Мегалобластные анемии: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение

Анемия называется мегалобластической, если в ее происхождении «виноваты» клетки-предшественники (мегалобласты). Термин характерен для подразделения всех видов малокровия по принципу морфологических изменений клеточного состава. В Международной классификации болезней такой диагноз упоминается только в разделе «Другие анемии, связанные с питанием» и кодируется D53.1.

Для практических врачей более понятна и приемлема клиническая классификация анемий в зависимости от причины:

• от потери крови;
• от нарушения продукции эритроцитов;
• от усиленного разрушения эритроцитов.

В этом перечне мегалобластная анемия входит во вторую группу, наравне с апластической, железодефицитной, сидеробластными и вызванными хроническими болезнями.

По данным медицинской статистики, десятая часть всех анемий относится к этой группе. Заболеваемость растет с возрастом от 0,1% у молодых, до 4% после 70-ти лет. Врачи гематологи отмечают низкую выявляемость заболевания. Это связывают с маскировкой основных признаков широким необоснованным применением витамина В12 при разных патологиях.

Подвиды мегалобластных анемий

По более подробным критериям механизма нарушения синтеза эритроцитов этот вид малокровия делится на 2 подвида.

Анемии, связанные с недостатком витамина В12, фолиевой кислоты:

• в связи с отсутствием достаточного количества в пищевых продуктах;
• из-за нарушения процесса усвоения в кишечнике;
• по причине измененной транспортировки и метаболизма;
• вследствие усиления потребности организма.

Другой вид — мегалобластная анемия, не имеющая отношения к дефициту В12 и фолиевой кислоты, причины мало изучены.

Недостаток витаминов может иметь врожденный характер или приобретенный. Их содержание уменьшается под действием лекарственных средств из групп противовирусных, противотуберкулезных медикаментов, препаратов для снятия судорог.

Доказана разрушительная деятельность алкоголя и наркотиков.

Лечение других заболеваний на букву — м

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Механизм нарушения образования эритроцитов

Заболевание связано с изменениями в синтезе ДНК клеток костного мозга, из-за чего вместо правильных эритроцитов производятся эритробласты, которые не могут связывать молекулярный кислород и разносить его по организму в органы и ткани.

При этом не поврежден процесс дозревания клеток или биохимический синтез гемоглобина, как при других анемиях. Основные изменения происходят в делении клеток, нарушается баланс между ядром и протоплазмой. Ядерные хромосомы задерживаются в развитии, нарушают структуру ядра.

Мегалобласты значительно больше в размерах, ядро расположено не в центре, возможно разделение ядра на сегменты

«Некачественные» аномальные клетки организм сам разрушает в костном мозге, они живут наполовину короче срока нормального эритроцита. Под влиянием гормона эритропоэтина усиливается расход витаминов В12 и фолиевой кислоты, поскольку они являются ферментами этого процесса. Эритробласты накапливаются в периферической крови. Одновременно происходит нарастание процесса разрушения гранулоцитов и тромбоцитов в селезенке, эпителии кишечника.

С какими заболеваниями может быть связано

Мегалобластная анемия развивается на фоне нарушений всасывания в пищеварительной системе, обусловленных заболеваниями желудка, тонкой кишки и конкурентным поглощением цианокобаламина в кишечнике.

Это наблюдается при таких состояниях:

• нарушение секреции внутреннего фактора при атрофическом гастрите, вызванном наследственными, токсичными, иммунологическими факторами,
• при гастрэктомии,
• при частичной резекции желудка;

Следует помнить, что гиперхромная анемия у лиц пожилого возраста нередко возникает при опухолевых процессах (рак желудка), по поводу чего проводят инструментальное исследование пищеварительной системы (фиброгастроскопию, колоноскопию, рентгенологическое исследование и т.п.). Мегалобласты обнаруживают в костном мозге при лейкозах. При метастазах злокачественных новообразований в костный мозг (кроме рака желудка), как правило, возникает нормохромная анемия.

Роль витамина В12 в развитии анемии

Состав витаминов в организме зависит от процессов «внутреннего производства», количества, поступившего с пищевыми продуктами, возможности усвоения. В12 и фолиевая кислота не синтезируются самостоятельно. Средний уровень в крови В12 поддерживается за счет достаточного накопления (ежедневно усваивается по 4 мкг).

