Диагностика кардиологических заболеваний

Автор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Февраль, 2021.

Один из самых информативных методов исследования сердца – сцинтиграфия (ядерное сканирование). Для проведения процедуры применяется медикаментозное средство, содержащее радиоактивные изотопы (радионуклиды). Препарат вводится в организм больного внутривенно и, циркулируя с кровотоком, постепенно поглощается сердечной мышцей.

По степени насыщенности тканей миокарда радионуклидами специалисты оценивают его функциональность: активное поглощение свидетельствует о нормальной работе сердца, и наоборот, «пустые» участки могут говорить об ишемии (отмирании) сердечной ткани.

Перфузионная сцинтиграфия – специфический метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) проводится с использованием радиоактивного таллия. Процедура выполняется с функциональными пробами, и в отличие от обычной электрокардиографии (ЭКГ) и даже эхокардиографии (УЗИ сердца) с физическими нагрузками позволяет наиболее точно определить локализацию зоны ишемии.

Показания

Сцинтиграфию миокарда назначают кардиологи как пациентам с уже подтвержденной ИБС, так и для уточнения этого диагноза. По результатам исследования врач планирует тактику дальнейшего лечения или определяется с необходимостью хирургического вмешательства на коронарных сосудах.

Сцинтиграфия назначается по следующим показаниям:

• профилактическое обследование лиц, входящих в группу риска по ИБС: больные диабетом и/или гипертонией,
• злостные курильщики с большим стажем,
• пациенты с неблагоприятной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственностью,
• люди с повышенным холестерином,
• женщины старше 55 лет и мужчины после 45 лет;

Показания для прохождения сцинтиграфии сердца

Сцинтиграфию сердца врачи могут рекомендовать как пациентам, у которых уже выявлены определенные патологии с сердцем, так и пациентам, которым из-за нехватки информации невозможно поставить диагноз. После полученных результатов врач спланирует тактику дальнейшего лечения и определится с диагнозом. Стоит отметить, что данный метод может выступать в роли как основного, так и дополнительного.

В первую очередь о прохождении процедуры сцинтиграфии сердца в качестве профилактической меры стоит задуматься представителям группы риска развития ИБС (ишемической болезни сердца):

• злостные курильщики с большим стажем;
• люди с повышенным холестерином;
• больные гипертонией и/или диабетом;
• мужчины после 45 лет и женщины старше 55 лет.

Данная диагностика назначается в ситуациях, когда нужно максимально точно оценить эффективность назначенного курса лечения. Кроме этого, исследование рекомендуют проходить спортсменам перед соревнованиями и пациентам, которым назначено хирургическое вмешательство или другие манипуляции на сердце.

Также сцинтиграфию назначают пациентам, которые перенесли инфаркт, ведь методика позволяет оценить работоспособность сердечной мышцы. В том числе и стенокардия является показанием для прохождения сцинтиграфии.

Очень часто люди жалуются на боли неизвестного происхождения в области груди. Большинство на подобное не обращает внимания, хотя это может быть первым сигналом о развитии опасного сердечного заболевания. Врачи рекомендуют при появлении первых таких симптомов сразу обратиться к специалисту, который, скорее всего, даст направление на прохождение сцинтиграфии сердца, ведь эта методика наиболее информативна и достоверна. Сегодня сцинтиграфия в Москве делается практически в каждом большом медицинском центре, поэтому проблем с поисками подходящего заведения ни у кого не должно возникать.

Противопоказания

Не следует проходить сцинтиграфию сердца в период беременности и грудного вскармливания (за исключением экстренных ситуаций). Для обычной сцинтиграфии больше противопоказаний не существует.

Гораздо больший список абсолютных противопоказаний имеется при выполнении сцинтиграфии с нагрузочными пробами (проба с физической нагрузкой или фармакологическая проба):

• тяжелые общие инфекции с высокой лихорадкой;
• острая стадия инфаркта миокарда
• нестабильная стенокардия;
• тяжелое течение сердечной недостаточности;
• тяжелые патологии клапанов сердца (аортальный стеноз);
• миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• наличие хронической аневризмы с тромбом;
• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
• острый тромбофлебит;
• выраженная дыхательная недостаточность.

К относительным противопоказаниям проведения исследования с нагрузочными пробами относятся:

• артериальная гипертензия с АД ? 180/100 мм рт ст;
• высокая частота сердечных сокращений, более 110 в минуту;
• серьезные нарушения ритма и проводимости;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• гипотиреоз;
• тиреотоксикоз;
• психоневрологические расттройства.

