Мочегонные средства при высоком давлении: травы, таблетки, народные средства при гипертонии

Диуретические препараты входят в комплексную терапию гипертонической болезни, благодаря чему увеличивается продолжительность терапевтического эффекта. Мочегонные средства при давлении позволяют вывести избыточный объем жидкости из организма путем увеличения фильтрационной способности почек. В результате данного действия предотвращается сужение сосудистого просвета и нормализуется кровообращение. На сегодняшний день фармакологическими компаниями представлен широкий перечень диуретических средств, обладающих схожим терапевтическим действием, но имеющих различное воздействие на организм при длительном применении. Как правильно подобрать лекарство, чтобы снизить риск развития осложнений?

Фармакологические свойства

Диуретическими препаратами называются средства, усиливающие стимуляцию выделительной системы, в результате чего происходит ускоренное выведение жидкости и солей натрия из организма. Мочегонные средства при гипертонии применяются в качестве симптоматической терапии, поскольку они не устраняют основную причину заболевания, а лишь временно облегчают функционирование сосудистой системы.

Средства с мочегонным эффектом воздействуют на первичную фазу образования мочи, тем самым препятствуя повторному всасыванию жидкости в сосудистую систему

В состав мочегонных медикаментов входят химические вещества, способствующие угнетению процесса обратного всасывания урины. Таким образом, они уменьшают объем циркулирующей жидкости и концентрацию ионов натрия двумя путями:

Предупреждают их обратный процесс всасывания в кровоток из первичной урины (воздействуют на реабсорбцию).
Увеличивают количественные показатели их выведения из организма.

Препараты мочегонного действия обеспечивают поддержание постоянного уровня давления за счет контроля количества соли и воды в сосудах

Основные фармакологические эффекты при применении мочегонных лекарств при артериальной гипертензии:

Выведение внеклеточной жидкости приводит к уменьшению силы сердечного выброса, что приводит к снижению уровня кровяного давления в сосудах.
Вывод ионов натрия способствует уменьшению сосудистого тонуса, в результате чего происходит расширение просвета сосудов и снижение в них давления.

Диуретические медикаменты являются основой терапии артериальной гипертензии, поэтому специалисты назначают их применение в комплексе с гипотензивными средствами.

Преимущества и недостатки приема

Главными преимуществами использования диуретических средств является возможность их длительного употребления, улучшение качества жизни и прогноза болезни, а также предупреждение развития осложнений со стороны сосудов и сердца. Регулярный прием обеспечивает уменьшение гипертрофии левого желудочка, увеличивает эффективность работы выделительной системы, устраняет отечность тканей.

Мочегонные лекарства усиливают эффект таблеток от давления, поэтому показатели АД стабилизируются в короткие сроки

Диуретики при гипертонии имеют следующие достоинства:

снижают повторное всасывание воды и солей в почечных канальцах;
ускоряют процесс выведения ионов натрия и жидкости;
ускоряют темпы образования мочи;
препятствуют формированию отеков;
уменьшают функциональную нагрузку на сердечно-сосудистую систему путем ликвидации избыточного количества жидкости в кровяном русле;
усиливают действие гипотензивных препаратов, особенно у пациентов пожилого возраста.

Как правило, таблетки от повышенного давления способствуют накапливанию жидкости в тканях, а употребление препаратов с мочегонным эффектом предотвращает данный процесс, усиливая их гипотензивное действие.

Кроме лечебного эффекта, мочегонные таблетки могут оказывать негативное воздействие на организм гипертоника, поэтому терапию начинают с низких доз. Так, при употреблении сильных лекарств на протяжении длительного времени возможно вымывание минеральных веществ из организма, что может привести к усугублению проявлений болезни.

Главные недостатки:

усиленное выведение ионов кальция и калия из организма;
развитие аллергической реакции;
частые приступы головокружения;
тошнота;
снижение либидо у пациентов мужского пола.

Для предупреждения негативных проявлений рекомендуется не заниматься самостоятельным подбором лекарств, необходимо обратиться к терапевту для определения оптимальной схемы и дозы приема.

Какие травы следует употреблять при гипертонии вместо диуретиков

Натуральные растения, обладающие мочегонным и успокаивающим эффектом, чаще помогают при гипертонии, чем медикаментозные диуретики. Главные правила приема трав — умеренная дозировка, прием в первой половине дня и обязательная консультация с врачом. Какие травы можно пить для выведения лишней жидкости:

Рябина — красные плоды нормализуют кровообращение, укрепляют мышцы и суставы, сжигают жир;
Укроп — успокаивает нервную систему, стимулирует работу печени и почек, налаживает сон, наделяет кровь микроэлементами;
Чабрец — способствует нормальной циркуляции в кровеносных сосудах, положительно влияет на внутренние метаболизмы;
Пустырник — провоцирует вывод воды из почек, успокаивает учащенное сердцебиение, устраняет сосудистые спазмы;
Береза — листья и сок регулируют уровень сахара, расщепляют камни в почках и мочевом пузыре, блокируют боли в суставах;
Барбарис — очищает печень от токсинов, купирует атеросклеротические бляшки и холестерин, расширяет стенки артерий.

Следует помнить, что любые травы-диуретики при гипертонии вымывают калий, поэтому доктор Шишонин рекомендует добавить в рацион калийсодержащие продукты питания.

