Варфарин (Warfarin)
Мониторинг
Обязательным условием терапии препаратом Варфарин является строгое соблюдение пациентом приема рекомендованной дозы препарата.
Целевое значение МНО для антикоагулянтной терапии для приема внутрь в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца — 2,5-3,0; для других показаний — 2,0-3,0.
Пациенты, страдающие алкоголизмом или деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим применения препарата Варфарин.
Факторы, влияющие на эффект варфарина
При таких состояниях, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, действие препарата Варфарин может усиливаться. Усиление эффекта варфарина, требующее снижения дозы препарата, также может наблюдаться при потере веса, острых сопутствующих заболеваниях и прекращении курения.
Эффект варфарина может быть снижен при гипотиреозе. Уменьшение эффекта варфарина, требующее увеличения дозы препарата, возможно при увеличении веса, а также при диарее и рвоте.
Пациенты, с мутацией гена, кодирующего изофермент CYP2C9
Пациенты, с мутацией гена, кодирующего изофермент CYP2C9, имеют более длительный Т1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата Варфарин, так как при применении обычных терапевтических доз повышается риск развития кровотечений. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать терапию с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»).
В случае редкой индивидуальной резистентности к варфарину (встречается крайне редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо 5-20 нагрузочных доз препарата Варфарин.
Если применение препарата Варфарин у таких пациентов неэффективно, следует установить и другие возможные причины, например, одновременный прием других лекарственных препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), неадекватный рацион питания, лабораторные ошибки.
Кальцифилаксия
Кальцифилаксия — это редкий синдром, проявляющийся кальцификацией кровеносных сосудов с некрозом кожи и сопровождающийся высокой смертностью. Данное осложнение в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на диализе, или у пациентов с известными факторами риска, такими как дефицит протеина С или S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Описаны редкие случаи развития кальцифилаксии при приеме варфарина у пациентов, не страдающих заболеванием почек. В случае развития кальцифилаксии следует начать соответствующее лечение и рассмотреть возможность прекращения терапии варфарином.
Тромбофилия
Пациенты с дефицитом протеина С имеют повышенный риск развития некроза кожи в начале применения варфарина. У пациентов с дефицитом протеина С лечение варфарином следует начинать без нагрузочной дозы, даже если одновременно применяется гепарин. При дефиците протеина S также существует риск некроза кожи, поэтому таким пациентам целесообразно начинать терапию варфарином с низких доз.
Ишемический инсульт
Антикоагулянтная терапия после ишемического инсульта повышает риск вторичного кровоизлияния в некротизированном участке головного мозга. У пациентов с фибрилляцией предсердий длительное применение варфарина является благоприятным. Однако риск раннего рецидива эмболии невелик, поэтому целесообразно временное прекращение терапии после ишемического инсульта. Лечение варфарином следует возобновить через 2-14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и артериального давления. У пациентов с обширным эмболическим инсультом, или неконтролируемой артериальной гипертензией, следует прекратить применение варфарина на 14 дней.
Хирургические вмешательства
Операции, не связанные с риском тяжелого кровотечения, могут быть выполнены при МНО < 2,5. Если существует риск серьезного кровотечения, варфарин следует отменить за 3 дня до операции. В случае необходимости продолжения антикоагулянтной терапии (например, при высоком риске жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений), МНО должно быть снижено до < 2,5 и начата терапия гепарином (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Если хирургическое вмешательство необходимо, и нельзя прекратить прием варфарина за 3 дня до операции, антикоагулянтное действие варфарина следует прекратить применением препаратов витамина К в низких дозах.
Сроки возобновления терапии варфарином зависят от риска послеоперационного кровотечения. В большинстве случаев прием варфарина можно возобновить, как только пациент сможет принимать таблетки внутрь.
Стоматологические процедуры
Не следует прекращать прием варфарина перед обычными стоматологическими вмешательствами (например, перед экстракцией зуба).
Нарушение функции почек
При хронической почечной недостаточности или нефротическом синдроме повышается концентрация свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной степени почечной недостаточности эффект варфарина усиливается. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении варфарина у пациентов с нарушением функции почек. Во всех вышеперечисленных состояниях должен проводиться тщательный контроль значений МНО.
Заболевания щитовидной железы
Скорость метаболизма варфарина зависит от функционального состояния щитовидной железы. Поэтому пациенты с гипер- или гипотиреозом в начале терапии варфарином нуждаются в тщательном наблюдении.
Пожилые пациенты
Лечение пожилых пациентов должно проводиться с осторожностью, т.к. синтез факторов свертывания крови и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего действие варфарина может усиливаться.
В каких ситуациях назначается данное обследование?
Данное обследование назначается при лечение антикоагулянтами непрямого действия – антагонистами витамина К (неодикумарин, варфарин, синкумар), которые снижают уровень протромбина в крови, таким образом разжижая её.
Регулярный мониторинг показателя позволяет контролировать дозировки вышеперечисленных препаратов для избегания возникновения кровотечений или образования тромбов.
Когда же необходим прием непрямых антикоагулянтов?
В каких ситуациях необходимо регулярно сдавать анализ крови на МНО и протромбин?
- Лечение и профилактика тромбозов поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
- Варикозное расширение вен нижних конечностей;
- Острый коронарный синдром;
- Нарушение мозгового кровообращения в острой стадии (ОНМК);
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
- Постоянная форма фибрилляции предсердий;
- Порок сердца;
- Тромбофлебит;
- Наличие искусственных клапанов в сердце;
- Наличие кава-фильтра (фильтр в крупной вене организма препятствующий попаданию тромботических масс из вен нижних конечностей и органов малого таза к сердцу и легким.