Сцинтиграфия миокарда

ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое

Принцип метода:

Физическая нагрузка проводится в виде стандартного велэргометрического теста («велосипеда») под контролем ЭКГ и врачей функциональной диагностики. При достижении индивидуального для каждого человека уровня физической нагрузки небольшое стандартное количество радионуклида вводится внутривенно и распределяется в сердце согласно кровотоку в нём. Через определенное время пациент приглашается на специальный аппарат- эмиссионный томограф.

Исследование в состоянии покоя заключается в обычной внутривенной инъекции радиофармпрепарата, его распределении в сердечной мышце в спокойном состоянии с последующей оценкой кровотока в сердце на эмиссионном томографе.

Во время самого исследования пациент лежит неподвижно на спине с отведенными к голове руками. Вокруг него происходит движение детекторов томографа, записывающих данные о кровообращении и работе сердечной мышцы.

Сочетание обоих методов позволяет выявить нарушение кровообращения в сердце при выполнении человеком значительной физической нагрузки и изменение кровообращения в сердце в состоянии покоя, а также установить точное расположение проблемной зоны в сердечной мышце, оценить фракцию выброса и сократительную способность сердца.

Длительность обследования:

После внутривенного введения препарата для его максимального накопления в сердце время ожидания составляет 40−60 минут.

Непосредственное обследование на томографе составляет около 20 минут.

Показания:

• определение наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемии миокарда (ишемическая болезнь сердца, стенокардия) или рубцового поражения (инфаркт миокарда, миокардит)
• определение функционального значения поражения магистрального коронарного русла, выявленного при коронарной ангиографии
• диагностика обратимого и необратимого повреждения миокарда (оценка жизнеспособности)
• дифференциальный диагноз стенокардии и кардиалгии
• дооперационное определение жизнеспособности миокарда (ишемическая кардиомиопатия, острый инфаркт миокарда с выраженной локальной дисфункцией)
• контроль и оценка эффективности лечения (тромболизис, рестеноз после аортокоронорного шунтирования или баллонной дилатации)
• диагностика и стратификация нарушений перфузии при некоронарогенных заболеваниях (сахарный диабет, артериальная гипертония, диффузные болезни соединительной ткани)

Противопоказание: беременность

Особые указания:

При кормлении грудью проведение исследования возможно, но необходимо воздержаться от кормления в течение 24-х часов после внутривенного введения изотопа.

Подготовка:

Рано утром (около 6 часов утра) — легкий завтрак.

Отказ от употребления кофе и сигарет в течение 6 часов.

Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой требует отмены за 2 суток до исследования медицинских препаратов из группы бета-блокаторов (бисопролол и др.), антагонистов кальциевых каналов (амлодипин и др.) и ингибиторов if-каналов синусового узла (кораксан). Все остальные группы медицинских препаратов принимаются без изменений.

Сцинтиграфия миокарда в покое не требует отмены никаких лекарственных препаратов.

В отделении проводится ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой

Запись на исследование:

Необходимо предварительно согласовать день и время исследования по телефону:

268−26−31

СПЕЦИАЛИСТЫ

Плотников Константин Анатольевич

врач-радиолог высшей квалификационной категории

Варенникова Анастасия Александровна
врач-радиолог высшей квалификационной категории

Подготовка больного к сцинтиграфии

Сцинтиграфия не требует особой подготовки, но некоторые рекомендации пациенту необходимо соблюсти.

• За сутки до исследования нужно исключить из рациона продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, шоколад, колу);
• Перед процедурой (в течение 12 часов) нельзя кушать (больным сахарным диабетом разрешается прием легкой нежирной пищи);
• Временно придется прервать или ограничить прием некоторых медикаментов, например, сердечных гликозидов, нитратов, бетатлокаторов (по этому поводу проконсультирует лечащий врач);

Женщины, кормящие грудью, должны заранее сцедить грудное молоко, чтобы использовать его после процедуры. Радиоизотопы выводятся с секретом грудных желез в течение 2 суток, поэтому таким молоком кормить ребенка не рекомендуется.

Пациент обязан предупредить врача, если:

• он страдает бронхиальной астмой;
• он принимает препараты для повышения эрекции (в ходе процедуры у мужчины может развиться приступ стенокардии, купируемый только нитратами, которые с Виагрой, Левитрой и др. несовместимы).

До процедуры женщинам необходимо убедиться в отсутствии беременности.

Методика проведения

За полчаса до начала исследования больному внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП). Пациент во время обследования лежит на томографическом столе с запрокинутыми за голову руками для снижения вероятности появления артефактов на снимках. Затем гамма-камера сканирует миокард, улавливая радиоизлучение и преобразуя его в серию снимков.

Сцинтиграфия длится от 2 до 4 часов. За это время проводится обследование сердца в покое и при физической или фармакологической нагрузке. При сравнении полученных изображений врач может определить наличие или отсутствие участков ишемии в сердечной мышце – при нагрузке усиливается кровоснабжение миокарда, поэтому все имеющиеся нарушения хорошо визуализируются на снимках.

