Стентирование сонных артерий является эффективным малоинвазивным методом предупреждения ишемического инсульта при атеросклерозе и стенозе. Если у пациента имеется сужение каротидного синуса более 70% по площади, то риск инсульта составляет около 10% в год. В случаях перенесённых ранее нарушений мозгового кровообращения риск больших инсультов повышается до 50% в год.
Стентирование имеет ряд преимуществ по сравнению с каротидной эндартерэктомией, так как не требует хирургического доступа, проводится под местной анестезией и может применяться у ослабленных больных. Основными сосудами, питающими головной мозг и шею, являются две общие сонные артерии. Они поднимаются по шее, где каждая разделяется на две ветви, наружную сонную — кровоснабжает кожу и мягкие ткани головы и внутреннюю сонную (ВСА), обеспечивающую кровью головной мозг. Поражение этих сосудов атеросклерозом является причиной большинства ишемических инсультов.
Стентирование сонной артерии подразумевает операцию по расширению суженного сосуда изнутри специальным баллоном и укрепления стенки металлической сеткой (стентом). Для предупреждения осложнений, связанных с попаданием при ангиопластике кусочков бляшки в мозг, используется внутрисосудистый фильтр, расположенный выше места атеросклеротической бляшки. Подобная операция выполняется без разрезов, через прокол на ноге или на руке.
Преимущества стентирования сонных артерий в Инновационном сосудистом центре
Наша клиника обладает большим опытом лечения пациентов с патологией сонных артерий. За последние годы, стентирование почти вытеснило в нашей практике открытую операцию каротидной эндартерэктомии, так как мы убедились, что данный метод обладает неоспоримыми преимуществами и подходит для большинства случаев.
Стентирование внутренней сонной артерии мы выполняем после оценки внутримозгового сосудистого русла, чтобы максимально устранить риск инсульта. Цена на стентирование сонной артерии в нашей клинике доступная, хотя для выполнения операции в нашей клинике используется одноразовый инструмент — признанного мирового лидера в разработке периферической эндоваскулярной продукции.
За время применения стентирования сонных артерий в нашей клинике мы не отмечали ни одного случая серьёзных осложнений (инсульта, кровотечений, тромбозов). Сосудистые хирурги клиники дифференцированно относятся к выбору метода восстановления проходимости артерий. У молодых пациентов мы стараемся выполнять открытую операцию эндартерэктомии, у пожилых — стентирование ВСА.
Обсуждение
КЭЭ хорошо зарекомендовала себя как метод хирургического лечения стенозов ВСА [29, 30]. КАС является альтернативным способом коррекции с одинаковой эффективностью и отсутствием таких осложнений, как повреждение черепно-мозговых нервов, парез гортани, синдром Горнера, острые гематомы в месте хирургического вмешательства, требующие ревизии параартериального пространства, что отмечено и в нашем исследовании [2, 10, 13, 29, 30].
Однако для каждого из вышеперечисленных способов коррекции брахиоцефального русла имеются специфические показания и противопоказания, благодаря которым КАС в случае невозможности КЭЭ может заменить ее с меньшей вероятностью опасных осложнений [10, 11, 14, 16]. Так, в нашем исследовании были определены четкие критерии выбора КАС в большинстве случаев вследствие риска развития осложнений, связанных с тяжелым коморбидным фоном, что находит подтверждение в литературе [15, 16, 22, 23, 29, 30].
Периоперационная смертность в нашем исследовании составила 2,7% (n=2) по сравнению с 0,7% и 0,6% в клинических исследованиях CREST и SAPPHIRE соответственно [15—18, 32]. Оба случая связаны с тяжелым коморбидным фоном пациентов, у которых в анамнезе имелись неоднократные ОНМК, сахарный диабет, требовавший инсулинотерапии, постинфарктный кардиосклероз.
Исходно резидуальные явления ОНМК/ТИА имели место почти у половины пациентов, что сопровождалось наличием кист в головном мозге. Феномен «роскошной перфузии» после коррекции гемодинамики усугубляет данное состояние [20, 21, 24, 25, 27]. Помимо перечисленных причин необходимо отметить выраженные атеросклеротические изменения аорты в исследуемой когорте пациентов, что, по данным литературы, является источником атеротромбоза при катетеризации брахиоцефальных артерий во время стентирования [15—18].
