Дифференциальная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

Диагностика стенокардии

Важной задачей при лечении сердечно-сосудистых заболеваний является дифференциальная диагностика стенокардии. В большинстве случаев стенокардия – симптом развивающейся в результате отложения холестерина на внутренних стенках сосудов ишемической болезни сердца, поэтому усилия врачей-кардиологов должны быть направлены на диагностирование последней.

Если вы чувствуете дискомфорт и боль в области груди или левого плеча после тяжелых нагрузок или стресса – незамедлительно обращайтесь к врачу-кардиологу. Самолечение может усугубить протекание заболевания.

Помните, только специалист с использованием современных средств диагностики может определить ишемическую болезнь сердца, назначить лечение и предотвратить трагический исход!

Дифференциальная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

Врач- кардиолог отделения кардиологии №1 Вербицкий В.Л.

У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах. Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных боль купируется нитроглице­рином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрику-лярная блокада).Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой. На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистоли-ческий шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального ‘клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диаг­ноза пролапса митрального клапана не исключает одновре­менного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка. Иногда болевые ощущения имеют невроти­ческую основу, но типичные приступы стенокардии с высо­кой вероятностью указывают на сопутствующее стенози-рующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца. При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. У больных отмечается наклонность к тахикардии и одыш­ке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симпто­мы — проявления инфекционно-аллергического миокар­дита, постепенно они претерпевают обратное развитие.

Боль в области сердца — частое явление у лиц, стра­дающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выяв­ляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Велоэргометрическая проба может быть положитель­ной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количест­вом алкоголя. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда. При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выяв­ляются.

За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дис-тонии длительный и упорный. Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины. Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.

Вегетативно-дистонический синдром при нейроцирку­ляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза. Астенический синдром характеризу­ется как физической, так и интеллектуальной истощае-мостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ло­житься в постель. Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных рас­стройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворен­ность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощуще­ние удушья или комка в горле. Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».Яйца с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выяв­ляется какой-либо синдром или сочетание нескольких. Начало или обострение заболевания, как правило, свя­зано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).

Длительное существование сердечно-сосудистых рас­стройств без четкой органической патологии сердца скло­няет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желу­дочкового комплекса. При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистриру­ются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, пред­ложен ряд функциональных и фармакологических проб. Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрица­тельных зубцов Т в грудных отведениях. После прекра­щения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню. Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положи­тельных результатах характеризуются переходом отрица­тельного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функ­циональными нарушениями. Однако не следует переоце­нивать дифференциально-диагностическое значение этихпроб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Вело-эргометрическая проба у большинства больных отрица­тельная. Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у’этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гипер-симпатикотонии. Большую диагностическую ценность име­ет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отри­цательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной пато­логии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.

При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения за­болевания (от легкого до тяжелого). Для легкого харак­терны относительная моносимптоматика, возможно спон­танное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособ-ности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Лекар­ственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое забо­левание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необ­ходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение харак­теризуется стойкостью и множественностью патологиче­ских симптомов без тенденции их к исчезновению, трудо­способность снижена.

Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоеди­нением кардиофобии и других выраженных психоэмоцио­нальных расстройств. Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стено­кардии напряжения. Надо учитывать возможность сочета­ния ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает воз­можность поставить оба диагноза одновременно. Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.

Опрос и осмотр пациента

Важную роль в дифференциальной диагностике стенокардии напряжения играют опрос и осмотр пациента. При составлении истории болезни кардиолог изучает все беспокоящие пациента симптомы, факторы риска, например, наличие вредных привычек, ожирение и т.д., а также возможную генетическую предрасположенность. При обследовании врач прослушивает сердечные тона, ищет признаки поражений магистральных артерий, а также признаки нарушения липидного обмена – одной из главных причин образования холестериновых бляшек. Внешне они проявляются в появлении ксантом и ксантелазм – кожных новообразований характерного желтого цвета.

Причины стенокардии напряжения

Одна из основных причин развития стенокардии напряжения – атеросклероз. Выделяют ряд факторов риска, под воздействием которых болезнь не только начинается, но и прогрессирует.

Неустранимые факторы стенокардии напряжения – генетическая предрасположенность, пол человека и его возраст. Примерно до 50-55 лет стенокардии напряжения больше подвержены мужчины. После наступления менопаузы у женщин, то есть после 50 лет, процентное соотношение пациентов разного пола выравнивается.

Устранимые факторы риска:

• Курение.
• Гиподинамия.
• Сахарный диабет. Заболевание невозможно победить до конца, но выполнение рекомендаций врача снижает его тяжесть и соответственно уменьшает вероятность изменений в сосудах.
• Артериальная гипертензия. Также как и с сахарным диабетом, контроль над течением болезни снижает риски развития осложнений.
• Ожирение.
• Психоэмоциональные стрессы.
• Высокий уровень холестерина.

Холтеровское мониторирование

Суточное, или холтеровское, мониторирование представляет непрерывный процесс наблюдения в течение суток за сердцем пациента при помощи специального регистратора, данные с которого отправляются на стационарное оборудование лечащего врача. Такой вид ЭКГ позволяет диагностировать нестабильную стенокардию и стенокардию при отсутствии симптомов, помогает оценить назначенное ранее лечение, фиксирует изменения в кардиограмме во время нагрузок, стрессов, сна и т.д. Может быть как амбулаторным, так и стационарным, это зависит от целей проведения исследования и самочувствия пациента.

