Митральные пороки сердца и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта (Лекция № 2. Митральная недостаточность. Современные вопросы диагностики и лечения)

Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца

Вернуться в раздел:

Кардиохирургическое отделение

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие.

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.

2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.

Реконструктивые операции

Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.

Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.

В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;
В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.

Протезирование МК.

Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.

Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.

Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.

Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

• предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
• оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).

С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

1. Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
2. Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
3. Сомнительный косметический эффект.

Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.

Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.

Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.

Преимущества малоинвазивной хирургии клапана

• Меньший болевой синдром. Поскольку доступ к сердцу осуществляется через правостороннюю боковую миниторакотомию, где длина кожного разреза составляет около 7 см, также сохраняется каркасная функция грудной клетки, т.е. не нарушается ее целостность, чем при традиционном доступе – срединной стернотомии, где длина кожного разреза составляет около 20 см, и для осуществления хирургической манипуляции на сердце необходимо распилить грудину по срединной линии.
• Снижение риска осложнений. Поскольку грудная клетка сохраняет свою целостность, риск развития такого осложнения, как послеоперационная нестабильность грудины, исключается.
• Более быстрое восстановление и возвращение к нормальной деятельности. Меньшая операционная травма и сохранение каркасной функции грудной клетки после миниторакотомии позволяет осуществлять раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, что способствует уменьшению сроков стационарного лечения.
• Меньше заметен шрам. Большинство пациентов очень довольны косметическим результатом после операции.

← Назад

Митральный стеноз

Этот порок харак­те­ри­зу­ет­ся суже­ни­ем отвер­стия кла­па­на. «Кри­ти­че­ское» зна­че­ние пло­ща­ди рав­но 1–1,5 см. Чем мень­ше пло­щадь, тем боль­ше симп­то­мов болезни.

К мит­раль­но­му сте­но­зу могут привести

— рев­ма­ти­че­ская лихорадка;

— отло­же­ние каль­ция на створ­ках клапана;

— забо­ле­ва­ния соеди­ни­тель­ной тка­ни (син­дром Марфана);

— мик­со­ма (доб­ро­ка­че­ствен­ная опу­холь) лево­го предсердия.

Рис.

1 — трех­створ­ча­тый клапан;

2 — аор­таль­ный клапан;

3 — кла­пан легоч­ной артерии;

4 — мит­раль­ный клапан;

5 — сте­ноз отвер­стия мит­раль­но­го клапана.

Через сужен­ное мит­раль­ное отвер­стие кровь из лево­го пред­сер­дия в левый желу­до­чек про­хо­дит с тру­дом: пред­сер­дию при­хо­дит­ся боль­ше и силь­нее рабо­тать, что­бы про­толк­нуть кровь. Такая уси­лен­ная рабо­та при­во­дит к уве­ли­че­нию пред­сер­дия. Посте­пен­но раз­ви­ва­ет­ся застой кро­ви в лег­ких, со вре­ме­нем уве­ли­чи­ва­ют­ся и пра­вые отде­лы серд­ца. Уве­ли­чен­ное серд­це хуже рабо­та­ет, раз­ви­ва­ет­ся сер­деч­ная недостаточность.

Симптомы

На началь­ных эта­пах сте­ноз никак не дает о себе знать. Люди ощу­ща­ют себя совер­шен­но здо­ро­вы­ми, могут выпол­нять зна­чи­тель­ную физи­че­скую нагруз­ку. По мере про­грес­си­ро­ва­ния поро­ка появ­ля­ет­ся одыш­ка (застой кро­ви в лег­ких), сна­ча­ла толь­ко при дви­же­нии, поз­же и в покое. При­мер­но в то же вре­мя может появить­ся кашель с неболь­шим коли­че­ством мок­ро­ты; ино­гда наблю­да­ет­ся кро­во­хар­ка­нье. Воз­ни­ка­ет немо­ти­ви­ро­ван­ная сла­бость, быст­рая утом­ля­е­мость, ощу­ще­ние пере­бо­ев в серд­це, раз­ли­тые боли в гру­ди. В запу­щен­ных слу­ча­ях уве­ли­чен­ное серд­це может сдав­ли­вать пище­вод и гор­тань – изме­ня­ет­ся голос и нару­ша­ет­ся глотание.

Диагностика

Для людей с мит­раль­ным сте­но­зом харак­те­рен спе­ци­фи­че­ский внеш­ний вид: блед­ное лицо, рез­ко очер­чен­ный румя­ней щек с синюш­ным оттен­ком, циа­ноз губ и кон­чи­ка носа. На перед­ней груд­ной клет­ке – сер­деч­ный горб – так выпи­ра­ет уве­ли­чен­ное серд­це. На руках неоди­на­ко­вый пульс. При тща­тель­но про­ве­ден­ном вра­чом осмот­ре, как пра­ви­ло, не оста­ет­ся сомне­ний по пово­ду диа­гно­за, пото­му что сер­деч­ные тоны и изме­не­ния кли­ни­ко-лабо­ра­тор­ных дан­ных носят спе­ци­фи­че­ские изме­не­ния, кото­рые слож­но спу­тать с дру­ги­ми состояниями.

