парентеральных антикоагулянтов (НМГ в терапевтической дозе) с последующим переходом на пероральный прием антагонистов витамина К на протяжении как минимум 3 мес. Современные рекомендации по лечению ВТ, не связанного с катетерными вмешательствами, предполагают возможность начинать лечение с прямых пероральных антикоагулянтов: в случае ривароксабана и апиксабана — без предварительного использования НМГ, в случае дабигатрана и эдоксабана — после короткого стартового курса парентеральных антикоагулянтов [17].

Пациенты без ФП не нуждаются в длительной АКТ. Тем не менее в случае формирования ВТ требуется назначение антикоагулянтов. Однако, как уже было сказано ранее, вопрос о предпочтительном препарате не изучался, а продолжительность терапии остается объектом дискуссии.

Для больных с ФП важной особенностью является исходная потребность в постоянной АКТ. Обновленные рекомендации АССР выступают за предпочтительное использование НОАК у таких пациентов [17]. Однако важно отметить тот факт, что лечебная доза ривароксабана при ВТ является выше профилактической, назначаемой пациентам с ФП: по 15 мг дважды в сутки на протяжении 3 нед с последующим переходом на прием препарата в дозе 20 мг/сут. При этом коррекция дозы ривароксабана в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не учитывается. Для апиксабана режим дозирования при лечении ВТ также отличается от профилактической дозы у пациентов с ФП: в течение первой недели препарат назначается в дозе по 10 мг дважды в сутки с последующим переходом на дозировку 5 мг дважды в сутки. Таким образом, лечебная доза этих препаратов выше той, которая назначается пациентам с ФП в профилактических целях. Однако данные о коррекции дозы НОАК при лечении ВТ в современных рекомендациях отсутствуют.

В нашем обзоре мы неоднократно указывали на то, что ВТ проксимальной локализации является потенциально жизнеугрожающим осложнением. В связи с этим пациентам с ФП в случае выявления ВТ в месте пункции бедренной вены после катетерных вмешательств целесообразен переход на лечебную дозу препарата и возобновление профилактической дозы после лизиса тромба при УЗ-контроле. Однако на сегодняшний день этот вопрос не изучен.

Вопрос о сроках продолжения АКТ у пациентов с ФП после катетерной абляции с целью профилактики ВТЭО был изучен в исследовании L. Prudente и соавт. [9]. Исследователи оценивали различные сроки назначения терапии эноксапарином у 539 пациентов с ФП, которым была проведена РЧА устьев легочных вен. Всем пациентам был отменен прием варфарина за 4 дня до вмешательства под контролем МНО (целевой уровень на фоне отмены препарата — менее 2,0). Во время абляции вводили НФГ в дозе 130 Ед/кг массы тела и далее по 23 Ед/кг каждый 1 ч 30 мин под контролем уровня АСТ (целевой уровень — 300—350 с). Через 4 ч после процедуры всем пациентам была возобновлена АКТ варфарином на фоне подкожного введения НМГ в лечебной дозе 1 мг/кг. Были рассмотрены 3 схемы терапии НМГ после абляции: 1) в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут; 2) в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 3 сут; и 3) 0,5 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут. На основании сопоставимой частоты ВТ после вмешательств авторы сделали вывод о том, что назначение эноксапарина в дозе 0,5 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут также эффективно, как и доза 1 мг/кг каждые 12 ч в эти же сроки.

Народные способы лечения

Для ускорения процесса выздоровления при постинъекционном флебите часто используют средства нетрадиционной медицины — мази и компрессы на основе компонентов растительного происхождения. Однако лечение воспаления сосудистых стенок можно осуществлять только после консультации с врачом и тестирования на отсутствие аллергической реакции.

Предлагаем воспользоваться самыми эффективными рецептами, купирующими венозное воспаление:

1. Медовый компресс. Смажьте жидким медом область воспаления и обмотайте натуральной тканью (лен, ситец).
2. Прикладывание капустного листа. Тщательно вымытый и ошпаренный кипятком капустный лист сомните, намажьте медом и приложите к месту воспаления. Зафиксируйте бинтом.
3. Отвар из свекольной ботвы хорошо снимает воспаление. 50 г высушенного листа красной свеклы залейте 1 л кипящей воды. Дайте настояться в течение часа. Принимайте по утрам на голодный желудок по 150 мл настоя.
4. Отвар из листьев смородины или рябины. Заваренное выше указанным способом сырье принимайте при венозном воспалении 2-3 раза в день по 100 мл.

Обратите внимание, что средства народной медицины при воспалении сосудистых стенок после инъекции являются дополнительными мерами профилактики и не способны заменить основное лечение флебита с помощью лекарственных препаратов.

Немедленно позвоните врачу, если у вас:

• возникла сильная боль в нижней части брюшной полости (живота) при мочеиспускании;
• не получается помочиться.

Эти симптомы могут говорить о необходимости повторной установки катетера.

• С понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 звоните по номеру _______________.
• После 17:00, а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру 212-639-2000 и просите соединить вас с дежурным специалистом-урологом.

Если у вас нет возможности прийти в центр Memorial Sloan Kettering (MSK), вы можете установить катетер у уролога по месту жительства или в ближайшем пункте неотложной медицинской помощи. Сообщите, что вы недавно перенесли операцию на предстательной железе.

