Перинатальная энцефалопатия: симптомы, причины, диагностика, лечение

27.06.2017

Заболевания головы и шеи | Головной мозг

Головной мозг новорожденного ребенка чрезвычайно пластичен и постоянно пребывает в состоянии активной сонастройки с окружающим миром и установлении многообразных взаимосвязей. В течение первого года жизни мозг ребенка увеличивается в 2 раза. Каждый новый опыт контакта с реальностью, будь она представлена внутренними процессами, происходящими в растущем организме, или внешними событиями, фиксируется в памяти в виде новых связей между нервными клетками. А их в головном мозге ребенка в 1,5–2 раза больше, чем у взрослого человека. Ученые подсчитали, что за одну секунду в мозге малыша первых лет жизнитаких связей формируется несколько сотен (максимум их образования приходится напервое полугодие)! И воспринимает окружающий мир ребенок особым образом, естественно, без шаблонов, свойственных более старшему возрасту. Недаром у детей в первый год жизни в состоянии бодрствования доминируют тета-волны (самые низкочастотные ритмы активности мозга), которые у взрослых фиксируются в состоянииглубокого сна, медитации или транса.

Все эти колоссальные внутренние трансформации, происходящие в организме малыша, проявляются в огромном разнообразии его реакций. Что считать нормой, а что должно насторожить? Какие нарушения могут приводить к изменениям в поведении ребенка первых месяцев жизни?

Одним из достаточно часто диагностируемых состояний является перинатальная (от «пери» — «вокруг» и «натус» — «рождение») энцефалопатия (от «энцефалос» — «головной мозг» и «патос» — «болезнь»). Т.е., этот диагноз обозначает, что у малыша предполагаются возможные нарушения в работе мозга, случившиеся до, во время или после рождения (в интервале с 28-ой недели внутриутробного развития до 7-ого дня после рождения).

За понятием «перинатальная энцефалопатия» стоит очень широкий спектр изменений в работе головного мозга ребенка. От незначительных, проходящих без лечения, до серьезных, требующих разносторонней помощи.

Симптомы перинатальной энцефалопатии

Основными признаками, характеризующими состояние ребенка, служат: сон, прием пищи, движения, эмоциональные реакции и прочие показатели работы организма (температура, стул, диурез, сердечный ритм и др.). На них-то и стоит обратить внимание в первую очередь.

Некоторые из перечисленных ниже симптомов однозначно говорят о наличии повреждений мозговых структур. Другие должны вызывать настороженность только в тех случаях, когда они становятся очень частыми и интенсивными, и сочетаются с иными нарушениями.

О наличии отклонений в работе центральной нервной системе сигнализируют:

• беспокойный, поверхностный сон, недостаточный в соответствии с возрастом;
• отсутствие аппетита, частое и обильное срыгивание, повторяющиеся приступы рвоты «фонтаном»;
• длительно выраженный повышенный или пониженный тонус мышц;
• снижение или отсутствие сосательного, глотательного и др. рефлексов;
• несимметричность рефлексов и мышечного тонуса слева и справа;
• неестественное запрокидывание головы в положении лежа и дрожание конечностей;
• постоянное беспокойство (например, очень долгий, непрерывный или часто повторяющийся плач) или, наоборот, апатия;
• расстройства работы желудочно-кишечного тракта (колики, вздутие животика, поносы и запоры).

Сами по себе эти симптомы вовсе не указывают на нарушения мозговой деятельности, т.к. могут свидетельствовать о различных дисбалансах работы организма малыша. Но при наличие вышеперечисленных отклонений могут быть следствием мозговой патологии.

Существуют также знаковые отклонения от нормы, которые выявляются только при специальных обследованиях. Например, нарушения сердечного ритма, признаки повышенного внутричерепного давления (на основе нейросонограммы желудочков мозга) и др.

Если у малыша первых дней жизни присутствуют несколько из перечисленных выше признаков и в выписке из роддома есть следующие замечания — наличие асфиксии (удушья), гипоксии (кислородного голодания), судорог, кефалогематомы (кровоизлияния в области головы), «закричал не сразу» —вероятность наличия у новорожденного перинатальной энцефалопатии очень высока. В этом случае показаться врачу очень и очень стоит.

