Фармакологические свойства препарата Энап H/энап HL/энап 20HL
Фармакодинамика. Энап Н, Энап НL, Энап 20НL — комбинация эналаприла малеат и гидрохлоротиазид. Эналаприл имеет антигипертензивное действие — снижает концентрацию ангиотензина ІІ и альдостерона в кровообращении, подавляет прессорные (симпатоадреналовые) и стимулирует вазодепрессорные (калликреин–кининовые и простагландиновые) системы организма. Эналаприл уменьшает постнагрузку, что облегчает работу левого желудочка, уменьшает его гипертрофию, дилатацию и предотвращает повреждение клеток миокарда. Гидрохлоротиазид является диуретиком. Тиазидные диуретики ингибируют реабсорбцию Na+ и Cl– в дистальных канальцах, усиливая выведение натрия, калия, хлора и воды. Гипотензивные эффекты каждого из компонентов препарата дополняют друг друга, и их действие длится до 24 ч. Эналаприл предотвращает или уменьшает метаболическое влияние диуретиков и оказывает благоприятное влияние на структурные изменения сердечно–сосудистой системы. Фармакокинетика. Эналаприл быстро всасывается в ЖКТ. После перорального приема абсорбируется 60% эналаприла. В печени эналаприл превращается в активное вещество — эналаприлат. Эналаприл выводится с мочой (60%) и калом (33%), большей частью в виде эналаприлата. Эналаприлат распределяется в большинство тканей организма, в основном в легких, почках и кровеносных сосудах. 50–60% эналаприлата связывается с белками плазмы крови. Эналаприлат выводится с мочой. Выведение является комбинацией клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Максимальный эффект после перорального приема эналаприла появляется через 6–8 ч. После перорального приема 70% гидрохлоротиазида всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней ободочной кишке. Он связывается с белками плазмы приблизительно на 40%. 95% гидрохлоротиазид выводится почками. Выведение является результатом канальцевой экскреции. Период полувыведения — от 5,6 до 14,8 ч. Обычно терапевтический эффект гидрохлоротиазида появляется через 2 ч после приема, а максимальный после 3–4 ч. Действие данной комбинации обычно длится до 24 ч. Оптимальное снижение АД наблюдается через 3–4 нед лечения.
Применение препарата Энап H/энап HL/энап 20HL
Доза устанавливается врачом индивидуально в зависимости от состояния больного. Обычная доза — 1–2 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 таблеток. Таблетки глотают целыми, во время или после пищи, запивая жидкостью. Препарат необходимо принимать в одно и то же время на протяжении суток. Дозирование при нарушении функции почек. Пациенты с клиренсом креатинина больше чем 0,5 мл/мин или уровень креатинина меньше 265 мкмоль/л (3 мг/100 мл) в плазме крови, могут принимать обычные дозы препарата Энап.
Особые указания по применению препарата Энап H/энап HL/энап 20HL
Следует избегать назначения препарата пациентам с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной почки. Пациенты с умеренно выраженным нарушением функции почек должны принимать препарат под медицинским контролем. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, гипонатриемией, гиповолемией, связанной с лечением диуретиками, соблюдением бессолевой диеты, диареей, рвотой, гемодиализом, а также у пациентов пожилого возраста через несколько часов после приема первой дозы может отмечаться выраженная артериальная гипотензия, которая обычно проявляется тошнотой, тахикардией, головокружением и общей слабостью. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. С осторожностью назначают препарат пациентам с тяжелыми формами ИБС, заболеваниями сосудов головного мозга, выраженным стенозом устья аорты или идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, генерализованным атеросклерозом у пациентов пожилого возраста, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать гипоперфузию и ишемию. Гипотензивный эффект препарата может повыситься после некоторых оперативных вмешательств на нервной системе (симпатэктомия). Ввиду повышенного риска анафилактических реакций препарат не следует назначать пациентам, которым проводят гемодиализ с использованием полиакрилонитрильных мембран или аферез с использованием декстрана сульфата, а также пациентам перед проведением десенсибилизации к осиному или пчелиному яду. Эффективность и безопасность применения препарата у детей не установлены. Перед функциональным исследованием паращитовидных желез прием препарата следует прекратить. У некоторых пациентов прием препарата может снизить способность к управлению транспортными средствами или к работе с потенциально опасными механизмами, особенно в начале лечения. Может наблюдаться перекрестная аллергия к тиазидам, сульфаниламидам и производным сульфанилмочевины.