Сцинтиграфия с нагрузкой

Для сцинтиграфии с нагрузкой применяется велотренажер или беговая дорожка. Функциональную пробу проводят, начиная с низкой интенсивности и постепенно увеличивая ее уровень. Одновременно отслеживается динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также снимается электрокардиограмма.

При невозможности проведения сцинтиграфии с естественной физической нагрузкой пациенту ее имитируют с помощью лекарственных препаратов, вызывающих учащение пульса и повышение давления.

На пике интенсивности физической нагрузки больному вновь вводится РФП (радиофармпрепарат), а спустя 30 минут проводят повторное сканирование сердца в разных проекциях.

Сцинтиграфия миокарда (перфузионная сцинтиграфия миокарда) – это исследование кровоснабжения (перфузии) миокарда левого желудочка с помощью радиофармацевтических препаратов (РФП), которые распределяются в здоровых тканях сердца. Радиофармпрепарат вводится внутривенно и накапливается в сердечной мышце, затем излучение от накопившегося препарата улавливается детекторами регистрирующего прибора .

Сцинтиграфия миокарда – уникальный метод диагностики, который дает возможность объективно оценить кровоснабжение сердечной мышцы.

Показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда:

• Выявление и дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС): Стенокардия напряжения и стабильная стенокардия, эпизоды нестабильной стенокардии.
• Оценка значимости поражения коронарных артерий у больных с диагнозом ИБС.
• Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (сцинтиграфия миокарда проводится, если диагноз ИБС уже поставлен).
• Оценка эффективности коронарной ангиопластики, шунтирования и тромболизиса; оценка эффективности реваскуляризации.
• Повторная сцинтиграфия при возобновлении стенокардии после вмешательств на коронарных сосудах.
• Подтверждение диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) в условиях сомнительной ЭКГ.
• Исследование кровоснабжения миокарда левого желудочка при его некоронарогенных поражениях (кардиомиопатии, миокардиты, ранние осложнения сахарного диабета).
• Определение стратегии лечения и контроль качества проведенного лечения.

Существует 2 варианта проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда:

• Сцинтиграфия миокарда в покое – проводится в течение 1 дня.
• Сцинтиграфия миокарда в покое и с нагрузкой (велоэргометрия) – проводится в течение 2 дней.

По мнению специалистов сцинтиграфия миокарда в покое, т.е. без нагрузочной пробы, малоинформативна.

Однако в ряде случаев этот метод диагностики показан при:

• Болях в груди неясной этиологии.
• При невозможности выполнения физической нагрузки, постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС), блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
• Бессимптомных нарушениях во время других нагрузочных проб и при их неинформативности.

В связи с отсутствием возможности на данный момент проведения функциональной нагрузки, исследование перфузионной сцинтиграфии миокарда выполняется только в покое.

При исследованиях перфузии сердца в покое фактически можно подтвердить наличие рубцовых изменений (инфарктных зон) миокарда, а так же оценить кровоснабжение, тогда как исследование миокарда в покое и с нагрузкой расширяет диагностические возможности методики.

Противопоказания для сцинтиграфии:

• беременность, ограничение во время грудного вскармливания (отмена на 48 часов).

для проведения нагрузочного теста:

• инфаркт миокарда в последние двое суток (48 часов);
• нестабильная стенокардия с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
• не поддающиеся лечению аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики;
• тяжелый клинический аортальный стеноз;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• расслаивающая аневризма аорты;
• острый миокардит, перикардит или инфекционный эндокардит;
• тяжелые внесердечные заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы, или могут обостриться на фоне пробы (в т.ч. инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз);
• тяжелые эмоциональные расстройства, психозы.

Подготовка к исследованию

Если предполагается делать только исследование в покое, лекарственные препараты не отменяются.

При исследованиях с нагрузкой после консультации с лечащим врачом рекомендуется отменить β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол и т.п.) за 3 дня до проведения нагрузочного теста.

Особенности исследования: желательно проводить исследование сердца с нагрузкой в рамках госпитализации в стационар на несколько дней для мониторинга за состоянием пациента до и после нагрузочной пробы, проведения дополнительных диагностических тестов.

Исследование проводится строго натощак, с собой иметь жирный йогурт (сметану или сырок).

Процедура проводится через 30 – 60 мин после введения РФП и занимает до 30 минут.

Заключение выдается в день исследования.

Пациентам необходимо с собой иметь выписку из амбулаторной карты/истории болезни с осмотром кардиолога либо терапевта, архив электрокардиограмм, результаты исследований сердца при их наличии (ЭХОКГ, холтер – монитор, СМАД, ВЭМ, Тредмил тест и т.д.), которые он должен предоставить врачу-радиологу.

