Эффективная фармакотерапия в восстановительном периоде после ишемического инсульта

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
направлена на купирование нарушенийжизненно-важных функций (дыхания, гемодинамики, глотания), а так же эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, или когда характеринсульта не уточнен.
Базисная терапия включает в себя следующие компоненты:

• Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно-важных функций, – нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – программа АВС (Air – воздух, Blood – кровь, Cor – сердце).
• Купирование эпилептического статуса или серии припадков
• Приемы, направленные на борьбу с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция ВЭБ и КЩС.
• Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты.
• Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.
• Метаболическая защита мозга – коррекция дисфункции мозга, вызванной ОНМК и дезорганизацией клеточного метаболизма, – нейропротекторная терапия, она наиболее эффективна при ишемическом инсульте.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

I. Купирование нарушений жизненно важных функций:

а) нормализация функции
дыхания
(восстановление проходимости дыхательных путей, санация ротовой полости, введение эластического воздуховода, интубация трахеи, перевод на ИВЛ). Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. Пациентам с гипоксемией (сатурация кислорода < 92%) требуется ингаляции кислорода 2-4 л в минуту. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (malignant stroke). Больным с тяжелыми заболеваниями легких, с нарушенным уровнем сознания менее 9 балов по шкале ком Глазго, с утраченными стволовыми рефлексами и с острой аспирацией показано проведение интубации трахеи.Это необходимые мероприятия для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, профилактики отека мозга.

б) поддержание оптимального уровня гемодинамики:

• выбор антигипертензивных средств
  при резком повышении АД после развития инсульта должен проводиться с учетом 3-х факторов:

1. Поддержания оптимального уровня работы сердца (УО, МОК). 2. Поддержание ОЦК. 3. Поддержание на должном уровне линейной скорости кровотока (ЛСК) в сосудах мозга.

Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает в первую очередь контроль АД. Артериальная гипертензия возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается в течение первой недели, но у 30% оно сохраняется повышенным. Не рекомендуется снижать АД больным с ишемическим инсультом, если систолическое < 220 мм рт.ст., а диастолическое < 120 мм рт.ст. Исключение составляют больные с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью. Таким пациентам показано немедленное введение антигипертензивных препаратов. Оптимальным уровнем АД у больных с артериальной гипертензией в анамнезе является уровень 180/190-105 мм рт.ст., без артериальной гипертензии – 160/90 мм рт.ст. Для снижения АД должны быть использованы препараты с кратковременным антигипертензивным эффектом и с минимальным воздействием на церебральную гемодинамику.

С этой целью
используются следующие препараты
:

• Нифедипин
  (синонимы: коринфар, адалат, кордафен, прокардия) – блокатор кальциевых каналов. Назначают под язык (5-10 мг; начало действия через 1-5 минут, продолжительность действия – 2-4 часа) или внутрь (по 10-20 мг, начало действия через 30 минут, продолжительность 4-7 часов). Контроль АД – возможно, его резкое снижение, особенно при сублингвальном применении.
• Каптоприл
  (синонимы: капотен, алопресин, лоприл, тензиомин) – ингибитор АПФ. Каптоприл 6,25-12,5 мг per os, сублингвально по 50 мг (действует через 10 минут 4 часа). Можно вводить в/в болюсом: из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела (начало действия через 3-5 минут, длительностью до 4 часов). Следует учитывать возможность «эффекта первой дозы» – резкое снижение АД!
• Клофелин
  0,15-0,3 мг внутримышечно или внутривенно или 0,15-0,075 мг per os. Препарат является мощным
  церебропротектором
  и должен применяться в течение острого периода с учетом противопоказаний – ЧСС менее 50 уд/мин и низкое АД.
• Пентамин
  в/в медленно (за 5-7 минут) не более 0,5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического р-ра натрия хлора, под контролем АД для избегания быстрого снижения АД. Препарат способствует предупреждению и коррекции отека мозга.
• Лабетолол
  5-20 мг внутривенно, при отсутствии брадикардии.
• У больных с диастолическим давлением > 140 мм рт.ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида
  натрия 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким.