Течение ПЭП и возможные прогнозы

В течение ПЭП выделяют три периода: острый (1-й месяц жизни), восстановительный (с 1 мес. до 1 года у доношенных, до 2 лет — у недоношенных) и исход заболевания. В каждом периоде ПЭП выделяют различные синдромы. Чаще наблюдается сочетание нескольких синдромов. Такая классификация целесообразна, так как она позволяет выделить синдромы в зависимости от возраста ребенка. Для каждого синдрома разработана соответствующая тактика лечения. Выраженность каждого синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть состояния, правильно назначить терапию, строить прогнозы. Хочется отметить, что даже минимальные проявления перинатальной энцефалопатии требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов.

Перечислим основные синдромы ПЭП.

Острый период:

• Синдром угнетения ЦНС.
• Коматозный синдром.
• Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
• Судорожный синдром.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Восстановительный период:

• Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
• Эпилептический синдром.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
• Синдром вегето-висцеральных дисфункций.
• Синдром двигательных нарушений.
• Синдром задержки психомоторного развития.

Исходы:

• Полное выздоровление.
• Задержка психического, моторного или речевого развития.
• Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (минимальная мозговая дисфункция).
• Невротические реакции.
• Вегетативно-висцеральные дисфункции.
• Эпилепсия.
• Гидроцефалия.
• Детский церебральный паралич.

Все больные с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями мозга нуждаются в стационарном лечении. Дети с легкими нарушениями выписываются из роддома под амбулаторное наблюдение невролога.

Остановимся более подробно на клинических проявлениях отдельных синдромов ПЭП, которые наиболее часто встречаются в амбулаторных условиях.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявляется усилением спонтанной двигательной активности, беспокойным поверхностным сном, удлинением периода активного бодрствования, трудностью засыпания, частым немотивированным плачем, оживлением безусловных врожденных рефлексов, переменным мышечным тонусом, тремором (подергиванием) конечностей, подбородка. У недоношенных данный синдром в большинстве случаев отражает понижение порога судорожной готовности, то есть говорит о том, что у малыша легко могут развиться судороги, например, при повышении температуры или действии других раздражителей. При благоприятном течении выраженность симптомов постепенно уменьшается и исчезает в сроки от 4-6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном течении заболевания и отсутствии своевременной терапии может развиться эпилептический синдром.

Судорожный (эпилептический) синдром может проявляться в любом возрасте. В младенчестве он характеризуется многообразием форм. Часто наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде приступообразно возникающих сгибаний и наклонов головы с напряжением рук и ног, поворотом головы в сторону и разгибанием одноименных руки и ноги; эпизодов вздрагиваний, приступообразных подергиваний конечностей, имитаций сосательных движений и пр. Порой даже специалисту бывает сложно без дополнительных методов исследований определить природу возникающих судорожных состояний.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется избыточным количеством жидкости в пространствах головного мозга, содержащих ликвор (спинномозговую жидкость), что приводит к повышению внутричерепного давления. Врачи часто называют это нарушение родителям именно так — говорят, что у малыша повышенное внутричерепное давление. Механизм возникновения этого синдрома может быть различным: чрезмерная выработка ликвора, нарушение всасывания избытков ликвора в кровеносное русло, либо их сочетание. Основными симптомами при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, на которые ориентируются врачи и которые могут контролировать и родители, являются темпы прироста окружности головы ребенка и размеры и состояние большого родничка. У большинства доношенных новорожденных в норме окружность головы при рождении составляет 34 — 35 см. В среднем в первое полугодие ежемесячный прирост окружности головы составляет 1,5 см (в первый месяц — до 2,5 см), достигая к 6 месяцам около 44 см. Во втором полугодии темпы прироста уменьшаются; к году окружность головы — 47-48 см. Беспокойный сон, частые обильные срыгивания, монотонный плач в сочетании с выбуханием, усиленной пульсацией большого родничка и запрокидыванием головы сзади — наиболее типичные проявления данного синдрома.