Признаки стенокардии напряжения

Стенокардия напряжения степени определяют клиническую картину заболевания. Но основным проявлением для всех стадий заболевания является приступ болей. Типичное протекание болевого приступа:

• Боль начинается на фоне выполнения физической работы, в момент стресса. Характерно возникновение приступа на морозе или в ветреную погоду.
• Боль чаще всего сосредоточена за грудиной с иррадиацией в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боли пациентами описываются как сжимающие, жгучие, режущие.
• Длительность болей от 2-х до 15 минут. При длительном приступе не исключается вероятность развития инфаркта.
• Интенсивность приступа снижается после приема нитроглицерина, при прекращении физической работы.

Стенокардия напряжения симптомы — это и слабость, одышка, перебои в работе сердца, снижение или нарастание АД, холодный пот. У части больных отмечается бледность кожных покровов, учащение мочеиспускание, сухость ротовой полости.

Приступы могут повторяться как от нескольких раз за день, так и до двух-трех эпизодов в месяц. Нестабильная стенокардия напряжения проявляется ярче, ее симптомы раз от раза усиливаются.

Нагрузочные тесты

Электрокардиография с физической нагрузкой (Стресс-ЭКГ, Велоэргометрия) – очень полезный метод, помогающий диагностировать стенокардию напряжения. Также не стоит и забывать про стресс-эхокардиографию, позволяющую уточнить диагноз. Поскольку стенокардия проявляется при физической активности, метод позволяет точно выявить порог нагрузки, период восстановления, изучить работу сердца после купирования боли. Такая диагностика осуществляется на специальных велоэргометре и тредмиле (беговой дорожке). Однако подойдет она не всем: пациентам с острой стенокардией нагрузочные тесты противопоказаны.

Формы стенокардии напряжения

ИБС стенокардия напряжения подразделяется на формы:

• Впервые возникшая. Диагноз выставляется, если от момента приступа прошло не более одного месяца. Течение заболевания протекает в двух вариантах – стенокардия регрессирует (исчезает) или переходит в стабильную стенокардию. Первые признаки патологии могут быть предвестниками инфаркта.
• ИБС стабильная стенокардия напряжения. Устойчивая форма заболевания с приступами, продолжающимися более одного месяца. Характеризуется появлением у пациента стереотипных симптомов на нагрузку одной силы.
• Прогрессирующая стенокардия напряжения. На ее развитие указывает усиление тяжести и увеличение продолжительности и частоты болевых приступов при воздействии на организм обычной нагрузки.

Стенокардия напряжения стадии или иначе функциональные классы (ФК):

• 1 (первый) ФК. Обычная нагрузка изменений в самочувствии не вызывает. Болевые приступы возникают на фоне чрезмерных нагрузок – после подъема на несколько пролетов лестницы, при быстрой ходьбе.
• Второй ФК. Физическая активность пациента ограничена. Спровоцировать приступ может ходьба на 500 и более метров, преодоление 1-2 пролетов лестницы, прогулка в ветреную погоду и при морозе, психоэмоциональное возбуждение.
• Третий ФК. Физическая активность пациента сведена к минимуму. Приступ появляется после ходьбы на расстояние от 100 метров, при преодолении одного лестничного пролета.
• Четвертый ФК. Физическая активность ограничена. Болевой приступ возникает и в покое.

Стенокардия напряжения ФК (функциональные классы) позволяет врачу верно определить объем физнагрузок и подобрать лекарства.

Фармакологические тесты

Фармакологические тесты являются альтернативой нагрузочным, рекомендованы пациентам, которые по разным причинам не могут выполнять физическую нагрузку. Принцип их действия заключается во введении специальных препаратов, за счет которых потребность миокарда в кислороде возрастает, тем самым симулируя активность. В зависимости от препарата эта потребность возникает в результате увеличения частоты сердечных сокращений или перераспределения крови в пользу не пораженных атеросклерозом сосудов.

Лечение стенокардии напряжения

План лечения больного составляется индивидуально. В первую очередь назначается стандартная терапия ИБС с использованием b-адреноблокаторов, антиагрегантов, средств, снижающих содержание холестерина в крови.

В момент приступа болевые ощущения помогает снять нитроглицерин. При частых эпизодах обострения назначают нитраты пролонгированного (длительного) действия — Изосорбида мононитрат, Изосорбида динитрат, нитроглицериновую мазь или пластырь.

В комплексную терапию входит устранение всех факторов риска заболевания, диетотерапия, выбор оптимальной физической нагрузки.

Диагностика стенокардии в Центре патологии органов кровообращения

Сегодня инструментальная диагностика играет ценную роль в наблюдении за состоянием сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца не поддается полному излечению и требует от больного повышенного внимания к собственному организму. Мониторинг состояния при помощи современного медицинского оборудования позволяет грамотно корректировать терапию, продлевая тем самым жизнь пациента.

В Центре патологии органов кровообращения проводится полный спектр исследований сердечно-сосудистой системы. Наши опытные кардиологи работают с новейшим медицинским оборудованием, позволяющим выявить заболевание на ранних стадиях, а также диагностировать бессимптомные формы стенокардии.

Специализируясь на безоперационных методах диагностики и лечения болезней сердца, наши врачи быстро, безболезненно и, самое главное, совершенно безопасно проведут любую процедуру, поставят точный диагноз и вернут вас к здоровой и полноценной жизни!

Не откладывайте проблемы со здоровьем, залог успеха в лечении ишемической болезни – ее своевременная диагностика!