Тромбоз - причины, симптомы, диагностика, анализы, лечение, профилактика

Опубликовано: 07.07.2021 11:15:00 Обновлено: 07.07.2021

Тромбоз – полная или частичная закупорка просвета сосуда пристеночным или подвижным тромбом. Тромб – это плотный сгусток крови, появляющийся вследствие изменения ее текучести. В норме тромбообразование – защитный механизм. Повреждение сосудистой стенки влечет замедление кровотока, накапливание тромбоцитов вокруг повреждения. Тромб буквально «штопает» стенку сосуда.

Классические причины тромбообразования описываются триадой Вихрова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение свойств крови [3]. Некоторые тромбы (их называют эмболами) способны передвигаться до более узких участков сосуда, которые и закупоривает полностью или частично. Ежегодно около 25 млн человек погибают от тромбозов, еще больше сталкиваются с нарушениями трофики, вызванными тромбами [3].

Типы сосудистых тромбозов

Наиболее распространены тромбозы нижних конечностей, однако наибольшую опасность представляют собой тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА – и синдром диссеминированной внутрисосудистой свертываемости – ДВС-синдром.
Тромбоз артерий развивается при закупорке ее просвета тромбом или эмболом. Клинические признаки определяются местом, где произошла такая закупорка, органом или тканью, плохо снабжающемуся кровью или не снабжающемуся ею вовсе. Если закупорка с нарушением проходимости сосуда происходит медленно, открываются «запасные», коллатеральные, сосуды, что смягчает клинические симптомы артериального тромбоза [3]. Тромбозы артерий чаще возникают у мужчин среднего и пожилого возрастов [7].

Тромбоз вен различается в зависимости от локализации поражения на тромбоз глубоких или поверхностных вен и тромбоэмболию легочной артерии. Среди всех сердечно-сосудистых патологий венозные тромбозы по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь ИБС и атеросклерозам. Третье место в структуре причин смертности занимает ТЭЛА. Начиная с 40 лет, риск развития венозных тромбозов увеличивается вдвое каждые 10 лет [5].

Описывают два варианта поражения вен нижних конечностей: флеботромбоз (первичный тромбоз, тромб непрочно фиксирован) и тромбофлебит (вторичный тромбоз на фоне воспаления стенки сосуда, тромб фиксирован прочно) [6]. Тромбофлебиты чаще ассоциируются с тромбозом вен поверхностных [2]. Чем более крупная вена пострадала от тромбоза, тем ярче его клинические проявления. Окружающие ткани сдавливаются застоем крови, так как к месту окклюзии кровь пребывает, а по направлению к сердцу не движется. Венозные тромбы склонны отрываться и разноситься с током крови (тромбоэмболы). При их попадании в жизненно важные органы развиваются жизнеугрожающие состояния [3].

Симптомы

Клинические проявления неподвижного тромба выражены значительно меньше. Пациента редко беспокоят:

тахикардия;
одышка в сидячем состоянии.

В случае подвижности в левом предсердии наблюдаются:

мучительные приступы сердцебиения, когда толчки сердца сотрясают всю грудную клетку (его клиницисты называют «неистовым»);
выделение холодного липкого пота;
резкое побледнение с синюшностью губ и пальцев;
обморочные состояния.

Во время приступа пульс на лучевой артерии не определяется или резко ослаблен. При аускультации могут исчезать ранее прослушиваемые шумы. Для шаровидного тромба или закрепленного «ножкой» характерны симптомы ухудшения состояния в сидячем положении, когда он опускается и закупоривает венозное отверстие.

Приведение больного в лежачее состояние значительно улучшает самочувствие.

Длительность приступов потери сознания колеблется индивидуально: от нескольких секунд до двух часов.

Кардиохирурги обращают внимание на роль раздражения зоны ушек предсердий в рефлекторном спазме сосудов головного мозга, поскольку последующее удаление тромба показывает, что по своему размеру он не мог перекрыть кровоток.