Однако большие размеры головы часто бывают и у абсолютно здоровых малышей и определяются конституциональными и семейными особенностями. Большой размер родничка и «задержка» его закрытия часто наблюдаются при рахите. Маленький размер родничка при рождении повышает риск возникновения внутричерепной гипертензии при различных неблагоприятных ситуациях (перегревание, повышение температуры тела и др.). Проведение нейросонографического исследования головного мозга позволяет правильно поставить диагноз таким пациентам и определиться с тактикой терапии. В подавляющем большинстве случаев к концу первого полугодия жизни ребенка отмечается нормализация роста окружности головы. У части больных детей к 8-12 месяцам сохраняется гидроцефальный синдром без признаков повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается развитие гидроцефалии.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, которое оценивается 1-4 баллами по шкале Апгар. У больных детей проявляются выраженная вялость, снижение двигательной активности вплоть до полного ее отсутствия, угнетены все жизненно важные функции: дыхание, сердечная деятельность. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжелое состояние сохраняется 10-15 дней, при этом отсутствуют рефлексы сосания и глотания.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций, как правило, проявляется после первого месяца жизни на фоне повышенной нервной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. Отмечаются частые срыгивания, задержка прибавки массы тела, нарушения сердечного и дыхательного ритма, терморегуляции, изменение окраски и температуры кожных покровов, «мраморность» кожи, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Часто этот синдром может сочетаться с энтеритами, энтероколитами (воспаление тонкого, толстого кишечника, проявляющееся расстройством стула, нарушением прибавки массы тела), обусловленными патогенными микроорганизмами, с рахитом, утяжеляя их течение.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни. С рождения может наблюдаться нарушение мышечного тонуса, как в сторону его снижения, так и повышения, может выявляться его асимметрия, отмечается снижение или чрезмерное усиление спонтанной двигательной активности. Часто синдром двигательных нарушений сочетается с задержкой психомоторного и речевого развития, т.к. нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности (гиперкинезы) препятствуют проведению целенаправленных движений, формированию нормальных двигательных функций, овладению речью.

При задержке психомоторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Преимущественное нарушение психического развития можно заподозрить при слабом монотонным крике, нарушении артикуляции, бедности мимики, позднем появлении улыбки, задержке зрительно-слуховых реакций.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — неврологическое заболевание, возникающее вследствие раннего поражения центральной нервной системы. При ДЦП нарушения развития носят, как правило, сложную структуру, сочетаются нарушения двигательные, нарушения речи, задержка психического развития. Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей; страдает мелкая моторика, мышцы артикуляционного аппарата, мышцы-глазодвигатели. Нарушения речи выявляются у большинства больных: от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. У 20 — 25% детей имеются характерные нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения. У большинства детей отмечается задержка психического развития. У части детей имеют место нарушения интеллекта (умственная отсталость).

Синдромом гиперактивности с дефицитом внимания — нарушение поведения, связанное с тем, что ребенок плохо владеет своим вниманием. Таким детям трудно сосредоточиться на каком-либо деле, особенно если оно не очень интересное: они вертятся и не могут спокойно усидеть на месте, постоянно отвлекаются даже по пустякам. Их активность зачастую слишком бурная и хаотичная.

Реклама

Причины перинатальной энцефалопатии

Причинами перинатальной энцефалопатии у новорожденных являются нарушения формирования мозговых структур и их разрушение под действием токсических, инфекционных, механических и прочих факторов.

Поэтому заподозрить вероятность наличия у новорожденного перинатальной энцефалопатии можно на основании следующих нарушений в протекании беременности и родов:

• поздний токсикоз;
• отравления, острые инфекционные заболевания или обострение хронических у матери во время беременности;
• выраженная анемия (показатель гемоглобина меньше 100) у матери во время беременности;
• слабая родовая деятельность, использование щипцов и/или стимуляции лекарственными препаратами;
• длительный безводный период, ягодичное предлежание и обвитие пуповиной;
• недоношенность или очень большой вес новорожденного.

Синдром угнетения ЦНС

Данный синдром характеризуется слабой реакцией новорожденного на окружающее, общей вялостью. Другие симптомы угнетения ЦНС включают в себя угнетение рефлексов, резкое снижение спонтанной двигательной активности, а также выраженную мышечную гипотонию.

На сегодняшний день специалисты выделяют 4 основных степени угнетения ЦНС:

• Летаргия. На этой стадии ребенок практические постоянно находится в состоянии сна. Он может пробуждаться от внешних раздражителей, но оставленный в покое он снова быстро засыпает;
• Оглушенность. В этом состоянии ребенок реагирует на тактильные раздражения лишь нахмуриванием бровей или кратковременной гримасой, а также слабыми движениями в конечностях. При осмотре вызывается хватательный рефлекс, однако все остальные рефлексы отсутствуют.
• Ступор. Ребенок очень слабо реагирует на раздражения, причем, только на болевые. В остальном клиническая картина похожа на состояние оглушенности.
• Кома. У ребенка полностью отсутствует реакция на болевые раздражения. При коме I у новорожденного сохраняются рефлексы стволового уровня и часть других реакций на внешние раздражители. При коме II часть рефлексов стволового уровня исчезает, а при коме III они исчезают полностью. Стоит отметить, что в большинстве случаев отсутствие рефлексов стволового уровня указывает на грубые повреждения головного мозга. При этом предполагается неблагоприятный прогноз. Отсутствие рефлексов в моменты выхода из коматозного состояния также свидетельствует о наличии стойких неврологических нарушений.

