Митральные пороки сердца и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта. Лекция №1. Митральный стеноз

Общие сведения

Митральный стеноз является приобретенным моноклапанным пороком, нарушающим деятельность сердечной мышцы в результате морфологических и/или функциональных изменений в структуре митрального клапана. В норме он имеет двухстворчатое (бискупидальное) строение и располагается на границе левого предсердия и левого желудочка, предотвращая обратный ток (регургитацию) крови в камеру левого предсердия в состоянии систолы, то есть во время сокращения желудочков. Однако, инфекционные поражения, воспаления, аутоиммунные реакции, сверхнагрузки, увеличение камер сердца могут вызывать патологические изменения в системе клапанов в виде сужения предсердно-желудочкового отверстия, что приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и системного кровотока.
Для заболевания характерно медленное течение – первые симптомы могут появиться после 40-50 лет, хотя формирование патологического сужения обычно начинается в молодом возрасте. Изменение диаметра атриовентрикулярного отверстия в сторону уменьшения встречается примерно у 0,05-0,08% населения, чаще у представительниц женского пола.

Врожденные пороки митрального клапана

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он представляет собой сложный природный механизм и состоит из двух створок — тонких пластинок, которые, как паруса шхуны, управляются сетью канатов и канатиков, начинающихся от головок небольших сосочковых мышц стенки левого желудочка. Эти канатики называют хордами. Сосочковые мышцы, хорды и створки — единый аппарат, благодаря точной и скоординированной работе которого открывается и закрывается с каждым сокращением сердца «шлюз» митрального отверстия.

Изолированные врожденные пороки

Изолированные врожденные

пороки митрального клапана, которые поражают только его — значительная редкость. Изменения клапана часто сочетаются с другими ВПС, которые относятся или к клапанным кольцам вообще (АВК) или к недоразвитию всей левой половины сердца (СГЛЖ т.е. синдром гипоплазии левого желудочка, атрезия аорты). Однако описаны врожденные пороки клапана с нормально развитым левым желудочком: стенозы клапана и недостаточность клапана. Врожденные стенозы митрального клапана крайне редки. Они могут быть связаны с неправильным формированием створок, с мембраной, расположенной над створками, с неправильным формированием створок, создающим два небольших отверстия вместо одного, большого. Во всех случаях причину сердечной недостаточности в виде увеличения сердца, застоя крови в легких, увеличения печени – можно заподозрить и выявить неинвазивными методами диагностики. Хирургическое лечение возможно, а выбор его зависит от вида поражения клапанных структур: от рассечения суженных участков створок до замены клапана.

Гораздо чаще митральный клапан поражается в случаях перенесенного эндокардита или ревматизма, и эти, уже не врожденные причины, следует исключить в первую очередь.

Пролапс митрального клапана

Врожденная недостаточность митрального клапана, которая вызывала бы необходимость раннего обращения к кардиохирургам, исключительная редкость. Но один из самых частых

кардиологических диагнозов в последнее время касается его непосредственно. Это —
пролапс митрального клапана. Как правило, диагноз ставится у совершенно бессимптомного ребенка при случайном осмотре на основании небольшого шума, который раньше называли «функциональным шумом в сердце» и особого внимания не обращали. С появлением и внедрением эхокардиографии причины этого шума стали понятнее. Чаще всего он вызван неточным смыканием друг с другом створок клапана, в результате чего струйка крови в момент сокращения желудочка поступает назад, просачивается в предсердие. Это может быть вызвано тем, что один из участков створки под давлением прогибается назад, «пролабирует» в сторону предсердия и пропускает эту струйку. Это и есть пролапс. Cтепень пролапса митрального клапана может быть разной — от незначительной до выраженной регургитации (обратного тока). Эта степень хорошо видна на эхокардиограммах. Если такой диагноз поставлен вашему ребенку, то не следует ни пугаться, ни автоматически считать его «сердечным больным». Пока это только «эхокардиографический» диагноз и, если нет никаких признаков сердечной недостаточности, то ваш ребенок практически здоров и может делать все, что делают дети его возраста. Надо только особенно внимательно относится к его простудам, ангинам, кариозным зубам — чтобы они не вызвали инфицирование и митрального клапана, вероятность поражения которого у ребенка с пролапсом выше, чем у других детей. Обо всем этом вам скажет кардиолог.
Как попасть на лечение в Научный центр им. А.Н. Бакулева?