Как действуют мочегонные при гипертонии?

В основе развития гипертонической болезни лежит нарушение механизмов экскреции натрия почками. Когда в организме происходит увеличение уровня артериального давления, выделительная система пытается компенсировать дисбаланс за счет выведения ионов натрия и жидкости для нормализации физиологических показателей. Однако у гипертоников компенсаторные механизмы нарушены, поэтому самостоятельное выведение избыточного объема воды происходит при максимальных значениях АД.

Диуретические средства приводят к дисбалансу натрия

Выраженным терапевтическим эффектом обладают мочегонные препараты при высоком давлении на фоне сахарного диабета. Так как для патологии характерна повышенная восприимчивость к натрию хлориду, в результате происходит увеличение количества жидкости в кровяном русле, что выявляется повышением АД. При диабете первого типа предпочтение отдается тиазидной группе средств в минимальных дозах. Для купирования гипертонического приступа применяют петлевые диуретики, однако их длительный прием противопоказан. Некоторые виды лекарств могут вызвать усугубление нарушений в обмене глюкозы, что нужно учитывать в лечении данной категории пациентов.

Гипотензивное действие мочегонных медикаментов основывается на двух механизмах:

Диуретическом (увеличение суточного количества урины, а также экскреция воды и минеральных веществ).
Недиуретическом (способствует расширению сосудистого просвета за счет уменьшения концентрации внутриклеточных ионов натрия).

Длительность терапевтического эффекта составляет около 2–3 месяцев, затем количество мочеиспусканий уменьшается параллельно со стабилизацией сердечных сокращений. Такое явление обусловлено включением компенсаторного механизма, который предупреждает потерю жидкости путем увеличения концентрации ренина и альдостерона в крови.

Классификация средств

Диуретики для лечения артериальной гипертензии используются в различных комбинациях и могут входить в состав гипотензивных препаратов. Как правило, специалисты назначают прием быстродействующих форм, так как они способны стабилизировать АД в течение 7–10 минут, что является важным свойством в купировании гипертонического приступа. Однако данные формы противопоказаны для длительного лечения болезни, поскольку они способны вызвать привыкание и снизить восприимчивость организма.

Мочегонные при гипертонии должны обладать двумя свойствами:

Выраженность действия (слабая, умеренная, мощная) позволяет произвести оценку стартового действия медикамента и экскрецию максимальных объемов жидкости.
Продолжительность эффекта определяет оптимальную дозировку и кратность приема таблетированных средств.

На сегодняшний день в аптеках представлено множество классов диуретических лекарств, которые отличаются по механизму, силе и продолжительности действия.

В перечне представлены основные группы мочегонных лекарств и их представители

Список медикаментов с диуретическим эффектом, применяемых в зависимости от показаний:

Тиазидные. Наиболее часто применяемый класс, поскольку позволяет плавно стабилизировать уровень систолического кровяного давления (Индапамид, Хлорталидон).
Петлевые. Широко используют для купирования приступов гипертензии (Лазикс, Торасемид, Фуросемид).
Калийсберегающие. Показаны для пациентов с нарушениями в работе миокарда и сосудистой системы, поскольку их действие направленно на сохранение калия в организме (Амилорид, Верошпирон).

Перед началом лечебных мероприятий гипертоник должен разобраться в том, какое мочегонное лучше при гипертонии, чтобы обезопасить себя от возможных осложнений.

Тиазидный класс

Первая синтетическая группа диуретиков, которая была синтезирована из молекул хлортиазида, способного связать большие концентрации хлора, натрия, и кальция, поступающих в организм из поваренной соли. За счет молекулярной структуры тиазидных препаратов происходит предотвращение обратного всасывания жидкости и соли из первичной урины, стимулируя их выведение. Наиболее эффективными являются средства на начальной стадии патологии или при гипертензии, протекающей с повышенным систолическим давлением, что характерно для пациентов пожилого возраста. Прием таблеток позволяет снизить риск развития сердечной недостаточности, ишемии головного мозга и миокарда на фоне артериальной гипертензии.

Лекарства данной группы влияют на сопротивляемость периферических сосудов, улучшая гемодинамику, способствуя снижению уровня АД

Механизм действия тиазидного класса заключается в воздействии на эпителиальную оболочку нефрона, вследствие чего снижается концентрация ионов хлора и натрия в плазме. Устранение внутриклеточной жидкости приводит к уменьшению отечности кровеносных сосудов, за счет чего нормализуется давление.

Мочегонные действуют постепенно, не оказывая дополнительного влияния на органы. Однако длительная терапия может вызвать привыкание, что приводит к сниженному диуретическому эффекту и приему более высокой дозы, увеличивающей количество побочных явлений.

Преимущества приема:

обладает плавным диуретическим действием;
прием низких доз практически не вызывает побочных явлений;
усиленная экскреция кальция предотвращает формирование камней в почках;
возможность применения при нарушенном обмене веществ;
целесообразность использования при хроническом отечном синдроме.

Лечение представителями данного ряда может принести негативные последствия для гипертоника, поскольку вымывание минеральных веществ и солей в большом количестве приводит к нарушению в работе многих органов и систем.