Диагностика перинатальной энцефалопатии

Ранняя диагностика возможна еще во внутриутробном периоде (УЗИ плода и допплерография его сердечно-сосудистой системы).

У ребенка диагноз ставится на основе опроса родителей, осмотра малыша и специальных инструментальных иссследований (магниторезонансная томография, электроэнцефалография, нейросонография, допплерография, электронейромиография).

В клинике доктора Загера в Москве возможно получить консультацию гинеколога и педиатра, и провести следующие диагностические исследований: УЗИ плода во время беременности, нейросонографию и допплерографию ребенка.

Как диагностируется перинатальная энцефалопатия у новорожденных и младенцев

Существует ряд безопасных методов исследования головного мозга, которым могут подвергаться новорожденные. Они позволяют составить полную клиническую картину, определить наличие заболевания, его степень, характер течения. Наиболее информативной и эффективной является нейросонография, которая точно выявляет наличие поврежденных участков в мозгу младенца. Дополнительно к ней можно провести доплерографию — для оценки кровотока в сосудах головного мозга.

В случае выявления отклонений в развитии рекомендуется пройти электроэнцефалографическое обследование, направленное на определение степени задержки в развитии. Эта процедура также позволяет выявить очаги эпилептического поражения и оценить степень их активности и опасности для организма.

В некоторых случаях также рекомендуется осмотр окулиста, который поможет выяснить степень поражения путем оценки состояния зрительных нервов и анализа глазного дна.

Лечение перинатальной энцефалопатии

Лечение перинатальной энцефалопатии у новорожденных зависит от типа и тяжести заболевания. В легких случаях (наличие мышечного тонуса и возбуждения нервной системы) достаточно заботливого материнского ухода (внимание и любовь мамы — важнейшая составляющая лечения абсолютно для всех случаев!), включающего такие естественные рекомендации, как:

• по возможности, грудное вскармливание;
• соблюдение режима питания и питья;
• контакт с малышом (совместный сон с мамой, использование слингов.

И, обязательно, массаж и гимнастика. Массаж и физические упражнение усиливают компенсаторные возможности мозга малыша, помогая его нервным клеткам восстанавливать разрушенные связи и создавать новые.Очень хорошие результаты дает плавание. Снимается мышечный спазм, выравнивается внутричерепное и внутригрудное давление, проходят кишечные колики, синхронизируется работа обоих полушарий мозга и пр.

При необходимости, к вышеперечисленному добавляются различные процедуры и медикаментозная терапия.

Лечение перинатальной энцефалопатии у новорожденных в Москве

В клинике доктора Загера в Москве лечением перинатальной энцефалопатии у детей с трехнедельного возраста занимаются врачи педиатры, иглорефлексотерапевты, остеопаты и гомеопаты. Индивидуально подобранные методы традиционной китайской медицины, гомеопатии и остеопатии в сочетании с домашней гимнастикой, массажем и режимом питания и сна, рекомендованными педиатром, дают стойкий эффект в лечении перинатальной энцефалопатии и предотвращенииее возможных осложнений (таких как, детский церебральный паралич, эпилепсия и др.).

Записаться на приём

Основные состояния перинатальной неврологии: особенности амбулаторного катамнеза

Всем практикующим детским неврологам, ведущим амбулаторные приемы, хорошо известно, что наиболее частыми видами патологии центральной нервной системы (ЦНС) на первом году жизни являются перинатальные поражения нервной системы (ППНС). Официальная статистика по эпидемиологии ППНС в Российской Федерации отсутствует, но есть данные, что в нашей стране их распространенность среди детей первых 12 месяцев жизни превышает 80%. Не исключено, что в России имеет место некоторая гипердиагностика ППНС, что ни в коей мере не умаляет актуальности этой патологии [1, 2]. Именно о ППНС речь пойдет ниже.

Определение

ППНС — это группа синдромов, вызванных патологическим влиянием на ЦНС и/или периферическую нервную систему плода или новорожденного ребенка повреждающими факторами внутреннего или внешнего окружения анте-, интра- или постнатально. Описываемое влияние перинатальных повреждающих факторов характеризуется возникновением острой или хронической гипоксии/ишемии и сопровождается нарушением неврологических функций ребенка в раннем постнатальном онтогенезе, проявляясь с момента рождения до конца раннего неонатального периода [1, 2].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), как и в предшествующем ей (МКБ-9) и последующем (МКБ-11) вариантах, непосредственно понятия «ППНС» не предусматривается. Это обстоятельство ни в коей мере не означает, что российские медики имеют дело с несуществующим или фиктивным видом патологии. Так, например, в США и во многих других странах существует близкий ППНС термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия», хотя он в большей мере нашел применение у неонатологов [1–3].