Лечение

На началь­ных ста­ди­ях раз­ви­тия при­ме­ня­ют­ся неко­то­рые лекар­ства, помо­га­ю­щие нала­дить рабо­ту серд­ца. В более позд­них ста­ди­ях и с про­грес­си­ро­ва­ни­ем забо­ле­ва­ния лече­ние осу­ществ­ля­ют хирур­ги­че­ским путем: рас­се­че­ние срос­ших­ся ство­рок кла­па­нов или заме­на искус­ствен­ным клапаном.

Профилактика

При­чи­на мит­раль­но­го сте­но­за почти в поло­вине слу­ча­ев – рев­ма­ти­че­ская лихо­рад­ка (ста­рое назва­ние – рев­ма­тизм). Забо­леть ею мож­но при непра­виль­ном лече­нии баналь­ной анги­ны (хотя не все люди, пере­бо­лев­шие анги­ной, забо­ле­ва­ют рев­ма­тиз­мом!), вызы­ва­е­мой стреп­то­кок­ком – он же вызы­ва­ет и рев­ма­ти­че­ское повре­жде­ние кла­па­нов серд­ца. Предот­вра­тить порок мож­но вер­ным лече­ни­ем анги­ны под кон­тро­лем вра­ча, с при­ме­не­ни­ем анти­био­ти­ков и после­ду­ю­щи­ми кон­троль­ны­ми реги­стра­ци­я­ми ЭКГ.

3.Симптомы и заболевания

К основным симптомам нарушений в системе клапанов относятся:

• недостаточное, затрудненное дыхание, не соответствующее физической нагрузке или положеннию тела (напр., лежа);
• головокружение, слабость, усталость, дурнота, обмороки при незначительных нагрузках;
• болезненные или иные дискомфортные ощущения в грудной клетке, синхронные с процессами вдоха-выдоха;
• отеки в нижней части ног и/или живота; субъективно это может ощущаться как метеоризм (скопившиеся кишечные газы) или отрыжка.

Пороки клапанов, т.е. неправильное их строение или функционирование, могут быть как врожденными

, так и
приобретенными
(напр., вследствие инфекций, нездоровых привычек и пр.).
Наиболее распространенные из них:

• стеноз – сужение просвета;
• регургитация – неполное закрытие с обратным кровотоком;
• пролапс (обычно митрального клапана) – провисание клапанных створок в предсердие.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

1.Как работает сердце?

Если рассматривать организм как сложную динамическую биосистему, то сердце

– это мышечный насос, обеспечивающий постоянный ток крови по сосудам и, соответственно, питание, оксигенацию (насыщение кислородом), очищение всех органов и тканей. Сокращаясь ритмично, автоматически и безостановочно, сердечная мышца выполняет колоссальную работу, прокачивая в сутки около 10 тысяч литров крови.

Общеизвестно, что сердце как насос состоит из нескольких камер и клапанов

, обеспечивающих циркуляцию крови в нужном направлении и герметичную блокировку обратного тока. Сердечные клапаны открываются-закрываются до 100 тыс раз в сутки. Характерный звук биения сердца образуется слаженной и четкой (в норме) работой двух верхних, створчатых клапанов (трикуспидального, т.е. трехстворчатого, и бикуспидального, или митрального) и двух нижних, «полулунных» (аортального и пульмонального, т.е. легочного). К сожалению, сердце и его составные элементы, как и любой другой орган в организме человека, не застрахованы ни от врожденных аномалий развития, ни от болезней, ни от износа.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

2.Опасность патологии клапанов

Любая патология в механике одного или нескольких сердечных клапанов неизбежно отражается на функционировании миокарда в целом, а значит, и на всей системе жизнеобеспечения – сколь бы устойчивой она ни была. Наиболее общим негативным эффектом в этом смысле является то, что сердечная мышца, автоматически компенсируя дефицит крови и работая с постоянной перегрузкой, постепенно гипертрофируется

– увеличивается в объеме, растягивается. В итоге может развиться т.н. сердечная недостаточность в той или иной (иногда жизнеугрожающей) степени. Могут возникнуть
аритмия, тенденция к тромбообразованию из-за застоя крови, эрозия
и пр. Однако, проблемы с клапанами могут начинаться практически бессимптомно, и самым первым признаком зачастую становится «безобидная»
одышка
, т.е. ощущение нехватки воздуха. Собственно, это и есть дефицит кислорода в крови, которая не оксигенируется или не очищается должным образом.

Посетите нашу страницу Кардиология

4.Диагностика и лечение болезни

Диагноз

устанавливается кардиологом на основании жалоб, анамнеза, результатов аускультации, перкуссии и дополнительных исследований (ЭКГ, УЗИ и др.).
Лечение
может варьировать от рекомендаций соблюдать определенные правила и ограничения в повседневной жизни, – причем к этим рекомендациям стоит отнестись со всей серьезностью, – и до хирургического вмешательства. Кардиохирургия за последние десятилетия накопила богатый арсенал методов эффективной коррекции, имплантирования, оперативной реконструкции, что позволяет успешно справляться со многими тяжелыми и опасными проблемами в работе сердечной мышцы и ее клапанов.