Для возникновения дефицита нужно, чтобы он не поступал с пищей годами или резко усилился процесс разрушения. Важность для биохимических процессов связана с наличием в формуле витамина двух незаменимых коферментов (метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина).

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК, а через этот процесс обеспечивают нормальный процесс кроветворения, «дозревание» эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Его недостаток приводит к мегалобластному типу. Дезоксиаденозилкобаламин является активным ферментом жирового обмена. При дефиците нарушается структура нервных корешков спинного мозга.

Все оболочки спинного мозга переходят на нервные корешки, недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия

Чтобы компоненты витамина освободились из пищевых продуктов, нужны ферменты протеазы поджелудочной железы. Только они способны разрушить заблокированные белком молекулы. Для дальнейшего усвоения в толстом кишечнике необходима постоянная кислотность, ионы кальция. В виде транскобаламина он доставляется в клетки печени и костный мозг.

Печень накапливает витамин и выделяет его с желчью в кишечник. Дефицит В12, кроме анемии и неврологической симптоматики, способствует нарушению работы желудка и кишечника.

B12 анемия: лечение

Тактика лечения В12-дефицитной анемии разрабатывается специалистами ЦЭЛТ согласно результатам диагностики и индивидуальным показаниям пациента. Если диагноз подтвердился, лечение будет проводиться пожизненно, а каждые пять лет потребуется эндоскопическое исследование слизистой желудка, исключающее риск развития его злокачественных новообразований.

Для того чтобы восполнить недостаток витамина, пациенту назначают его внутримышечное введение. Проводится лечение заболеваний и нарушений, которые инициировали развитие анемии:

• устранение гельминтов;
• приём пищеварительных ферментов;
• операции при дивертикулах и злокачественных опухолях;
• питание с повышенным содержанием животного белка;
• приём глюкокортикоидов при нарушениях производства внутреннего фактора.

Если начать лечение анемии своевременно, показатели крови придут в норму через полтора-два месяца. До полугода сохраняется неврологическая симптоматика, если лечение было начато на запущенной стадии, она необратима и вылечить её уже не удастся.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом практической и научной работы от двадцати пяти лет. Записаться к ним на приём можно онлайн или обратившись к нашим операторам. Не менее опытные и квалифицированные специалисты проводят септопластику в отделении отоларингологии.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию гематолога.

• Первичная консультация — 3 500
• Повторная консультация — 2 300

Записаться на прием
Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Роль фолиевой кислоты в развитии анемии

Фолиевая кислота в виде солей (фолатов) поступает в организм с пищей. В отличии от запасов В12 фолаты заканчиваются через месяц (возможен срок до 4-х месяцев) после прекращения доставки из 12-перстной кишки. Всасывание фолиевой кислоты осуществляется в тонком кишечнике. Белок-переносчик доставляет витамин в печень и костный мозг.

Дальнейшая роль фолатов полностью зависит от наличия цианкобаламина. При недостатке В12 они не могут участвовать в процессе синтеза ДНК в клетках. Соответственно, нарушается синтез элементов крови. Развиваются аномальные мегалобласты.

Профилактика и прогноз

Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.
• Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.
• Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.
• Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.

Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.

У кого появляется дефицит В12 с фолиевой кислотой

Наиболее частыми причинами дефицита служат:

• вегетарианство и увлечение модными диетами для похудения;
• болезни желудка и кишечника, связанные с поносом, нарушенным усвоением пищи;
• дифиллоботриоз — болезнь из группы гельминтозов, заражение яйцами широкого лентеца происходит через грязные руки, рыбу, в РФ очаговые районы вдоль северных рек, на Урале и Дальнем Востоке;
• беременность с некомпенсированным расходом (анемия способна передаться плоду);
• хронический алкоголизм.

Широкий лентец живет в организме человека годами, высасывая витамины

Клинические симптомы

Симптомы наиболее изучены по анемии Аддисона-Бирмера. Выделяют 2 стадии течения:

1. начальная (доклиническая) — жалобы пациента отсутствуют, проявления можно выявить случайно только по лабораторным анализам, особенно если они проведены после стрессовых ситуаций;
2. клиническая — появляются типичные симптомы.