Выраженная артериальная гипотензия

Значительно реже у пациентов с ишемическим инсультом возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда, декомпенсацией сердечной деятельности или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (желатины, гидроксиэтилкрахмалы, NaCl 0,9%, полиионные растворы, не содержащие глюкозу). Для повышения АД показано назначение дофамина, глюкокортикоидных гормонов.

• Дофамин
  – вводят по 50 – 100 мг в 250 мл изотонического р-ра натрия хлора (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6 капель в минуту под контролем АД и пульса до повышения АД 100-110 мм рт. ст., действие дофамина кратковременное.
• Глюкокортикоидные гормоны
  . Преднизолон вводят однократно в/в струйно в дозе 120 мг или дексаметазон 16 мг однократно струйно в/в. Затем режим введения определяется АД в пределах 100-110 мм рт.ст.
• При выраженной тахикардии и проявлениях недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, могут назначаться сердечные гликозиды (строфантин
  0,5-1,0 ил 0,025% р-р или
  коргликон
  1,0 мл 0,06% р-р). Препараты разводят до 20 мл физ. р-ром и вводят в/в медленно за 5-6 минут под контролем АД и пульса.

Купирование эпилептического статуса или серии приступов

• Седуксен (реланиум)
  2-4-мл 0,5% в 20 мл изотонического р-ра NaCl медленно в/в, затем, если нет эффекта, вводят 2-4 мл.
• Оксибутират натрия
  из расчета 70 мг/кг массы, каждые 10 мл препарата разводят 10 мл изотонического р-ра натрия хлора.
• При отсутствии эффекта применяют неингаляционный наркоз – тиопентал натрия или гексенал (следует помнить, что они угнетают дыхание и гемодинамику).
• Тиопентал-натрия или гексенал
  1г разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора (0.9% р-р), вводят медленно из расчета 1мл на 10кг массы тела больного.
• Если статус не купируется, проводят ИВЛ и вводят в/в медленно 70-80 мл 10% р-р тиопентала-натрия.
• При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
• При большой продолжительности эпилептического статуса с целью предупреждения отека мозга рекомендуется в/в струйное введение глюкокортикоидов – преднизолона по 200-400 мг, дексаметазона по 15-20 мг.

Нормализация водно-электролитного баланса

Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса. Необходимо избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации и вместе с тем избыточная инфузия повышает риск развития отека легких.

Контроль метаболизма глюкозы

Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови. Известно, что как гипер-, так и, особенно, гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ишемического инсульта. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Контроль и коррекция гликемии проводится по гликемическому профилю.

Контроль температуры тела

Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов. Гипертермия отрицательно влияет на исход ишемического инсульта, увеличивает размер инфаркта. Поэтому при повышении температуры тела выше 37,5°С. показано применение жаропонижающих препаратов (500 мг парацетамола). Однако необходимо помнить, что в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении – как можно раннее применение антибиотиков. Оптимальным в оценке развития инфекции является применение прокальцитонинового теста.

Контроль дисфагии

Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного.

Лечение и профилактика отека мозга

Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта, достигает своего пика на 3-и – 5-е сутки и начинает медленно регрессировать на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии (злокачественным инфарктом) отек мозга, и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем выраженье отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.

Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30 градусов. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкозосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Целью осмотерапии является повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Среди осмодиуретиков используют глицерол, маннитол, «Гиперхаэс».

Дегидратация

Дегидратация проводится с целью борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления

.
Показания к назначению препаратов:
1. признаки отека мозга, выявленные при КТ,

2. быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о начинающейся дислокации и признаках вклинения мозга.