Онлайн-консультации

Патогенез

Стенозом называется стойкое сужение любой полой структуры в теле человека и других живых существ. В случае митрального клапана, состоящего из двух соединительнотканных створок происходит их утолщение, фиброз и в дальнейшем кальциноз, сращение комиссур или укорочение хорд. Это приводит к уменьшению размера предсердно-желудочкового соединения с нормального — 4-6 см квадр до 2,5 см квадр и более, что вызывает патологические проявления сердечной недостаточности функционального класса. В итоге, кровь за время диастолы не успевает полностью откачиваться из левого предсердия и поэтому удлиняется систола.

Митральный клапан здорового человека и в случае стеноза

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия нарушает способность митрального клапана регулировать ток крови из желудочка в предсердие, при этом нарушается диастолическое поступление артериальной крови из левого предсердия в камеру левого желудочка, что влечет за собой нарушения кровообращения и вызывает застой крови.

Компенсаторный механизм для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка заключается в повышении давления в предсердии до 25 мм рт ст, создании большего градиента давления для облегчения кровотока сквозь митральный клапан.

Повышение давления в полости левого предсердия несет и негативные аспекты, ведь оно вызывает увеличение давления не только в правом желудочке, но и в легочных артериях и во всем малом кругу кровообращения. Кроме того, высокое давление в левом предсердии приводит к гипертрофии его миокарда. В условиях повышенной работы предсердия и прогрессирования гипертрофии увеличиваются в объёме и массе стенки правого желудочка, что создает риск повышения давления в легочных артериях и в самих лёгких. Патогенез принято разделять на несколько стадий:

• компенсация – наблюдается при незначительном уменьшении размеров атриовентрикулярного устья и протекает бессимптомно;
• субкомпенсация – возникающие нарушения кровообращения, вызванные клапанной дисфункцией приводят к повышению давления в легочной артерии и возникают первые симптомы в виде одышки, повышенной утомляемости, болях в сердце и т.д.;
• истощение компенсаторных сил организма — состояние, при котором возникают выраженные признаки застоя крови в малом кругу, сердечной недостаточности и мерцательной аритмии;
• склеротические или дистрофические изменения – сопровождаются стойким снижением функции миокарда, выраженной легочной гипертензией и аритмией.

Патанатомический препарат стенозированного митрального клапана

Стеноз митрального клапана

С каждым годом достижения медицины в области кардиохирургии все более усовершенствуются, что делает возможным излечение многих заболеваний сердечно сосудистых патологий. На сегодняшний день пороки сердца представляют собой большую угрозу жизни человека и требуют пристального контроля со стороны врачей-кардиологов. Одним из таких состояний является стеноз митрального клапана, сопровождающийся характерными симптомами, а при стремительном прогрессировании осложняется декомпенсированными расстройствами функционирования миокарда, в результате наступает смертельный исход.

Стеноз митрального (двустворчатого) клапана – это патологический процесс приобретенной этиологии, проявляющийся в виде уменьшения просвета левого атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия. При аномалии размеров происходит ухудшение диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

Сужение двустворчатого клапана формируется, как самостоятельное заболевание либо на фоне других пороков клапанного аппарата сердца в виде стеноза, недостаточности либо их сочетания.

Факторы риска

Сужение физиологических размеров предсердно-желудочкового отверстия развивается на протяжении жизни, чаще в результате перенесенного ревматизма. Данные патологические процессы в несколько раз чаще диагностируют у представительниц женского пола, достигших 45-ти лет.

8

Круглосуточно без выходных

К негативно влияющим факторам на ССС, которые могут спровоцировать сужение митрального отверстия, относится лечение ионизирующей радиацией, применяемое в области грудной клетки, а также длительный прием некоторых медикаментозных средств, в частности на основе полыни.

Классификация патологического процесса

Стеноз митрального клапана сердца имеет различные степени тяжести, в зависимости от которых развивается симптоматический комплекс и назначается терапия. Различают 4 степени заболевания, которые определяются размерами патологического сужения. Степени стеноза митрального клапана:

• 1 степень – патологические изменения незначительны, размеры устья составляют около 3 кв. см;
• 2 – величина просвета составляет от 2,3 до 2,9 кв. см, такие изменения считаются умеренными;
• 3 – выраженное сужение устья митрального клапана, размеры составляют от 1,7 – 2,2 кв. см;
• 4 – критическое сужение двустворчатого клапана, площадь которого находится в пределах 1,0-1,6 кв. см.

