Нейтрофилы – это самая многочисленная группа гранулоцитов, основной функцией которых является фагоцитоз (уничтожение) патогенной флоры в организме человека.
Нейтропения – это уменьшение количества нейтрофилов в крови, что приводит к риску возникновения бактериальных и грибковых инфекций.
В здоровом состоянии защиту иммунных «границ» предоставляют зрелые сегментоядерные нейтрофилы. Помогают «контролировать» ситуацию и более молодые – палочкоядерные нейтрофилы, но их намного меньше (это хорошо видно по результату анализа крови, где в норме зрелых нейтрофилов насчитывается от 42-72%, а молодых всего от 1-6%).
Но, в случае возникновения тех или других заболеваний, соотношение всех видов нейтрофилов (сегментоядерных, палочкоядерных, миелоцитов, метамиелоцитов) резко нарушается, что приводит к патологическому повышению нейтрофилов или их уменьшению (нейтропении).
При этом количество нейтрофилов в крови человека — не стабильно, в отличие от других клеточных групп лейкоцитарной формулы. На созревание, развитие и нормальное соотношения данных гранулоцитов, влияют не только врожденные, приобретенные патологии, но и резкое эмоциональное потрясение, стресс нарушение рациона питания и т.д.
Нейтропения у детей должна быть тщательным образом исследована, чтобы предотвратить как тяжелые патологии, так и радикальное лечение без серьезных на то причин.
Классификация степеней тяжести нейтропении:
- Легкая (1-1,5 х 109/л);
- Умеренная (0,5-1 х109/л);
- Тяжелая (меньше 0,5 х109/л).
Если уровень нейтрофилов критически снижается – это приводит к развитию инфекции в кишечнике, во рту, вызывая тем самым расстройство пищеварительной системы, гингивиты, стоматиты, грибковые поражения кожи и т.д.
Тяжелая нейтропения при наличии онкопатологии крайне неблагоприятно влияет на работу иммунной системы, приводя к прогрессирующим воспалениям и инфекциям, вплоть до летального исхода.
Этиология
Нейтрофилы развиваются в костном мозге в течение 15 дней, находятся в кровеносном русле около 8 часов, составляют подавляющую клеточную часть лейкоцитарной формулы и при обнаружении «вредителей» тут же отправляются на их ликвидацию.
Основные причины нейтропении, которые нарушают данный физиологический процесс:
- Развитие патогенной флоры в организме (бактерии, вирусы, грибки).
- Воздействие радиации, проведение химиотерапии.
- Патологии в работе костного мозга.
- Дефицит фолиевой кислоты.
- Врожденные патологии внутренних органов, желез и систем.
Нейтропения у детей, также может развиться в связи с нарушением работы поджелудочной железы и заторможенным умственным развитием (синдром Швахмана-Даймонда-Оски).
Нейтропения разделяется на:
- Острую;
- Хроническую.
Острая нейтропения развивается стремительно на фоне быстрого потребления/разрушения нейтрофилов, хроническая — из-за сокращения выработки гранулоцитов или же избыточной селезеночной секреции.
- Первичную;
- Вторичную.
Первичная нейтропения связанная с внутренними нарушениями (врожденные патологии, идиопатическая нейтропения, циклическая нейтропения, доброкачественная этническая), вторичная — обусловлена влиянием внешних факторов на созревание и развитие клеток костного мозга.
Симптоматика нейтропении
Нейтропения не имеет специфических симптомов. Более того хроническая форма может развиваться в течение нескольких лет практически незаметно. Проявления нейтропении связаны с возникновением инфекционных заболеваний и невозможностью организма бороться с ними.
Общие симптомы острой формы заболевания:
- повышение температуры тела;
- болезненные язвы вокруг рта и анального отверстия;
- общая слабость;
- озноб.
Кроме того симптомами нейтропении у детей, которые страдают синдромом Швахмана-Даимонда-Оски, является заторможенные рост и умственное развитие.
Вторичная нейтропения
Вторичная нейтропения чаще всего развивается вследствие:
- Приема определенных препаратов (антибиотики, антигистаминные средства, жаропонижающие, барбитураты, анальгетики);
- Развития инфекций;
- Иммунных реакций;
- Инфильтрации костного мозга.
Вторичная нейтропения провоцирует патологии:
- Печени, селезенки, почек;
- Поджелудочной железы, щитовидки;
- Апластическая анемия;
- Мегалобластная анемия;
- Миелодиспластические расстройства;
- Миелофиброз, лейкоз;
- Сепсис, ВИЧ, синдром Фелти;
- Резус-конфликтная нейтропения;
- Лимфопролиферативные заболевания и т.д.
В случае с вторичной нейтропенией лечить нужно не «анализ» крови, а пациента с конкретными симптоматическими проявлениями.