Лекарственное средство, обладающие пролонгированным действием

Наиболее распространенные тиазидные диуретики для лечения артериальной гипертензии:

Хлортиазид. Является первым разработанным препаратом данной группы. Обладает умеренным терапевтическим действием, поэтому не вызывает осложнений со стороны миокарда и почек.
Арифон. Содержит активное вещество индапамид, которое входит в состав многих аналогов. Достаточно безопасный представитель, поскольку практически не оказывает влияния на обменные процессы, поэтому его эффективность не зависит от уровня глюкозы и холестерина в кровотоке.
Гипотиазид. Действующим веществом выступает гидрохлоротиазид, который выводится почками, поэтому при нарушении в работе выделительной системы средство следует принимать в умеренной дозе.

Класс петлевых диуретиков

Петлевые мочегонные средства обладают выраженным терапевтическим эффектом, при этом при их приеме практически не наблюдается побочных явлений. Специалисты утверждают, что данная группа не является самым сильным диуретиком, однако это дает возможность применять их для длительного лечения гипертонии с меньшим риском осложнений.

Петлевые диуретические средства позволяют плавно стабилизировать АД, однако они не предотвращают осложнения, возникающие на фоне артериальной гипертензии

Механизм действия данной группы локализуется в петле Генгле, где осуществляется поворотная и противоточная регуляция урины. Мочегонные замедляют процессы всасывания ионов натрия, хлора и снижают всасывание магния. По мере снижения концентрации микроэлементов происходит уменьшение продукции паращитовидных гормонов, вследствие чего ухудшается всасывание кальция, что усугубляет выраженность диуретического эффекта.

Медикаменты из ряда петлевых мочегонных практически не назначают для регулярной терапии гипертонической болезни, если у больного нет сопутствующих патологий. Как правило, лекарства назначают пациентам, у которых на фоне болезни сформировалась почечная или сердечная недостаточность, а также наблюдается выраженный отечный синдром. Также рекомендован прием таблеток при повышенном внутричерепном давлении в результате сосудистых патологий. Внутривенные формы средств вызывают мгновенное расслабление кровеносных сосудов, благодаря чему нормализуют давление, поэтому их используют для ликвидации гипертонического криза.

Фуросемид для внутривенного введения

При гипертоническом кризе применяют внутривенные инъекционные формы диуретических лекарств (торасемид, фурасемид). Однако их не назначают в качестве монотерапии при гипертоническом кризе, а исключительно в комплексе с другими диуретическими средствами.

Представители данного ряда, наиболее часто применяемые при гипертонии:

Лазикс (способствует устранению отечности за счет выведения хлора и натрия).
Фуросемид (оказывает влияние на периферические сосуды, в результате чего происходит быстрая стабилизация АД).
Торасемид (обладает пролонгированным действием, при этом потеря калия происходит в меньшей степени).
Диувер (действие лекарства проявляется в состоянии покоя).

Перечисленные представители могут привести к значительной потере микроэлементов, поэтому при их приеме рекомендуется постоянно контролировать функциональное состояние организма, а также наблюдать за работой поджелудочной железы.

Калийсберегающий класс

Группа, обладающая длительным лечебным эффектом с мягкой стабилизацией показателей кровяного давления. Мочегонное свойство проявляется через несколько дней после начала приема. Как правило, специалисты назначают средства для устранения отеков и предупреждения потери калия организмом. Из-за слабо выраженного действия представителей класса рекомендовано принимать в комплексе с тиазидной группой для достижения выраженного гипотензивного эффекта.

Прием представителей калийсберегающей группы препятствует развитию гипокалиемии, что оказывает положительное воздействие на миокард

Препараты, препятствующие потере калия, являются антагонистами альдостерона, поэтому их действие основано на замедлении процессов синтеза надпочечного гормона, что дает возможность экскреции натрия с мочой без выведения калия.

Назначают при стойких формах артериальной гипертензии, когда у пациента присутствуют выраженные отеки

В зависимости от концентрации активного вещества выделяют следующие хорошие калийсберегающие таблетки:

Триампур. Способствует снижению ионов натрия в дистальных канальцах, при этом препятствует выведению кальция. Лекарство быстро адсорбируется в пищеварительном тракте, поэтому эффект достигается спустя 4 часа после приема.
Эплеренон. Активное вещество воздействует на альдостероновые рецепторы выборочно, за счет чего не влияет на синтез стероидных гормонов, снижая риск осложнений. Терапевтический эффект наблюдается через 14 дней с момента применения. Медикамент не назначают гипертоникам с сопутствующим сахарным диабетом, почечной и печеночной недостаточностью.
Триамтезид. Обладает легким диуретическим действием, однако его действие наступает через 20 минут после приема. Средство рекомендовано принимать после трапезы, запивая большим количеством жидкости.

Проблемы назначения современных мочегонных препаратов у больных ХСН

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Мы попросим профессора Арутюнова Григория Павловича рассказать нам об адекватной диуретической терапии хронической сердечной недостаточности. Пожалуйста, Григорий Павлович.

00:13

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:

— Большое спасибо, Владимир Трофимович.

Уважаемые коллеги. Синдром хронической сердечной недостаточности – это очень хорошо известный синдром с древних времен. Меняются времена, но всегда остается большая проблема в описании этого синдрома, в описании симптомов, характерных для этого синдрома.