Также существует классификация клинических проявлений, показатели зависят от выраженности нарушения тока крови при стенозе митрального клапана:

• 1 стадия – полная компенсация кровообращения левым предсердием; пациента не беспокоят симптоматические проявления, выявить нарушения можно только при выслушивании;
• 2 стадия – характеризуется ухудшением кровообращения в малом круге (легочном), при этом признаки заболевания проявляются только во время физических нагрузок;
• 3 стадия – возникают выраженные проявления застоя в легочном круге кровообращения и частично нарушаются процессы в системном (большом) круге;
• 4 стадия – возникают выраженные симптомы расстройств нормального кровообращения в малом и большом круге, что приводит к фибрилляции предсердий;
• 5 стадия – дистрофическая, проявляется сердечной недостаточностью 3 стадии, происходят морфологически необратимые изменения в органах.

Причины возникновения

У большинства пациентов причиной стеноза митрального клапана является ревматизм. Зачастую заболевание поражает молодых людей, не достигших 20-ти летнего возраста, а спустя много лет (от 15 до 30) начинают проявляться симптомы пороков клапанного аппарата.

Другими причинами могут быть:

• атеросклеротические изменения сосудов;
• закрытые ушибы сердца;
• ЗППП;
• эндокардит инфекционной этиологии;
• кальциноз створок и кольца;
• различные врожденные аномалии сердца;
• внутрисердечное образование тромба;
• недостаточность клапана аорты.

Симптомы заболевания

Для стеноза митрального клапана характерно возникновение симптоматического комплекса при размерах патологического просвета меньше 2 кв. см. Первыми симптомами становится появление быстрой утомляемости и одышка (возникает только после физических нагрузок, в том числе умеренных). С развитием патологии нарушение частоты, глубины и ритма дыхания наблюдается в покое, также появляются приступы кашля с примесью кровяных частиц в мокроте, повышается частота сердечных сокращений, возникает нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии и мерцательной аритмии.

Выраженное патологическое сужение провоцирует развитие тяжелой степени одышки, при которой пациент не в состоянии лежать и принимает вынужденное сидячее положение. В ночное время возможны приступы сердечной астмы, проявляющиеся удушьем и мучительным сухим кашлем.

При стремительном прогрессировании патологии возможно развитие отека легких: учащаются приступы кашля, появляется хрипота, кожные покровы лица и слизистые оболочки становятся синюшными, в области грудины ощущается дискомфорт и давящая болезненность, выраженная тахикардия, которая может резко перейти в брадикардию (замедление пульса), АД понижается до критических показателей.

Другими симптомами при развитии патологии являются:

• нарушения функционирования голосового аппарата (изменение тембра, тональности, появление охриплости);
• болезненность в области грудины;
• дискомфорт за грудиной;
• губы, нос и ногтевые пластины становятся синюшного цвета;
• кожные покровы в области щек покрываются багровым румянцем;
• ощущение тяжести в области живота.

Симптомы стеноза митрального клапана возникают по мере прогрессирования патологических процессов, что в результате может привести к закупорке легочной артерии и смерти пациента.

8

Круглосуточно без выходных

Диагностика заболевания

При выявлении первых признаков нарушения функционирования сердца проводится комплексное обследование у специалиста-кардиолога для подтверждения либо исключения диагноза — стеноз митрального клапана. Первоначально выполняется сбор анамнестических данных (развитие первых симптомов, при каких обстоятельствах появились – после физических нагрузок, на фоне стрессовых ситуаций, в результате перенесенного хирургического вмешательства и прочее).

Следующим этапом обследование является аускультация, во время которой врач выявит возможные нарушения. Для окончательного диагноза назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

• лабораторный анализ крови и мочи (общий);
• анализ крови на биохимию;
• гемостазиограмма (определение свертываемости крови);
• ЭКГ;
• эхокардиография;
• рентген области грудной клетки.

Лечение на разных стадиях заболевания

При первой степени стеноза митрального клапана проводится лечение с использованием лекарственных средств, направленное на предупреждение инфекционного эндокардита (применяются антибактериальные средства), снижение признаков сердечной недостаточности (диуретические лекарства), устранение аритмии (бета-блокаторы).