К общей симптоматике малокровия относятся:

• головокружение;
• жалобы на общее недомогание, слабость;
• тошнота и потеря аппетита;
• воспаление и чувство жжения языка;
• появление болезненных язвочек на слизистой в полости рта (стоматит);
• пожелтение кожи за счет нарастания уровня билирубина в крови и повреждения печеночных клеток.

Для мегалобластной анемии характерно поражение нервной системы (в связи с разрушение корешков спинного мозга), которое проявляется:

• покалыванием в пальцах;
• нарушением чувствительности кожи;
• затруднением движений.

При поражении головного мозга и тяжелом течении возможны:

• нарушение памяти;
• галлюцинации, бред;
• повышенная раздражительность;
• коматозное состояние.

Диагностика

Проведение общего анализа крови позволяет заподозрить анемию на доклинической стадии. В общем анализе обнаруживают:

• снижение количества эритроцитов;
• увеличение их размеров;
• высокий цветовой показатель (больше 1,1);
• неизмененное содержание гемоглобина;
• под микроскопом обнаруживают в эритроцитах остатки ядер в виде колец и вкраплений;
• снижение количества ретикулоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов;
• все клетки увеличены в размерах.

Анализ пунктата костного мозга проводят до начала лечения инъекциями витамина, поскольку морфологическая структура изменяется уже через 24 часа после первого введения препарата.

В костномозговом составе:

• преобладают клетки эритроцитарного ростка;
• обнаруживается несоответствие между их ядром и цитоплазмой;
• нарушение других ростков подтверждается крупными нейтрофилами и мегакариоцитами.

В биохимических тестах

• умеренное повышение свободного билирубина;
• слегка повышено сывороточное железо;
• обнаруживается рост ЛДГ (фермент лактатдегидрогиназа, указывающий на усиленное разрушение эритроцитов).

Проведение количественного анализа на содержание В12 и фолиевой кислоты возможно только в специализированных лабораториях при гематологических отделениях. Это исследование позволяет установить точную причину малокровия.

Публикации в СМИ

Анемия — снижение содержания Hb в единице объёма крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а указывает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симптомов патологических состояний. Частота. 157 на 100 000 населения в 2001 г.

Общие признаки • Содержание Hb <100 г/л, количество эритроцитов <4,0´1012/л, содержание железа сыворотки крови <14,3 мкмоль/л • Возможно изолированное существование одного признака или их сочетание. Например, для талассемии не характерно снижение количества эритроцитов.

Классифицирующие критерии • По морфологии эритроцитов различают микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные анемии (-цитарный указывает на размер эритроцитов). Объективный критерий оценки — средний эритроцитарный объём (СЭО); в норме составляет 80–94 фемтолитра (фл) • По степени насыщения эритроцитов Hb (или по содержанию сывороточного железа) различают гипохромные, нормохромные и гиперхромные анемии (-хромный указывает на цвет эритроцитов). Объективный критерий оценки — среднее содержание Hb в эритроците (ССГЭ); в норме составляет 27–33 пикограмма (пг).

По сочетанию первого и второго критериев различают анемии: •• Гипохромные микроцитарные (низкие СЭО и ССГЭ) •• Макроцитарные (увеличенный СЭО) •• Нормохромные нормоцитарные (СЭО и ССГЭ в пределах нормы) • По степени регенерации эритроцитов различают анемии гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные. Определяют по количеству ретикулоцитов крови или ретикулоцитарному индексу • По степени гемопоэтического эффекта эритропоэтина. Учитывают как содержание эритропоэтина, так и чувствительность к нему незрелых клеток эритроидного ряда.

Патогенетическая классификация • Анемии вследствие нарушений синтеза Hb и обмена железа (гипохромные микроцитарные) •• Железодефицитная анемия (ЖДА) •• Талассемии •• Анемии сидеробластные •• Анемии при хронических заболеваниях (в 60% нормохромные нормоцитарные) • Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитарные с мегалобластным типом кроветворения) •• Анемия пернициозная и другие В12-дефицитные анемии •• Анемия фолиеводефицитная • Прочие патогенетические механизмы (как правило, нормохромные нормоцитарные анемии) •• Анемии, сочетающиеся со снижением реакции костного мозга на эритропоэтин ••• Анемия апластическая ••• Нарушения, характеризующиеся клеточной инфильтрацией костного мозга (миелофтизные анемии) ••• Анемия вследствие недостаточности эритропоэтина •• Гиперрегенераторные анемии ••• Анемия постгеморрагическая острая ••• Анемии гемолитические.

