Проблема, о которой не стоит молчать… Дисфункция тазового дна

Введение

Показатель внутрибрюшного давления (ВБД) является важным фактором оценки тяжести состояния больных при различных ургентных хирургических заболеваниях, в том числе при остром панкреатите (ОП), его измерению и коррекции уделяют большое внимание [3, 4, 12, 22, 31, 35]. У взрослого человека ВБД, равное 5-7 мм рт.ст., считают нормальным. Более высокие значения ВБД расценивают как внутрибрюшную гипертензию (ВБГ). Выделяют [25] 4 степени повышения ВБГ (табл. 1)

.

Повышению ВБД у больных ОП способствуют следующие факторы: парез кишечника, компрессия двенадцатиперстной кишки, гастростаз, наличие свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, ригидность передней брюшной стенки вследствие ее отека и неадекватной аналгезии. Повышенное ВБД приводит к ряду серьезных нарушений функции различных органов. Сдавление нижней полой вены с последующим уменьшением притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса при одновременном повышении периферического сосудистого сопротивления обусловливают нарушение микроциркуляции и перфузию тканей [7-9, 14, 20, 24].

Брюшное перфузионное давление (БПД) определяется разницей между средним артериальным давлением (АД) и ВБД. Считают, что для нормального функционирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства БПД должно быть выше 60 мм рт.ст. [10, 11, 26].

ВБГ приводит к высокому стоянию купола диафрагмы, уменьшению легочного объема и альвеолярной вентиляции. При этом происходит сдавление лимфатических сосудов и скопление интерстициальной жидкости в легких. Повышение давления вдоха является причиной развития интерстициального отека легких, появления ателектазов и, как следствие, гипоксии и гиперкапнии [18, 29], легочной недостаточности. Искусственная вентиляция легких в таких условиях может приводить к баротравме и развитию респираторного дистресс-синдрома.

Влияние ВБГ на мочевыделительную систему связано с компрессией почечных вен и паренхимы почек, снижением кровотока в почке, гломерулярного фильтрационного давления (определяется разницей между средним АД и ВБД) и фильтрационного градиента (ФГ, определяется разницей между средним АД и удвоенным ВБД). При прогрессирующем повышении ВБД наступает анурия.

Повышение ВБД при наличии органной недостаточности определяет наличие абдоминального компартмент-синдрома (АКС). World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (2012 г.) дает следующее определение АКС — это стойкое повышение ВБД более 27 см вод. ст., которое ассоциируется с новой дисфункцией/недостаточностью органов. Другими словами, АКС — это сочетание повышения ВБД>20 мм рт.ст. (27 см вод. ст.) и наличие недостаточности хотя бы одного органа.

Было показано, что ВБГ у больных тяжелым ОП формируется с первых дней заболевания, при благоприятном прогнозе сохраняется в течение 3-5 дней, а затем снижается. У всех умерших больных тяжелым ОП давление в брюшной полости остается высоким на протяжении всей первой недели. Повышение ВБД может наблюдаться также при прогрессировании локальных осложнений: острых жидкостных скоплений, распространенного парапанкреатита [15]. Повышение ВБД является одним из механизмов развития недостаточности органов, которая приводит к летальному исходу [37]. Имеется определенная последовательность вовлечения функциональных систем: острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), печеночно-почечная недостаточность, энтеральная недостаточность, энцефалопатия [5].

Успех лечения больных тяжелым ОП во многом зависит от ранней диагностики и купирования ВБГ, чему способствует мониторирование этого показателя с первых часов заболевания [17, 30, 36]. Раннее мониторирование и лечение ВБГ позволили добиться снижения летальности при тяжелом ОП с 20 до 10% [34].