Необходимо помнить, что при применении варфарина и других антикоагулянтов уровень МНО повышен и должен удерживаться в пределах 2.0 – 3.0 (оптимальное значение – 2.5), а при протезированных сердечных клапанах от 2.5 до 3.5. Пациенты со значением МНО выше 6.0 нуждаются в неотложном лечении.
Если человек не лечится антикоагулянтами, то отклонение МНО от нормы может быть причиной серьезных патологических изменений в организме. Рассмотрим, в каких ситуациях может изменяться уровень этого показателя.
Свертывающая система крови
Свертываемость крови — это жизненно важное приспособление, которое защищает организм от кровопотери. Однако в некоторых случаях, при нарушениях в системе гемостаза, оно может становится патологическим.
Нормальная густота крови обеспечивается слаженным функционированием двух систем: свертывающей и противосвертывающей. Ее жидкое состояние регулируется противосвертывающими механизмами, а тромбообразование – свертывающими. При нарушении баланса между ними у человека появляется повышенная склонность к кровоточивости или образованию кровяных сгустков (тромбов).
Одним из наиболее значимых показателей коагулограммы, отражающей состояние свертывающей системы, является сложный белок – протромбин. Его еще называют фактором II свертывания крови. Он образуется при участии витамина К в печени. Именно по показателям этого белка, являющегося предшественником тромбина, доктор может оценить состояние свертывающей системы и склонность пациента к кровотечениям или тромбообразованию.
Определение уровня протромбина в крови может проводиться по таким методикам:
- ПТВ (протромбиновое время);
- уровень протромбина по Квику;
- ПТИ (или протромбиновый индекс);
- МНО.
В повседневной клинической практике врачи наиболее часто назначают именно анализы ПТИ или МНО, т. к. они наиболее достоверно отображают состояние свертывающей системы.
Пониженный уровень МНО
Также существует обратное состояние – гиперкоагуляция, при котором кровь сгущается. Это состояние опасно тромбами, которые могут закупорить кровеносные сосуды, идущие к жизненно важным органам.
- МНО анализ крови — что это. Норма и расшифровка анализа крови МНО у взрослых и детей
Тогда возникают такие тяжелые состояния, как ТЭЛА (эмболия (тромбоэмболия) легочной артерии), инфаркт миокарда, почек, селезенки, инфаркт кишечника, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Обычно показатели МНО понижаются при:
- обезвоживании организма (быстрые потери жидкости без её восполнения) – при приеме мочегонных препаратов, ожогах, нарушении проницаемости стенки кровеносных сосудов, когда жидкость из них выходит в окружающие ткани, а клеточные элементы остаются в русле;
- наследственном дефиците антитромбина III;
- при приеме гормональных препаратов (особенно оральных контрацептивов);
- инфекционных заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры;
- злокачественных новообразования;
Также показатели могут быть низкими из-за технических ошибок при заборе крови или проведении анализа.
Показания для назначения МНО
Назначение анализа крови на МНО проводится по определенным показаниям. Показатели нормы этого теста отличаются в зависимости от основного заболевания пациента.
Показания:
- Предоперационное обследование пациентов. Норма – ближе к 1 (от 0,7 до 1,3, обычно – 0,85-1,25).
- Прием препаратов для разжижения крови (например, Варфарина). Норма – 2,0-3,0.
- Терапия ТЭЛА. Норма – 2,0-3,0.
- Состояние после выполненного протезирования аортального клапана механическим имплантатом. Норма – 2,0-3,0.
- Состояние после выполненного протезирования митрального клапана механическим имплантатом. Норма – 2,5-3,5.
- Профилактическое лечение ТЭЛА при пороках сердца. Норма – 2,0-3,0.
- Профилактическое лечение тромбозов глубоких вен после хирургических операций. Норма – 2,0-3,0.
Анализ МНО пациентам, принимающим препараты для разжижения крови, проводится через определенные промежутки времени, которые устанавливаются врачом индивидуально. В начале заболевания, когда больной находится в стационаре, такие анализы проводятся ежедневно. Далее пациенту рекомендуется выполнять контроль МНО раз в неделю и, если показатели теста стабильны, то частоту анализов могут снизить до 1 раза в 2-3 недели.
Поводом для назначения внеочередного теста могут стать такие изменения в жизни больного или симптомы гипокоагуляции:
- длительное простудное или другое заболевание;
- изменение схемы сопутствующей терапии;
- изменение образа жизни или диеты;
- резкая смена климата;
- немотивированные носовые кровотечения;
- кровоточивость десен;
- беспричинное появление гематом;
- кровь в моче:
- продолжительные и обильные менструации у женщин;
- прожилки крови в мокроте или в рвотных массах;
- кровь в кале (или дегтеобразный кал);
- длительные кровотечения при порезах;
- ничем необъяснимые уплотнения, боли и припухлость в суставах на фоне приема препарата для разжижения крови.
Комплексы с этим исследованием
Расширенная коагулограмма Расширенное исследование функционального состояния гемостаза 2 460 ₽ Состав
Для тех, кто в зоне риска COVID-19 Диагностика заболеваний, осложняющих течение коронавирусной инфекции 2 430 ₽ Состав
Расширенный госпитальный комплекс Расширенный инфекционный скрининг для профилактики и госпитализации 4 270 ₽ Состав
В ДРУГИХ КОМПЛЕКСАХ
- Риск тяжелого течения COVID-19 630 ₽
- Мужской чек-ап №1 10 930 ₽
- Обследование во время беременности. 1 триместр 9 770 ₽
- Женский чек-ап №1 11 530 ₽
- Профилактический чек-ап 6 530 ₽
