Фибрилляция предсердий = риск инсульта. Как снизить этот риск?

Этиология ФП и риски со стороны сердечно-сосудистой системы

Фибрилляцию предсердий определяют как наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой (350-700 в минуту) и нерегулярным ритмом желудочков1. Ранее был широко распространен термин «мерцательная аритмия», который весьма точно передаёт суть фибрилляции предсердий.

По данным зарубежных исследований, ФП является наиболее распространенной формой тахиаритмии в мире и встречается у 2% популяции2. Выделяют клапанную и неклапанную ФП (НФП). В первом случае ФП связана с поражением сердечных клапанов и перегрузкой левого предсердия давлением или объемом, за счет чего и начинается фибрилляция. Наиболее частой причиной клапанной ФП является ревматический стеноз митрального клапана или его протезирование1. Все остальные случаи фибрилляции предсердий определяют как неклапанные.

НФП возникает на фоне целого ряда заболеваний и состояний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, первичные заболевания миокарда, сахарный диабет, феохромоцитома, а также злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела и гипокалиемия3. Из-за хаотичного движения крови в фибриллирующем левом предсердии создаются предпосылки для образования тромбов, которые через левый желудочек могут распространяться по большому кругу кровообращения. Тромбоэмболические осложнения — наиболее опасные осложнения ФП. К ним относят:

• ишемический кардиоэмболический инсульт;
• инфаркты внутренних органов;
• тромбоэмболии сосудов конечностей.

При кардиоэмболическом инсульте находящийся в левом предсердии эмбол (тромб) отрывается и попадает в артериальную систему мозга.

По данным ряда эпидемиологических исследований, НФП увеличивает риск инсульта в 2,6-4,5 раза в зависимости от клинических параметров пациентов4. При этом у женщин указанные риски при прочих равных условиях выше, чем у мужчин5.

Инсульт, возникший при НФП, протекает тяжело и чаще приводит к инвалидизации, чем инсульт у пациентов без ФП6. Основа профилактики тромбоэмболий при НФП — пероральные антикоагулянты. Они снижают активность свертывающей функции крови и таким образом предотвращают образование эмболов (тромбов). 10 лет назад препаратом выбора являлся антагонист витамина К — варфарин, однако появились прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), в частности, апиксабан, которые обладают рядом преимуществ перед варфарином, что позволило ПОАК стать стандартом профилактики инсульта при НФП.

Классификация по длительности существования аритмии

Впервые выявленная аритмия. Диагностируется у пациентов, которые ранее не имели эпизодов ФП, вне зависимости от выраженности симптомов, ассоциированных с нарушением ритма осложнений, и других факторов.

Пароксизмальная форма. Аритмия самопроизвольно возникает и прекращается. У многих больных наблюдаются частые пароксизмы фибрилляции предсердий с характерными симптомами. Длительность одного эпизода ФП – более 30 секунд. При данной форме аритмии пароксизмы обычно беспокоят от 48 ч, но не более 7 дней.

Персистирующая форма. Фибрилляция предсердий наблюдается не менее 7 суток (по мнению врачей-экспертов) либо останавливается электрической или медикаментозной кардиоверсией. Такая форма аритмии предполагает стремление к поддержанию нормального синусового ритма. Именно это отличает персистирующую ФП от постоянной. Пароксизмы могут наблюдаться и в течение года, но обязательно происходит восстановление синусового ритма.

Постоянная форма. Аритмия существует длительно, обычно установлению данной формы предшествует период повторения пароксизмов. В данном случае применяется стратегия контроля частоты ритма. Катетерная абляция, кардиоверсия, антиаритмические препараты и другие вмешательства для восстановления синусового ритма не применяются.

У одного и того же пациента с длительно протекающей формой ФП на разных этапах аритмии могут наблюдаться различные формы заболевания, а также их сочетания.

Применение Эликвис® (апиксабана) при неклапанной фибрилляции предсердий

На сегодняшний день единственным зарегистрированным на территории России препаратом с МНН апиксабан является Эликвис®. Это лекарственное средство — прямой селективный ингибитор Xa фактора свертывания крови, за счет чего он прерывает коагуляционный каскад и препятствует образованию тромбов.

Превосходство апиксабана над варфарином было показано в двойном слепом рандомизированном международном клиническом исследовании ARISTOTLE, результаты которого были опубликованы в 2011 году7. Были проанализированы данные 18201 пациента с фибрилляцией предсердий и риском инсульта, разделенных на группы пациентов, принимающих варфарин под контролем МНО или апиксабан.