Признаками тромбообразования у больного с заболеванием сердца могут быть:

стойкая сердечная недостаточность, плохо реагирующая на лечение;
выраженная одышка, цианоз рук и ног, тахикардия, пожелтение кожи;
формирование легочной гипертензии.

Факторы риска образования тромбозов

Внутренние:

артериальная гипертензия [7];
беременность, роды, послеродовый период [3];
биохимические изменения крови [2,3,5,7];
васкулиты [2];
возраст старше 40 лет [5];
врожденные тромбофилии, тромбозы, варикоз вен нижних конечностей [3,5];
застойная сердечная недостаточность [5, 6];
злокачественные новообразования, радиотерапия и химиотерапия [3];
инсульты [3, 6];
миелопролиферации [2, 5, 7];
нефротический синдром и почечная недостаточность [5, 6, 7];
ожирение (ИМТ более 30) [3];
инфаркт миокарда [6];
сахарный диабет [6, 7];
системная красная волчанка [2];
хронические пульмонологические заболевания [3];
энтероколиты [5].

Внешние:

героиновая наркомания [2];
гормональная терапия [3,5];
дегидратация при рвоте, поносе, повышенном потоотделении, прямом недостатке жидкости [6];
иммобилизация [3];
поездки на самолете, автобусе или в сидячем вагоне [3];
инфекционные заболевания, в том числе COVID-19 [1, 3, 5, 9];
катетеризация центральных и периферических вен [2, 5];
курение [6, 7];
малоподвижный образ жизни [3];
операции [3];
переломы крупных костей, иные травмы [3];
прием оральных контрацептивов [5];
прием Диазепама, Амиодарона, Ванкомицина [2];
склеротерапия и термоабляция [2];
состояние после эндопротезирования суставов [3];
удержание неудобной позы [3].

Кто находится в группе риска?

К развитию тромбоза склонны в первую очередь люди, страдающие ожирением и варикозным расширением вен, женщины, принимающие оральные контрацептивы, и те, кто совершает много длительных авиаперелетов. Но высокий риск образования тромбов возникает при комплексном воздействии всех этих факторов.

«Пациенты с ожирением и варикозным расширением вен находятся в группе риска. Что касается лекарств, в частности, оральных контрацептивов, то сейчас большинство из них хорошо сбалансированы и мы уже редко наблюдаем у принимающих эти препараты женщин развитие тромбозов и тромбоэмболий. Люди с сидячим образом жизни, нарушенным гемостазом, а именно — нарушением свертываемости крови, также попадают в эту группу. Если у пациента имеются все эти провоцирующие факторы, то риск развития тромбоза увеличивается. Усугубляет его и возраст. С годами сосуды теряют эластичность, становятся ломкими, плюс ряд сопутствующих заболеваний вызывают отек нижних конечностей», — говорит Шпаченко.

Клиника тромбоза

Симптомы тромбоза могут быть общими независимо от локализации или специфичными. Общие симптомы включают боль при движении и в покое, ограничение подвижности и снижение функционирования пострадавшего органа или ткани.
Симптомы нарушения артериальной проходимости (острого тромбоза, или постепенного нарушения проходимости сосуда):

асимметрия АД при измерении на обеих руках [7];
бледность кожи, переходящая в синюшность [7];
боль в покое по ночам [7];
боль при движении в бедре, ягодице, голени, стопе, стреляющая или ноющая [7];
нарушения сна [7];
онемение, похолодание конечности [7];
отсутствие периферической пульсации [7];
омертвение (некроз) пострадавших тканей, трофические язвы, гангрена [7];
перемежающаяся хромота [7].

Симптомы венозного тромбоза:

боль [6];
отеки, мягкие и асимметричные [6];
посинение кожных покровов (цианоз кожи) [6];
повышение температуры кожи конечностей [6];
повышенная чувствительность и уплотнение в проекции поверхностных вен [2];
поствоспалительная гиперпигментация [2];
расширенные подкожные вены [6];
эритема [2].

Иногда единственным симптомом венозного тромбоза является ТЭЛА [6].