Инфаркт миокарда, по данным зарубежных авторов, является одним из основных кардиоваскулярных осложнений КАС и КЭЭ у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий, что нашло отражение и в представленном исследовании [1—10, 15, 17, 24, 32]. Данная закономерность объясняется наличием многососудистого поражения венечного русла с высокими показателями SYNTAX и возникает вследствие гемодинамических перестроек, связанных с развитием брадикардии при раздражении каротидного гломуса и блуждающего нерва, восстановления нормального кровотока после коррекции стеноза ВСА, а также искусственной гипертонии для компенсации церебрального кровообращения во время манипуляций с пораженной сонной артерией [1, 5, 10, 29, 30]. Поэтому кардиологический статус каждого больного должен быть определен до выбора тактики каротидной реваскуляризации.
Подготовка к вмешательству
- Перед операцией стентирования сонных артерий пациент должен пройти ряд обязательных обследований:
- Клинические анализы крови и мочи
- Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
- Рентгенографию лёгких
- ЭКГ
- Эхокардиографию
- УЗИ сонных артерий и транскраниальную доплерографию
- Мультиспиральную компьютерную томографию сосудов шеи и головного мозга
- МРТ головного мозга
- Консультацию невролога
- За один день до стентирования все пациенты получают комбинированную антитромбоцитарную терапию в 300 мг плавикса. Непосредственно перед вмешательством на сосуде внутривенно вводится гепарин.
Причина возрастных изменений в сосудах шеи
В течение жизни на организм человека влияет множество негативных факторов. Важную роль играет окружающая среда, образ жизни, употребляемые в пищу продукты. При чрезмерном потреблении пищи с высоким содержанием холестерина образовываются атеросклеротические бляшки. С возрастом они растут, вызывая частичную закупорку артерий – данное состояние называется стеноз.
Еще одна причина возрастных изменений в сосудах шеи – снижение синтеза коллагена и эластина организмом. Ткани сосудов становятся менее эластичными, более подверженными негативному влиянию.
Обезболивание при стентировании
Вмешательство выполняется под местной анестезией с использованием лёгких седативных препаратов, так как необходимо оценивать неврологический статус пациента во время стентирования. При раздувании баллона у пациента может развиться урежение сердечного ритма (брадикардия) и снизится артериальное давление (гипотония), поэтому необходим непрерывный мониторинг сердечной деятельности во время операции.
Пациент лежит на спине, с отведённой рукой, на которой закрепляется манжета для измерения давления. На грудь приклеиваются электроды аппарата для снятия кардиограммы. Обрабатывается операционное поле и больной накрывается стерильной простыней.
Ендартеректомія сонних артерій
Було проведено кілька рандомізованих клінічних досліджень ЕСА і медикаментозного лікування порівняно з самим медикаментозним лікуванням у пацієнтів із симптоматичним стенозом сонних артерій. Більші з цих досліджень — ECST (the European Carotid Surgery Trial), NASCET (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) і Veterans Administration Cooperative Trial 309 — були піддані метааналізу після того, як виконали гармонізацію вимірів ступеня стенозу сонних артерій. Як наслідок удалося накопичити дані від 6092 учасників і отримали 35 000 пацієнто-років спостереження в динаміці. Із цих 6092 пацієнтів 601 (10%) мали вік понад 75 років і 1763 (28%) були жінками. Ендартеректомія сонних артерій збільшила ризик іпсилатерального ішемічного інсульту, інсульту під час операції та операційної смерті в пацієнтів зі стенозом менше 30%. Процедура не мала користі у пацієнтів зі стенозом 30–49%. Однак у пацієнтів зі стенозом 50–69% ЕСА викликала суттєве зниження 5-річного абсолютного ризику виникнення іпсилатерального інсульту на 4,6% (95% ДІ, 0,6–8,6%). Навіть більш виражене зниження 5-річного абсолютного ризику (16%, 95% ДІ, 11,2–20,8%) унаслідок виконання ЕСА виявили в пацієнтів зі стенозом 70–99%, але це не стосується пацієнтів, які мали стан, близький до оклюзії. Пацієнти зі станом, близьким до оклюзії, не отримали суттєвих переваг від виконання ЕСА, однак кількість учасників, які мали такий ступінь стенозу, була невелика, тому переконливі висновки робити важко. ЕСА мала суттєво менші позитивні ефекти у жінок, ніж у чоловіків.
Безсимптомний стеноз сонної артерії середнього чи високого ступеня важкості також є фактором ризику виникнення ішемічного інсульту. Когортне дослідження 1115 пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії засвідчило, що ризик інсульту зростає зі ступенем стенозу.
Ендартеректомія сонної артерії засвідчила свою ефективність у пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії високого ступеня. Систематичний огляд 3 рандомізованих досліджень, в які було залучено 5223 пацієнти, засвідчив, що ЕСА суттєво знизила ризик будь-якого періоперативного інсульту чи смерті, а також будь-який подальший інсульт (відносний ризик [ВР] 0,69). При наявності безсимптомного стенозу сонної артерії ЕСА мала дещо більший позитивний ефект у чоловіків і в молодших пацієнтів.
