Пельвиоперинеальный рефлюкс (ППР) — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным кровотоком из внутритазовых вен в поверхностные вены промежности и нижних конечностей [1—3]. Его регистрируют у 25—62% пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) [4—6]. Клиническим проявлением ППР служит варикозная трансформация вен наружных половых органов, промежности, заднемедиальной поверхности бедер. Инструментальная диагностика данной патологии основана на применении лучевых методов исследования, выбор которых служит предметом активных дискуссий среди исследователей [7—9]. Одни из них, помимо ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен таза, рассматривают оварикографию и тазовую флебографию (ОГТФ) как обязательный компонент обследования больных с вульварным (ВВ) и промежностным варикозом (ПВ) вне зависимости от наличия симптомов тазового венозного полнокровия (ТВП) [3, 9—11]. Другие авторы [12—14], руководствуясь принципом разумной достаточности, утверждают, что для определения тактики лечения и выбора способа ликвидации ППР и варикозных вен промежности и вульвы (флебэктомия либо склерооблитерация) у больных ВБТ без признаков ТВП вполне достаточно выполнения УЗАС тазовых и промежностных вен.
Цель настоящего исследования — определение диагностической ценности и целесообразности выполнения ОГТФ у пациенток с ВБТ, ВВ и ПВ.
Коротко о методе диагностики
Контрастная флебография (венография, восходящая контрастная флебография или контрастная венография) — это рентгенологическое исследование глубоких или поверхностных вен с использованием контрастного вещества, которое обеспечивает изображение кровеносного сосуда. Флебография определяет проходимость глубоких вен, наличие тромбов, функцию клапанов и позволяет в целом оценить состояние глубоких вен.
Флебография может применяться, когда есть подозрение на тромбоз глубоких вен, а с помощью УЗИ диагностики невозможно точно его исключить. Исследование позволяет достоверно оценить состояние подвздошных вен у тучных пациентов, когда невозможно детально провести ультразвуковое сканирование.
Контрастная флебография чаще всего применяется либо в ходе эндоваскулярной операции на глубоких венах (ангиопластика или установка кава-фильтра). Ретроградную флебографию мы используем для оценки состоятельности венозных клапанов при планировании операции по поводу рефлюкса венозного оттока после венозного тромбоза.
Интерпретация результатов
Все рентгеновские, МРТ- или КТ-снимки, полученные в результате обследования, должны интерпретироваться только врачом рентгенологом. Полученное заключение передается лечащему врачу пациента, направившему его на процедуру флебографии.
пример результатов КТ-флебографии ног, сделанной для более эффективной подготовки к операции флебэктомии
В протоколе флебографии нижних конечностей при нормальной рентгенологической картине можно увидеть такие фразы, как функция клапанного аппарата вен сохранена, проходимость вен в норме, дефектов наполнения или «обрыва» контраста не обнаружено. В случае наличия тромбоза указанные изменения присутствуют, обусловленные полной или частичной непроходимостью венозного просвета для контраста.
Относительно МРТ-флебографии головного мозга можно сказать, что протокол обследования сложный, со многими нюансами, понятными только специалистам. В случае отсутствия патологических образований в заключении указывается соответствующая фраза; в случае наличия – указываются локализация, размеры и топографическое соотношение патологического образования и здоровых тканей.
При проведении чрезматочной флебографии могут быть выявлены варикозно расширенные вены малого таза, тогда тоже выдается подробная их характеристика. Развитие тромбофлебита и флеботромбоза также проявляется обрывом и дефектом наполнения контраста.
Подготовка к диагностике
- В течение четырех часов перед исследованием нельзя есть, а пить можно только воду.
- Пациенты, у которых есть аллергия (в частности на йод) или уже была реакция на контраст, должны сообщить об этом врачу.
- Для успокоения пациента может быть назначено седативное средство.
- Вас могут попросить соблюдать определенные диетические ограничения перед исследованием, в зависимости от конкретной процедуры.