Для этого авторы [27, 28, 32, 34] проводят адекватное обезболивание с целью уменьшения напряжения передней брюшной стенки, дренирование всех жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке и брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, ограничивают водную нагрузку (не более 5 л в сутки), вводят коллоидные и гипертонические растворы, своевременно применяют гемодиализ и ультрафильтрацию. Для поддержания перфузионного давления используют вазоактивные препараты. При рефрактерной ВБГ с развитием АКС прибегают к хирургическим методам: подкожной фасциотомии, лапаростомии с применением сетчатых аллотрансплантатов, сендвич-пакетов и вакуум-ассистированного закрытия ран [13, 17, 22, 23, 36].

Во многих работах показано, что через несколько часов после декомпрессивной лапаротомии у больных с АКС наступает улучшение функций органов [6, 16, 33]. Это указывает на непосредственную роль ВБГ в развитии дисфункций органов. При ретроспективном анализе результатов лечения было показано, что в группе из 23 больных ОП, осложненным АКС, перенесших декомпрессивную лапаротомию (n

=18), выживаемость составила 83%, тогда как без нее — только 20% [36].

Нашей целью было изучение роли парапанкреатита в прогрессировании ВБГ у больных тяжелым ОП с различными проявлениями недостаточности органов.

Что это такое?

Тело представляет собой механизм, в котором сложные процессы происходят каждый день. Пациент не замечает этого и продолжает свою повседневную рутину. Эти процессы несут ответственность за правильное функционирование органов и внутренних систем, поддержание здоровья. Одним из важных процессов для тела является давление.

Когда внутренний баланс нарушен, человек начинает испытывать неприятные чувства. Поэтому для сохранения здоровья никогда не подходит, уделять должное внимание всем типам внутреннего давления. Прежде всего, это относится к внутрикорревному давлению. Увеличение давления внутри брюшной полости называется внутризонной гипертонией (IAH). Болезнь развивается в результате ненормального функционирования легких, сердец, почек и кишечников.

Если человек здоров, давление indebile варьируется от 0 до 5 мм рт. — Это норма. У взрослого пациента в критическом состоянии этот показатель может подняться до 7 мм рт. Увеличение наблюдается в нескольких других заборах о заботах организма — ожирение и родов. В этом случае индикатор давления не выходит за пределы 10-15 мм рт.

У пациента тело успевает адаптироваться к новым условиям, и это не влияет на его здоровье. В результате хирургического вмешательства, то есть брюшная полость, устройство будет отображаться 13 мм рт. Такие ценности не угрожают жизни пациента в таких условиях. Нельзя сказать о насильственном повышении давления без каких-либо важных причин.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 63 больных тяжелым ОП, поступивших в клинику в течение 1-4 сут (в среднем через 26,4±3 ч) от начала заболевания. Все больные находились в отделении интенсивной терапии. Мужчин было 48 (76%), женщин — 15 (24%). Возраст больных варьировал от 19 лет до 81 года (44,4±2 года). Причиной ОП у 87% больных явился прием алкоголя, у 13% — желчнокаменная болезнь. У 60 больных при поступлении диагностирован ферментативный перитонит, по поводу которого 55 (87,3%) больным была произведена санационная лапароскопия, 5 — лапаротомия (3 — в связи с сопутствующим деструктивным холециститом, 2 — из-за невозможности исключения другого острого хирургического заболевания).

Все больные были разделены на 4 группы: у 24 больных (1-я группа) признаков недостаточности органов не было, у 15 (2-я группа) отмечена ОДН, у 11 (3-я группа) — ОДН и ОССН, у 13 больных (4-я группа) выявлено сочетание ОДН, ОССН и острой почечной недостаточности (ОПН).

Измерение ВБД осуществляли по методу I. Kron и соавт. [21], показания (в см вод. ст.) снимали на 1, 3, 5, 7-е сутки от начала заболевания. Рассчитывали уровни БПД, ФГ (показания в мм рт.ст.). Показатели сравнивали у больных разных групп между собой и с данными интегральной оценочной шкалы APACHE II, отражающей тяжесть состояния больных.