(Демонстрация слайда).

Современный клинический портрет больного, страдающего недостаточностью кровообращения. Зеленые столбики означают мнение врачей. Красные столбики – так встречается в реальной клинической практике. Как и многие века назад, многие десятилетия на первых позициях по-прежнему чувство нехватки воздуха и четкие выраженные отеки, которые встречаются у этих больных.

Какие бы новые симптомы не появлялись в последние годы (например, утомляемость – великолепно описанный синдром в последние десятилетия XX века), сохраняется особое значение старых симптомов, борьба с которыми, по сути, является клинически значимой в сохранении жизни наших пациентов.

Но слово «отеки» в сознании врача-интерниста, терапевта в первую очередь обязательно ассоциируется со словом «мочегонные препараты».

Как современные рекомендации говорят, когда мочегонные препараты должны появиться в схеме лечения недостаточности кровообращения. Возьмем самых простых больных, самых легких. Недостаточность кровообращения, I-II функциональный класс, еще синусовый ритм.

Старт-терапия всегда начинается с ингибитора АПФ, при непереносимости – это АРА. Только потом, когда титрованы ингибиторы АПФ, при наличии отеков терапевт вправе поставить вопрос о мочегонной терапии.

Если больные с мерцательной аритмией, даже в этой ситуации мочегонные препараты не выходят на первую линию. Это все равно препараты, которые корригируют нейрогормональный профиль больного. Это и гликозиды при мерцательной аритмии. Только тогда, когда титрованными препаратами контролируется ритм, на повестку дня ставится вопрос о мочегонных препаратах.

У более тяжелых больных, III-IV функциональный класс, но все еще сохраняется синусовый ритм, терапевт вправе впервые поставить диуретики, первую линию препаратов.

У больных с мерцательной аритмией III-IV функционального класса стартуют три препарата в лечении. Это ингибиторы АПФ, диуретики (обращаю внимание, диуретики на первой линии) и гликозиды.

02:47

Мы с вами проговорили первое условное место для мочегонных препаратов. Начнем с первого закона назначения мочегонных препаратов для терапевта. Без отеков нет мочегонной терапии. Если нет материального субстрата (нет отеков), терапевт не должен задумываться о мочегонной терапии в лечении ХСН.

Однако сами по себе отеки требуют от терапевта осмысления: что это за отеки. Опишем отеки, которые требуют мочегонные препараты. Вспомним Боткина, его описание отеков. Больные с недостаточностью кровообращения должны подчиняться закону симметрии. Симметричные отеки. Пощупай отеки – они должны быть плотные, холодные. Оцени их цвет – они должны быть синие.

Итак, плотные, холодные, симметричные отеки – это отеки, обусловленные гидростатическими проблемами, недостаточностью кровообращения. Тогда на повестку дня выходят мочегонные препараты.

Когда нарушается закон симметрии, отеки становятся односторонними, для мочегонных препаратов нет места. Это хирургическая проблема, которая требует своего решения, обязательно в экстренном порядке.

Терапевт осмысленно посмотрел на отеки, пощупал, оценил их цвет, температуру и принимает решение о назначении мочегонных препаратов.

Чего мы достигаем, назначая мочегонные препараты. В первую очередь, мы будем влиять на выведение из организма натрия и связанного с натрием хлора. Поскольку объем внеклеточной жидкости регламентируется, главным образом, содержанием натрия и хлора в организме, то мы будем влиять на выход жидкости из организма с первичной, затем вторичной мочой.

04:41

Закон мощности мочегонных препаратов. Чем ближе к нефрону, тем сильнее действие мочегонного препарата. В этом правиле есть исключения. Диакарб не подчиняется этому правилу. Он действует рядом с нефроном. Но это не относится к числу мощных мочегонных препаратов.

Ближе всего уровень петли, будут действовать петлевые диуретики (отсюда их название). Дальше будут действовать тиазидные диуретики. Еще дальше будут действовать калий-сберегающие мочегонные препараты. Итак, мы запомнили первое основное правило. Чем ближе к нефрону, тем мощнее действие мочегонного препарата с единственным исключением для препарата Диакарб.

Посмотрим на второй и третий закон. Они всегда должны быть в оперативной памяти терапевта. Диуретики нельзя назначать дискретно. Назначение мочегонных препаратов 1-2 раза в неделю, по четным или нечетным дням не приносит пользу больному. Напротив, начинают раскачивать нейрогормональный профиль пациента.

Что произойдет с пациентом, когда он будет принимать нерегулярно мочегонные препараты. На какое-то количество времени резко возрастет объем выделяемой мочи. Изменится нейрогормональный профиль. В ответ на выведенную жидкость начнется овер-синтез ангиотензина II, норадреналина. Вы начнете раскачивать нейрогормональный профиль.

Диуретики назначаются в ежедневном режиме в малых дозах, но ни в коем случае не дискретно, что сегодня не должно рассматриваться вообще в схемах лечения недостаточности кровообращения.

Очень интересен вопрос истории развития мочегонных препаратов. На заре медицины мочегонными препаратами являлись сборы трав. Потом совершенно случайно в период лечения сифилиса было обнаружено, что ртуть (ртутная мазь применялась в лечении сифилиса) обладает мочегонным эффектом. Конечно, удивительно токсичный мочегонный препарат оказался.

