Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) – это вмешательство, благодаря которому восстанавливается кровоснабжение головного мозга. Выполняется для лечения, предотвращения и профилактики инсульта.

Сонные артерии – это основные артерии, снабжающие ваш мозг кровью. Они могут быть забиты жировыми отложениями (бляшками), которые замедляют или блокируют кровоток в головной мозг – состояние, известное как атеросклеротическое заболевание сонной артерии, которое может привести к инсульту.

Эндоваскулярное вмешательство по восстановлению полноценного кровотока по сонной артерии выполняется малоинвазивно под местной анестезией через маленький прокол в общей бедренной артерии (в паху) или в лучевой артерии (на запястье) и включает в себя заведение, позиционирование и имплантацию стента в месте сужения внутренней сонной артерии.

Для подобных вмешательств обязательно используется фильтр-ловушка (современное устройство для защиты головного мозга от тромбоэмболии). Затем ставится стент, который расширяет артерию изнутри и поддерживает ее открытой (это самораскрывающийся металлический каркас со специально разработанной закрытой ячейкой или двухслойные стенты, вобравшие в себя все плюсы предыдущих поколений).

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии являются аналогом открытой хирургической операции и в том числе могут использоваться когда традиционная каротидная хирургия (каротидная эндартерэктомия) невозможна или слишком рискована.

Показания к ангиопластики и стентированию внутренней сонной артерии

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) могут быть необходимой методикой для лечения острого ишемического инсульта или его профилактики, если:

• У вас внутренняя сонная артерия сужена на 70% или более, особенно если у вас был инсульт (тогда сужение более 50%) или симптомы инсульта, и у вас недостаточно хорошее здоровье, чтобы перенести открытую операцию – например, если у вас тяжелое заболевание сердца или легких или после лучевой терапии;
• У вас уже была каротидная эндартерэктомия, и вы испытываете новое сужение после операции (рестеноз)
• Места сужения (стеноза) труднодоступны при эндартерэктомии

В некоторых случаях каротидная эндартерэктомия может быть лучшим выбором, чем ангиопластика и стентирование для удаления скоплений жировых отложений, закупоривающих артерию. Вы и ваш врач обсудите, какая процедура для вас наиболее безопасна.

Что такое стентирование коронарных артерий

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней — ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование — это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца — сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас — стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Как подготовиться к процедуре

Больной, готовящийся к проведению оперативного вмешательства, должен сообщить доктору обо всех медицинских препаратах, которые принимает. Сюда же относятся и средства народной медицины. Врач должен собрать у больного аллергологический анамнез, выяснить, есть ли аллергия на медикаменты, особенно йод. Не менее важно сообщить специалисту о переносимых хронических или острых болезнях.

Накануне операции больному рекомендуется принимать приём дезагрегантов, препаратов группы НПВС. Если женщина находится на ранних сроках беременности, она обязана об этом сообщить хирургу. Беременным женщинам манипуляцию проводят только при наличии строгих показаний. Рентгеновское излучение может нанести непоправимый вред будущему малышу. В день проведения ангиопластики нельзя употреблять пищу, пить много воды.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Стоимость операции

Цена операции зависит от того, какую клинику и в какой стране выберет пациент. Также на ценовую политику будет влиять степень сложности предстоящего вмешательства, количество поражённых сосудов. Главный компонент стоимости хирургической вазодилатации – цена расширяющего устройства, которое останется внутри тела пациента.

В России цены варьируются от 85 000 до 200 000 рублей. Столько будет стоить сама операция, необходимые лекарства, нахождение в условиях стационара. Сам стент обойдётся от 45 000 до 150 000 рублей. Лечение, например, в Израиле – несколько дороже. Дополнительно больному придётся оплачивать перелёт, питание и проживание.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

• Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
• Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.

Жизнь и реабилитация после ангиографии

Прежде чем решиться на операцию, необходимо уяснить, что хирургическая вазодилатация способна устранить последствия болезни. Само заболевание с помощью этого метода вылечить невозможно. Чтобы избежать осложнений в виде повторного стеноза сосудистого просвета, необходимо придерживаться здорового образа жизни, нормализовать питание. Как правило, после хирургической коррекции прогноз для жизни пациента благоприятный.

Что касается самочувствия после операции, то большинство отзывов пациентов носят положительный характер. Больные отмечают исчезновение ишемических болей, улучшение общего самочувствия.

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

• Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
• Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
• Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
• Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Реабилитационный период

После выписки из клиники рекомендуется избегать физических нагрузок несколько дней. Если контрольный осмотр и консультация кардиолога не покажут ничего тревожного, вскоре пациент возобновит привычный образ жизни.

Результат после ангиопластики коронарной артерии зависит от того, насколько тщательно больной следует предписаниям лечащего врача:

• На протяжении 6-12 месяцев после ангиопластики необходим регулярный прием препаратов, разжижающих кровь.
• Не менее важна коррекция образа жизни: отказ от курения, контроль веса, специальная диета.
• В назначенные сроки пациенту предстоит приходить на прием к кардиологу и проходить профилактическое обследование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

«Ставим интродьюсер»

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

«Ставим гайд»

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

«Заводим проводник»

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

«Баллонируем»

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 а

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).

«Додуваем»

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Особенности ангиопластики

Ангиопластика — одна из методик эндоваскулярного лечения. Преимущество ангиопластики заключается в том, что она малотравматична для пациента, не требует использования общего наркоза и длительного пребывания в стационаре. Ангиопластику относят к малоинвазивным видам воздействия на сосуд, поскольку реконструкция осуществляется изнутри. Обычно ангиопластику сочетают с процедурой стентирования. В ходе стентирования в сосуд имплантируется стент, впоследствии удерживающий сосудистые стенки от сужения.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

• Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
• Закрывающие устройства — специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Стентирование выполнено.