При патологии предсердно-желудочкового отверстия, выявленной у женщины в период вынашивания плода, меры терапии зависят от степени тяжести стеноза и срока беременности. Так, при величине сужения устья митрального клапана более 1,6 кв. см, которое не сопровождается никакими симптоматическими проявлениями, беременность сохраняется, а женщина находится под тщательным контролем врачей. В случаях выраженной степени сужения, сопровождающейся клиническими проявлениями и нарастающей сердечной недостаточностью беременность прерывают.

Операции при стенозе митрального клапана назначаются вовремя 2,3,4 стадий гемодинамических расстройств. При определенных условиях, когда отсутствует искривление створок проводится баллонная вальвулопластика.

Чаще для лечения патологического стеноза двустворчатого клапана назначается митральная комиссуротомия открытого либо закрытого типа. Во время операции выполняется рассечение спаек и устраняются кальцификаты, удаляются сгустки крови из левого предсердия. При выраженных патологических изменениях клапанного аппарата проводится протезирование левого атриовентрикулярного отверстия. После операционного лечения назначаются препараты, влияющие на свертывание крови, которые необходимо принимать на постоянной основе. Не смотря на проведение хирургического лечения существует риск развития повторного стеноза.

Прогноз заболевания

Стеноз митрального клапана является достаточно серьезным патологическим процессом, который в результате может стать причиной развития тяжелых симптомов и последствий, не совместимых с жизнью. При отсутствии лечебных мероприятий 5-ти летняя выживаемость наблюдается у 50% пациентов с данным диагнозом.

При проведении операционного лечения повышаются шансы на продолжительность жизни в более 85% случаев.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия направленны на предупреждение ревматических поражений, своевременное лечение стрептококковой инфекции и прочих заболеваний, имеющих негативное влияние на сердце и сосуды.

При диагностировании стеноза митрального клапана, не зависимо от степени тяжести течения и наличия симптомов требуется контроль состояния у специалиста – кардиолога и ревматолога.

Пороки сердца представляют собой достаточно серьезную патологию, ухудшающую качество жизни больного. Только своевременное выявление нарушений клапанного аппарата позволяет провести необходимое лечение и сохранить жизнь человеку.

8

Круглосуточно без выходных

Классификация

Взяв во внимание состояние общей гемодинамики митральный стеноз разделяют на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Кроме того, клапанные порки могут отличаться в зависимости от этиологии и быть ревматическим (наиболее часто встречающийся тип – в 50-80% случаев), атеросклеротическим, сифилитическим, а также исходом бактериального эндокардита.

Важнейшим фактором разделения митрального стеноза на разновидности является сила выраженности порока и его степень влияния на внутрисердечную гемодинамику. Нарушения могут быть умеренной и среднетяжелой выраженности при трансмитральном градиенте 1 – 25 мм рт.ст., а также не превышать 5 мм рт. ст и вовсе не оказывать влияния на состояние внутрисердечной гемодинамики.

Классификация митрального стеноза по степени тяжести

Митральный стеноз обычно изолированный, но может и сочетаться с нарушениями других клапанов или на фоне недостаточности митрального клапана.

Митральный стеноз: причины и последствия болезни

Жизнеспособность человеческого организма напрямую зависит от четкой работы сердца. Между левыми предсердием и желудочком расположен митральный клапан. Его функцией является пропуск артериальной крови в левый желудочек и препятствие ее обратному оттоку. Если створки клапана утолщаются и срастаются, то размер предсердно-желудочкового отверстия становится меньше. Такое сужение носит название стеноз митрального отверстия, или митральный стеноз. Вызывая большое количество проблем, заболевание может стать причиной необратимых последствий.

Причины возникновения и факторы риска развития болезни

Причины, вызывающие болезнь, разнообразны и хотя научно доказано, что 4/5 случаев пациентов имели ревматическую этиологию развития митрального стеноза либо врожденную, которая выявляется во время внутриутробного развития ребенка. Тем не менее, в оставшиеся 25% включены такие заболевания, как:

• травмы сердца и Атеросклероз;
• миксома левого предсердия;
• внутрисердечные тромбы;
• операции на сердце;
• аортальная недостаточность;
• стрептококковая инфекция;
• инфекционный эндокардит и сифилис.