Эра мочегонных препаратов – это послевоенная эра. После Второй мировой войны, когда были синтезированы первые эффективные мочегонные препараты, которые были не столь токсичны, были клинически высокоэффективны.

Процесс синтеза новых препаратов не завершен. На сегодняшний день в XX веке мы говорим о трех новых классах мочегонных препаратов. Это процесс, который, видимо, будет развиваться все время.

Но мы вспомнили историю синтеза мочегонных препаратов только для того, чтобы подойти к четвертому закону назначения мочегонных препаратов. Диуретики терапевтом назначаются по принципу: от слабейшего к сильнейшему. Это оправданно, потому что чем сильнее мочегонный эффект, чем сильнее мочегонный препарат, тем больше его побочное действие, тем больше его токсическое действие.

07:40

Итак, посмотрим на мочегонный препарат, который гораздо слабее, чем петлевые диуретики.

Это тиазидный диуретик. Он будет, в первую очередь, снижать реабсорбцию хлора. Это его самое главное. Вместе с хлором будет оказывать пассивное воздействие на экскрецию натрия и воды, связанной с натрием.

Очень важно посмотреть, что группа тиазидных диуретиков, о которых мы так легко говорим, очень большая группа. В нее входит хорошо нам известный препарат Индапамид, Гидрохлортиазид, Хлорталидон, более известный в других странах, чем у нас. Тем не менее, это совершенно разные препараты.

Это различие мочегонных препаратов приводит к тому, что терапевт должен помнить про период полувыведения. Это слишком разные периоды полувыведения, чтобы сказать о чем-то едином для этой группы. Период полувыведения мочегонного препарата – важнейший показатель мочегонного препарата. Чем больше период полувыведения, тем больше токсический эффект мочегонного препарата, тем меньше его влияние на нейрогормональный профиль нашего пациента.

(Демонстрация слайда).

Посмотрим на тиазидные диуретики.

Хорошо выделенная белая линия. Один из самых главных побочных эффектов мочегонного тиазидного препарата (две стрелки стоят под уровнем калия) – это высокий вывод калия. Следовательно, высокие дозы тиазидных диуретиков всегда будут чреваты развитием тяжелых нарушений ритма. Натрий выводится существенно меньше, чем калий. Это очень существенный момент.

Наконец, тиазидные диуретики оказывают достаточно токсическое действие на скорость клубочковой фильтрации.

09:20

Побочные эффекты. Сегодня завершилась дискуссия о дозе тиазидных диуретиков. Считается, что 12,5 мг вместе с ингибиторами АПФ безопасно. Дозы ниже, чем 12,5 мг безопасны. Это очень важная для нас находка. Но мы помним, что тиазидные диуретики будут вмешиваться в липидный спектр, влиять на уровень холестерина, оказывать, к сожалению, в высоких дозах негативное влияние на уровень глюкозы крови.

Применение. Здесь терапевт должен запомнить простое правило. Чем хуже функция почки, чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем менее эффективны тиазидные диуретики. При цифре 40 мл/мин. (скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по Кокрофту-Голту или по формуле MDRD) тиазидные диуретики практически неэффективны. Это очень важный момент, когда мы будем строить повседневную схему лечения больных.

Петлевые диуретики намного эффективнее, чем тиазидные диуретики. Точка приложения действия петлевого диуретика – это толстый сегмент восходящей части петли Генле. В этом участке будет реабсорбироваться 25% отфильтровавшегося натрия. Если мы заблокируем вход натрия назад, то вместе с натрием уйдет и вода.

Почему такой высокий эффект у петлевых диуретиков. Вместе с натрием уйдут и другие электролиты. Речь идет о кальции, о магнии. Высокие дозы все равно будут вмешиваться в электролитный баланс и могут быть чреваты нарушениями ритма у пациента.

Петлевой диуретик выводит натрий гораздо больше, чем тиазидный диуретик, но вместе с этим он влияет и на уровень выведения калия. Любой мочегонный препарат, вмешиваясь в электролитный баланс, будет чреват нарушениями ритма.

Не будем забывать, что вместе с выведенным натрием уходит большой объем воды. Следовательно, будет прямое влияние на гематокрит. Если вы лечите лежачего пациента, то создадутся идеальные условия для тромбоза глубоких вен голени. Петлевые диуретики в высоких дозах всегда будут давать высокий уровень выведенной воды из организма. Терапевт всегда должен держать в памяти великую вероятность не только нарушений ритма, но и тромбоза глубоких вен голени с возможным эмболическим синдромом в легочную артерию.

Токсический эффект. Самый главный показатель, от которого во многом зависит продолжительность жизни пациента – это скорость клубочковой фильтрации. Здесь при умеренных дозах нет негативного влияния. Однако появится резкое снижение скорости клубочковой фильтрации при высоких дозах петлевых диуретиков.

12:32

Подойдем к классу петлевых диуретиков.

Они тоже очень разнятся между собой. Это и этакриновая кислота, и Фуросемид и Торасемид. Принципиальный показатель, по которому они разнятся – это период полувыведения. Второй показатель – это метаболизм мочегонного препарата. Чем больше мочегонного препарата выводится через почку, тем более токсичен и негативен его эффект, особенно у больных с изначально измененной функцией почки (как у наших пациентов с недостаточностью кровообращения).