Литература

1. DORMANDY JA, MAHIR MS.The natural history of peripheral atheromatous disease of legs. In: Greenhalgh RM, Jamieson CW, Nicolaides AN, (ed.), Vascular surgery. Issues in current practice.London, Grune & Stratton, 1986 pp 3-17.
2. MARTY-ANE C, ALAUZEN M, MARY H.L’expectative medicale dans les lesions obstructives isolees de l’art e re femorale superficielle. In: B r a n c h e reau A, JausseranJM, (eds), Traitement des lesions obstructives de l’artere femorale superficielle. Marseille, CVN, 1992 pp 13-17.
3. JOFFRE F, ROUSSEAU H, MEITES G, CHEMALI R.Resultats a long terme des angioplasties femoro-poplitees. In: Branchereau A, Jausseran JM, (eds), Traitement des lesions obtructives de l’artere femorale superficielle.Marseille, CVN, 1992 pp 39-51.
4. JOHNSTON KW.Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992; 183: 767-771.
5. HUNINK MGM, DONALDSON MC, MEYEROVITZ MF et al.Risks and benefits of femoropopliteal percutaneous balloon angioplasty. J Vasc Surg 1993; 17: 183-194.
6. BECQUEMIN J-P, CAVILLON A, HAIDUC F.Surgical transluminal femoropopliteal angioplasty: multivariate analysis outcome.J Vasc Surg 1994; 19: 495-502.
7. MATSI PJ, MANNINEN HI.Impact of different patency criteria on long-term results of femoropopliteal angioplasty: analysis of 106 consecutive patients with claudication. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 159-163.
8. STANLEY B, TEAGUE B, RAPTIS S et al.Efficacy of balloon angioplasty of the superficial femoral artery and popliteal artery in the relief of leg ischemia. J Vasc Surg 1996; 23: 679-685.
9. COURBIER R.Le traitement des lesions de l’artere femorale superficielle. In: Branchereau A, Jausseran JM, (eds), Traitement des lesions obtructives de l’artere femorale superficielle. Marseille, CVN, 1992 pp XIII-XIV.
10. DIETHRICH EB, PAPAZOGLOU K.Endoluminal grafting for aneurysmal and occlusive disease in the superficial femoral artery: early experience. J Endovasc Surg 1995; 2: 225-239.
11. BERGERON P, PINOT JJ, POYEN V et al.Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery. J Endovasc Surg 1995; 2: 161-167.
12. AHN SS, RUTHERFORD RB, BECKER GJ et al.Reporting standards for lower extremity arterial endovascular procedures. J Vasc Surg 1993; 17: 1103 -1107.
13. BRAY AE, LIU WG, LEWIS WA et al.Strecker stents in the femoropopliteal arteries: value of Duplex ultrasonography in restenosis assessment. J Endovasc Surg 1995; 2: 150-160.
14. BECKER GJ, KATZEN BT, DAKE MD.Noncoronary angioplasty. Radiology 1989; 170: 921-940.
15. MATSI PJ, MANNINEN HI, VANNINEN RL et al.Femoropopliteal angioplasty in patients with claudication: primary and secondary patency in 140 limbs with 1-3 year follow-up. Radiology 1994; 191: 727733.
16. Guidelines for percutaneous transluminal angioplasty.Standards of Practice Committee of the Society for Cardiovascular and Interventional Radiology. Radiology 1990; 177: 619-626.
17. MURRAY RR Jr, HEWES RC, WHITE RI Jr et al.Long-segment femoropopliteal stenoses: is angioplasty a boom or a bust ? Radiology 1987; 162: 473-476.
18. CURRIE IC, WAKELEY CJ, COLE SE et al.Femoropopliteal angioplasty for severe limb ischaemia. Br J Surg 1994; 81: 191-193.
19. SIVANANTHAN UM, BROWNE TF, THORLEY PJ, REES MRPercutaneous transluminal angioplasty of the tibial arteries. Br J Surg 1994; 81: 1282-1285.
20. BLAIR JM, GEWERTS BL, MOOSA Hetal.Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 1989; 9: 698-703.
21. SEEGER JM.Laser angioplasty. A vascular surgeon’s view. Circulation 1991; 83 (I): 97-98.
22. SATIANI B, DAS BM, VACCARO PS, GAWRON D.Angiographic follow-up after laser-assisted balloon angioplasty. J Vasc Surg 1993; 17: 960-966.
23. FISHER CM, FLETCHER JP, MAY Jetal.No additional benefit from laser in balloon angioplasty of the superficial femoral arter y. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 349-352.
24. DALSING MC, HARRIS VF.Intravascular Stent. In: White RA, Fogarty TJ, (eds), Peripheral endovascular interventions. St Louis, Mosby, 1996 pp 315-339.
25. HENRY M, AMOR M, HENRY I et al.Placement of Palmaz stent in femoropopliteal art e r i e s: a six year experience. Factors influencing restenosis and longterm results. In: Abstract Book 6° International course on peripheral vascular intervention. Oct 1995, Nancy, France.
26. WHITE GH, LIEW SCC, WAUGH RC et al.Early outcome and intermediate follow-up of vascular stents in the femoral and popliteal arteries without long-term anticoagulation. J Vasc Surg 1995; 21: 270-281.
27. DO-DAI-DO, TRILLER J, WALPOTH BH et al.A comparison study of self-expandable stents vs balloon angioplasty alone in femoropopliteal artery occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 306-312.
28. HENRY M, AMOR M, HENRY I et al.Endoluminal bypass grafting in leg arteries with the Cragg Endopro System 1. A series of 105 patients. In Abstract book 6° International course on peripheral vascular intervention. Oct 1995, Nancy, France.
29. G.Agrifiglio с соавт.1999