Первичную и вторичную нейтропению стоит различать, так как в первом случае понижение уровня нейтрофилов – это единственное проявление, тогда как вторичные развиваются на основе инфекций, системных аутоиммунных патологий и онко неоплазий.
Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
Инфекции вызываются ростом различных микроорганизмов, например, бактерий, вирусов или грибов, внутри человеческого организма. Инфекции могут начинаться в любом органе, но наиболее часто они возникают в тех частях организма, которые тесно соприкасаются с внешней средой, например в коже, слизистых оболочках пищеварительного тракта (полость рта, пищевод, кишечник), дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи, легкие) и органах мочеполовой системы. В норме организм защищен от большинства возбудителей инфекционных заболеваний иммунной системой, которая способна эффективно уничтожать микроорганизмы.
Однако в период проведения противоопухолевой терапии возможно нарушение функционирования иммунной системы – такие методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия, а также некоторые «таргетные» препараты способны повреждать костный мозг, в котором образуются клетки, необходимые для функционирования иммунной системы – лейкоциты. Выделяют множество форм лейкоцитов, к наиболее важным из них относятся нейтрофилы – клетки, играющие главную роль в сопротивляемости организма при «столкновении» с возбудителями бактериальных инфекций. Плохое питание, недостаток сна и стресс также ослабляют иммунную систему.
Степень выраженности угнетения функции иммунной системы отражает количество нейтрофилов в крови. В норме их количество превышает 2,0*10^9 клеток на 1 литр крови (также можно встретить обозначение 2000 клеток на 1 мкл) Снижение их количества обозначают термином «нейтропения». В зависимости от выраженности нейтропении выделяют следующие степени её тяжести:
- 1 степень – количество нейтрофилов <2000 клеток/мкл, но больше 1500 клеток/мкл (<2,0*10^9/л, но ≥ 1,5*10^9);
- 2 степень – количество нейтрофилов <1500 клеток/мкл, но больше 1000 клеток/мкл (<1,5*10^9/л, но ≥ 1,0*10^9). При большинстве режимов лекарственной терапии снижение количества нейтрофилов до этого уровня является показанием к задержке проведения очередного курса лечения;
- 3 степень – количество нейтрофилов <1000 клеток/мкл, но больше 500 клеток/мкл (<1,0*10^9/л, но ≥ 0,5*10^9);
- 4 степень – количество нейтрофилов <500 клеток/мкл, (<0,5*10^9/л);
При развитии «глубокой» нейтропении – 3-4 степени следует особенно тщательно контролировать состояние своего здоровья, регулярно измерять температуру тела.
«Фебрильная» нейтропения – количество нейтрофилов < 1000/мкл (<1,0*10^9/л) в сочетании с повышением температуры >38,3 oC или с повышением температуры ≥38,0 при условии её сохранения в течение 1 часа и дольше.
К характерным симптомам инфекции относятся: лихорадка (повышение температуры до 38 oC и выше), появление кашля или боли в горле, диарея, боль в ушах или в области пазух носа, кожная сыпь, появление боли при мочеиспускании или изменение цвета мочи, выделения из половых путей и т.д. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом в случае возникновения вышеперечисленных симптомов.
Стоит учитывать, что прием некоторых лекарственных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств, таких, как парацетамол, аспирин, ибупрофен, а также глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон и т.д.) может снижать температуру тела и маскировать другие симптомы инфекции. Это может привести к тяжелым последствиям, обязательно сообщите вашему лечащему врачу, если вы принимали или принимаете постоянно эти или другие препараты с аналогичным механизмом действия.
Для диагностики нейтропении используется общий (клинический) анализ крови, кровь для анализа забирается из пальца или из вены. В случае, если подозревается развитие инфекции, в зависимости от её клинической картины проводятся дополнительные методы обследования, например, анализ мочи, кала, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости и т.д.
Инфекционные осложнения и «фебрильная» нейтропения у онкологических пациентов являются опасными и потенциально жизнеугрожающими осложнениями. Пациентам, получающим противоопухолевое лечение, рекомендуется регулярно (например, 1 раз в неделю) контролировать показатели общего анализа крови, рекомендуется всегда иметь при себе антибактериальные препараты. Обратитесь к врачу за получением дополнительной информации.
Что я могу сделать для того, чтобы предотвратить развитие инфекции?
Ваш лечащий врач даст вам рекомендации по необходимым мерам предосторожности в процессе лечения, например следующие:
- Для поддержания процессов образования лейкоцитов и нейтрофилов крайне важно полноценное питание с достаточным количеством в рационе белков и витаминов, ешьте больше мяса, рыба, морепродуктов и других продуктов. Контролируйте свой вес в процессе лечения, если он неуклонно снижается – обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу;
- Хорошо мойте руки, особенно перед едой. Избегайте контактов с микробами. Старайтесь не контактировать с людьми, у которых отмечаются симптомы простудных заболеваний. Тщательно мойте все, что употребляете в пищу, хорошо термически обрабатывайте все мясные и рыбные продукты, которые вы едите, мойте все фрукты и овощи перед едой.