Результаты исследования показали, что применение апиксабана по сравнению с варфарином снижало риск инсульта на 21%, риск большого кровотечения— на 31%, а общую смертность — на 11%.

Таким образом, на сегодняшний день Эликвис® — единственный прямой пероральный антикоагулянт, показавший превосходство над варфарином у пациентов с НФП по трем основным клиническим показателям по результатам КИ.

Помимо этого, преимуществом апиксабана является благоприятный профиль безопасности. Препарат отличается низкой почечной экскрецией (выведение почками 27%), что позволяет его использование при нарушениях функции почек легкой и умеренной степени8.

Также Эликвис® в полной терапевтической дозе (5 мг дважды в день) подходит большинству пациентов с НФП и не увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений7.

Схема терапии препаратом на амбулаторном этапе выглядит очень просто и удобна для запоминания пациентом: по одной таблетке 5 мг дважды в день независимо от приемов пищи. (2,5 мг 2 раза в день при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); или при клиренсе креатинина 15–29 мл/мин).

6.6. Фибрилляция предсердий (ФП)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Самая распространенная наджелудочковая тахиаритмия, характеризуется быстрой (350–700/мин), нескоординированной активацией предсердий, приводящей к утрате гемодинамической эффективности их сократимости, сопровождается нерегулярным ритмом желудочков. Частота желудочкового ритма зависит от электрофизиологических свойств АВ узла, состояния вегетативной системы и действия ЛС и может быть нормальной (в состоянии покоя 70–90/мин), ускоренной (тахиаритмия) или замедленной (брадиаритмия).

Классификация ФП →рис. 2.6-9. Если у больного возникают эпизоды аритмии, относящиеся к разным категориям, принимайте (в первую очередь) во внимание самую частую форму ФП.

Рисунок 2.6-9.

Классификация фибрилляции предсердий

Причины:

1) сердечные — артериальная гипертензия, приобретенные клапанные пороки (в первую очередь, митральные), ИБС, кардиомиопатии (особенно дилатационная и гипертрофическая), врожденные пороки сердца (в основном с межпредсердным сбросом), миокардит и перикардит, кардиохирургические вмешательства в анамнезе, синдром слабости синусового узла (синдром тахикардия-брадикардия), синдром преждевременного возбуждения, системные заболевания с поражением сердца — саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, новообразования сердца — первичные и метастатические. ФП очень часто встречается у больных с сердечной недостаточностью, независимо от ее причины.

2) внесердечные — гипертиреоз (чаще всего), гипотиреоз, острая инфекция, общая анестезия, болезни легких, феохромоцитома, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, хроническое заболевание почек, занятия спортом (дисциплины, развивающие выносливость), разные вещества (алкоголь, окись углерода, кофеин, некоторые ЛС [напр., β2-миметики]).

Пароксизмальная ФП в ≈50 % случаев возникает у лиц без органического заболевания сердца; чаще всего является аритмией очагового типа, индуцированной возбуждением, возникающим в легочных венах, реже в верхней полой вене, вене Маршалла или коронарном синусе. При персистирующей или постоянной ФП органическое заболевание сердца выявляют у >90 % больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Субъективные симптомы: сердцебиение, приступы потливости, слабость и сниженная толерантность к физической нагрузке, обмороки или головокружения. При постоянной ФП больные часто не ощущают ее симптомов. Классификация интенсивности симптомов (шкала EHRA) →табл. 2.6-5. Объективные симптомы: нерегулярная деятельность сердца (полная нерегулярность), нерегулярный пульс, дефицит пульса. У больных с очаговой ФП могут возникать многочисленные экстрасистолы или приступы тахикардии (предсердная тахикардия, трепетание предсердий).
Таблица 2.6-5. Классификация жалоб, связанных с фибрилляцией предсердий, согласно модифицированной шкале EHRA

Впервые выявленный эпизод ФП может оказаться единственным в жизни приступом или очередным рецидивом пароксизмальной ФП или даже долго длящейся персистирующей ФП. Важен тщательный сбор анамнеза и анализ доступной медицинской документации пациента. Пароксизмальная ФП имеет сaмоограничивающий характер и чаще всего проходит в течение 24 ч. Персистирующая ФП самостоятельно не проходит и длится >7 дней; может быть, как первым клиническим проявлением аритмии, так и следствием рецидивирующих эпизодов пароксизмальной ФП. Длительно длящаяся персистирующая ФП распознается, когда ФП удерживается >1 года и принимается решение о восстановлении синусового ритма.