Я хочу привлечь ваше внимание к тем дозам, которые рекомендованы Мировыми рекомендациями для введения, например, Фуросемида. Пероральный, конечно, прием 40 мг, 160 мг – это доза не повседневной практики, однако такая практика существует в мире. Мы должны быть готовы, что дозы петлевых диуретиков не пройдут бесследно.

Где будет негативный эффект высоких доз при повседневном или дискретном приеме? Если мы блокируем всасывание натрия, то мы должны совершенно четко вспомнить, что после прекращения циркуляции препарата в крови произойдет, к сожалению, синдром отскока. Это будет постдиуретическая реабсорбция. Количество натрия, которое будет всасываться с первичной мочи, будет резко возрастать.

Период полувыведения мочегонного препарата становится доминирующим. Мы должны стремиться к большому периоду полувыведения, чтобы срезать синдром повышенной постдиуретической реабсорбции. Это первое. Но если больше натрия всасывается, а клетки к этому не готовы, они будут погибать.

Второй момент. Мы заблокировали всасывание натрия на 25%. Значит, натрий двинулся дальше по канальцам. К сожалению, клетки в дальних отделах не готовы к такому количеству натрия. Это приведет к их прямому токсическому повреждению.

Третий момент, о котором терапевт всегда должен помнить – это скорость клубочковой фильтрации. Чем она ниже, тем выше концентрация при обычных дозах препарата, тем больше прямой токсический эффект мочегонного препарата. Этот прямой токсический эффект мочегонного препарата должен держаться нами в оперативной памяти, потому что он ухудшает состояние пациента, раскачивает его нейрогормональный профиль.

Наконец, запомним, что Фуросемид – основной препарат из этой группы. 65% его выводится почками. Давайте запомним эту цифру. Это очень важная цифра. Она очень высокая, потому что Торасемид будет существенно меньше выводить через почку. Это для терапевта становится существенным при выборе длительной, пожизненной терапии мочегонными препаратами.

15:21

Основные побочные эффекты влияния мочегонных препаратов. Первый и неизменный эффект – это влияние на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Мочегонная терапия всегда приведет к тому, что будет увеличиваться активность ангиотензина II, и последуют каскады, которые будут вызывать высокий уровень ангиотензина II. Будет повышаться общее периферическое сосудистое сопротивление, будет увеличиваться реабсорбция натрия, приводить к гипертрофии миокарда, гипертрофии гладкомышечных элементов.

Второй момент – это нефротоксичный эффект. Любой мочегонный препарат не остается безразличным для почки. Он действует на почку. Наконец, надо помнить, что мы снижаем качество жизни пациента. После назначения мочегонного препарата возрастает количество мочеиспусканий. Это существенно.

Представьте себе реально работающего пациента со вторым функциональным классом, которому вы прописали мочегонный препарат. После приема утром мочегонного препарата на несколько часов возрастает количество мочеиспусканий. В это время он должен двигаться на работу. Мы создаем параметры, которые будут ухудшать его качество жизни.

Очень долго мы знали, что мочегонные препараты не влияют на увеличение продолжительности жизни. Если сказать по мета-анализам, то приводили даже к большей вероятности летальных исходов, к сожалению.

Так было до ключевого исследования, которое было выполнено препаратом Торасемид. Впервые было показано, что мочегонные препараты снижают риски смерти у больных с недостаточностью кровообращения.

17:05

Итак, больной получил петлевой диуретик. Однако вы видите, что наступает некоторая характерность: терапевт не может добиться адекватного выделения мочи. Что должен сделать терапевт у больного с недостаточностью кровообращения. В первую очередь задуматься над pH мочи. Надо закислить мочу.

Хорошо известно, что для этого существует мочегонный препарат из «группы резерва». Речь идет о препарате Диакарб. Назначение Диакарба коротким курсом 5-7 дней меняет pH мочи и повышает эффективность мочегонной терапии петлевыми диуретиками.

Это тоже очень интересная история появления Ацетозоламида. Это был препарат, который вообще появился из антибиотиков. Как антибиотик его сейчас никто и не вспомнит. Но это очень интересный мочегонный препарат, влияющий в первую очередь на pH мочи, помогающий действовать петлевым диуретикам.

Мы подходим к наиболее слабым по мочегонному эффекту препаратам. Это минералкортикоиды. Есть два препарата. Спиронолактон – это оправданно. Эплеренон – это немного условно. Эплеренон – это антагонист рецепторов альдостерона, обладающий мочегонным эффектом.

Они отличаются только одним. Эплеренон отличается от Спиронолактона тем, что у него отрезаны два радикала, которые оказывали половое воздействие. У каждого десятого мужчины, находящегося на Спиронолактоне, развивалась гинекомастия. Эплеренон лишен этого эффекта. Это очень интересное присоединение.

Это препарат, который рассматривается не как самостоятельный мочегонный препарат, а как препарат, присоединяемый к уже существующей мочегонной схеме. В обычных дозах нет какого-либо токсического влияния. Надо запомнить схемы назначения этого препарата.