КТ с болюсным контрастированием проводили 21 больному. Поражение забрюшинной клетчатки оценивали по классификации K. Ishikawa и соавт. [19]. Классификация основана на КТ-признаках распространенности инфильтративно-жидкостных изменений. Авторы выделяют 5 степеней поражения: 1-я степень — изменения в переднем параренальном пространстве или в корне брыжейки поперечной ободочной кишки; 2-я степень — изменения клетчатки в области латерального канала или по зад­нему листку параренальной фасции, 3-я степень — изменения в ретроколической клетчатке, отграниченные фасцией Тольди, 4-я степень — распространение воспалительного процесса на предбрюшинную клетчатку и (или) на собственную околопочечную клетчатку, 5-я степень — переход на собственно забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis). При 4-й и 5-й степенях возможно поражение паравезикальной и пресакральной клетчатки. При наличии 1-2-й степени поражения парапанкреатит считали локальным, при 3-5-й степени — распространенным.

У других 42 больных о распространенном панкреатите судили по данным УЗИ, видеолапароскопии, а также по информации, полученной во время операции, и данным патологоанатомического вскрытия.

Для проведения множественных сравнений с контрольной группой использовали метод Данетта, для сравнения двух групп между собой — критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков — критерий &khgr;2 и точный критерий Фишера, для изучения корреляции применяли критерий Пирсона.

Методы измерения

Для измерения внутрибакального давления используется один из двух существующих методов:

• катетер;
• Хирургический метод.

В первом случае используется катетер, который вводит пациента через мочевой пузырь. Он считается менее информативным, чем хирургический метод. Это относится, когда второй невозможен. В этом случае не должно быть никаких осложнений.

Измерение внутреннего давления хирургическим методом возможно во время операции. Доктор помещает специальный датчик в брюшной халате, которая через некоторое время показывает уровень давления. Измерительное устройство также можно разместить на жидкой толстой кишечнике. Это отличается хорошей информационной ценностью. Уменьшенные или повышенные значения указывают на развитие патологического процесса в организме человека.

Если вы начнете заметить характерные симптомы, необходимо спросить своего доктора.

Результаты и обсуждение

Показатели ВБД, АРАСНЕ II, БПД и ФГ

Значения ВБД у больных изучаемых групп представлены на рис. 1

.

Рисунок 1. Показатели ВБД у больных ОП. Здесь и на рис. 2, 4 и 5: НО — недостаточность органов, остальные обозначения в тексте. У больных 1-3-й группы в 1-е сутки уровни ВБД достоверно не различались и соответствовали ВБГ 1-й степени, тогда как у больных 4-й группы ВБД было достоверно выше и соответствовало ВБГ 2-й степени. У больных 1-й группы нормализация ВБД происходила уже к 3-м суткам, у больных 2-й группы — после 3-х суток (к 7-му дню ВБД было нормальным). У больных 3-й группы уровень ВБД к 3-5-м суткам достоверно повышался (2-я степень ВБГ), при отсутствии достоверных различий с 1-й и 2-й группами прослеживалась явная тенденция к увеличению ВБД на 7-е сутки. У больных 4-й группы на 3-и и 5-е сутки сохранялась ВБГ 2-й степени, на 7-е сутки отмечался достоверный подъем показателя до 3-й степени.
На рис. 2

представлены показатели шкалы APACHE II у больных разных групп.

Рисунок 2. Показатели шкалы APACHE II у больных ОП. Уже в 1-е сутки у больных 2-4-й группы с проявлениями недостаточности органов, в отличие от больных 1-й группы, отмечены значения, соответствующие тяжелому течению заболевания. Наиболее высокие уровни были в 4-й группе. В динамике у больных 1-й и 2-й групп регистрировалось уменьшение индекса APACHE II, тогда как в 3-й и 4-й группах (несмотря на проводимое лечение) — его увеличение к 5-м и 7-м суткам. Отмечены достоверные различия показателей во все сроки наблюдения между данными, полученными в 1, 3, 4-й группе. Отмечена достоверная (р
<0,01) средняя прямая корреляционная связь (
r
=0,57) между показателями ВБД и шкалы APACHE II
(рис. 3)
.

Рисунок 3. Корреляция между показателями ВБД и шкалы APACHE II у больных ОП.