ДИАГНОСТИКА наверх

Скрининговые исследования

Скрининговые исследования в направлении ФП следует выполнить:

1) у лиц >65 лет — пальпация пульса, либо ЭКГ;

2) у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) либо ишемическим мозговым инсультом в анамнезе — беспрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении ≥72 ч (рассмотрите необходимость длительного мониторирования ЭКГ при помощи неинвазивных устройств, либо имплантируемых петлевых регистраторов).

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: полная нерегулярность желудочковых комплексов, отсутствие зубцов P (их заменяют волны f) →рис. 2.6-10A.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ (иногда >24 ч, до 7 суток), длительная (напр. 2-4-недельная) и беспрерывная телеметрическая регистрация ЭКГ: в случае пароксизмальной ФП, если возникают диагностические сомнения.

3. Нагрузочный ЭКГ-тест: при подозрении на ишемию миокарда и перед началом применения ЛС класса Ic.

4. Эхокардиография: трансторакальное исследование необходимо выполнять у всех пациентов с ФП с целью выявления возм. органического заболевания сердца или тромба в левом предсердии и его ушке (для этого обязательно трансэзофагеальное исследование).

Дифференциальная диагностика →рис. 2.6-1

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Неотложное лечение

Тактика при пароксизмальной ФП зависит от сопутствующих симптомов и расстройств гемодинамики:

1. Если субъективные симптомы не выражены:

1) скорригируйте возможные электролитные расстройства (уровень калия и магния) и подождите купирования приступа;

2) контролируйте частоту желудочкового ритма (целевая — менее 110/мин), используя, напр., верапамил или дилтиазем (не вводить в/в при сердечной недостаточности), β-блокатор (напр., метопролол; при сердечной недостаточности, либо ФВЛЖ <40 % применяйте в минимально эффективной дозе; если частота сердечного ритма не снижается <110/мин, можно добавить дигоксин, либо амиодарон) или дигоксин (не использовать в качестве монотерапии);

3) если ФП затягивается, особенно >24 ч → показана кардиоверсия, чаще всего фармакологическая (наиболее эффективна при длительности ФП <7 дней); используйте пропафенон (у лиц без существенной органической патологии сердца) или амиодарон (в остальных случаях); если приступ ФП длится <48 ч, предварительная подготовка антикоагулянтным лечением необязательна (за исключением больных, отягощенных высоким риском тромбоэмболических осложнений, напр. больных сахарным диабетом или сердечной недостаточностью).

2. Если ФП вызывает существенные нарушения гемодинамики или коронарные боли → выполните неотложную электрическую кардиоверсию →разд. 24.18.

3. Очередной рецидив → можно рекомендовать пациенту (без органического поражения сердца, с существенной симптоматикой редко возникающей ари таблетки — одноразово 600 мг (450 мг при массе тела <70 кг) пропафенона, если у этого пациента раньше подтверждена эффективность и безопасность такого лечения в больничных условиях. 30 мин ранее примените β-блокатор или верапамил, чтобы избежать АВ-проводимости 1:1 в случае перехода ФП в трепетание предсердий.

Длительное лечение

Общие принципы

1. Пароксизмальная ФП: исключите факторы, индуцирующие аритмию, такие как алкоголь, кофеин, никотин; установите и лечите возможную причину. Модифицируйте факторы сердечно-сосудистого риска. После купирования первого в жизни пароксизма ФП антиаритмические ЛС профилактически не используют. В случае редких рецидивов с хорошей переносимостью → возм. прием «подручной» таблетки (→см. выше).

2. Персистирующая ФП: выберите стратегию лечения:

1) восстановление синусового ритма (чаще всего при помощи электрической кардиоверсии) и его удержание (чаще всего фармакологическое)

или

2) ФП рассматривают как постоянную и применяют оптимальный контроль частоты желудочкового ритма.