Не маловажную роль в развитии играют пороки сердца, митральный стеноз при этом поражает другие сердечные клапаны.

В связи с тем, что внешний вид человека и его состояние длительное время не претерпевает никаких изменений, то заболевание может обнаружить себя через 10-30 лет после возникновения. Сбой в работе органа катализирует запуск механизма компенсации, что позволяет облегчить прохождение крови и снизить влияние болезни на гемодинамику внутри сердца: в полости предсердия увеличивается давление на 15-20 мм рт. ст., в левом предсердии удлиняется систола, одновременно в нем развивается гипертрофия миокарда.

8

Круглосуточно без выходных

Однако при дальнейшем прогрессировании нарушений, сократительная функция желудочка уменьшается, происходит его расширение, нагрузка на правое предсердие растет, что и становится в конечном итоге причиной сбоя в работе всего органа.

Степени и стадии заболевания

В нормальном состоянии размер митрального отверстия не превышает 4-6 см2, поэтому его сужение сразу оказывает влияние на внутрисердечную гемодинамику.

Митральный стеноз зависит от площади сужения и имеет несколько степеней.

Постепенное прогрессирование заболевания влияет на процесс кровообращения внутри большого и малого сердечных кругов. Медики выделяют всего 5 стадий патологии.

1. Первая. Митральный стеноз полностью компенсируется предсердием. Признаки болезни слабо выявляются.
2. Вторая. В малом круге кровообращения появляются нарушения. При физической нагрузке выявляются начальные симптомы.
3. Третья. Дает о себе знать неправильное поступление крови в большом круге, и явно выражены застои в малом.
4. Четвертая. Проявляется мерцательная аритмия, являющаяся следствием выраженных признаков застоя крови в обоих кругах.
5. Пятая. Выявляется дистрофия, соответствующая 3 стадии сердечной недостаточности.

Изменения кардинальной гемодинамики и степень сужения имеют огромное значение при назначении лечения и в дальнейшем прогнозе развития болезни. Это особо актуально для людей с врожденным аортальным митральным стенозом, так как он чаще всего сочетается с другими патологиями сердца.

Симптомы

Для каждой стадии развития заболевания типичны особые симптомы, по которым можно дать описание клинической картины формирования патологии.

В начальной стадии патологии выявить ее можно путем полного клинического обследования. Больной не предъявляет никаких жалоб, у него отличное самочувствие.

С наступление второй стадии могут возникнуть незначительное повышение давления и отдышка после физической нагрузки.

Явно выражен застой в обоих кругах кровообращения на третьей стадии развития:

• устойчивая отдышка с кашлем и пенистой мокротой;
• значительное повышение давления;
• отечность конечностей;
• печень и селезенка увеличены.

На четвертой стадии становятся заметны размеры сердца:

• печь и селезенка чувствуются при пальпации;
• венозное давление намного выше допустимых норм;
• явно выражены отеки конечностей;
• небольшой асцит;
• начальная форма мерцательной аритмии.

Для последней пятой стадии характерны все симптомы в ярко выраженной форме, кроме того отдышка не проходит даже в состоянии покоя, а печень выходит за реберную дугу.

Проведение медикаментозного лечения возможно до четвертой стадии, включительно, далее оно бессмысленно.

8

Круглосуточно без выходных

Способы диагностирования

Выявленный в ранней стадии митральный стеноз позволяет контролировать и сдерживать развитие заболевания. Однако компенсаторные возможности организма не дают проявиться симптомам. Поэтому почти все зафиксированные статистикой случаи своевременной диагностики являются следствием обнаружения болезни во время проведения профилактических осмотров.

В основном к врачам с жалобами люди приходят при декомпенсации, когда видоизменены многие системы организма из-за митрального стеноза, лечение уже не поможет, требуется безотлагательная хирургическая помощь.

Специалист в первый же момент обращает внимание на определенный вид жалоб пациента. Затем он начинает собирать анамнез, в котором немаловажную роль играют ранее перенесенные больным заболевания и полученные травмы.

При объективном осмотре могут быть выявлены:

• диастолический шум при прослушивании сердца;
• увеличенный размер печени и селезенки;
• отеки и асцит.