Инструкция по применению ЭНАП®-НЛ (ENAP®-HL)
Эналаприл малеат и гидрохлортиазид
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Как и при приеме других антигипертензивных препаратов у отдельных больных может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия.
Такое действие редко наблюдается у больных с неосложненной гипертонической болезнью и наиболее вероятно при нарушении водно-электролитного обмена (например, гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), как следствие предшествующей терапии диуретиками, обедненного солями питания, диализа, диареи или рвоты. У таких пациентов должно проводиться периодическое определение электролитов сыворотки крови.
С особой осторожностью следует применять препарат у пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
В случае развития гипотензии пациента следует поместить в положение «лежа на спине» и, при необходимости, назначить в/в инфузию физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения. После нормализации АД и восполнения объема циркулирующей плазмы, терапия препаратом может быть продолжена в меньших дозах (возможно также только с одним активным веществом).
Нарушение функции почек
Тиазидные диуретики могут быть не достаточно эффективны у пациентов с почечной недостаточностью и не эффективны при клиренсе креатинина 0.5 мл/сек или менее (то есть при умеренной и тяжелой почечной недостаточности).
Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлортиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤1.3 мл/сек) до тех пор, пока путем подбора не будет определена доза индивидуальных активных компонентов, соответствующая дозам в комбинированном препарате.
У некоторых больных с артериальной гипертонией без явных признаков заболевания почек, принимающих эналаприл совместно с мочегонными средствами, может развиться незначительное преходящее увеличение концентрации мочевины и уровня креатинина в сыворотке крови.
Если это происходит во время терапии комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида, то лечение должно быть прекращено. В дальнейшем возможно возобновление терапии в меньших дозах или назначение компонентов препарата по отдельности.
У отдельных пациентов с двухсторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторв АПФ наблюдалось увеличение концентрации мочевины и уровня креатинина в сыворотке крови, обратимое после прекращения терапии.
Изменение содержания калия
При комбинированном лечении эналаприлом и калийсберегающими диуретиками не может быть исключена вероятность гиперкалиемии.
Литий
Одновременное применение лития с эналаприлом и диуретиками не рекомендовано.
Эналаприл малеат
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилятаторы ингибиторы АПФ должны назначаться с особой осторожностью у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
Реноваскулярная артериальная гипертензия
Существует повышенный риск гипотензии и почечной недостаточности у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при лечении ингибиторами АПФ. Нарушение почечной функции может наблюдаться при слабовыраженном изменении уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов терапия должна быть начата под строгим медицинским надзором и контролем функции почек.
Трансплантация почки
Нет данных об экспериментальном применении эналаприла у пациентов с трансплантацией почки. Поэтому лечение эналаприлом не рекомендуется.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Гиперчувствительность, анафилактические реакции (отеки лица, гиперемия, гипотензия и одышка) были зарегистрированы у больных, находящихся на гемодиализе с использованием мембран высокого потока (например, AN 69) и одновременно получающих лечение ингибиторами АПФ. Следует избегать указанного сочетания. При необходимости проведения гемодиализа пациента вначале следует перевести на лекарственный препарат другого класса, подходящий для данного частного случая, или необходимо применять альтернативные мембраны.
Нарушение функции печени
В редких случаях применение ингибиторов АПФ было связано с синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и продолжался до молниеносного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома не изучен. Если у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, развивается желтуха или значительно повышается уровень печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибиторов АПФ и наблюдаться у специалиста.
Нейтропения/агранулоцитоз
У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, отмечались нейтропения/агронулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек без каких-либо осложняющих факторов нейтропения наблюдалась очень редко. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с коллагенозами сосудов, принимающих иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно при наличии нарушений функции почек в анамнезе. У некоторых из таких пациентов развивались серьезные инфекции, которые в некоторых случаях были устойчивы к интенсивной антибактериальной терапии. При применении эналаприла у таких пациентов необходимо осуществлять периодический мониторинг лейкоцитов, и данные пациенты должны сообщать о любых признаках инфекции.
Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, в том числе эналаприл, наблюдалось повышение уровня калия в сыворотке. Факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные происшествия, в частности обезвоживание, острую сердечную недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена, амилорида), калия или калийсодержащих заменителей соли, или использование других лекарственных средств, увеличивающих уровень калия в сыворотке (например, гепарина). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может значительно увеличивать уровень калия в сыворотке. Гиперкалиемия может приводить к серьезным, иногда с летальным исходом, аритмиям. При необходимости одновременного применении эналаприла и указанных препаратов, следует соблюдать осторожность и осуществлять мониторинг уровня калия в сыворотке.