Алгоритм контроля ритма у пациентов с недавно выявленной ФП →рис. 2.6-11. Продемонстрировано сходное влияние обеих стратегий на риск смерти и инсульта. Эти подходы считайте не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. Даже приняв стратегию поддержания синусового ритма, все равно продолжайте использовать ЛС для контроля частоты желудочкового ритма, дабы уберечь больного от возникновения тахиаритмии в случае рецидива ФП. Контроль частоты желудочкового ритма рекомендуется пожилым больным с ФП без клинических проявлений, или же с легкими симптомами, связанными с аритмией (EHRA 1 либо 2a). Тогда как у больных с, по меньшей мере, умеренной симптоматикой (EHRA ≥2b), кроме контроля желудочкового ритма, стремитесь к удержанию синусового ритма. Думайте об удержании синусового ритма у таких пациентов:

Рисунок 2.6-11.

Алгоритм контроля ритма сердца у больных с недавно обнаруженной фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2021, модифицировано)

1) молодых с симптоматикой аритмии, у которых не исключено выполнение абляции;

2) с ФП и сердечной недостаточностью, обусловленной аритмией;

3) с ФП, когда ее причина устранена (напр. тиреотоксикоз).

3. Постоянная ФП: целью лечения является контроль частоты желудочкового ритма (мягкий у бессимптомных больных или с хорошей переносимостью симптомов — <110/мин в состоянии покоя; более строгий у больных с симптомами, обусловленными ФП — в покое <80/мин, во время умеренной нагрузки <110/мин); в случае строгого контроля важной является его оценка при помощи теста с физической нагрузкой (при симптомах во время нагрузки) и холтеровского мониторирования ЭКГ. Не применяйте антиаритмических ЛС ни I, ни III классов, а также амиодарона с целью длительного контроля частоты желудочкового ритма.

Фармакологическое лечение

1. Удержание синусового ритма: выбор ЛС определяется преимущественно безопасностью терапии, в зависимости от риска проаритмии. Выбор препарата зависит от проявления органического заболевания сердца (внимание: больных, принимавших соталол, следует мониторировать в направлении проаритмии; амиодарон для большого количества пациентов является препаратом 2-го ряда из-за экстракардиальных побочных эффектов):

1) пациенты без существенного органического заболевания сердца → дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол;

2) ишемическая болезнь сердца, клинически значимый клапанный порок сердца, патологическая гипертрофия левого желудочка → дронедарон, соталол (у пациентов с клинически значимой гипертрофией левого желудочка выше риск проаритмии), амиодарон;

3) сердечная недостаточность → амиодарон.

2. Контроль частоты желудочкового ритма: β-блокаторы (самые эффективные, предпочтительны при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или гипертиреозе), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем; у пациентов с ФВЛЖ ≥40 %, особенно когда имеются противопоказания к назначению β-блокаторов; не используйте при синдроме WPW). Дигоксин менее эффективен, особенно у активных лиц, может быть предпочтительнее у пожилых пациентов, с меньшей активностью, при сердечной недостаточности, весьма часто в комбинации с β-блокатором или блокатором кальциевых каналов; не используйте при синдроме WPW и гипертрофической кардиомиопатии. У больных с сердечной недостаточностью, без дополнительных путей проводимости или если иные методы лечения являются неэффективными или противопоказаны → можете использовать амиодарон в/в.

Инвазивное лечение

1. Чрескожная абляция (изолирование легочных вен — базисная техника, линейные абляции, деструкция зон фракционированных электрограмм, абляция вегетативных ганглиев): рекомендуйте ее пациентам (направьте их в центр с опытом применения этих методов) с пароксизмальной ФП, протекающей с субъективными симптомами, если ≥1 антиаритмический препарат класса I или III оказался неэффективным, а больной желает достичь контроля ритма. Подумайте об абляции:

1) как о лечении первого выбора у отобранных пациентов с выраженной симптоматикой ФП (как альтернатива антиаритмическим ЛС) после оценки потенциальных пользы и риска, связанных с вмешательством, и если больные сознательно выбирают такой способ лечения;

2) у симптоматических больных:

а) с персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к фармакологическому лечению;

б) с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ, в особенности при подозрении на развитие тахиаритмической кардиомиопатии;

3) у пациентов с брадикардией, зависимой от ФП.

2. Хирургическая абляция: у подвергаемых кардиохирургической операции, напр. по поводу порока митрального клапана или ИБС.

3. Чрескожная абляция АВ-узла с имплантацией электростимулятора: рассмотрите у пациентов с постоянной ФП, если фармакологический контроль частоты желудочкового ритма оказался неэффективным. Имплантация стимулятора также показана симптомным больным с синдромом бради-тахикардии или с постоянной ФП, протекающей с симптомной брадиаритмией.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Самыми серьезными являются тромбоэмболические осложнения, прежде всего ишемический инсульт. Они связаны с возникновением тромба в левом предсердии (чаще всего в его ушке).

1. Длительная профилактика: у каждого больного с ФП оцените риск тромбоэмболических осложнений на основании шкалы CHA2DS2-VASc →табл. 2.6-6, а также риск кровотечения (см. ниже). Рекомендации по профилактике →рис. 2.6-12:
Таблица 2.6-7. Шкала CHA2DS2‑VASc для оценки риска ишемического инсульта у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий

Рисунок 2.6-12.

Профилактика инсультов у больных с фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2021, модифицировано)

1) если риск инсульта оценен на 0 баллов (мужчины) либо на 1 балл (женщины) по шкале CHA2DS2-VASc → не назначайте ни антикоагулянты, ни дезагреганты;

2) в остальных случаях, если нет противопоказаний к лечению антикоагулянтами → постоянно используйте оральный антикоагулянт — дабигатран (110 или 150 мг 2 × в сут в зависимости от возраста, сопутствующей терапии, функции почек и риска кровотечения), ривароксабан (15 или 20 мг 1 × в сут) и апиксабан (2,5 или 5 мг 2 × в сут); возможно антагонист витамина K (АВК — аценокумарол или варфарин) в дозе, поддерживающей показатель МНО в интервале 2–3 (после стабилизации дозы ежемесячно контролируйте МНО); у больных ФП, связанной с умеренным или тяжелым стенозом митрального клапана или с механическим клапанным протезом применяйте АВК;

3) оцените риск кровотечения — на основании наличия факторов риска кровотечения. Модифицируемые факторы: артериальная гипертензия (в особенности, систолическое давление >160 мм рт. ст.), лабильные значения МНО у получавших антагонист витамина К, с TTR <60% (Time in Therapeutic Range — процент времени, в котором МНО удерживается в терапевтическом диапазоне), прием препаратов, предрасполагающих к кровотечению [например, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные], избыточное потребление алкоголя [≥8 доз/нед.]). Потенциально модифицируемые факторы: анемия, ухудшение функции почек, снижение числа или нарушение функции тромбоцитов. Немодифицируемые факторы: возраст [>65 лет либо ≥75 лет в зависимости от шкалы], перенесенное значительное кровотечение, перенесенный мозговой инсульт, диализотерапия или состояние после трансплантации почки, цирроз печени, онкологическое заболевание, генетические факторы [полиморфизм CYP2C9]. Факторы, связанные с уровнем биомаркеров: повышенная концентрация тропонина, определенная высокочувствительным тестом, снижение расчетной СКФ. Стремитесь скорректировать обратимые факторы риска кровотечения.

4) не рекомендовано применение АСК (или другого антиагрегантного препарата) с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП;

5) у больных с высоким риском инсульта и с противопоказаниями к постоянному пероральному приему антикоагулянтов → можете рассмотреть процедуру чрескожного закрытия ушка левого предсердия;

6) при высоком риске кровотечения → пациент нуждается в повышенном внимании и регулярном контроле после назначения антикоагулянта.

2. Профилактика при кардиоверсии

1) У больных с ФП, длящейся ≥48 ч или с неизвестной длительностью перед попыткой восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая кардиоверсия) используйте АВК (МНО 2–3; вместо АВК можно использовать дабигатран, ривароксабан или апиксабан — в случае их назначения необходимо провести беседу с пациентом, чтобы подтвердить регулярный прием ЛС; при появлении сомнений необходимым является проведение чреспищеводной эхокардиографии) в течение ≥3 нед. перед кардиоверсией и 4 нед. после нее (внимание: может быть показано более длительное лечение антикоагулянтами; учтите факторы риска тромбоэмболических осложнений).

2) Если нужна экстренная кардиоверсия, а длительность ФП ≥48 ч или неизвестна → исключите наличие тромба при трансэзофагеальной эхокардиографии, используйте нефракционированный гепарин в/в (возможно низкомолекулярный гепарин) перед кардиоверсией и пероральный антикоагулянт после процедуры.

3) У больных с ФП, длящейся точно <48 ч, можете выполнить кардиоверсию сразу же после введения гепарина, но в случае имеющегося риска инсульта начните длительное использование перорального антикоагулянта.

3. Профилактика у пациентов, подвергаемых ЧКВ →табл. 2.34-7.