- Соблюдайте чистоту тела. Если у Вас установлен катетер или венозный порт сохраняйте кожу вокруг него сухой и чистой. Пользуйтесь только мягкой зубной щеткой, хорошо и регулярно чистите зубы и проверяйте ротовую полость на предмет появления в ней язвочек. В случае травматизации кожных покровов, например, порезавшись, тщательно обрабатывайте место травмы. Старайтесь без необходимости не посещать места большого скопления людей.
Лечение и профилактика нейтропении
В случае, если нейтропения в процессе лечения развивается снова и снова, или в процессе проведения терапии отмечалось развитие инфекционных осложнений Ваш врач может принять решение о снижении (редукции) доз противоопухолевых препаратов. Уменьшение дозы противоопухолевых препаратов снижает их негативное влияние на процессы кроветворения и во многих случаях позволяет предотвратить развитие нейтропении.
В клиническую практику внедрены также т.н. «гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ)», например филграстим, пэг-филграстим и т.д. Г-КСФ способствует процессам образования клеток иммунной системы в костном мозге.
Как правило, Г-КСФ вводятся через 24-72 часа после химиотерапии подкожно или внутривенно. Их применение позволяет эффективно поддерживать количество нейтрофилов и лейкоцитов в крови и проводить более агрессивную химиотерапию. Большинство пациентов делают себе эти уколы самостоятельно, наиболее удобным является введение под кожу живота. В сети Интернет опубликовано множество обучающих материалов по технике их выполнения (например). Обсудите со своим лечащим врачом целесообразность применения Г-КСФ в вашем индивидуальном случае.
ВНИМАНИЕ! Инфекционные осложнения, возникающие в ходе проведения противоопухолевого лечения, могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни. Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу.
Клинические проявления
В большинстве случае нейтропения протекает без каких-либо признаков. Симптомы снижения нейтрофилов обычно возникают только тогда, если развилась вторичная нейтропения, на фоне тех или других патологий.
Общая симптоматика нейтропении:
- Повышение температуры тела;
- Рецидивирующие стоматиты, гингивиты, глосситы;
- Выраженная слабость;
- Усиленное потоотделение;
- Озноб;
- Нарушение мочеиспускания (жжение);
- Кашель (на фоне пневмонии, воспалительного процесса в легких);
- Грибковые поражения кожи.
В результате резкого понижения гранулоцитов, также может развиться фебрильная нейтропения. Это лихорадочное состояние отягощенное тахикардией, тремором, ознобом, повышением АД, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.
Фебрильная нейтропения обычно развивается вследствие онкопатологий, воздействия лучевой или химиотерапии, в виде гиперергической реакции организма на токсические влияния (цитостатиков, распад здоровых и онкоклеток).
Может проявляться и на фоне тяжелого инфекционного процесса, который провоцируют стафилококки, стрептококки, клостридии, реже грибки и вирусы. В более редких случаях фебрильная нейтропения может развиться на основе первичной аутоиммунной нейтропении.
Диагностика
Диагностика может быть плановой, внеплановой (при наличии специфической симптоматики), а также может проводиться при наличии каких-либо подозрений у лечащего врача (необычные или часто повторяющиеся инфекции).
Плановое исследование крови у детей до 1 года проводится 1 раз в 3 месяца, после года – 1 раз в 6 месяцев (включая взрослых).
Если диагностика засвидетельствовала понижение нейтрофилов в крови, дополнительно должно быть назначено:
- Скрининговое исследование нейтропении;
- Дифференциация нейтропении с другими патологиями;
- Уточнение формы нейтропении;
- Исследование механизмов развития данного состояния у пациента.
Далее проводится оценка динамики показателей лейкоцитарной формулы (после перенесенных инфекций, между ними, после выздоровления), включая СОЭ (скорость оседания эритроцитов), цветовой показатель и т.д.
Определение причины нейтропении может включать такие диагностические манипуляции:
- Визуальный осмотр.
- Физикальный осмотр (оценка состояния всех слизистых оболочек).
- Рентгенографию.
- КТ, ЭКГ, УЗИ, МРТ.
- Лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический), мочи.
- Культуральный посев (на определение вида бактерий и грибков).
- Биопсию.
- Исследования костного мозга (для определения причины специфической нейтропении, при лейкемии, апластической анемии, миелофиброзе).
В случае тяжелой нейтропении в острой форме — комплексная диагностика должна быть выполнена максимально оперативно.
Если рассматривается врожденная патология, диагностика включает молекулярно-генетическое исследование нейтропении.