Если вы обратитесь к урологу по месту жительства или в ближайший пункт неотложной медицинской помощи по любому поводу, связанному с перенесенной вами операцией на предстательной железе, сообщите об этом своему врачу в MSK на следующий рабочий день.

Вернуться к началу

Профилактические меры

От постинъекционной формы флебита не застрахован ни один пациент. Поэтому каждый человек должен ответственно относиться к состоянию своего здоровья и вести здоровый образ жизни.

Что делать, чтобы избежать образования флебита. Для профилактики сосудистых воспалений врачи рекомендуют следующие мероприятия:

• регулярные прогулки на свежем воздухе в любое время года;
• отказ от вредных привычек;
• ежедневные физические нагрузки (пробежки, гимнастические элементы, аэробная и кардионагрузка);
• соблюдение принципов правильного питания;
• исключение из рациона жирной, соленой, острой пищи;
• соблюдение режима дня (обязателен полноценный отдых и сон).

Если вы проходите лечение с применением внутривенных уколов и капельниц, смазывайте место введения иглы венотониками (Венорутон, Троксевазин и др.) для профилактики воспаления сосудистых стенок.

Помните о том, что флебит не прощает легкомысленного отношения. Поэтому при подозрении на венозное воспаление, сразу обращайтесь за помощью к специалистам. Вовремя принятые меры по устранению флебита гарантируют полное выздоровление.

Возможные осложнения

Если не придать отеку руки после капельницы значения и не сообщить о болезненных ощущениях врачу, безобидная гематома может перерасти в серьезную патологию.

1. Флебит возникает в том случае, когда стенка сосуда воспаляется из-за повреждения иглой или действия лекарства. Причиной флебита может стать аллергическая реакция на препарат. Симптомы патологии: кожа краснеет и температура на поврежденном участке повышается; по линии вены появляются полосы красного цвета, рука сильно болит и опухает. Заболевание лечится амбулаторным путем.
2. Тромбофлебитом называется закупорка сосуда тромбом. Причиной патологии также является повреждение или попадание инфекции в вену. Рука отекает, место введения иглы уплотняется, кожа краснеет и повышается температура. Особо опасен отрыв тромба, поэтому важно незамедлительно обратиться к врачу при первых симптомах.
3. Тромбоэмболией называют закупорку вены тромбом, при которой нарушается кровоток. Симптомы следующие: образование гнойной шишки, сильный отек руки, пульсирующая боль, повышение температуры. Лечится заболевание мазями и антибиотиками, которые провоцируют вскрытие шишки.
4. Флегмона является гнойным воспалением, которое появляется в результате неправильного ввода иглы в вену, в результате чего лекарство попадает в жировую прослойку. Очаг заболевания не ограничен, оно распространяется по тканям. Симптомы: интоксикация, сильнейшие боли и отек, сильное повышение температуры. Сначала инфильтрат твердый на ощупь, но постепенно размягчается. Эта болезнь требует экстренного хирургического вмешательства и приёма антибиотиков.

При появлении таких симптомов, как повышение температуры, резкая пульсирующая боль и гнойные образования, необходимо сразу обратиться к врачу. При самолечении возможно развитие одной из описанных патологий.

Половая активность

Вы можете возобновить половую активность __________________.

Вы можете начать принимать лекарство для достижения эрекции вечером того дня, когда вам извлекут катетер. Возможно, вам придется принимать одно из таких лекарств ежедневно в течение 1 года после операции.

Ваш врач или медсестра/медбрат предоставят вам информацию о графике приема лекарства. Следуйте этому графику до послеоперационного приема у хирурга. Ниже приводятся варианты такого графика:

Лекарство	Обычная доза	Ударная доза
sildenafil citrate (Viagra®)	Принимайте по 25 мг вечером 6 дней в неделю. Чтобы получить дозу 25 мг, разделите таблетку 100 мг на 4 части. Воспользуйтесь приспособлением для деления таблеток, приобретенным в местной аптеке.	Принимайте по 100 мг вечером 1 день в неделю.
sildenafil citrate (непатентованное лекарство)	Принимайте по 1 (20 мг) таблетке вечером 6 дней в неделю.	Принимайте по 5 (20 мг) таблеток вечером 1 день в неделю. Общая доза составит 100 мг.
tadalafil (Cialis®) в таблетках по 20 мг	Принимайте по 1 (20 мг) таблетке через день.	Не принимайте ударную дозу. Доза tadalafil (Cialis) 20 мг — это самая высокая доза, которую вам следует принимать.
tadalafil (Cialis) в таблетках по 5 мг	Принимайте по 1 (5 мг) таблетке вечером 6 дней в неделю.	Принимайте по 4 (5 мг) таблеток вечером 1 день в неделю. Общая доза составит 20 мг.

Информация об ударной дозе

• Когда вы принимаете ударную дозу, делайте это натощак. Выпейте лекарство примерно за 2 часа до ужина.
• Лекарство начинает действовать спустя 30–60 минут. Оно будет сохраняться в организме до 8 часов. В любое время в течение этих 8 часов попытайтесь достичь сексуального возбуждения от контакта с партнером или от самостоятельной стимуляции. Запишите, что произошло, и расскажите об этом своему врачу на следующем приеме.
• Если у вас не появилось никакой реакции после приема ударной дозы в течение 4 недель, позвоните своему врачу. Он может направить вас к нашим специалистам по вопросам сексуального здоровья.

Вернуться к началу