Что такое ПВ и где она находится
Подключичная вена находится впереди лестничной мышцы, принимает вены руки и шеи. Она служит продолжением подмышечной вены, в которую попадает кровь от пояса руки и свободной верхней конечности.
Анатомия сосуда следующая: у него имеются клапаны, которые располагаются от латерального края 1 ребра до грудино-ключичного сустава. Подключичная вена образует венозный угол за счет соединения с внутренней яремной веной.
Плечеголовные вены формируются по причине слияния подключичных и внутренних яремных вен. Подключичная вена отделяется от одноименной артерии передней лестничной мышцей.
Приток подключичной вены
Венозная стенка сращена с собственной фасцией шеи, надкостницей 1 ребра и сухожилием. Именно по этой причине просвет вены не спадает. Такой фактор играет важную роль, ведь при травмировании вены высока вероятность развития воздушной эмболии.
Притоками подключичной вены является:
- дорсальная лопаточная вена соответствует бассейну одноименной артерии;
- грудинные вены, разносящие кровь от грудных мышц.
На правой стороне шеи локализуется пироговский венозный угол спереди от подключичной вены, куда и впадает яремная вена.
Функции
Основной функцией вены считается отток крови, насыщенной углекислотой и продуктами обмена.
Кроме этого, благодаря ей в кровеносное русло проникают гормоны из желез внутренней секреции и питательные вещества, которые всасываются в желудочно-кишечном тракте.
Подключичная вена занимает не последнее место в регуляции общего и местного кровообращения, а также в распространении различных воспалительных процессов, протекающих в организме человека.
Какие заболевания связаны с ПВ
Кровеносная система считается сложной конструкцией, которой отводится роль перевода крови из других русел.
Одним из распространенных заболеваний подключичной вены считается тромбоз, при котором существенно меняется ток крови вдоль всей верхней конечности. Причина развития такого заболевания кроется в нарушении свертывания крови и чрезмерных физических нагрузках на организм.
Преимущественно патология диагностируется у пациентов молодого возраста и преимущественно у мужчин.
При своевременной диагностике и проведении эффективной терапии прогноз вполне благоприятный.
При высоких физических нагрузках на организм происходит перенапряжение одной руки, что приводит к сдавливанию вен. Результатом этого становится тромбоз, и способствует этому повышенная свертываемость крови и слишком медленное движение кровотока.
Распространенной аномалией развитию подключичных артерий служит аберрантная правая подключичная артерия. В результате компрессии аберрантной подключичной артерии подлежащих структур возможно появление симптомов, напрямую зависящих от возраста больного и анатомических особенностей развития.
Анализы и методы диагностики
Для постановки точного диагноза при повреждении вен специалистом внимательно изучается анамнез пациента. Врач уточняет у больного все признаки, которые беспокоят больного. Собранная информация позволяет уточнить длительность течения тромбоза.
Для того, чтобы выявить патологию вен в острой или хронической форме, обычно применяются следующие диагностические методы:
- МРТ и рентгенография помогают не только выявить причину заболевания, но и очаг локализации тромба;
- ультразвуковое исследование глубоких вен;
- допплерография, в ходе которой оценивается кровообращение в поврежденной вене;
- рентген с применением контрастного вещества;
- дуплексное сканирование вены;
- венография;
- плечевого пояса.
При необходимости проведения пункции преимущественно применяется подключичный доступ.
Осложнения
Самое частое осложнение — это феномен позвоночно-подключичного обкрадывания (steal syndrome). Для компенсации кровообращения в руке используется мозговой кровоток, который по позвоночной артерии движется в обратном направлении из мозга в руку. При этом физическая работа рукой может вызвать нарушение мозгового кровообращения, вплоть до потери сознания.
Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.
Симптомы патологий ПВ
Основной причиной тромбоза подключичной вены считаются высокие физические нагрузки на организм. Именно этому фактору принадлежит лидирующая роль в образовании тромба. Иногда возможен отрыв тромба независимо от степени физических нагрузок на организм, но такое встречается крайне редко.
При тромбообразовании в подключичной вене может отмечаться как нарастающая, так и исчезающая симптоматика, проявляющаяся определенными наплывами.
В результате травмирования подключичной вены отмечается определенная симптоматика:
- ярко выраженная боль в области руки;
- слишком яркий рисунок вен, просвечивающийся через эпидермис;
- сильный отек конечности и появление на кожных покровах глянцевого блеска.
При травмировании подключичной вены у пациента наблюдаются признаки неврологического расстройства. Они проявляются в виде онемения конечностей и их подергивания.
Часто пациенты не замечают на руке появление венозного рисунка. Диаметр вен определяется размером и повышением гипертензии тромба.
Первоначально болевые ощущения возникают при физических нагрузках на организм. Со временем дискомфорт может мучить постоянно и появляется чувство распирания.
Болевой синдром ощущается во всей поверхности руки, в плечевой зоне и ключице. Иногда он может иррадиировать в верхнюю часть спины и груди.
При тромбозе отеком поражается вся рука. При надавливании на отечную зону ямка в этой области не сохраняется. Рука становится слишком твердой и беспокоит непривычная тяжесть. При затянувшемся воспалительном процессе отмечаются проблемы с кровообращением, и заметно усиливаются проявления тромбоза.