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (hypoxic-ischemic encephalopathy) или неонатальное гипоксически-ишемическое церебральное повреждение (neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury) — это поражение головного мозга у новорожденных детей, сопряженное с нарушениями церебральной перфузии и цереброваскулярной ауторегуляции, а также с комплексом различных метаболических расстройств (низкое поступление субстрата глюкозы, лактатацидоз, накопление свободных радикалов и токсичных возбуждающих аминокислот и т. д.) [1–3].

Практические подходы к классификации ППНС

Отметим, что на протяжении нескольких десятилетий в СССР, а затем в РФ и многих странах постсоветского пространства использовался термин «перинатальная энцефалопатия», предложенный Ю. А. Якуниным и соавт. (1976), который с 1998 г. более не применяется [1, 2, 4]. В 1998 г. на смену ему пришла вновь разработанная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», которая после всестороннего обсуждения была одобрена и утверждена VI Конгрессом педиатров России (Москва, 2000) [4].

Не вдаваясь в подробности современной классификации ППНС и их последствий, отметим, что в остром периоде выделяют синдромы, с которыми большинству детских неврологов сталкиваться приходится сравнительно редко, поскольку декретированный Приказом № 514н Минздрава РФ от 10.08.2017 г. «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» осмотр невролога предусмотрен лишь по достижении ребенком возраста 1 месяца [5]. В качестве острого периода ППНС целесообразно рассматривать неонатальный период (первые 28 дней постнатального развития) или просто первый месяц жизни, хотя на этот счет у отдельных экспертов существует особое мнение [1, 2].

В практической деятельности целесообразно использовать синдромологическую классификацию, предложенную Л. Г. Хачатрян и соавт. (2003) [6–8]. В соответствии с этой классификацией, в остром периоде ППНС следует рассматривать 8 ведущих синдромов:

1) церебральной возбудимости (P91.30); 2) церебральной депрессии (P91.2); 3) вегетативно-висцеральных расстройств (G90.8); 4) cиндром ликворо-сосудистой дистензии/внутричерепной гипертензии (G91.8); 5) судорожный синдром (P90.0); 6) врожденный гипертонус (P94.1); 7) врожденный гипотонус (P94.2); другие нарушения мышечного тонуса (P94.2) [1, 2, 6–8].

В восстановительном периоде ППНС фигурируют уже 9 синдромов, часть которых является прямым продолжением или эволюционной трансформацией синдромов острого периода ППНС:

1) задержка этапов психомоторного развития (R62.0); 2) нарушения эмоционально-волевой сферы (F98.9); 3) нарушения психоречевого развития (F84.8); 4) нарушения моторного развития (монопарез руки или ноги — G83.2 или G83.1, гемисиндром: вялый, спастический, не уточненный — G81.0, G81.1, G81.9, парапарез: вялый, спастический — G82.0, G82.1, тетрапарез: вялый, спастический — G82.3, G82.4); 5) вегетативная дисфункция (G90.8); 6) судорожный синдром (R56); 7) бессудорожные пароксизмы (G98.0), гидроцефалия симптоматическая (G91.8); 9) парасомнии (G47.0) [1, 2, 6–8].

Детским неврологам чаще приходится иметь дело с синдромами восстановительного периода ППНС.

Диагностика ППНС

В условиях амбулаторного наблюдения пациентов арсенал диагностических средств обычно оказывается существенно ограниченным. Помимо данных анамнеза (особенности течения беременности и родов, гестационный возраст, оценка по шкале APGAR и т. д.) и объективного неврологического осмотра (включая оценку времени появления и редукции рефлексов врожденного неонатального автоматизма, обретения ребенком психомоторных навыков и их соответствия календарному возрасту и т. д.), а также ультразвукового исследования (УЗИ) головного мозга (нейросонографии) и электроэнцефалографии (ЭЭГ), он включает учет данных офтальмологического осмотра и результатов анализа крови (общего и биохимического) [1–3].

Если нейроофтальмологические данные отражают в первую очередь состояние сосудов глазного дна и диска зрительного нерва, то при помощи общего анализа крови можно определить наличие анемии (как фактора постнатальной гипоксии), нейтропении (противопоказание к плановой иммунопрофилактике), а биохимического исследования крови (общий билирубин, его фракции и т. д.) — затяжную гипербилирубинемию, признаки активного рахита и др. [3].