Для дегидратации используются осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Кроме того, в острой стадии инсульта, в начальной фазе формирования отека мозга нормализация дыхания, гемодинамики, стимуляция венозного оттока из полости черепа, играет не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств.

Осмодиуретики

• Глицерин
  наиболее предпочтителен, обладает более длительным действием (при в/в введении – 10 часов), не вызывает существенного феномена отдачи, резкой гиперволемии и подъёма АД. Назначается в/в капельно – 10% р-р на физ. р-ре из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа. Происходит быстрый регресс общемозговых симптомов и снижение агрегации тромбоцитов. Глицерин можно вводить в желудок через зонд из расчета 1 г/кг 1-2 раза в сутки. Показано снижение максимального ликворного давления при ишемическом инсульте на 72%, а при геморрагическом инсульте на 85–90% (Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981). Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола.
• Маннитол–
  повышает осмотическое давление в канальцах и препятствует реабсорбции воды, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Вводиться в/в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г/кг массы тела, с последующим введением 0,5 г/кг каждые 3-6 часов. При необходимости, введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение маннитола, равно как и превышение уровня осмолярности выше 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также может вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. С целью предупреждения rebound-синдрома можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.

Салуретики

• Фуросемид (лазикс), урегит
  увеличивают диурез за счет угнетения резорбции ионов калия и хлора в почечных канальцах, снижают продукцию ликвора.
• Их применение целесообразно только при достаточном ОЦП, они дополняют действие осмотических диуретиков. Сами они не могут быстро и эффективно снижать ВЧД, однако уменьшают продукцию ликвора.
• Фуросемид(лазикс
  ) вводят в/в и в/м суточная доза 40 – 100 мг (1амп. – 2 мл 1% р-ра содержит 20 мг препарата).
• Урегит
  вводят в/в капельно 50 мг в 50 мл изотонического р-ра, он менее эффективен

При назначении любых дегидратирующих средств необходим контроль за осмолярностью (N=295-300 ммоль/кг) и концентрацией натрия, глюкозы, мочевины в сыворотке крови, диурезом (в норме 100 мл в час или 1500 – 2000 мл в сутки).

Кортикостероидные гормоны

(дексаметазон, преднизолон) оказывают преимущественно мембраностабилизирующее действие и способствуют нормализации ГЭБ.

• Их использование не имеет доказательной базы

Дексаметазон

вводят в дозе 32 мг в сутки от 2 до 4 раз в день, в зависимости от тяжести инсульта, длительностью 3-4 дня.

Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, а их применение даже повышает летальность за счет развития инфекционных, геморрагических осложнений.

Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления может быть использована гипервентиляция.

Ее действие составляет около 2-3 часов, и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты нарастания внутричерепного давления.

При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия.

Умеренная гипотермия (33-36°С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенных исследований. ­К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония.

При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии

. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении внутричерепного давления, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.

Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия

) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволяет снизить смертность с 80 до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта), по данным, может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время прошло несколько многоцентровых исследований, которые позволят сделать вывод об эффективности данного лечения у отобранных групп больных.

К неврологическим осложнениям, помимо отека мозга, относятся судороги

, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ишемических инсультах, обусловленных эмболией.

Что делать после инсульта дома сразу?

Правильное восстановление после инсульта дома при поддержке родственников и под наблюдением врачей приносит высокие результаты. Важно начать реабилитацию сразу и не упустить «реабилитационное окно» — это год после инсульта, когда лечение дает максимальный результат.

Восстановление после инсультов делится на несколько периодов, время может сдвигаться в зависимости от состояния больного.

Узнайте как получить комплексную реабилитацию на дому в Санкт-Петербурге с результативностью 95% от намеченного результата

Узнать

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

В основе специфического (дифференцированного) лечения ишемического инсульта лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление просвета сосудистого русла. Среди методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к методу, эффективность которого доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Первое исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней и инсульта в 1995 году, свидетельствовало о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ишемического инсульта значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 году были опубликованы и результаты Европейского исследования острого ишемического инсульта (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был высок риск интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3%, леченных rt-PA, по сравнению с 46% получавших плацебо. В другом большом исследовании эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов.