Для уточнения диагноза проводятся полные лабораторные исследования крови, мочи, УЗИ и ЭКГ

• в общих анализах проявятся отклонения в показателях СОЭ, может оказаться лейкоцитоз и анемия;
• биохимические исследования отклонения от нормы дают только при атеросклеротической причине появления болезни;
• в результатах АСЛО обнаруживается антистрептолизин;
• ЭКГ укажет на гипертрофию сердечных отделов;
• во время проведения УЗИ выявляются степени митрального стеноза, наличие тромбообразований устанавливается стадия болезни.

Кроме того для исключения кальциноза и вегетативных изменений клапана делается зондирование полостей сердца, рентгенография позволяет изучить легочный рисунок и другие признаки болезни.

Лечение на ранних и поздних стадиях

Способы назначаемого кардиологом лечебного процесса зависят не только от стадии болезни, но и от причины его появления.

Положительный прогноз дается при молодом возрасте пациентов и раннем диагностировании.

Хирургическое вмешательство, по мнению специалистов, предпочтительней терапевтических методов, так как, несмотря на определенный риск, можно гарантировать отсутствие повторного развития стеноза.

На развитие заболевания определенный отпечаток накладывает возрастная категория пациента. У людей старшего возраста, начиная с 60 лет, развитие порока митрального клапана считается характерной клинической особенностью. Несмотря на его постоянное медленное прогрессирование показатели выживаемости без операции очень высокие.

Профилактика заболевания

Чтобы болезнь не пришла внезапно необходимо следить за состоянием своего здоровья и регулярно проходить профилактические осмотры. Посещение кабинета специалиста особо актуально если:

• при любой физической нагрузке появляется отдышка, кровохарканье;
• лежа в горизонтальном положении, начинаются приступы удушья;
• при работе происходит быстрая утомляемость, чувствуется мышечная слабость;
• чувствуется неровная работа сердца, а так же в нем появляются тупые ноющие боли.

Кроме того важно выполнять мероприятия направленные на предупреждение развития патологии:

• повышать уровень естественного иммунитета и адаптационные возможности организма путем закаливания;
• употребляемая пища должна быть сбалансированной, содержать необходимое количество микроэлементов, витаминов и питательных веществ;
• часто находится на воздухе, совершая физические нагрузки и прогулки;
• исключить контакт с больными ангиной и фарингитом, в случае заболевания своевременно лечить данные патологии.

Людям, у которых митральный стеноз уже выявлен, нужно принимать прописанные врачом препараты, в строгом соответствии с назначением, проходить осмотр в назначенное время.

Следует помнить, что лишь своевременная диагностика патологии позволяет избежать последствий, угрожающих жизни. Нельзя откладывать визит к врачу – каждый день может стать решающим фактором при составлении дальнейшего прогноза.

8

Круглосуточно без выходных

Причины

Чаще всего митральный стеноз развивается в результате ранее перенесенного ревматизма, в остальных случаях причиной становится:

• инфекционный эндокардит;
• хронический вальвулит;
• карциноидный синдром;
• кальциноз митрального клапана;
• тромб;
• обструкция при опухолевом процессе и развитии миксомы;
• травмы сердца.

Врожденная аномалия митрального клапана в сторону сужения предсердно-желудочкового отверстия встречается крайне редко, к примеру, при синдроме Лютембаша.

Симптомы митрального стеноза

Высокое давление в легочных артериях у пациентов проявляется жалобами на одышку во время физических нагрузок, так как они вызывают усиление притока крови к сердечной мышце и перенапряжение капилляров, а также стенок сердца в условиях стеноза атриовентрикулярного клапана. Все это приводит к затруднению нормального газообмена, дальнейшей одышке даже в состоянии покоя и болях в сердце. Очевидная бледность кожи, с выраженным румянцем на щеке с цианозом, сердцебиение и его перебои, возможно развитие мерцательной аритмии.

Визуально выявляемые симптомы стеноза митрального клапана:

• сердечный горб;
• акроцианоз – синюшность кожных покровов, затрагивающая кончик носа, уши и подбородок;
• усиление цианоза и появление бледности кожи, вплоть до пепельного цвета при физических нагрузках обычно вызванное высокой степенью лёгочной гипертензии;
• резкий подъём давления в малом кругу кровообращения может вызвать сердечную астму;
• митральный стеноз может проявляться сухим кашлем или с выделениями небольшого количества слизистых мокрот;
• при кровохарканьи в мокротах выявляются сидерофаги или так называемые клетки пороков сердца.