Не следует забывать, что по давно сложившейся традиции в России показания и противопоказания к проведению профилактической вакцинации определяются детскими неврологами.

К сожалению, для большинства детских неврологов, работающих в амбулаторных условиях, основная часть современных методов исследований (включая компьютерную томографию — КТ, магнитно-резонансную томографию — МРТ, вызванные потенциалы — ВП, электронейромиографию — ЭНМГ, генетические и иммуногенетические методы исследования и др.) оказывается малодоступной или практически недоступной [1, 2]. Это обстоятельство во многом определяет особенности повседневной деятельности неврологов в режиме амбулаторных приемов и консультаций.

Учитывая рестриктивность диагностического арсенала, в практической деятельности детским неврологам необходимо максимально учитывать не только неврологические, но и индивидуальные соматические особенности каждого ребенка (наличие сопутствующей пищевой непереносимости, витамин D-дефицитного рахита, режим ухода и вскармливания) [1, 2]. В ряде случаев такие проблемы, как нарушения сна, повышенная возбудимость или кишечные колики (болевой неврологический синдром), могут быть легко разрешены всего лишь элементарной коррекцией существующих режимов дня, ухода и вскармливания [1, 2]. Фактически в подобных ситуациях демонстрируются преимущества соматоневрологического подхода к различным манифестациям перинатальной патологии у детей.

Лечение ППНС

Терапевтические подходы к ППНС подразделяются на две большие группы: фармакологические (медикаментозные) и нефармакологические (немедикаментозные) методы [1, 2].

При обсуждении методов фармакологического лечения ППНС отдельного внимания заслуживают так называемые «ноотропы». Это группа препаратов на основе нейрометаболических, нейропептидных, аминокислотных, антиоксидантных, вазоактивных и других веществ, активирующих высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающих нарушенные мнестические и мыслительные функции, а также снижающих неврологический дефицит и повышающих резистентность организма к экстремальным воздействиям [1].

Давно сложившаяся в РФ практика применения препаратов ноотропного и сосудистого действия при ППНС обладает несомненным положительным эффектом, что, к сожалению, до сих пор не нашло подтверждения со стороны представителей доказательной медицины. Так, на протяжении нескольких десятилетий в РФ успешно применяются такие препараты, как винпоцетин, циннаризин, аминофенилмасляная кислота (аминофенилбутират), гамма-аминомасляная кислота (гамма-аминобутират), гопантеновая кислота, ацетиламиноянтарная кислота (ацетиламиносукцинат), глутаминовая кислота, пирацетам, пиритинол, холина альфосцерат, цитиколин, Кортексин, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (Семакс 0,1%) и др. [1, 2, 4].

Лекарственные формы перечисленных препаратов отличаются относительным разнообразием (суспензии, таблетки, порошки, инъекционные формы, назальные капли и др.), хотя лишь единичные представители этих фармакологических средств предназначены к применению в грудном и раннем детском возрасте [1, 2, 4]. Об этом необходимо не только помнить, но и в обязательном порядке упоминать это обстоятельство при назначении средств по принципу «off-label» (не в соответствии с аннотацией производителей) детям различного возраста; в ряде случаев может потребоваться письменное согласие родителей ребенка на применение того или иного лекарственного средства (ЛС) [1, 2, 9].

Фармакологические методы лечения ППНС не исчерпываются применением препаратов ноотропного действия. Среди других групп лекарственных средств, используемых детскими неврологами, следует перечислить следующие: миорелаксанты (толперизон, баклофен), спазмолитики, антиконвульсанты и антиэпилептические препараты (АЭП), нейропротекторы, адаптогены, антиоксиданты и блокаторы действия свободных радикалов, дофаминергические средства, ликворосупрессорные и мочегонные средства, центральные холиноблокаторы, холинергические (антихолинэстеразные препараты), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препараты гипотензивного действия, гормональные средства и иммуномодуляторы, витамины (моно- и поливитамины), витаминно-минеральные комплексы, препараты солей различных минеральных веществ (Ca, Mg, Fe, I, Se и т. д.), ботулинический токсин типа А (при спастических формах патологии у детей старше 2 лет) и др. [1–4, 9, 10].