- Сообщите своему врачу о лекарствах, травах или добавках, которые вы принимаете. Вам может быть рекомендовано прекратить прием некоторых из этих препаратов перед исследованием.
Как проходит диагностика
Во время процедуры пациент лежит на специальном рентгеновском столе. Область, в которую будет вставлен катетер очищается (обычно это вена на руке, чтобы во время процедуры можно вводить любые необходимые лекарства). Иногда вводится местная анестезия.
Через катетер доставляется раствор контраста. Инъекция красителя вызывает ощущение тепла, которое может распространяться по телу. Контраст также может вызвать легкую тошноту. Около 18% пациентов испытывают дискомфорт от контрастного раствора. Чтобы заполнить глубокую венозную систему красителем, плотную ленту (или жгут) иногда накладывают вокруг лодыжки, или же конечности могут быть наклонены. Пациенту предлагается держать ногу неподвижно. Врач наблюдает за движением раствора через вену с помощью флюороскопа. В то же время делается серия снимков.
Когда исследование закончено, физиологический раствор вводится в тот же катетер, чтобы очистить вены от контраста, затем катетер удаляют, а на место инъекции накладывается повязка.
Особенности флебографии (по месторасположению исследуемых вен):
Венография нижней конечности: пациент позиционируется, опираясь на наклонный рентгеновский стол. Стол наклонен так, чтобы ноги были подняты либо опущены. Катетер вводится в выбранную ногу либо в руку. Процедура может занять от 30 до 45 минут.
Надпочечниковая флебография: пациент лежит на спине на рентгеновском столе. Катетер вводится в бедренную вену. Под руководством рентгеноскопической визуализации он тщательно ориентируется либо на почечные, либо надпочечные вены в брюшной полости. Процедура занимает около 1 часа.
Абдоминальная флебография: пациент лежит на спине на рентгеновском столе. Катетер вводится в бедренную артерию. Процедура занимает около 1 часа.
Клиническое обследование
Наиболее простым и распространенным методом диагностики патологии венозной системы организма является клиническое обследование пациента. Проведенный осмотр и опрос грамотным специалистом (флебологом, сосудистым хирургом, ангиологом,), с достаточным клиническим опытом поможет заподозрить и диагностировать заболевания вен уже на ранних стадиях болезни, что значительно повысит шансы добиться наибольших успехов в лечении. Клиническое обследование предполагает анализ жалоб больного, грамотный сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента.
Жалобами специфичными для заболеваний вен следует считать: боли и тяжесть в икроножных мышцах (носит тупой, ноющий характер, чаще беспокоят к вечеру или при длительных статических нагрузках: долгом нахождении в положении «сидя», «стоя»); быстрая утомляемость и онемение ног; периодические ночные судороги.
Объективными признаками хронической венозной недостаточности следует считать: появление телеангиэктазий (сосудистых звездочек, гемангиом); варикозное расширение подкожных вен; отеки нижних конечностей; трофические расстройства кожи (появление участков гиперпигментации, шелушение кожи на голенях, появление трофических язв, варикозной экземы, дерматита)
К сожалению данных только клинического обследования зачастую недостаточно для определения нозологического варианта заболеваний вен и определения тактики дальнейшего лечения. В таких случаях на помощь приходят многочисленные инструментальные методики обследования пациента.
После диагностики
После флебографии необходимо наблюдение в клинике не меньше суток. В зависимости от процедуры может быть рекомендовано отдыхать в постели в течение определенного периода времени.
Пациенты должны пить большое количество жидкости, чтобы смыть оставшийся контрастный раствор из организма. Область в месте введения катетера возможно будет побаливать в течение нескольких дней. Если вы заметите отек, покраснение, боль или повышение температуры, сообщите об этом врачу. В большинстве случаев пациент может возобновить обычные действия на следующий день.