По одному анализу крови, который показал низкий уровень гранулоцитов, невозможно поставить окончательный диагноза. Так как это единственные клетки крови, концентрация которых может меняться ежедневно, ввиду короткой «жизни» в кровяном русле (6-8 часов).
Для точного подтверждения состояния пациента, анализ крови нужно повторить с небольшим интервалом времени (время сдачи анализов устанавливает врач).
Методы диагностики
Нейтропения часто развивается у пациентов, которые подвержены инфекциям. В группе повышенного риска находятся люди, прошедшие лучевую либо химическую терапию. Выявить нейтропению можно по общему анализу крови. По результатам врач сможет определить инфекционный процесс в организме. Дополнительно диагностика включает проведение следующих исследований:
- Бактериального посева крови – выявляет патологических агентов;
- Общего анализа мочи – определяет функцию почек;
- Миелограммы – исследования состава костного мозга;
- Рентгенографии легких – диагностирует воспаление легких.
Лечение
Интермиттирующая нейтропения обычно проходит без симптомов и тяжелых инфекционных осложнений, поэтому в терапевтическом лечении не нуждается. Особенно в том случае, если пациент тщательно соблюдает правила личной гигиены, употребляет в пищу продукты, которые прошли термическую обработку (блюда из сырой рыбы, мясо с кровью при нейтропении нельзя), пользуется перчатками во время уборки, защищает кожу от длительного воздействия солнца.
При вторичной нейтропении лечение направлено, в первую очередь, на ликвидацию основного заболевания, которое и повлекло за собой патологическое снижение гранулоцитов.
В «Клинике Спиженко» лечение нейтропении проводится с учетом причины возникновения и клинических симптомов и может включать:
- Антибактериальную терапию.
- Противогрибковую терапию.
- Иммунотерапию.
- Применение глюкокортикоидов.
Включая лечение ассоциированных состояний (язвы, стоматит, гингивит) с помощью полосканий солевым раствором ротовой полости, применения антисептиков (хлоргексидина), нистатина, клотримазола, флуконазола (при кандидозах).
При острых поражениях слизистых, дополнительно назначается диета (с преобладанием в рационе жидкой пищи) и местное обезболивание.Если снижение нейтрофилов произошло в результате приема лекарственных средств, выход из ситуации – прекратить их использование и перейти на альтернативное лечение.
Лекарственные
препараты, что приводят к нейтропении:
- Противосудорожные (Диазепам, Фенитоин, Вальпроат натрия).
- Антидепрессанты (Клозапин, Галоперидол).
- Антибиотики (Доксициклин, Линкомицин, Цефалоспорин, Пенициллин, Ванкомицин).
- Противовирусные (Ацикловир, Зидовудин).
- Антигельминтные (Левомизол, Мебензадол).
- Противотуберкулезные (Стрептомицин, Рифампицин, Изониазид, Этамбутол).
- Противогрибковые (Гризеофульвин, Микозолон, Аморолфин).
Включая анальгетики (Ибупрофен, Индометацин, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота, Фенилбутазон).
Лечение фебрильной нейтропении
Фебрильная нейтропения требует незамедлительного медицинского вмешательства (в течение 1 часа!).
При нейтропенической лихорадке назначается:
- Противомикробная терапия;
- Неотложная диагностика (посев крови, мочи, выделений изо рта, места катетеризации, влагалища/уретры, УЗИ внутренних органов, рентгенография).
Основа современного антибактериального лечения ФН (фебрильной нейтропении) — бета-лактамные антибиотики.
В «Клинике Спиженко» вы сможете пройти комплексное исследование нейтропении, установить точную причину и получить наиболее корректное лечение (при необходимости).
Нейтропения – это не «приговор», но и не повод оставлять данную ситуацию без компетентного медицинского внимания.
Диагностика и лечение нейтропении
Для установления диагноза проводится общий анализ крови. Однако могут потребоваться и дополнительные исследования. Часто для этого используют миелограмму — анализ клеточного состава пункции костного мозга. У детей до года диагностируют нейтропению, когда количество нейтрофилов ниже 1 тысячи, а у детей старше года — меньше 1,5 тысяч в 1 миллилитре крови.
После того как причина возникновения нейтропении будет установлена, врач назначит индивидуальную терапию. При острой форме заболевания требуется незамедлительная госпитализация. В таких случаях проводят интенсивную антибактериальную терапию. Больного помещают в изолированную стерильную комнату и регулярно облучают УФ лучами.
Как правило, в первую очередь лечение направлено на борьбу с инфекцией и повышение иммунитета. В курс медикаментозного лечения входят антибиотики, глюкокортикоиды и витаминотерапия (фолиевая кислота и витамин B12). В тяжелых случаях может потребоваться пересадка костного мозга.
Для удаления язв их обрабатывают перекисью водорода, раствором хлоргексидина и физиологическим раствором. С целью устранения болевых симптомов используют различные болеутоляющие средства.