Нефармакологические методы лечения ППНС также сравнительно многочисленны: массаж, лечебная физкультура (ЛФК), Войта-терапия (нейрорефлексокинезиологическая или рефлексолокомоционная), Бобат-терапия (нейроразвивающая), физиотерапия, система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР) по В. И. Козявкину, кондуктивная педагогика Пете, система биологической обратной связи (БОС), а также некоторые виды нетрадиционного лечения (ароматерапия, фитотерапия, музыкотерапия и др.) [1–4, 9]. В реабилитации последствий ППНС (помимо реабилитологов) принимают участие ортопеды, мануальные терапевты, детские психологи и другие специалисты [1, 2, 4]. Одной из важных задач, стоящих перед детским неврологом в условиях амбулаторного приема, является свое­временное определение необходимости и направление пациента с ППНС или их последствиями к тем или иным перечисленным специалистам.

Существенная роль в лечении и реабилитации детей с ППНС и их последствиями принадлежит лечебному питанию, что в полной мере нашло отражение в научной концепции и практической реализации нейродиетологии детского возраста [11, 12].

Некоторые терапевтические подходы к ППНС не только не соответствуют канонам доказательной медицины, но и принципам медицинской этики. Примечательно, что описываемые выше способы фармакологического и нефармакологического воздействия используются почти исключительно в учреждениях коммерческой медицины. Такими сомнительными методами лечения ППНС являются гомео­патические и остеопатические подходы, гипербарическая оксигенация, транскраниальная микрополяризация мозга, использование аминокислотных композитов (метаболическая терапия) по А. П. Хохлову, так называемое «метамерное воздействие» по И. А. Скворцову, а также терапия стволовыми клетками [1]. Часть из перечисленных выше методов медицинская общественность считает просто необоснованными и противоречивыми, другую же часть — просто неэтичными.

Последствия и исходы ППНС

Исходы и последствия ППНС могут варьировать в широких пределах — от полного выздоровления до смерти пациента. Кстати, о возможности наступления последнего исхода никогда не следует забывать [1].

В 2009 г. в материалах VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» был представлен вариант «Классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» [13]. Он получил официальное признание и используется в работе педиатрами и неврологами нашей страны. Но в то же время нельзя не отметить, что ранее Л. Г. Хачатрян и соавт. (2003) предложили более компактный и удобный в практической деятельности детских неврологов альтернативный вариант, охватывающий не только первый год жизни, но и периоды раннего детства и дошкольного возраста [1, 2, 6–8]. Так, среди последствий и исходов ППНС в описываемом варианте предлагается рассматривать следующие клинические ситуации:

1) органические последствия с доминированием нарушений моторной сферы (детский церебральный паралич — ДЦП: спастический — G80.0, спастическая диплегия — G80.1, детская гемиплегия — G80.2, дискинетический тип — G80.3, атактический тип — G80.4, смешанная форма — G80.8; поражения нервных корешков и сплетений — G54.8, другие расстройства периферической нервной системы — G64.0); 2) органические последствия с нарушениями психической сферы (умственная отсталость неуточненная — F79); 3) эпилепсия симптоматическая — G40 (фокальная и генерализованная — G40.1, G40.2, G40.4, с различными типами приступов); 4) гидроцефалия (сообщающаяся — G91.0, резидуальная — G91.8, неуточненная — 91.9, симптоматическая — G91.8) [1, 2, 6–8].

Кроме того, в качестве последствий и исходов ППНС выделяют ряд функциональных нарушений:

1) функциональные нарушения моторной сферы (специфическое расстройство моторной функции — G40.1, специфические нарушения речи и языка — с нарушением экспрессивной или импрессивной речи: G.91, смешанное расстройство психологического развития — G91.0); 2) нарушения психической сферы (расстройства эмоционально-поведенческой сферы): синдром дефицита внимания с гиперактивностью/СДВГ — F90.0, другие расстройства поведения — F91.0, нервозность — R45.0, возбудимость и «детские истерики» — R45.1, раздражительность и озлобленность — R45.4; 3) разные (прочие) неврологические расстройства (нарушения сна органической и неорганической природы — G47.0, G51.0, недержание мочи органической и неорганической природы — R32.0, F98.0, тики — F95.0, другие невротические расстройства — F48.0) [1, 2, 6–8].

Вполне естественно, что каждому состоянию, отражающему те или иные последствия/исходы ППНС, соответствует конкретный код, предусмотренный в МКБ-10.

Прогноз

Установление прогноза при ППНС остается довольно сложной задачей ввиду возможности формирования у детей с этой вариабельной патологией таких разновидностей неврологического дефицита, как ДЦП, гидроцефалия, эпилепсия, умственная отсталость, а также менее инвалидизирующие нозологические формы болезней ЦНС.