Меры предосторожности
После выведения контрастного вещества аллергия может развиться еще в течение получаса, поэтому обязательно ведется наблюдение за пациентом.
При нормальном протекании процедуры поверхностные вены равномерно заполняются контрастным веществом без дефектов. Если есть дефекты заполнения
, которые на повторных снимках все равно остаются (резкие обрывы потока контрастного вещества, крупные вены остаются незаполненными), то это признаки тромбоза.
Тугое наложение жгута, опора на конечность, которая исследуется, задержка выполнения снимков рентгена, неправильное введение контрастного вещества, движения исследуемой конечностью, выраженный отек, тромбоз, флегмона подкожной жировой клетки, ожирение могут быть причиной получения искаженных результатов.
Возможные осложнения
Флебография может вызывать осложнения, такие как флебит, повреждение тканей и образование тромбоза глубоких вен в здоровой ноге. Осложнения встречаются довольно редко, но их надо учитывать при планировании лечения, чтобы риск исследования не превосходил риск заболевания, по поводу которого оно проводится.
Редкий побочный эффект (до 1% случаев) серьезная аллергическая реакция на контрастный краситель. Обычно она проявляется через 30 минут после инъекции красителя и требует медицинской помощи.
Возможные риски включают образование тромба в вене, кровотечение, повреждение кровеносных сосудов или инфекцию в месте введения катетера.
Некоторые люди могут испытывать аллергическую реакцию на контрастный краситель на основе йода. Это может вызывать такие симптомы, как тошнота, чихание, рвота, крапивница, а иногда и угрожающая жизни реакция, называемая анафилактическим шоком (особенно у пожилых пациентов с хроническим обезвоживанием или легкой почечной недостаточностью).
Флебография головного мозга
Применение
флебографическая визуализация вен и венозных синусов мозга
Флебография (венография) головного мозга выполняется исключительно с помощью установки МРТ или КТ, без введения рентгеноконтрастного препарата. Это связано с тем, что получение серии прицельных снимков, выполняемых послойно, обладает достаточной информативностью и без введения контраста.
Данный вид исследования позволяет подтвердить или исключить патологию венозных синусов, а также поверхностных и глубоких вен головного мозга. Такая патология может быть обусловлена различными заболеваниями (воспалительные – менингоэнцефалит, опухоли, травмы головного мозга, заболевания системы крови), но опасность их заключается в возникновении тромбозов вен указанной локализации. Как правило, при флебографии исследуются венозные синусы головного мозга, вена Галена, внутренние вены головного мозга.
Подготовка к процедуре
Особой подготовки к проведению МРТ-венографии головного мозга не требуется. Принимать пищу разрешается в любое время, в том числе и завтракать в день исследования. Единственное, о чем следует позаботиться пациенту перед МРТ – это о том, чтобы снять с себя все металлические предметы (часы, украшения, очки), а также оставить за пределами кабинета кредитные карты, съемные зубные протезы, шариковые ручки, слуховой аппарат и некоторые другие предметы. В том случае, когда у пациента имеются имплантированные ферромагнитные (способные намагничиваться при воздействии сильного магнитного поля) предметы медицинского назначения, например, электрокардиостимуляторы, стенты, сосудистые клипсы, слуховые аппараты, ему абсолютно противопоказано проведение МРТ-флебографии. В этом случае допускается выполнение исследования с помощью КТ-установки.
Как проводится исследование?
Венография головного мозга выполняется как обычное исследование с помощью томографа. Пациента приглашают пройти в кабинет с МР-установкой и укладывают его на подвижный стол, который будет постепенно двигаться в центр кольца, образованного магнитом. В это время специальная аппаратура улавливает и регистрирует сигналы, отраженные от внутренних структур головного мозга, в том числе и от сосудов, в результате чего формируется определенная картина, позволяющая подтвердить или исключить предварительный диагноз. В целом исследование не вызывает дискомфорта у пациента, а по времени составляет от 20 до 30 минут.