Исследование возможности тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с применением рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показало, что тромболитическая ­терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом. Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ишемическим инсультом.

Показанием к ее проведению является острый ишемический инсульт длительностью 3 часа от начала заболевания у пациентов до 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тя­желым инсультом, с большими размерами инфаркта, с ­АД > 185/110 мм рт.ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии.

Основным церебральным тромболитиком в настоящее время признан тканевой активатор плазминогена. Показано внутривенное введение активатора плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 мин) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток времени между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, так как возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и с окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение в условиях специализированных центров.

Показания для проведения внутривенного тромболизиса

1. Срок с момента появления первых симптомов инсульта не более 3 часов
2. Отсутствие инсультов в анамнезе
3. Отсутствие черепно-мозговой травмы и инфаркта миокарда на протяжении 3 месяцев
4. Отсутствие желудочно-кишечных кровотечений на протяжении 3 недель
5. Отсутствие полостных операций на протяжении 2 недель
6. АД сист меньше 180 мм рт ст; АД диастол меньше 110 мм рт ст
7. Если ранее назначались антикоагулянты, то показатель МНО должен быть ниже 1,7; пациент не принимал варфарин, фенилин
8. число тромбоцитов больше/равно 100000 мм
9. содержание глюкозы больше/равно 2,7 ммоль/л и не более 22,5
10. Отсутствие на КТ признаков мультифокальных и чрезвычайно обширных инфарктов (более 1/3 полушария)
11. Больной и его родственники должны быть осведомлены о потенциальном эффекте и риске тромболизиса

Наблюдение за больным во время проведения тромболизиса

Общее состояние больного оценивается врачом во время проведения тромболизиса каждые 15 минут, каждые 30 минут в течение 6 часов после проведения тромболизиса, затем каждый час до истечения 24 часов с начала проведения тромболизиса.

При появлении резкой головной боли, тошноты, рвоты тромболизис прекращается и срочно проводится КТ. АД измеряется в течение первых 2 часов каждые 15 минут, каждые 30 минут в течение последующих 6 часов, а затем каждый час до истечения 24 часов с начала проведения тромболизиса.

При АД систол больше/равно 180 мм.рт.ст или АД диастол больше/равно 105 мм.рт.ст. назначаются антигипертензивные препараты (лобеталол 10 мг за 1-3 мин, при необходимости такая же доза вводится повторно через каждые 10-20 мин, максимальная доза 300 мг).

Невзирая на доказанную эффективность, тромболитическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ишемическим инсультом, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения.

Восстановление когнитивных функций

После инсульта часто у больного проявляются нарушения речи и памяти. Важно обратить на это особое внимание, так как нарушение когнитивных функций затрудняет привычное общение, вызывает сильные переживания.

Как вернуть речь

После инсульта у многих больных происходит нарушение речи. Расстройства проявляются у пациента, когда он еще находится в стационаре. Чаще всего восстановлением занимается логопед при больнице, также можно пригласить врача на дом.

Специалист работает с больным сам и дает родным или сиделке рекомендации, как помогать выполнять упражнения. Близким важно изменить свое поведение в быту, чтобы речь человек быстрее восстановилась. Говорить нужно медленнее, чем обычно, использовать простые слова и фразы, сопровождать их жестами и, если нужно, рисунками. Можно дать больному тетрадь и карандаш, просить написать ряд цифр, букв, собственное имя. Около каждого предмета мебели в доме необходимо положить карточку с его названием, так больной будет заново запоминать слова.