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические препараты или инсулин, начинающих терапию ингибиторами АПФ, необходимо осуществлять тщательный мониторинг на наличие гипогликемии, особенно во время первого месяца одновременной терапии.
Гиперчувствительность/сосудистый отек
Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл малеат, в редких случаях на любом этапе лечения может развиться ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях следует немедленно отменить прием эналаприла и наблюдать за состоянием пациента до полного разрешения симптомов.
Ангионевротический отек лица и губ обычно не требует лечения, тем не менее, для облегчения симптомов могут применяться антигистаминные препараты.
Ангионевротический отек гортани может иметь летальный исход. При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может вызывать обструкцию дыхательных путей, необходимо незамедлительно назначить адреналин (0.3-0.5 мл п/к раствор адреналина в соотношении 1:
- 1000) и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с лечением ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ. У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, вероятность развития ангионевротического отека выше по сравнению с пациентами другого рассового происхождения.
У больных, получающих тиазидные диуретики, реакции гиперчувствительности могут возникать независимо от наличия в анамнезе проявлений аллергии или астмы. Сообщалось также об обострении или усугублении тяжести течения системной красной волчанки у пациентов, получавших тиазиды.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизации, направленной против яда осы или пчелы, в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Анафилактические реакции во время проведения ЛПНП-афереза
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) сульфатом декстрана в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АПФ может возникнуть стойкий, сухой, непродуктивный кашель, который прекращается после отмены лечения. Это должно включаться в дифференциальную диагностику.
Хирургия/анестезия
У пациентов, подвергающихся крупному хирургическому вмешательству, или во время анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Гипотензия, связанная с данным механизмом, может быть скорректирована путем увеличения объема крови.
Этнические различия
Как и все остальные ингибиторы АПФ, эналаприл, вероятно, менее эффективен при снижении кровяного давления у пациентов негроидной рассы.
Гидрохлортиазид
Нарушение почечной функции
Выбор тиазидов в качестве диуретической терапии может быть не подходящим для пациентов с нарушениями функции почек и неэффективным при уровне креатинина 30 мл/мин или ниже (т.е. при умеренной или тяжелой почечной недостаточности).
Нарушение функции печени
Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку незначительные изменения электролитного баланса могут приводить к развитию печеночной комы.
Метаболические и эндокринные эффекты
Терапия тиазидными диуретиками может привести к нарушению толерантности к глюкозе. При этом может потребоваться коррекция дозировки противодиабетических средств, включая инсулин. Тиазидные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызвать незначительное и преходящее повышение уровня кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Прием тиазидных диуретиков должен быть прекращен до проведения тестов по оценке паратиреоидной функции.
Увеличение уровня холестерина и триглицеридов также может быть связано с терапией тиазидными диуретиками, однако при применении низких доз диуретиков (12.5 мг) подобный эффект минимален или вовсе отсутствует.
У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может приводить к гиперурикемии и/или обострению подагры. Однако эналаприл может увеличивать содержание мочевой кислоты в моче и тем самым ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлортиазида.
Анти-допинговый тест
Гидрохлортиазид, содержащийся в лекарственном средстве, может давать положительный аналитический результат при проведении теста допинг-теста.
Гиперчувствительность
У пациентов, принимающих тиазидные диуретики, могут наблюдаться реакции гиперчувствительности с наличием или без аллергической астмы в анамнезе. Так же не поступало сообщений об обострении или активации системной красной волчанки.
Особые предостережения относительно вспомогательных веществ
Энап-НЛ 10 мг/12.5 мг содержит лактозу. Пациенты с редким наследственным нарушением непереносимости галактозы, лактозной недостаточностью и нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.
Влияние на способность управлять автомобилем и работу с потенциально опасными механизмами
Не имеется никаких данных, позволяющих предположить, что комбинация эналаприла и гидрохлортиазида окажет влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. При выполнении таких работ следует принимать во внимание, что в отдельных случаях у пациентов могут возникать головокружение и снижение работоспособности.