Для исследования пациента в нагрузке необходимо взять с собой удобную обувь и спортивные штаны для проведения велоэргометрии.

Стоимость радиоизотопных исследований:

Результаты сцинтиграфии миокарда

При чтении результатов сцинтиграфии врач может определить:

• интенсивность коронарного кровообращения;
• степень недостаточности кровоснабжения;
• локализацию некрозированных зон;
• очаги ишемии при нагрузках;
• рубцы после инфаркта.

Также по результатам исследования просчитывается вероятность развития возможных осложнений, планируется программа консервативного лечения или определяется метод хирургического вмешательства.

Сцинтиграфия не информативна в области оценки размеров сердца и состояния коронарных сосудов. То есть этот метод не позволит определить локализацию и степень сужения кровеносных сосудов.

Диагностика кардиологических заболеваний

При наличии симптомов, указывающих на сердечно сосудистые заболевания, необходимо проведение комплексного инструментального и лабораторного обследования для подтверждения диагноза, изучения степени распространения заболевания и поиска причин его возникновения. В кардиологии используется широкий круг инструментальной и лабораторной диагностики.

— Анализы крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостаз, серология, иммунология, кардиоферменты)

Изменение ряда показателей крови помогает оценить степень работоспособности сердца. Например, повышенный уровень холестерина (может быть признаком ишемической болезни сердца), аномальные уровни гормонов щитовидной железы (могут влиять на ритм сердца), кардиоферменты (химические вещества, выделяющиеся из поврежденных клеток сердечной мышцы, говорят о развившемся инфаркте миокарда).

— Определение уровня специфических кардиоферментов крови

Образцы крови, взятые в течение ряда дней, помогут выявить динамику изменения уровня ферментов – специфических белков крови, возрастающих на фоне развившегося инфаркта миокарда и уменьшающихся по мере выздоровления.

— Рентгенограмма грудной клетки

Исследование позволяет оценить размер, форму сердца; выявить наличие жидкости в легких, что может быть свидетельством неэффективной работы сердца.

— Ангиография сосудов шеи и головного мозга (церебральная ангиография)

Инвазивный метод диагностики места и степени сужения просвета сосуда(ов), основанный на введении йодсодержащего контрастного вещества в сосудистое русло с одновременной рентгеноскопией (рентгенографией) области шеи и головного мозга у пациентов с высоким риском развития инсульта.

— Коронарная ангиография

Сложное инвазивное диагностическое исследование. Используется для определения показаний к проведению хирургического вмешательства у пациентов с диагнозом ИБС, стенокардия. Это рентгенологический метод диагностики, основанный на изучении прохождения контрастного вещества по коронарным сосудам с последующей оценкой степени их поражения (сужения).

— Эхокардиография

Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать работу сердца, оценить строение (размеры камер, толщину и структуру стенок), функциональную состоятельность клапанов сердца и сердца в целом. Безболезненное исследование, особенно необходимое для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих сердечную недостаточность или пациентов с заболеваниями клапанов сердца.

— Функциональная диагностика

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Показывает характер «электрической активности» сердца (ритм работы сердца). Позволяет выявить толщину сердечной мышцы (гипертрофия миокарда на фоне высокого кровяного давления), определить зону поражения миокарда после инфаркта, оценить адекватность притока крови к сердечной мышце и др.

Электрокардиография с физической нагрузкой (тредмил — тест)

Оценка состояния сердца на фоне физической нагрузки (адекватность кровоснабжения миокарда в условиях «повышенного спроса»). Хороший способ диагностики нарушения проходимости коронарных артерий.

Холтеровское мониторирование

Исследование также известное как 24-часовая ЭКГ. Запись ЭКГ производится в течение 24 часов с целью диагностики возможных нарушений ритма сердца

— Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Компьютерная томография сердца или оценка коронарного кальциноза (КТ «кальций скоринг»)

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) коронарных сосудов (КТ коронарография, КТ ангиография сердца)

КТ ангиография сосудов головного мозга, аорты, крупных сосудов

КТ головного мозга

— МРТ

МРТ сердца

МРТ головного мозга

МРТ сосудов

— Радиоизотопное исследование сердца (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)

Один из самых современных и перспективных методов диагностики. Основан на использовании радиоактивных изотопов (атомов таллия 201 и технеция 99) и фиксации их распределения в сердечно сосудистой системе с помощью детекторов гамма-излучения. Позволяет оценить перфузию миокарда, визуализировать прохождение крови через сердце и магистральные сосуды, провести дифференциальную диагностику ишемии миокарда, определить локализацию и размеры инфаркта, оценить характер нарушений метаболизма в сердечной мышце (определить степень жизнеспособности клеток миокарда).