Когда используются большие дозы. Когда терапевт осознанно идет на применение больших доз. Тогда, когда есть декомпенсация кровообращения и обычная терапия петлевыми диуретиками не позволяет «размочить» больного, добиться стойкого мочегонного эффекта (тогда оправданны большие дозы).

Существуют более часто назначаемые малые дозы (25 – 50 мг). Это дозы, которые прописаны постоянно, пожизненно. Пациенту с III-IV функциональным классом, поскольку там мы достигаем не столько мочегонного эффекта (я очень прошу обратить на это внимание), там мы достигаем эффект блокады D-позиции коллагенов.

Мы впервые говорим о дополнительном действии мочегонного препарата, вообще не относящемся к почке. Мы говорим о блокаде D-позиции коллагена в организме человека, страдающего недостаточностью кровообращения.

19:50

Вернемся к классу мочегонных препаратов. Они все разнятся. В первую очередь, мы обращаем внимание на периоды полувыведения. Это на добровольцах, молодых людях показано, что самый высокий период полувыведения у Торасемида. Чем выше период полувыведения, тем безопасней мочегонный препарат.

Что мы должны помнить из фармакокинетики Торасемида. Самый главный препарат. Там, где неэффективно применение, например, Фуросемида, более эффективен будет Торасемид.

Большой период полувыведения позволяет запомнить две вещи. Его можно применять у больных с изначально измененной функцией почки. У пожилого пациента не надо видоизменять дозировку.

Запомним самую главную вещь. 80% введенного Торасемида метаболизируется в печени. Значит, через почку выделяется всего 20%. Это означает, что можно применять этот препарат у пациентов с изначально измененной функцией почки. Это выделяет Торасемид из всего класса петлевых диуретиков, делая его безопасным и широко применяемым.

Что делает Торасемид ? Посмотрите на слово «альдостерон». Это гормон. Локально в почке из-за того, что у больного недостаточность кровообращения, включилась ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Альдостерон, помимо влияния на уровень натрия, будет оказывать влияние на локальный синтез и D-позицию коллагена. Насколько это серьезно. Давайте зададим этот вопрос и посмотрим ответ на него чуть позже.

Концентрация калия и магния не имеет пикообразного снижения. Значит не надо ожидать или, по крайней мере, вероятность тяжелых нарушений ритма не будет очень высокая.

21:41

Еще один момент. Самое главное для пациента. Он знает про уровень калия и натрия, но от твердо видит количество мочеиспусканий, которое возникает после приема мочегонного препарата. Торасемид имеет плавную линию. Это очень важно. Не произойдет резкого ухудшения качества жизни пациента после приема этого мочегонного препарата.

Индекс массы миокарда левого желудочка снижается. Зададим вопрос: почему? Мы второй вопрос задали. Почему уменьшается масса миокарда левого желудочка и зачем надо влиять на уровень коллагена? Достаточно легко объяснить. Действительно улучшается трансмитральный поток крови, потому что вы изменяете объем циркулирующей крови. Это просто объяснить. Но как объяснить индекс массы миокарда левого желудочка?

Еще на одну вещь посмотрим – на гормоны. Изменился объем циркулирующей крови, мозговой натрийуретический пептид уменьшился. Это понятно. Но что произошло с альдостероном. Мочегонный препарат Торасемид оказывает помимо мочегонного эффекта прямое влияние на уровень активности альдостерона.

К чему это приводит? В первую очередь, к уменьшению фиброза. Когда мы с вами родились, то у каждого из нас расстояние между капиллярами и мышечными пучками миокарды было детерминировано генетически. Это расстояние, которое гарантировало равномерное поступление нутриентов и кислорода, было гарантировано количеством коллагена между мышечными пучками.

В молодом возрасте тонкие и нежные нити – это коллаген. У больного с недостаточностью кровообращения прижизненный биоптат. Канаты коллагена, которые депонируются в миокарде, раздвигают пучки, делают миокард толстым и электрически нестабильным. Это, конечно, крайне плохо.

Мочегонный препарат, который может не только уменьшить объем циркулирующей крови, но и повлиять на эту D-позицию коллагена, будет очень важен для нас.

(Демонстрация слайда).

Мощные розовые поля сверху – это на Фуросемиде. Отсутствие розовых полей внизу – это на Торасемиде. Нет коллагена не только в почке, но и в миокарде. Что дает такой эффект применения Торасемида. Мы выбрали Торасемид из целого класса петлевых диуретиков. Достоверно уменьшает госпитализацию. Суммарное количество госпитализации уменьшается. Самое главное – уменьшается просто среднее пребывание пациента на койке.

Почему для нас важны эти цифры? Это не просто механическое уменьшение пребывания пациента в больнице. Это меньше тромбозов глубоких вен, меньшее влияние на нозокомиальные инфекции и меньше эмболий в легочную артерию.

24:29

Больного лечили Фуросемидом, затем перевели на Торасемид. Добьемся ли мы успеха? Да. Применение Торасемида после длительной терапии привело к резкому снижению количества госпитализаций. Это существенная вещь.

Впервые показано, что терапия мочегонным препаратом привела к снижению не только общей смерти, но что существенно важнее, к снижению внезапной смерти. За счет уменьшения D-позиции коллагена, что привело к электрической гомогенизации миокарда. Нет разобщенности, нет электрической нестабильности (по крайней мере, ее намного меньше). Естественно, уменьшение нагрузки, объема. Это очень важные данные для повседневной практики.