Взаимодействия препарата Энап H/энап HL/энап 20HL
Одновременное назначение других гипотензивных средств, барбитуратов, трициклических антидепрессантов, препаратов лития, производных фенотиазина или употребление алкоголя может вызвать выраженную артериальную гипотензию. НПВП и диета с высоким содержанием соли снижают эффективность препарата. Комбинированное лечение калийсберегающими препаратами или препаратами калия может привести к развитию гиперкалиемии. Сочетанное применение ГКС повышает риск развития гипокалиемии. Одновременный прием с препаратами лития может вызвать интоксикацию. С осторожностью назначают в комбинации с препаратами наперстянки, поскольку возможны гипокалиемия и гипомагниемия, которые могут повышать чувствительность миокарда и вызывать токсические эффекты гликозидов. Во время лечения препаратом, особенно при одновременном использовании аллопуринола, цитостатиков, иммунодепрессантов или ГКС возможны анемия и лейкопения. Применение с циклоспорином может вызывать почечную недостаточность. У пациентов с сахарным диабетом, которые получают инсулинотерапию или пероральные гипогликемизирующие средства, может развиться гипергликемия при приеме тиазидных диуретиков или гипогликемия — при приеме эналаприла. Поскольку существует повышенный риск развития артериальной гипотензии при проведении наркоза, анестезиолога следует известить о том, что пациент принимает данный препарат.
Энап®-HЛ 20 (Enap®-HL 20)
Препарат Энап®-НЛ 20 не следует применять для купирования гипертонического криза, также его применение не рекомендуется у пациентов с острым инфарктом миокарда в связи с недостаточным опытом клинического применения.
Гидрохлоротиазид
Нарушения функции почек
У пациентов с нарушениями функции почек гидрохлоротиазид может вызывать азотемию. При почечной недостаточности возможна кумуляция гидрохлоротиазида.
У пациентов со сниженной функцией почек необходим периодический контроль КК. При прогрессировании нарушения функции почек и/или наступлении олигурии (анурии) гидрохлоротиазид следует отменить.
Нарушения функции печени
При применении тиазидных диуретиков у пациентов с нарушениями функции печени возможно развитие печеночной энцефалопатии. Пациентам с печеночной недостаточностью тяжелой степени или печеночной энцефалопатией применение тиазидов противопоказано. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести и/или прогрессирующими заболеваниями печени гидрохлоротиазид следует применять с осторожностью, поскольку даже небольшое изменение водно-электролитного баланса и накопления аммония в сыворотке крови может вызвать печеночную кому. В случае появления симптомов энцефалопатии прием диуретиков следует немедленно прекратить.
Водно-электролитный баланс и метаболические нарушения
Тиазидные диуретики (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать уменьшение ОЦК (гиповолемию) и нарушения водно-электролитного баланса (в т. ч. гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз). Клиническими симптомами нарушений водно-электролитного баланса являются сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, слабость, вялость, утомляемость, сонливость, беспокойство, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, выраженное снижение АД, олигурия, тахикардия, аритмия и нарушения со стороны ЖКТ (такие как тошнота и рвота). У пациентов, получающих терапию гидрохлоротиазидом (особенно при продолжительном курсовом лечении), следует выявлять клинические симптомы нарушений водно-электролитного баланса и регулярно контролировать содержание электролитов в плазме крови.
Натрий
Все диуретические препараты могут вызывать гипонатриемию, иногда приводящую к тяжелым осложнениям. Гипонатриемия и гиповолемия могут приводить к обезвоживанию и ортостатической гипотензии. Сопутствующее снижение ионов хлора может приводить к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу, однако частота и степень выраженности этого эффекта незначительны. Рекомендуется определить содержание натрия в плазме крови до начала лечения и регулярно контролировать этот показатель на фоне приема гидрохлоротиазида.
Калий
При применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков существует риск резкого снижения содержания калия в плазме крови и развития гипокалиемии (содержание калия менее 3,4 ммоль/л). Гипокалиемия повышает риск развития нарушений сердечного ритма (в т. ч. тяжелых аритмий) и усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. Кроме того, гипокалиемия (так же, как и брадикардия) является состоянием, способствующим развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может приводить к летальному исходу.
Гипокалиемия представляет наибольшую опасность для следующих групп пациентов: лица пожилого возраста, пациенты, одновременно получающие терапию антиаритмическими и неантиаритмическими препаратами, которые могут вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» или увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, пациенты с нарушениями функции печени, ИБС, хронической сердечной недостаточностью. Кроме того, к группе повышенного риска относятся пациенты с увеличенным интервалом QT. При этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием лекарственных средств.