Сокращения • ССГЭ — среднее содержание Hb в эритроцитах • СЭО — средний эритроцитарный объём.

МКБ-10 • D50–D53 Анемии, связанные с питанием • D55–D59 Гемолитические анемии • D60–D64 Апластические и другие анемии

ПРИЛОЖЕНИЯ

Анемия дизэритропоэтическая врождённая • Тип I (*224120, 15q, ген CDAN1, r). Клиническая картина: умеренная задержка развития, макроцитарная дизэритропоэтическая анемия, умеренный гемохроматоз, похожие на клетки Гоше макрофаги костного мозга. Лабораторные исследования: недостаточность N-ацетилглюкозаминил трансферазы II • Тип II (*224100, 20q, ген CDAN2, HEMPAS, r). Клиническая картина: дизэритропоэтическая анемия, многоядерные эритробласты, лизис эритроцитов при подкислении сыворотки, похожие на клетки Гоше макрофаги костного мозга. Лабораторные исследования: недостаточность N-ацетилглюкозаминил трансферазы II (КФ 2.4.1.138) • Тип III (*105600, 15q21, ген CDAN3, Â, r). Клиническая картина: врождённая дизэритропоэтическая анемия, макроцитоз, гигантские многоядерные эритробласты костного мозга, желтуха; повышенный риск возникновения миеломы или моноклональной гаммапатии. Лабораторные исследования: гемосидеринурия, аномальные ядра и интрацитоплазматические включения в эритробластах, высокополиплоидные гигантские мононуклеарные эритробласты, повышенный уровень тимидин киназы в сыворотке. МКБ-10 • D64.4 Врождённая дизэритропоэтическая анемия

Анемия мегалобластная тиамин-чувствительная (*249270, 1q23.2–q23.3, ген TRMA, r) сочетается с СД и нейросенсорной тугоухостью. Клиническая картина: мегалобластная анемия, чувствительная только к тиамину, кольцевидные сидеробласты, СД, нейросенсорная тугоухость, дисфония, прогрессирующая атрофия зрительных нервов, транспозиция внутренних органов, генерализованная отёчность, врождённые септальные пороки сердца. Лабораторные исследования: аминоацидурия, недостаточность a-кетоглутарат дегидрогеназы, накопление железа в митохондриях эритробластов. МКБ-10. D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках

Анемия миелофтизная — нормохромная нормоцитарная анемия, возникающая при замещении нормального костного мозга патологической тканью. Этиология • Лимфома • Лейкоз • Множественная миелома • Туберкулёз • Гранулематоз • Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг. Диагностика. Появление незрелых лейкоцитов и ядросодержащих эритроцитов в периферической крови в непропорционально большом количестве относительно тяжести анемии, метастатические клетки (метастазы солидной опухоли). Пункция костного мозга и трепанобиопсия подтверждают диагноз. Лечение этиотропное и симптоматическое. Синонимы • Миелопатическая анемия • Лейкоэритробластоз. МКБ-10 • D61.9 Апластическая анемия неуточнённая