Кратко о методе лечения

Удаление тромбов (тромбэктомия) может быть отдельным видом лечения, но чаще его компонентом. Тромбоз сосуда может образоваться вследствие его сужения или расширения, фрагмент тромба может быть принесен из других артерий или сердца. Тромботические массы в просвете сосудов блокируют кровоток и вызывают недостаточность кровообращения, которая может привести к гангрене органа или конечности. Современная сосудистая хирургия имеет ряд технологий, позволяющих удалять тромботические массы из сосудов.

Диагностика тромбоза

Первичная диагностика основана на подробном анамнезе и антропометрии (окружность голени или бедра). Используются шкалы Уэллса для диагностики острого тромбоза и диагностики ТЭЛА [8,9].
Инструментальная диагностика включает компрессионное или дуплексное сканирование вен, допплерографию с компрессией вен, импедансную плетизмографию, пульмоноангиографию, рентгеноконтрастную или МРТ-флебографию [6,9], КТ и МРТ-ангиографию [7,9].

Для диагностики артериальных тромбозов применяют физические тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест), определение пульсации поверхностно расположенных артерий (артерии тыла стопы), дуплексное сканирование артерий конечностей, ангиографию (рентгеновский снимок сосуда, заполненного рентгенконтрастным веществом) и измерение транскутанного напряжения кислорода [7].

Возможные осложнения при лечении

При использовании зонда Фогарти возможны следующие осложнения:

Разрыв внутренней стенки артерии с ее расслоением и вторичным тромбозом
Отрыв головки зонда и оставление его в просвете артерии
Перфорации измененной стенки артерии зондом с внутренним кровотечением
Осложнения связанные с доступом (гематома, скопление лимфы, нагноение раны)

Такие осложнения встречаются довольно редко. Частота их уменьшается по мере накопления опыта тромбэктомий в клинике. В нашей клинике мы не наблюдаем таких осложнений на протяжении последних пяти лет.

Осложнения при тромбэктомии Rotarex:

Расслоение стенки артерии при грубом проведении зонда
Перенос кусочков тромбов в мелкие артерии ниже места тромбоза
Образование гематомы по ходу артерии

Подобные осложнения обычно выявляются по ходу операции и обычно сразу устраняются.

Анализы при тромбозе

Значительную роль в своевременной диагностике тромбозов играют лабораторные показатели. Так, методические рекомендации по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией предусматривают стратификацию риска коагулопатии у пациентов с СOVID-19 на основе простых лабораторных тестов: D-димер, протромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [1,9].
Клинический анализ крови позволяет выявить воспаление. Он же определяет уровень тромбоцитов, то есть самого субстрата тромбоза.

Дополнительно об уровне воспаления в крови и риске тромбоза свидетельствует повышенный уровень С-реактивного белка.

Биохимический анализ в первую очередь демонстрирует уровень глюкозы крови. По ней можно судить о наличии диабета, одного из серьезнейших факторов риска тромбозов.

Также биохимический анализ способен определить уровень протеина С, что также характеризует выраженность риска тромбоза.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови также является доказанным на сегодняшний день риском тромбозов, приводящим к невынашиванию беременности и сердечно-сосудистым событиям (инфарктам и инсультам).

D-димер – лабораторный маркер фибринообразования [8]. Он же говорит о наличии воспаления, как и С-реактивный протеин. Уровень D-димера является контрольным показателем COVID-19 и его осложнений, в том числе связанных с тромбозами.

Можно сдать анализы по комплексной программе «Тромбоз», включающей определение уровней Антитромбин-III, D-димера и генетических факторов кардиологических заболеваний и уровень тромбоцитов. Эта программа позволяет определить факт свершившегося тромбоза где-то в организме, а также определить генетическую предрасположенность к нему. Такую программу, как и прочие анализы, предлагает сеть клиник СИТИЛАБ.

Дополнительное определение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка поможет определить биохимический риск тромбоза.

Почему образуются тромбы в сердце?