Я специально в качестве контраста показываю исследования, которые были выполнены задолго до нашего понимания периода полувыведения мочегонных петлевых диуретиков. До появления Диувера мета-анализ, выполненный на Фуросемиде, плацебо линия выше, чем линия Фуросемида. Это означает, что количество летальных исходов было меньше на терапии без мочегонных препаратов.

Как же тогда помочь больному с недостаточностью кровообращения. Мы все равно встали перед проблемой выбора мочегонного препарата. Когда мы учли период полувыведения, когда мы учли факт того, что Диувер вмешивается в D-позицию коллагена, это привело к снижению смертности и сокращению госпитализации пациентов.

Исследование «TORIC» важно для нас еще и потому, что мы твердо говорили, что мочегонный препарат всегда приводит к увеличенному выведению калия из организма. Значит, ожидаются тяжелые нарушения ритма. Эффект Торасемида мягче по сравнению с Фуросемидом в действии на уровень калия. Нет пикообразного снижения калия.

26:36

Еще один момент. Мы сейчас позволим сами себе сказать, что Диувер обладает продолжительным действием. Это очень важно. Нет пикообразного колебания уровня нейрогормонов. Вопрос второй: нет пикообразного изменения уровня калия, что говорит о том, что навряд ли произойдут тяжелые нарушения ритма.

Для терапевта очень важен факт: внезапная смерть снижается практически на 70%. Мы впервые говорим, что мочегонный препарат может оказать такую мощную антиаритмическую эффективность. Но все-таки в повседневной практике терапевта очень часты ситуации, когда у него рефрактерная почка, когда он не может добиться адекватного количества мочи. Как быть.

Начнем с самой распространенной причины рефрактерности. Это некомплаентность. Пациенты забывают принимать мочегонные либо не пьют его регулярно. Есть сопутствующая терапия, которая требует приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Есть еще один момент. Это, к сожалению, катастрофическое снижение скорости клубочковой фильтрации. Если скорость ниже 40, то первое, что должен сделать терапевт – отказаться от назначения Гидрохлортиазида и подумать о переводе пациента на повседневный прием петлевого диуретика.

Еще один вопрос, на который нужно обратить внимание. Мочегонные препараты никогда не будут эффективны, если вы не контролируете ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Ингибиторы АПФ обязательны у любого пациента, который получает терапию мочегонными препаратами.

Дальше начинается высший пилотаж терапевта – это комбинированная диуретическая терапия. Если вы не достигли эффекта на простой терапии, подумайте о комбинации.

Этапы комбинации. Нет эффекта на простом петлевом диуретике – увеличьте дозу. Нет эффекта – подумайте о способе введения. Возможно, отечный синдром таков, что внутримышечное введение или пероральное не будет эффективно. Тогда надо переходить на внутривенный прием. Если внутривенный прием, терапевт должен знать, что разные скорости окажут разный мочегонный эффект.

Давайте их вспомним. Введение болюсно будет менее эффективно, чем введение капельно на протяжении длительного временного интервала. Если вы не достигли эффекта на петлевом диуретике, комбинируйте его либо с тиазидным (это страшно токсично для почки, но будет эффективно по объему выведенной воды) или комбинируйте со Спиронолактоном. Когда вы добавляете или убираете мочегонный препарат, всегда помните о том, что на Торасемиде наименьшее количество побочных эффектов.

29:21

Но самым главным для нас эффектом будет закон, который звучит так: достигнув эффекта, титруй мочегонный препарат на меньшие дозы. Дольше всех живут больные с ХСН, получающие минимальные дозы мочегонных препаратов. Это крайне важно. Таков срез современного применения мочегонных препаратов в современном лечении ХСН.

Что нас ждет в будущем? Несколько новых классов препаратов. Блокаторы рецепторов аденозина. Они сейчас уже вышли на этап клинических исследований. Это Ролофилин. Это обязательно антагонисты рецепторов вазопрессина (селективные или неселективные). Они уже вышли в повседневную практику. Это пептиды с натрийуретическим эффектом.

Терапия мочегонными препаратами как была, так и остается трудной главой в повседневной практике терапевта, требующей глубоких знаний и высокого пилотажа терапевта в назначении мочегонных препаратов.

Благодарю вас за внимание и честь, которую вы мне оказали.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Если проанализировать или вспомнить имена всех тех, кто своим вкладом внес в создание этой лестницы эффективности диуретиков, как вы думаете, ученый, который обнаружил мочегонное действие дигиталиса, и вообще нашел дигиталис, получил бы он Нобелевскую премию? Или все-таки был отодвинут другими более современными производителями или создателями мочегонных средств?

Григорий Арутюнов: Нет, я думаю, что ему бы обязательно дали, потому что он повернул вектор клинического мышления. Все-таки интернист, и его осмысление пациента было повернуто раз и навсегда. Стало совершенно другое восприятие пациента, совершенно другое виденье будущего этого пациента. Я думаю, что вклад, который он внес в историю, невозможно переоценить.

Владимир Ивашкин: У него не было химической лаборатории с большим количеством сотрудников. Он просто думал.

Григорий Арутюнов: Он был врач, который смотрел на больного, щупал, слушал, понимал.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое.