Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий в настоящее время являются равнозначными терминами. Они имеют сходные причины возникновения, клинические проявления и изменения на электрокардиограмме. Нередко могут трансформироваться друг в друга. Под мерцательной аритмией понимают нарушение ритма сердца, при котором предсердия и желудочки сокращаются в своем режиме, а не последовательно, поэтому частота сокращения предсердий и желудочков отличается.
Предрасполагающими факторами возникновения мерцательной аритмии являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, пороки сердца, структурные заболевания сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, излишний вес, сахарный диабет, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек, нарушение функции щитовидной железы.
Существует консервативный (антиаритмические препараты) и хирургические методы лечения мерцательной аритмии. О них подробнее в статье «мерцательная аритмия».
За последние 30 лет было разработано несколько видов оперативного лечения.
— хирургическая изоляция левого предсердия, — процедура «коридор», — операция «лабиринт» — метод хирургической аблации.
Самой эффективной среди них оказалась операция «лабиринт», которая впервые была выполнена в 1987 г. кардиохирургом Дж. Коксом (J. Cox) в Сент-Луисе.
За несколько лет данная операция претерпела три модификации — Maze-1, Maze-2 и Maze-3. Maze -1 была изменена вследствие того, что после ее выполнения выявлялась дисфункция синусного узла и задержку внутрипредсердной проводимости. От Maze-2 отказались в связи с чрезвычайной сложностью выполнения процедуры. А в 1992 г. Дж. Кокс разработал третий вариант (Maze-3), который сочетал в себе все преимущества предыдущих вариантов и был несложен в проведении. Стоит отметить, что данная операция является комбинированной и является в настоящее время «золотым стандартом» при коррекции порока митрального клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий. В чистом виде «лабиринт» (метод хирургической аблации) выполняется крайне редко в связи с высокой травматичностью.
Чтобы понять суть операции «лабиринт», нужно понять причину возникновения мерцательной аритмии.
У человека сердце состоит из четырех камер, левое и правое предсердие и левый и правый желудочек. В норме нервный импульс должен идти от синусового узла, расположенного в стенке правого предсердия к атриовентрикулярному узлу в межпредсердной перегородке. В этом случае предсердия и желудочки сердца сокращаются правильно. При мерцательной аритмии нарушается правильный ход импульса. Часть импульсов, как и должно быть, идет к атриовентрикулярному узлу, а часть возвращается к синусовому узлу и вызывает внеочередное сокращение предсердий.
Суть операции «лабиринт» заключается в разрушении проводящих путей, которые отвечают за возникновение и поддержание аритмии. Достигается это хирургическим способом «разрез и шов» (синие прямые линии на схеме) через предсердия, путем иссечения задней стенки левого предсердия вместе с легочными венами и нанесением множественных небольших разрезов в правом и левом предсердии, формируя так называемый «лабиринт», который и не дает возможности нервному импульсу вернуться назад и вызвать внеочередное сокращение предсердия. Попросту говоря, импульс, который хочет вернуться к синусовому узлу, упирается в микроскопические разрезы на сердце и затухает. В результате импульс идет туда, куда и должен идти в норме, т.е. к атриовентрикулярному узлу, который приводит в сокращение желудочки сердца и способствует правильному сокращению сердца.
Схема
Методика «Лабиринт» не нашла широкого клинического применения в связи с длительным временем искусственного кровообращения, пережатия аорты, высокого риска кровотечения, отсутствие опыта в выполнении данной методики. Поэтому был предложен ряд модификаций данной операции с применением различных физических методов аблации стенок предсердий, заменяющих скальпель: радиочастотное, ирригационное радиочастотное, ультразвуковое, криогенное, лазерное и микроволновое воздействие.
Противопоказания
Противопоказаниями к операции «лабиринт» являются:
• Резко увеличенные размерами левого предсердия. • Высокое значение кардиоторакального индекса, с низкой амплитудой ƒ-волн на ЭКГ в отведениях V1. • Легочная гипертензия. • Почечная и печеночная недостаточность. • Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 30%). • Длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается. • Общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце. Они зависят от основного заболевания сердца и рассматриваются кардиохирургом в каждом отдельном случае.
Операции на сердце
- Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце
- Реконструкция полости левого желудочка при аневризмах сердца
- Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии
- Комплексные формы клапаносохраняющей коррекции клапанных пороков сердца
- Ангиолпастика ствола
- Операция Росса
Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия (второе наименование – фибрилляция предсердий, сокращенно ФП) является сердечным заболеванием, всё чаще и чаще проявляющим себя в виде самостоятельной патологии, поражающей сердца с нормальной анатомией. Фактически – это эпидемия, вовлекающая всё новые и новые жертвы. В профессиональной медицинской литературе рисуются весьма мрачные перспективы относительно распространения ФП. Известно, что в настоящее время более 5 миллионов граждан США страдают ФП, и что к 2050 году число американцев, страдающих ФП, должно увеличиться до 12 миллионов человек, если темпы распространения ФП сохранятся на сегодняшнем уровне.1 Не касаясь в данном разделе сложных и до конца не выясненных причин столь бурного распространения данного заболевания, отметим, что пациент с возникшей ФП приобретает три физиологических последствия ФП: 1) учащение сердечного ритма, приводящее к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени, а в редких случаях приводящее к быстрому развитию опосредованной частым ритмом кардиомиопатии; 2) потеря насосной функции предсердий, что также приводит к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени; 3) застой крови в несокращающихся предсердиях с риском формирования в них тромбов и последующего их отрыва в большие сосуды.2 Возникновение ФП несет в себе пятикратный рост риска развития эмболического инсульта.3 Таким образом, лечение ФП, в том числе хирургическое, является сверх актуальным.
В 1987 году экспериментальные исследования в Сент-Луисе (США) под руководством Джеймса Л. Кокса привели к появлению в кардиохирургической практике операции «лабиринт», названной в дальнейшем именем Д.Кокса (операция Cox-Maze).4 Смысл Cox-Maze операции заключается в прерывании любых возможных кругооборотов электрического импульса в предсердиях с препятствованием вызову повторного сокращения предсердий за счет этого же электрического импульса. Таким образом операция Cox-Maze устраняет способность предсердия трепетать или фибриллировать.
На рисунке 1 представлен схематически смысл операции Cox-Maze в авторской иллюстрации доктора Д.Кокса.
Рисунок 1. Обратите внимание, что за счет нанесенных на предсердия разрезов (широкие синие линии) все «попытки» электрического импульса вернуться назад и вновь вызвать сокращение мускулатуры предсердий, породив трепетание или фибрилляцию предсердий, заканчиваются попаданием в тупик (тонкие стрелки). Для этих «попыток» выход из лабиринта невозможен. Лишь один путь электрического импульса заканчивается выходом из лабиринта – это путь нормального распространения импульса от синусового узла, расположенного в предсердии, до атриовентрикулярного узла, от которого происходят сокращения желудочков сердца (толстые стрелки). (AVN= атриовентрикулярный узел; LAA- левопредсердное ушко, PVs=легочные вены; RAA= правопредсердное ушко; SAN = синоатриальный узел).
На рисунке 2 обозначены линии создаваемых при операции Cox-Maze разрезов.
Рисунок 2. Из статьи «Surgical Treatment of Atrial Fibrillation» Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr. в книге «Cardiac Surgery in the Adult» под редакцией Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.
Доктор Д.Кокс использовал на практике самый технологически простой способ нанесения разрезов – с помощью скальпеля и ножниц. После нанесения разрезов целостность предсердий должна быть восстановлена посредством прямого шва по линиям разрезов. Такая методика операции получила название «cut and sew», что значит «резать и сшивать».
Отдаленные результаты операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» фантастические. На 15 лет отслеживания у 94% оперированных пациентов сохранялся синусовый ритм в условиях отсутствия приема антиаритмических препаратов! Ниже дан слайд из доклада доктора Д.Кокса, сделанного им в декабре 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.
Слайд 1. Черным цветом выделена кривая, характеризующая отдаленные результаты Cox-Maze операции в модификации «cut and sew». Кривые других цветов – пятилетние результаты лечения ФП катетерными методами (комментарии излишни!).5
Особенностью операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» является требуемое для ее выполнения время, выделение которого не всегда возможно при сложных кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца или по поводу поражений при ИБС. В связи с этим, альтернативные энергетические воздействия на предсердный миокард были разработаны взамен методики «cut and sew»4. Таковыми видами энергии являются крио-энергия, микроволновая, радиочастотная энергия и ультразвук. Все эти альтернативы существенно сокращают срок выполнения операции Cox-Maze, однако уступают «cut and sew» при оценке отдаленных результатов. С другой стороны, следует отметить, что все перечисленные варианты энергетического воздействия на миокард предсердий во время операции Cox-Maze, уступая «cut and sew», дают несравнимо лучший отдаленный результат в сравнении с катетерными видами лечения мерцательной аритмии (см. слайд 1).
В ООО «Центр хирургии сердца» используются два варианта выполнения операции Cox-Maze: «cut and sew» и с помощью радиочастотной энергии. Выбор типа воздействия на миокард предсердий осуществляется в зависимости от сложности других компонентов операции и времени, необходимого для их выполнения, а также от предполагаемой степени положительного физиологического влияния результата кардиохирургической коррекции на механизмы развития фибрилляции предсердий. В случае изолированной фибрилляции предсердий операция Cox-Maze выполняется исключительно в авторской модификации «cut and sew».
Слайд 2. Доктор Джеймс Кокс во время доклада, сделанного им 5 декабря 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.
ССЫЛКИ
1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121 (7):e46–e215.
2 Zachary J. Edgerton and James R. Edgerton. A review of current surgical treatment of patients with atrial fibrillation. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25 (3):218–223.
3 Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 (10):946–952.
4 Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. In the book «Cardiac Surgery in the Adult», edited by Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.
5 James Cox. The Hybrid Approach for AF: The Best of Both Worlds… Or Not! Dallas-Leipzig Valve, December, 5-7, 2012
Подготовка к операции со стороны пациента
Перед операцией больной должен выполнить ряд обследований в поликлинике по месту жительства:
• Осмотр лечащего врача • Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) • Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ) • Эхокардиоскопия необходима для оценки структурных и функциональных изменений в сердце (состояние клапанов, сердечной мышцы, перикарда, диаметра легочной артерии, давления в легочной артерии, механические осложнения инфаркта миокарда, опухолей сердца и др.); • Рентгенограмма органов грудной клетки в 4-х проекциях; • Коронароангиография для оценки проходимости артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу; • Может потребоваться катетеризация сердца для определения давления в камерах сердца, выполнение чрезпищеводной эхокардиоскопии.
Очень важный вопрос перед оперативным лечением о замене антикоагулянтной терапии, в случае если это необходимо, накануне госпитализации отменяются антиагреганты, если пациент их получает.
Госпитализация осуществляется в кардиохирургическое отделение многопрофильной клиники.
За день до операции пациента консультирует анестезиолог. Уточняет рост, вес, наличие хронических заболеваний, аллергии на лекарственные препараты, выполняет осмотр пациента. Вечером пациенту отменяют ужин. Перед сном разрешают только пить. Утром перед операцией отменяют завтрак, пить также нельзя. Выполняется премедикация.
Связь с врачом после операции «лабиринт»
После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
- Кашель или затрудненное дыхание;
- Боль в груди;
- Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
- Учащенное сердцебиение;
- Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из операционного разреза;
- Тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы;
- Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
- Кашель с кровью;
- Головная боль или ощущение слабости;
- Неспособность к мочеиспусканию;
- Боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное кровотечение в моче;
- Боль и/или отек ног, икр и ступней;
- Другие тревожные симптомы.
Нужно вызвать скорую помощь, если появился любой из следующих симптомов:
- Внезапная боль в груди;
- Внезапная одышка;
- Проблемы со зрением или речью;
- Онемение или слабость на одной стороне тела.
Операция глазами пациента
В операционной анастезиолог вводит пациента в наркоз, после введения препаратов возможно небольшое кратковременное головокружение, возможно ощущение озноба или может немного бросить в жар. В остальном пациент незаметно для себя засыпает и просыпается уже в отделении (палате) интенсивной терапии. Операция выполняется под общей анестезией, поэтому больной ничего не ощущает.
Операция «лабиринт» — это комбинированное оперативное вмешательство, т.е. выполняется в ходе другой операции на сердце (например АКШ, при коррекции пороков сердца), поэтому время проведения точно указать нельзя, оно в каждом конкретном случае разное, зависит от характера операции. В среднем продолжительность от 2 до 4 часов. В любом случае, по ощущениям для пациента это длится несколько секунд.
Возможные осложнения при операции «лабиринт»
Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить операцию, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:
- Инфекция;
- Кровотечение;
- Проблемы, связанные с анестезией;
- Необходимость постоянного кардиостимулятора;
- Почечная или другая органная недостаточность;
- Инсульт;
- Смерть.
Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:
- Существующие заболевания сердца, легких, почек;
- Ожирение;
- Диабет;
- Предыдущая операция груди;
- Использование некоторых лекарств.
Прогноз
Прогноз благоприятный. По разным оценкам от 88% до 98% случаев восстанавливается синусовый ритм. Примерно у 2% пациентов возникает необходимость в послеоперационном применении антиаритмических препаратов. Летальный исход по данным различных авторов составляет от 1% до 16%, в среднем примерно 7,5% . В отдаленном прогнозе при исследовании были выявлены два основных осложнения:
• Развитие дисфункции синусового узла, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора или, при более легких случаях, ограничение пациентов в физической нагрузке. • Послеоперационная дисфункция левого предсердия.