Анемия вследствие дефицита эритропоэтина — нормохромная (иногда гипохромная) нормоцитарная гипорегенераторная анемия. Недостаточность эритропоэтина возникает при ХПН, когда возрастает содержание в крови конечных продуктов азотистого обмена и клиренс креатинина составляет менее 45 мл/мин. Выраженность анемии обычно зависит от тяжести почечной недостаточности (наиболее тяжело протекает при первичном поражении клубочкового аппарата). Этиология и патогенез • Синтез эритропоэтина подавляется высоким содержанием уремических токсинов (при анемии в результате хронических заболеваний этот эффект опосредован цитокинами), что приводит к подавлению эритропоэза • Снижена чувствительность костного мозга к эритропоэтину • Срок жизни эритроцитов укорачивается (незначительный гемолиз) • Возможен алиментарный дефицит фолиевой кислоты или железа • Уремический геморрагический диатез; возможны кровоизлияния в плевру, перикард, мозг •• При повреждении эндотелия сосудов почек (злокачественная артериальная гипертензия, узелковый периартериит, острая ишемия) возникает микроангиопатическая гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией (у детей протекает остро в виде гемолитико-уремического синдрома). Лечение этиотропное и патогенетическое • Рекомбинантный эритропоэтин — препарат выбора. Начальная доза — 50–100 ЕД/кг в/в или п/к 3 р/нед. Через 2–3 мес лечения содержание эритроцитов повышается у большинства пациентов. Необходимо контролировать концентрации железа и фолиевой кислоты в крови, т.к. их дефицит может привести к вторичным осложнениям • Гемотрансфузии (применять осторожно). МКБ-10. В63.8 Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках (указать причину ХПН)

Микроангиопатическая гемолитическая анемия — вторичная или врождённая анемия, развивающаяся вследствие сужения или обструкции мелких кровеносных сосудов, что приводит к механическому повреждению эритроцитов при их взаимодействии с эндотелием сосудов. Этиология • Артериальная гипертензия • Хронические заболевания почек • Протезы сердечных клапанов • Гемолитико-уремический синдром • Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) • Врождённая микроангиопатическая гемолитическая анемия (276850, r): полиморфная симптоматика, возможно вовлечение ЦНС; возникает вследствие отложения фибрина или образования тромбоцитарных тромбов в артериолах и капиллярах большинства органов; характерны тромбоцитопения, эпизоды лихорадки и петехиальной сыпи, гломерулопатия, мегакариоцитоз (костный мозг). Клиническая картина определяется основным заболеванием. Диагноз подтверждают выявлением фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови в виде шизоцитов, шпороклеточных и других аномальных форм эритроцитов. Лечение этиотропное и общеукрепляющее. МКБ-10 • D59.4 Другие неаутоиммунные гемолитические анемии

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени. Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл. Тяжесть клинической картины определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения. Этиология • Травмы • Оперативные вмешательства • Внематочная беременность • Нарушение гемостаза • Различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся острым кровотечением (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Клиническая картина • Общие признаки анемии (тахикардия, одышка, падение АД и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Выраженность этих изменений не соответствует тяжести анемии, т.к. нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму) • Внезапная сухость во рту — важный признак острого кровотечения. Лечение направлено на восстановление ОЦК • Хирургическая остановка кровотечения • Гемотрансфузии. МКБ-10 • D62 Острая постгеморрагическая анемия

Анемии при хронических, инфекционных и онкологических заболеваниях (как правило, нормохромные нормоцитарные гипорегенераторные анемии, в 40% случаев — гипохромные микроцитарные) занимают второе место по частоте после ЖДА. Этиология и патогенез • Укорочение срока циркуляции зрелых форм эритроцитов в крови • Нарушение утилизации железа (нарушается его высвобождение из депо) • Относительная недостаточность эритропоэтина (эффект опосредован подавлением его продукции цитокинами — b- и g- ИФН) • Изменённая реакция костного мозга на эритропоэтин. Клиническая картина определяется основным заболеванием (например, ревматоидный артрит, туберкулёз, рак). Диагностика • Умеренная анемия (концентрация Hb 80–100 г/л) • Концентрация ферритина в сыворотке крови нормальная или немного повышена (в отличие от ЖДА) • Содержание Fe2+ в сыворотке крови снижено, но ОЖСС также уменьшена (в отличие от ЖДА) • Количество ретикулоцитов снижено (гипорегенераторная анемия). Лечение этиотропное. МКБ-10 • D63* Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках •• D63.0* Анемия при новообразованиях (C00-D48+) •• D63.8* Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

Индекс ретикулоцитарный. Метод вычисления: 0,5´(содержание ретикулоцитов´Ht больного/нормальный Ht). Содержание ретикулоцитов выражают в процентах от числа эритроцитов; 0,5 — поправочный коэффициент, учитывающий тяжесть анемии; вместо Ht можно использовать объём клеточной массы (ОЦК).