Эмбол может попасть в полости сердца из других сосудов с кровотоком. Но возможно внутрисердечное образование сгустка крови, его рост с последующим тяжелым вредом кровообращению.

Причины первичного расположения в области предсердий и желудочков заключаются в:

повреждении сердечной стенки и клапанов, вызывающем завихрения потока крови;
замедленной скорости кровотока;
повышенной свертываемости крови.

Подобные условия имеют место при следующих болезнях:

пороки сердца (чаще всего тромб образуется внутри левого предсердия при митральном стенозе ревматической этиологии);
инфаркт миокарда правого и левого желудочка с распространением на все стенки (трансмуральный), истончение стенки сердца при рубцевании после инфаркта вызывает образование мешкообразного выпячивания (аневризмы);
аритмии, связанные с неравномерным сокращением участков сердечной мышцы.

Измененное направление потоков крови в предсердиях при фибрилляции способствует тромбообразованию

Значительную роль играет присоединение к клиническому течению заболеваний сердца и сосудов воспаления легких, ангины, гриппа. При этих болезнях значительно активируется выработка фибрина (одной из составляющих кровяного сгустка).

Лечение и профилактика тромбозов

Лечение тромбоза включает антикоагулянтную и антиагрегантную, тромболитическую терапию, установку кава-фильтра нижней полой вены, хирургическое удаление тромба [5]. Необходимо иметь в виду осложнения антикоагулянтной терапии: большое кровотечение, гепарин-индуцируемую тромбоцитопению и варфарин-индуцируемый некроз кожи [5]. Для снижения риска продолжения тромбообразования применяют НПВС [2]. С целью вторичной профилактики назначают небольшие дозы гепарина.
Также назначают немедикаментозные методы лечения – эластичное бинтование, компрессионный трикотаж, локальную гипотермию и ЛФК [2, 4].

Профилактика тромбоза включает ряд мероприятий, применяемых в ситуациях повышенного риска тромбообразования.

Первичная профилактика атеротромбоза:

систематические физические нагрузки в виде ходьбы или утренней гимнастики;
контроль АД, поддержание рабочего артериального давления ниже 140/90 мм ртутного столба;
контроль уровня сахара крови (менее 6 Ммоль/л), раннее выявление и лечение сахарного диабета;
снижение веса, индекс массы тела менее 25 кг на м2;
диета с ограниченным содержанием холестерина и жиров высокой плотности (общий холестерин менее 5 Ммоль/л), фрукты и овощи;
отказ от курения [3,7].

Первичная профилактика тромбоза вен:

компрессионное белье;
бинтование эластичными бинтами;
обильное питье, особенно после операции;
регулярные физические упражнения, ходьба, особенно при путешествиях;
запрет приема алкоголя и снотворного в большой дозе;
запрет использования сдавливающей обуви и одежды [2,5,6].

Иногда, на периоды особого риска, назначают антикоагулянты за несколько дней до перелета. Аспирин принимать в таких случаях не имеет смысла [5].

Подготовка к лечению

В случае острых тромбозов операция по удалению тромбов должна проводиться по срочным показаниям с целью спасения конечности. Срочность операции зависит от степени недостаточности кровообращения и срока заболевания. Подготовка к такому вмешательству минимальная.

Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
ЭКГ
Эхокардиография — для выявления причин тромбоза
УЗИ артерий пораженной конечности и возможных аневризм.
Установка мочевого катетера
Устанока внутривенного магистрального катетера
Очистительная клизма
Бритье мест хирургического доступа