Во всех описанных выше случаях необходимо избегать риска развития гипокалиемии и регулярно контролировать содержание калия в плазме крови. Первое измерение содержания калия в плазме крови необходимо провести в течение первой недели от начала лечения. При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.
Гипокалиемию можно корректировать применением калийсодержащих препаратов или приемом пищевых продуктов, богатых калием (сухофрукты, фрукты, овощи).
Кальций
Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению содержания кальция в плазме крови. У некоторых пациентов при длительном применении тиазидных диуретиков наблюдались патологические изменения паращитовидных желез с гиперкальциемией и гиперфосфатемией, но без типичных осложнений гиперпаратиреоза (нефролитиаз, снижение минеральной плотности костной ткани, язвенная болезнь). Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением ранее не диагностированного гиперпаратиреоза.
Из-за своего влияния на метаболизм кальция тиазиды могут влиять на лабораторные показатели функции паращитовидных желез. Следует прекратить прием тиазидных диуретиков (включая гидрохлоротиазид) перед исследованием функции паращитовидных желез.
Магний
Установлено, что тиазиды увеличивают выведение магния почками, что может привести к гипомагниемии. Клиническое значение гипомагниемии остается неясным.
Глюкоза
Лечение тиазидными диуретиками может нарушать толерантность к глюкозе. При применении гидрохлоротиазида у пациентов с манифестным или латентно протекающим сахарным диабетом необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических лекарственных препаратов.
Мочевая кислота
У пациентов с подагрой может увеличиваться частота возникновения приступов или обостряться течение подагры. Необходим тщательный контроль за пациентами с подагрой и нарушением метаболизма мочевой кислоты (гиперурикемией).
Липиды
При применении гидрохлоротиазида может повышаться концентрация холестерина и триглицеридов в плазме крови.
Хориоидальный вьтот/острая миопия/острая закрытоугольная глаукома
Гидрохлоротиазид может вызывать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию хориоидального выпота с нарушением полей зрения, острой миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают в себя внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые проявляются, как правило, в течение нескольких часов или недель от начала терапии гидрохлоротиазидом. При отсутствии лечения острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. При появлении симптомов необходимо как можно быстрее прекратить прием гидрохлоротиазида. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергическая реакция на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.
Нарушения со стороны иммунной системы
Имеются сообщения о том, что тиазидные диуретики (в т. ч. гидрохлоротиазид) могут вызывать обострение или прогрессирование СКВ, а также волчаночноподобные реакции.
У пациентов, получающих тиазидные диуретики, реакции повышенной чувствительности могут наблюдаться даже при отсутствии указаний на наличие в анамнезе аллергических реакций или бронхиальной астмы.
Фоточувствительность
Есть информация о случаях развития реакций фоточувствительности при приеме тиазидных диуретиков. В случае появления фоточувствительности на фоне приема гидрохлоротиазида следует прекратить лечение. Если продолжение приема диуретика необходимо, то следует защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей (УФ-лучей).
НМРК
В двух фармакоэпидемиологических исследованиях, выполненных с использованием данных Датского национального регистра рака, была продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития НМРК — базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. Риск развития НМРК возрастал при увеличении суммарной (накопленной) дозы гидрохлоротиазида. Возможным механизмом развития НМРК является фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами, должны быть осведомлены о риске развития НМРК. Таким пациентам рекомендуется регулярно осматривать кожные покровы с целью выявления любых новых подозрительных поражений, а также изменений уже имеющихся поражений кожи.
Обо всех подозрительных изменениях кожи следует незамедлительно сообщать врачу. Подозрительные участки кожи должны быть обследованы специалистом. Для уточнения диагноза может потребоваться гистологическое исследование биоптатов кожи.
С целью минимизации риска развития НМРК пациентам следует рекомендовать соблюдать профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а также использование соответствующих защитных средств.
У пациентов с НМРК в анамнезе рекомендуется пересмотреть целесообразность применения гидрохлоротиазида.
Алкоголь
В период лечения гидрохлоротиазидом не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, так как этанол усиливает антигипертензивное действие тиазидных диуретиков.
Прочее
У пациентов с выраженным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий следует с особой осторожностью применять гидрохлоротиазид.
Тиазидные диуретики могут снижать количество йода, связанного с белками плазмы крови, без проявления признаков нарушения функции щитовидной железы.