Симптомы слабости в сочетании с повышенной утомляемостью связаны с характерной фиксацией минутного объёма, так как не происходит адекватное увеличение минутного объёма сердца в условиях физической нагрузки.

В случае значимого стеноза более чем на 80% состояние больного может осложняться отеком легких, мерцательной аритмией, фибрилляцией предсердий, легочной гипертензией и возникновением тромбоэмболического синдрома.

Стеноз митрального клапана — симптомы и лечение

Тактика лечения митрального стеноза зависит от его стадии.

При I стадии стеноза пациентам не показано хирургическое лечение, так как в организме развиваются компенсаторные механизмы. Компенсация поддерживается первичной и вторичной профилактикой ревматической лихорадки.

Основная задача первичной профилактики — не допустить развитие ревматизма. Она предполагает полноценное и своевременное устранение стрептококковых инфекций при синусите, рините, ангине и других заболеваниях верхних дыхательных путей.

Цель вторичной профилактики — снижение риска повторного обострения ревматизма. Она предполагает проведение курсов бициллинопрофилактики (внутримышечных инъекций бициллина-5), наблюдение у ревматолога, использование нестероидных противовоспалительных препаратов при возникновении простудных заболеваний и при проведении различных операций.

При первичной и вторичной профилактике ревматизма важно соблюдать режим. Он заключается в здоровом образе жизни, правильном питании, занятиях спортом, отсутствии вредных привычек, хороших бытовых условиях, своевременном посещении стоматолога, врачебном наблюдении и лечении при простудных заболеваниях.

Во II стадии стеноза показания к операции относительны. В качестве вариантов лечения рассматриваются:

• закрытая митральная комиссуротомия — операция по расширению митрального клапана, которая проводится при помощи специального дилататора;
• реконструктивные операции — клапаносберегающие операции, при которых восстанавливается функция клапана с помощью различных технологий шовной пластики с сохранением собственных створок клапана и структур клапанного аппарата.

Эти операции позволяют сохранить больным жизнь, не приводя к специфическим осложнениям.

При III и IV стадиях стеноза оперативное лечение является обязательным. Консервативная терапия (приём сердечных гликозидов и диуретиков) приносит лишь кратковременный эффект, так как при увеличении режима физической нагрузки всё равно возникает нарушение кровообращения.

Закрытая митральная комиссуротомия показана пациентам с изолированным митральным стенозом или повторным сращением створок клапана (рестенозе) без грубых изменений клапанных структур, а также при сопутствующей митральной недостаточности или кальцинозе I степени. Летальность при этом виде лечения составляет 0,5-1 %. Повторные операции проводятся в 35 % случаев через 10-15 лет после первого хирургического вмешательства [12].

У пациентов высокого хирургического риска выполняется транскатетерная баллонная вальвулопластика. Она также направлена на расширение митрального клапана. Для этого сначала делается чрескожный прокол общей бедренной вены. Через неё врач вводит проводники и катетеры в правое предсердие. Там выполняется прокол межпредсердной перегородки, после чего в кольцо митрального клапана вводится и раздувается баллон [13].

Показаниями к реконструктивным операциям на митральном клапане являются пороки с преобладающей недостаточностью без грубых изменений створок и структур клапанного аппарата, а также отсутствие кальциноза. Летальность после реконструктивных операций составляет 1,5-4 %. Выживаемость в отдалённом периоде составляет 90 % [14].

Во всех остальных случаях: клапанном инфекционном эндокардите, постинфарктных пороках, кальцинозе II или III степени — наиболее эффективной операцией является протезирование клапана механическим или биологическим протезом. Летальность после такого лечения колеблется в пределах 2-8 %. Пятилетняя выживаемость больных при использовании современных типов искусственных и биологических протезов составляет 75-90 % [15].

Перед любой операцией врач обязательно должен разъяснить пациенту ход операции, анестезии, возможные риски и осложнения. После этого пациент подписывает согласие на операцию. За несколько дней до планового вмешательства проводится медикаментозная терапия для стабилизации состояния пациента и профилактики осложнений, которые могут возникнуть во время или после оперативного лечения. Также необходима гигиеническая обработка кожи больного: принятие душа, бритьё мест операционного доступа. В день перед операцией пациенту нельзя употреблять пищу.