Прогнозам при ППНС посвящены публикации T. E. Inder (2011), а также C. M. Novak и соавт. (2018) [14, 15]. Оценка качества жизни у пациентов с ППНС является задачей не детских неврологов, а представителей социальной педиатрии и реабилитологии.

Заключение

В этой статье сознательно не были затронуты вопросы этиологии и патогенеза (или патокинеза) ППНС, поскольку основная цель заключалась в фокусировании на практических аспектах деятельности детских неврологов в амбулаторных учреждениях при работе с пациентами, страдающими ППНС и их последствиями. Различные аспекты этиологии и патогенеза ППНС отражены как в действующих классификациях этой группы патологии, так и в многочисленных доступных источниках отечественной и зарубежной литературы [1–4, 13, 15–17].

Литература

1. Шамансуров Ш. Ш., Студеникин В. М. (ред.). Неврология раннего детства: от 0 до 3 лет (коллективная монография). Ташкент: O’Qituvchi, 2010. 156–164.
2. Студеникин В. М., Шамансуров Ш. Ш. (ред.). Неонатальная неврология (коллективная монография). М.: Медфорум, 2014. 120–135.
3. Nelson textbook of pediatrics / Kliegman R. M., Stanton B. F., St Geme III J. W. et al, eds. 20th ed. Philadelphia. Elsevier, 2016. 3474.
4. Яцык Г. В. (ред.). Руководство по неонатологии. М.: Гардарики, 2004. 335 с.
5. О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2021 г. № 514н.
6. Хачатрян Л. Г., Маслова О. И., Студеникин В. М. Нормативная шкала психомоторного развития детей первого и второго года жизни // Вестн. практ. неврол. 2003; 7: 135–137.
7. Хачатрян Л. Г., Студеникин В. М., Маслова О. И. Психомоторное развитие здоровых детей грудного и раннего возраста и методика их осмотра (справочное пособие для врачей). М, 2003. 24 с.
8. Хулуп Г. Я., Шанько Г. Г. (ред.). Проблемы детской неврологии (международный рецензируемый сборник научных трудов). Минск: Харвест, 2006. С. 285–295.
9. Студеникин В. М. Коррекция задержки психомоторного и речевого развития у детей // Совр. педиатрия. 2008; 3 (20): 181–183.
10. Намазова-Баранова Л. С., Макарова С. Г., Студеникин В. М. (ред.). Витамины и минеральные вещества в практике педиатра (руководство для врачей). М.: ПедиатрЪ-Хомопринт, 2021. 300 с.
11. Боровик Т. Э., Ладодо К. С. (ред.). Клиническая диетология детского возраста (руководство для врачей). Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: МИА, 2015. 720 с.
12. Студеникин В. М. (ред.). Нейродиетология детского возраста (коллективная монография). М.: Династия, 2012. 672 с.
13. Володин Н. Н., Буркова А. С., Медведев М. И., Рогаткин С. О., Горбунов А. В., Дегтярев Д. Н., Дегтярева М. Г., Баранов А. А., Бомбардирова Е. П., Маслова О. И., Яцык Г. В., Холецкая О. В., Густов А. В., Барашнев Ю. И., Петрухин А. С., Зыков В. П., Лобов М. А., Самсыгина Г. А., Студеникин В. М. Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни / Мат. IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». М., 2009. С. 89–108.
14. Inder T. E. Pediatrics: predicting outcomes after perinatal brain injury // Nat. Rev. Neurol. 2011; 7 (10): 544–545.
15. Novak C. M., Ozen M., Burd I. Perinatal brain injury: mechanisms, prevention, and outcomes // Clin. Perinatol. 2018; 45 (2): 357–375.
16. Pregnolato S., Chakkarapani E., Isles A. R., Luyt K. Glutamate transport and preterm brain injury // Front. Physiol. 2019; 10: 417.
17. Cho K. H. T., Xu B., Blenkiron C., Fraser M. Emerging roles of miRNAs in brain development and perinatal brain injury // Front. Physiol. 2019; 10: 227.
18. Mallard C., Tremblay M. E., Vexler Z. S. Microglia and neonatal brain injury // Neuroscience. 2019; 405: 68–76.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ

ООО НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва

Контактная информация

DOI: 10.26295/OS.2019.63.49.007

Основные состояния перинатальной неврологии: особенности амбулаторного катамнеза/ В. М. Студеникин Для цитирования: Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 36-39 Теги: новорожденные, поражение головного мозга, восстановительный период.