У пациента может наблюдаться подергивание пальцев рук, появление ощущения покалывания и легкого жжения.
Во время перехода у пациента тромбоза из острой формы в хроническую отмечается смазанность клинической картины, и она становится не такой выраженной. При такой патологии ограничивается двигательная активность больного, развивается атрофия мышц и беспокоит боль при повышенной физической активности.
Иногда при таком заболевании, как тромбоз подключичной вены, больному ставится инвалидность.
Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе
При закупорке плечеголовного ствола или подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки, через позвоночную, а также через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации только что названные сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, позвоночным артериям и правой сонной артерии, что еще больше обедняет кровоснабжение головного мозга и усугубляет ишемические симптомы.
Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие:
а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии;
б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»);
в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии.
Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрадывания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии.
Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети.
Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если
а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы;
б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы;
в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности.
У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии.
Выделение левой подключичной артерии
Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа нельзя расширить операционное поле.
Разрез проводят на поперечный палец выше и параллельно ключице, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под платизмой, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ.
Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения. После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди.
Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через передне-боковую торакотомию в 1 II—IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва.
Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии
Из срединной стернотомии выделяется восходящая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол.
Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), — проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва.
Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей.
Выделение позвоночной артерии
Разрез производится параллельно ключице и над ней так же, как при доступе к средней части подключичной артерии. Затем между лигатурами пересекается наружная яремная вена. При необходимости может быть надсечена грудино-ключично-сосцевидная мышца. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме этого, следует быть также внимательным в отношении проходящего вдоль передней лестничной мышцы диафрагмального нерва. В расположенном рядом сегменте подключичной артерии располагаются устья позвоночной артерии, шейно-щитовидного ствола и внутренней грудной артерии.
Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей!
Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии
Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.
В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветвц подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствои позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.
После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2—3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.
В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.
Оперативные вмешательства на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии
Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.
В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.
1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.
2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него — в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.
3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.
4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.
Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».
Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».
Какие врачи лечат
Лечением патологий вен, в том числе и подключичной, занимается врач-флеболог. Именно он может подробно объяснить пациенту, что такое подключичная вена, ее значение для работы всего организма и возможные патологии.
В том случае, если сосуды забиты не существенно, то справиться с проблемой можно с помощью местного лечения. Необходимо, чтобы рука находилась в состоянии покоя.
При нахождении в горизонтальном положении верхнюю конечность необходимо располагать чуть выше области сердца. Во время пребывания больного в вертикальном положении нужно подвесить руку с применением косынки либо бинта, согнув ее слегка в локте.
Введение катетера по Сельдингеру
Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;
Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.
После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.
Методы терапии
Местная терапия при повреждении подключичной вены может проводиться с применением определенных групп медикаментозных средств:
- гелеобразные средства, которые содержат рутозид и троксевазин;
- мази с гепарином;
- компрессы на спиртовой основе;
- медикаменты противовоспалительного действия нестероидного типа.
При остром течении тромбоза подключичной вены и появлении болезненной симптоматики больного помещают в стационар. Курс терапии включает применение:
- ангиопротекторов;
- антикоагулянтов;
- антиагрегантов;
- фибринолитических средств.
Основной задачей медикаментозной терапии при тромбозе подключичной вены считается восстановление нормального кровообращения.
Когда требуется операция
В том случае, если спустя 2 месяца тромб не рассосался, то назначается проведение оперативного вмешательства.
При слишком продолжительном тромбозе подключичной вены высока опасность некроза тканей руки. Во время операции специалистом удаляются ткани, которые отмерли.
При нарушении циркуляции крови по венам и хронической форме тромбоза подключичной вены может проводится тромбэктомия либо реканализация. При невозможности осуществления такого вида операции прибегают к устранению поврежденного участка магистральной вены, выполнению пластики и шунтирования.
В ситуации, когда патология совершенно не поддается лечению, то проводится ампутация руки.
Пункцию и катетеризацию подключичной вены осуществляет хирург либо анестезиолог. Иногда такие процедуры может проводить специально обученный терапевт.
Показанием к катетеризации является недоступность периферических вен, слишком продолжительные операции с потерей большого количества крови и необходимость парентерального питания.
При травмах и кровотечениях с учетом топографии подключичной вены обязательно проводится ее перевязка либо накладывается специальная повязка из трех зон: под, над и за ключицей. Больного кладут на спину, подкладывают под плечи валик и поворачивают его голову в сторону, противоположную от той, где выполняют операцию.
Пункция правой бедренной вены
Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.
На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.
Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.
Роль ПВ в диагностике и терапии заболеваний
Тромбоз подключичной вены считается патологией, с которой может столкнуться практически каждый человек. Предупредить развитие такого заболевания возможно при исключении факторов, влияющих на тромбообразование.
Риск поражения подключичной вены достаточно высок при абсцессе, который необходимо устранить как можно скорее. Во всех иных ситуациях избежать развития патологии практически невозможно.
Высока роль ПВ в лечении и диагностике заболеваний различного характера.
В основном этот кровеносный сосуд используют при инфузонной терапии при онкологических заболеваниях, в отделениях интенсивной терапии, реанимациях.
Причины возникновения и факторы риска
Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах. Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.