После операции больной находится под наблюдением в отделении реанимации. После стабилизации состояния и восстановления жизненно важных функций организма его переводят в профильное отделение под наблюдение лечащего врача. В это время пациент выполняет все рекомендации по приёму лекарств, режиму активности и питания. С помощью врача лечебной физкультуры пациент ежедневно выполняет восстановительную гимнастику (дыхательную, двигательную). Лечащий врач следит за увеличением двигательной активности пациента (дозированная ходьба), выполняет необходимые перевязки и помогает восстановиться психологически.

После выписки пациент должен строго соблюдать все рекомендации доктора. Необходимо амбулаторно наблюдаться у врача кардиолога, ежегодно выполнять ЭХО-КГ. Пациентам с механическим клапаном сердца важно контролировать такой лабораторный показатель крови, как уровень МНО (Международного Нормализованного Отношения). Это связано с приёмом варфарина — препарата, разжижающего кровь. Его целевые значения должны быть в интервале 2-3.

Анализы и диагностика

Помимо ЭХО-кардиоскопии, доплерографии, фонокардиографии, рентгенограммы, ЭКГ (в том числе суточный мониторинг для определения ритма сердца), используется 4 стандартных метода диагностики:

• При осмотре на фоне бледности кожных покровов виден лиловый резко очерченный так называемый митральный румянец щек и цианоз губ, а также кончика носа, при этом можно выявить усиленную эпигастральную пульсацию правого желудочка («сердечного толчка») на фоне отсутствия либо ослабления верхушечного толчка, ведь стенки левого желудочка не увеличены и смещены в результате процесса гипертрофии правого желудочка.
• При пальпации выявляется сердечный горб, а в области верхушки сердца, в особенности после выполнения физических упражнений у пациентов в положении на левом боку при выполнении выдоха «слышно» диастолическое дрожание в виде так называемого «кошачьего мурлыканья», вызванного колебаниями крови во время прохождения сквозь суженный митральный проход, для выявления симптома 2-х молоточков Нестерова достаточно положить ладонь рук на верхушку, разместив пальцы на II межреберье слева грудины, можно обнаружить хлопающий начальный первый тон и ощутить как первое биение «молоточка», тогда как второй тон вызывает отдачу в пальцах в виде второго «молоточка».
• Во время перкуссии выявляется смещение границы абсолютной относительной тупости сердечной мышцы вверх и вправо (вызванное гипертрофией левого предсердия и расширением правого желудочка соответственно), в большей мере, чем относительной, за счёт расширения правого желудочка сердце и раздвинутые края лёгких — оно прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной.
• Аускультация позволяет выявить достаточно сильный хлопающий первый тон в местах над верхушкой сердца, так как во время диастолы наполнение кровью левого желудочка происходит не в полной мере и начинается быстрое сокращение, также аускультация дает возможность выслушать дополнительный третий тон в верхушке, который связан с открытием митрального клапана и его резкими движениями створок, для данного клапанного порока характерны диастолические шумы и трехчленный ри из двух тонов с щелчком открытия бискупидального клапана на верхушке.

Диета при митральном стенозе

Диета при сердечной недостаточности

• Эффективность: лечебный эффект через 20 дней
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Стеноз митрального клапана сопровождается развитием сердечной недостаточности, легочной гипертензии и повышением риска тромбоэмболии, поэтому способ жизни должен быть максимально здоровым. Необходимо иисключать любые вредные продукты, а также алкоголь, кофе, крепкий чай, никотин или какие-либо наркотические вещества. Помимо умеренной физической активности и избегания стрессов — рекомендовано следить за балансом белков, углеводов и жирных кислот, не забывать про вспомогательную витаминотерапию и водное равновесие организма. Из меню желательно вычеркнуть:

• жирное, в особенности — животного происхождения;
• жареное;
• острое;
• копченое;
• холестеринсодержащие продукты.

Обогатить рацион следует солями калия и магния, строить его нужно на основе злаков, фруктовых, овощных, молочных супов, овощных гарниров, блюд с сыром, мясом птицы и рыбой. Нужно не забывать о регулярном потреблении ягод, овощных соков, сырых фруктов, в обязательно порядке – цитрусовых, яблок, кураги, чернослива, изюма и винограда. Кроме того, очень важно ограничить потребление жидкости и солей.