Осложнения при стентировании
- Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Транзиторные ишемические атаки наблюдаются у 0,5% пациентов во время или сразу после стентирования сонных артерий. Могут быть связаны с попаданием мельчайших кусочков бляшки в мозг при прохождении проводником через зону сужения. Это могут быть преходящие нарушения зрения или речи, слабость в руке или ноге, которые проходят в течение ближайших 3-х часов после вмешательства.
- Ишемический инсульт
Развитие инсульта, по данным литературы, встречалось у 1% пациентов после стентирования, однако за последние годы, в связи с появлением новых технологий защиты мозга, это осложнение встречается значительно реже.
- Рефлекторная брадикардия и гипотония
Эти феномены, связаны с воздействием баллона на блуждающий нерв, проходящий рядом с сонной артерией. Проявляются урежением частоты сердечных сокращений и падением артериального давления. При своевременной реакции анестезиолога это осложнение быстро купируется лекарственными препаратами.
- Кровотечение из места прокола
Редкое осложнение, сопровождается образованием напряжённой гематомы в области доступа к сосуду. Иногда с целью остановки кровотечения может потребоваться открытая операция.
Симптомы атеросклероза
Заболевание на ранних стадиях может никак не проявляться. У большинства пациентов первым признаком патологии становится инсульт. Но распознать атеросклероз можно по косвенным симптомам:
- ощущение слабости, покалывания лишь на одной половине тела (правой\левой);
- невозможность контролировать двигательную активность руки\ноги;
- временная потеря зрения на один глаз;
- невнятная речь.
Симптомы могут пройти в течение нескольких часов, однако это тревожный звоночек. Они свидетельствуют о существовании высокого риска развития инсульта, поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу.
Послеоперационный период
Пациент выписывается на 2 сутки после операции с обязательным контрольным УЗИ сканированием.
После стентирования сонной артерии до 12 месяцев назначается комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом 75 мг/сут и аспирином 100 мг/сут. В последующем остаётся аспирин и антихолестериновые препараты — статины.
Контрольное УЗИ сканирование выполняется через месяц после операции стентирования. Оценку проходимости стентированных сегментов необходимо проводить с периодичностью в 6 месяцев. При выявлении признаков рестеноза пациенту назначается мультиспиральная компьютерная томография с контрастом.
Баллонная ангиопластика
Через прокол периферической артерии в устье коронарной артерии устанавливается специальный проводниковый катетер. Через него проводится металлический коронарный проводник (толщиной 0,36 мм). Все этапы его продвижения контролируются рентгеноскопией. По проводнику к зоне сужения подводится баллонный катетер и выполняется предилатация сужения (подготовка артерии к непосредственно стентированию), диаметр и длина баллона зависит от характера поражения сосуда. После предварительной баллонной ангиопластики в артерию заводится стент. Он представляет собой баллонный катетер со смонтированным на нем стенте в сжатом состоянии. Такой стент достаточно упругий и гибкий для того, чтобы подстроиться под состояние сосуда, а также совместим со всеми с тканями и органами человеческого организма. Под рентген-контролем введенный стент раздувается давлением 9-20 атм, надежно имплантируется в суженную зону. После этого баллон сдувается, удаляется. Выполняется контрольная ангиография, при которой контролируется позиционирование стента, его полное раскрытие и отсутствие остаточного сужения. При необходимости баллонным катетером большего давления и размера выполняется повторная ангиопластика (раздувание) области стента. Стент же остается в просвете артерии, от не может сместиться в артерии (поскольку имплантирован большим давлением), он не может быть из артерии извлечен. Для восстановления кровотока в артерии периодически приходится использовать 2 и более стентов (это зависит от протяженности и тяжести поражения).
Стентированию всегда предшествует подготовительный период. Пациент амбулаторно проходит стандартное обследование, включающее в себя в том числе и гастроскопию (для исключения эрозий в ЖКТ). После операции пациент проводит 1-2 суток в профильном отделении. При необходимости (по медицинским показаниям) пациент первые сутки может находится в отделении реанимации. Госпитализация обычно занимает 1-3 дня. После выписки пациент должен наблюдаться у кардиолога клиники, либо кардиолога (терапевта) по месту жительства. При стентировании пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты + блокаторы P2Y12 рецепторов к АДФ тромбоцитов) в течение 3-6-12 месяцев (в зависимости от вида стента, плановости оперативного лечения). Это необходимо для того, чтобы в установленных стентах не образовывались тромбы. За рекомендованный промежуток времени происходит полное покрытие ячеек стента собственными клетками организма, после чего риск тромбоза очень низкий.