Таким образом, ВБГ отражает тяжесть состояния больных в такой же степени, как и индекс шкалы APACHE II. На рис. 4 и 5

представлена динамика БПД и ФГ у больных разных групп (у больных 3-й и 4-й групп с целью поддержания адекватной гемодинамики применяли вазоактивные препараты).

Рисунок 4. Показатели БПД у больных ОП.

Рисунок 5. Показатели ФГ у больных ОП. Отмечено достоверное снижение ФГ и тенденция к снижению БПД у больных 4-й группы, что подтверждает тезис о влиянии пониженного БПД и ФГ на развитие почечной недостаточности.

Клиническая картина

Индикаторы часто наблюдаются. В то же время нерелевантные изменения не раскрываются никак. Это не признак серьезной болезни.

Значительные изменения в предыдущем значении давления выглядят следующим образом:

• чувство гравитации в зоне желудка;
• слабость и головокружение;
• Повышенное кровяное давление;
• Тошнота, часто ведущая к рвоту;
• Грохотание и встряхивание в желудке;
• неполные файлы дефекации;
• тусклая или болезненная боль;
• вздутие живота;
• Кровавый брюшной полости.

Если есть блок гипертонии Питера, трудно определить. Симптомы неспецифических недостаточно. Для ставки точного диагноза пациент должен быть подвергнут полной исследованию. На основании полученных данных доктор ставит диагноз и прописывать лечение.

У пациента могут иметь конкретные симптомы, в дополнение к общим симптомам. Сила их проявления и природы зависит от причины, по которой развился заболевание. Независимо от этого, противопоказано сделать пациента сделать самовосстановление. Это может привести не только к осложнениям, но и вызывать смерть, если неотложная медицинская помощь не предусмотрена.

Лечение

Трудно поставить действительный диагноз на основе перечисленных симптомов. Другие болезни также могут иметь такой же набор предупреждающих симптомов. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо обратиться к врачу, который проведет все необходимые диагностические обследования и анализы. В первую очередь рассматриваются два фактора, определяющие причину и тяжесть заболевания.

Для подтверждения диагноза пациенту выдается зонтик, который вводится ректально. Во время процедуры пациент не чувствует боли, возможен лишь небольшой дискомфорт. Этот метод используется для измерения показателей. С его помощью невозможно снизить внутрибрюшное давление.

Если пациент не игнорирует симптомы и как можно скорее приступит к лечению, это остановит первую стадию заболевания. В этом случае пациент избежит осложнений в виде полиорганной недостаточности. Продолжительность терапии зависит от стадии заболевания. В этом случае лечение проводится несколькими методами:

1. Консервативное лечение — медикаменты и физиотерапевтические процедуры.
2. Радикальное — хирургическое вмешательство.

Если пациент жалуется на недомогание и имеет серьезные жалобы, проводится немедленная диагностика. При этом измеряется ВБД. Если он превышает 25 мм рт. Ст., Требуется срочная операция. Используется абдоминальная хирургия.

Медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы

В его состав входят следующие препараты:

• седативные средства;
• обезболивающие;
• миорелаксанты.

Витамины и минеральные комплексы назначают для поддержания функции пищеварительного тракта.

Физиотерапевтические процедуры проводятся после основного лечения. Они помогают стабилизировать водный и электролитный баланс в организме. Это может быть установка дренажной трубки или клизма с лечебными отварами. Часто применяется стимуляция диуреза.

Следует избегать факторов, повышающих внутрибрюшное давление. Пациенту не следует носить облегающую одежду, лучше выбирать свободный крой. Чтобы не подвергать опасности свое здоровье, следует избегать чрезмерного затягивания ремня брюк. Положение лежа должно быть не менее 20 градусов.

Избегайте упражнений, в которых вам нужно поднимать тяжелые веса (более 10 кг). Мышцы живота также следует беречь от чрезмерного напряжения. Пациенту рекомендуется избегать физических упражнений. Разнообразное питание позволит поддерживать организм в стабильном состоянии.