Полезные советы помогут человеку восстановить речь:

• вовлекайте его в беседу: здоровайтесь и прощайтесь;
• если идет обсуждение, сделайте так, чтобы больной слушал и принимал участие хотя бы невербально;
• если идет обсуждение, сделайте так, чтобы больной слушал и принимал участие хотя бы невербально;
• если человеку сложно назвать какие-то предметы, чаще употребляйте их названия в своей речи;
• по мере восстановления больного исправляйте его ошибки в речи. Увеличивайте его словарный запас;
• следите за эмоциями больного. Если человек расстраивается или становится раздраженным, смените тему.

Как противостоять изменениям памяти

После инсульта решать обычные задачи будет сложнее. Чтобы вернуться к обыденному режиму, необходимо разделять все задачи на маленькие подзадачи и не торопиться. Стоит планировать день, отводить больше времени на выполнение дела, сосредотачиваться только на одном и делать паузы, чтобы отдохнуть.

Несколько правил поведения для больного, которые помогут ему восстановить память и чувствовать себя лучше:

• заботьтесь о мозге. Не перегружайте его, а если чувствуете, что устали и начали медленнее думать — отдыхайте;
• уберите все лишнее. Если вы заняты важным делом, выберите тихое место, где вас не будут отвлекать;
• концентрируйтесь только на одном деле;
• избавьтесь от тревоги. Беспокойные мысли мешают и отвлекают. Часто именно грусть, апатия и депрессия мешают работе памяти. Важно сконцентрироваться на интересных занятиях, развивать таланты, больше быть на природе, если это позволяет здоровье. Приятные действия отвлекают от негативных мыслей. Важно изменить и установки: «Хорошая память мне уже не нужна» или «Я не в состоянии улучшить память» — не подходят.

Упражнения для тренировки внимания и памяти

• опишите ваш вчерашний день по минутам, воссоздайте полную картину того дня. Если что-то забыли, то отвлекитесь на другое дело или отдохните. Через полчаса вернитесь к упражнению и попытайтесь вспомнить еще раз;
• составьте мысленно список покупок, представьте, как выглядят продукты: их цвет, размер, упаковку. Через час попытайтесь воспроизвести этот список;
• закройте глаза, представьте цифру 1. Когда вы четко ее увидели, сотрите и представьте 2 на ее месте. Делайте так до 10.

Психологическая поддержка

Важный момент в реабилитации после инсульта в домашних условиях — это мотивация пациента. Его оптимистичный настрой, стремление достичь поставленной реабилитационной цели.

После инсульта уход дома должен быть психологически комфортным. У человека, перенесшего инсульт, могут возникать проблемы, связанные с контролем над эмоциями. Он может часто злиться, плакать, кричать и смеяться. Настроение у такого человека меняется быстро, он может быть угнетенным или в замешательстве, испытывает тревогу, страх, разочарование, враждебность и злость. Психоэмоциональные нарушения могут препятствовать восстановлению здоровья.

В такие моменты больного нельзя оставлять надолго одного, с ним нужно разговаривать, даже если кажется, что он не слышит или не понимает вас. Обязательно стоит привлекать к бытовым делам, например, просить помочь почистить картошку или подать предмет, если это возможно.

Обязательно гуляйте с больным, чаще выходит из дома, чтобы он чувствовал себя частью общества. Если человек пока не может ходить, приглашайте в гости знакомых и друзей, чтобы он мог видеть других людей и общаться с ними.

Если соблюдать все эти советы, то восстановление больного будет прогрессировать, реабилитация после инсульта в домашних условиях даст свой эффект и человек обязательно достигнет целей, которые ему назначит врач.

Вы увидите определенные признаки, что больной пошел на поправку:

• проявляет интерес к окружающему, становится инициативным;
• сам садится и ходит с ходунками или вообще без ортопедических приспособлений;
• самостоятельно делает какие-то действия: может помыть посуду или приготовить салат;
• ожидает вашего прихода в назначенное время или помнит о встрече, например, во вторник в 14:00;
• может найти слово в словаре или имя в записной книжке;
• сам следует графику приема пищи и лекарств.