Список литературы

Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID-19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови / Г.П.Арутюнов, Н.А.Козиолова, Е.И.Тарловская, А.Г. Арутюнов, Н.Ю Григорьева и др.// Кардиология. 2020;60(6). DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n1132.
Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения/ В.Ю.Богачев, Б.В. Болдин, О.В. Дженина, В.Н. Лобанов//Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2016.- 3-4 (63-64)- С.16-23.
Современные проблемы тромбозов артерий и вен/ И.Н.Бокарев, Л.В.Попова//Практическая медицина, 2014. — №6 (82) –С13-17.
Лечение тромбофлебита. Актуальные рекомендации и клиническая практика/ П. Ф. Кравцов, К.В. Мазайшвили, С.М. Маркин, Х.М. Кургинян // Тромбоз, гемостаз и реология,2020 №2 – С 68-72.
Венозные тромбозы: современное лечение/ П.С.Лагута // Атеротромбоз,2015 -№2- С.7-16.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей / А.К. Лебедев, О.Ю. Кузнецова // Российский семейный врач, 2015.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов, М, 2021.
Диагностика и фармакотерапия острых венозных тромбозов / Н. В.Стуров, Г.Н.Кобыляну// Трудный пациент,2013., №12.,Т.11. –С.19-22.
Принципы ведения пациентов с венозной тромбоэмболией в период пандемии COVID-19// В.Я.Хрыщанович // Новости хирургии, 2021.- т28 №3 – С329-338.

Из-за чего появляются тромбы?

Тромбы в виде сгустков крови формируются в кровеносных сосудах в ответ на повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение состава крови. «Тромбоз возникает не на пустом месте, должны быть какие-то предпосылки. Этому способствует наличие варикозного расширения вен на нижних конечностях. Если оно есть, следует обращать внимание на уплотнения, которые могут возникать в венах», — говорит врач-флеболог, хирург Федор Шпаченко.

По словам флеболога, уплотнения могут свидетельствовать о том, что в венах уже образовались тромбы. «Зачастую эти тромбы могут возникать не в поверхностных венах, которые мы видим, а в венах глубоких, и визуализировать их без специальных методов исследования невозможно», — предупреждает Шпаченко.

Прогноз после метода лечения

Тромбоз артерии является осложнением различных заболеваний. Это значит, что удаление тромба (тромбэктомия) является вмешательством, устраняющим осложнения . Таким образом, прогноз после лечения зависит от устранения причин тромбоза. Если это тромбоз, связанный с сужением артерий, то восстановление просвета методом ангиопластики и стентирования устраняет причины тромбоза и обеспечивает хороший отдаленный прогноз. Если тромбоз или тромбоэмболия связаны с заболеваниями других артерий или сердца, то необходимо лечение этих заболеваний, для предупреждения повторных эпизодов переноса тромбов.

Варикозная болезнь

Согласно официальной статистике, хронической венозной недостаточностью вен ног страдает каждый четвёртый россиянин. Однако реальная заболеваемость венозных сосудов значительно превышает официальные показатели, потому что к врачу страдающие этим заболеванием, как правило, обращаются уже на тех стадиях, когда вздувшиеся варикозные вены не только явно портят красоту ног, но и значительно ухудшают качество жизни.

Статья по теме

Назло варикозу. Как помочь своим сосудам

Как предупредить. Самый оптимальный путь – не запускать заболевание, обращаясь к врачу-флебологу при первых же его симптомах. Они известны. Из субъективных (тех, что чувствует больной) – это боль, тяжесть, утомляемость ног. Могут ещё быть судороги, зуд и жжение. Из объективных (визуальных) – варикозное расширение вен, внутрикожный ретикулярный варикоз (сосудистые звёздочки), отёк ног.

Нередко за заболевание вен принимают симптомы, связанные с патологией позвоночника (именно на такие жаловался Дмитрий Марьянов), плоскостопием, заболеванием суставов. Правильно оценить жалобы больного может только флеболог, который назначит ультразвуковую допплерографию сосудов ног, а при необходимости пропишет антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) и средства эластичной компрессии (чулки, гольфы, колготы). Современные хирургические методики позволяют обойтись без удаления вен и разрезов кожи.

Наша справка

В разное время от тромбоэмболии лёгочной артерии ушли из жизни: Вильгельм II (император Германии), Фрида Кало, Франсуаза Саган, Людмила Гурченко, Леонид Гайдай. Другие недавние жертвы оторвавшегося тромба – футболист Алексей Арифуллин и спортивный директор «Зенита» Константин Сарсания.