Эналаприл
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
При применении гипотензивных средств у некоторых пациентов может развиться симптоматическая артериальная гипотензия. Пациенты должны находиться под медицинским наблюдением с целью своевременного выявления клинических признаков нарушения водно-электролитного баланса, например, обезвоживания, гипонатриемии, гипохлоремического алкалоза, гипомагниемии или гипокалиемии, которые могут развиться на фоне сопутствующей диареи или рвоты. У таких пациентов необходим контроль содержания электролитов в сыворотке крови.
С особой осторожностью следует назначать препарат пациентам с ИБС или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых выраженное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение на спине и в случае необходимости внутривенно ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата Энап®-НЛ 20 не является противопоказанием к его дальнейшему применению. После нормализации АД и восполнения ОЦК терапия может быть возобновлена в меньших дозах, или каждый из компонентов препарата может применяться в монотерапии.
Аортальный или митральный стеноз, ГОКМП
Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действием, ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией выходного тракта левого желудочка. Не следует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Применение препарата Энап®-НЛ 20 не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе. Анафилактоидные реакции наблюдались у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN69®) и одновременно получающих терапию ингибиторами АПФ. У данных пациентов необходимо применять диализные мембраны другого типа или гипотензивные средства других классов.
Трансплантация почки
Нет опыта применения эналаприла у пациентов после трансплантации почки. Лечение эналаприлом пациентов после трансплантации почки не рекомендуется.
Нарушения функции печени
Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм данного синдрома не изучен. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печеночных» трансаминаз в плазме крови на фоне применения ингибиторов АПФ следует отменить прием ингибитора АПФ и назначить соответствующую вспомогательную терапию. Пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.
Хирургические вмешательства, общая анестезия
Во время обширных хирургических вмешательств или проведения общей анестезии с применением средств, вызывающих антигипертензивный эффект, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать увеличением ОЦК.
Реакции гиперчувствительности, ангионевротический отек
При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, наблюдались редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях сообщалось о развитии интестинального отека. В таких случаях следует немедленно прекратить прием эналаприла и тщательно наблюдать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отек языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и кортикостероидами может быть недостаточной.
Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отека, связанного с отеком гортани или отеком языка. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В тех случаях, когда отек локализуется в области языка, голосовых складок или гортани и может вызывать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно назначить соответствующее лечение, которое может включать подкожное введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) (0,3-0,5 мл), и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.
У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отек наблюдался чаще, чем у пациентов других рас.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отека.
У пациентов, принимающих тиазидные диуретики, реакции гиперчувствительности могут возникать даже при отсутствии в анамнезе аллергических реакций или бронхиальной астмы. Сообщалось о рецидивах или усугублении тяжести течения СКВ у пациентов, принимавших тиазидные диуретики.
При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи с чем одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чем через 36 часов после отмены препаратов, содержащих сакубитрил. Противопоказано назначение препаратов, содержащих сакубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 часов после отмены ингибиторов АПФ.
Тканевые активаторы плазминогена
В обсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развития ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после применения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.
Пациенты, одновременно применяющие ингибитор АПФ и ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), рацекадотрил, ингибиторы ДПП-4 (глиптины), могут быть подвержены повышенному риску развития ангионевротического отека (например, отек верхних дыхательных путей или языка с нарушением или без нарушения дыхания). Следует проявлять осторожность при назначении рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и ингибиторов ДПП-4 (глиптинов) (например, вилдаглиптина) пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибшизации аллергеном из яда перепончатокрылых
В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Нежелательных реакций можно избежать, если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развития данных реакций можно избежать, если до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза временно отменить ингибитор АПФ.
Нейтропения/агранулоцитоз
Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдались у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения развивалась редко. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, принимающих иммуносупрессивную терапию, терапию аллопуринолом или прокаинамидом или имеющих комбинацию этих осложняющих факторов, особенно если есть нарушения функции почек в анамнезе. У некоторых из этих пациентов было отмечено развитие серьезных инфекционных заболеваний, которые в некоторых случаях не отвечали на интенсивную антибиотикотерапию. Если эналаприл применяется у таких пациентов, рекомендуется проведение периодического контроля числа лейкоцитов в крови. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать о любых признаках развития инфекции.
Гипогликемия
У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Кашель
Наблюдались случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ, должен учитываться при его дифференциальной диагностике.
Гиперкалиемия
Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, так как они ингибируют высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек данный эффект обычно незначительный.
Факторами риска развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность, сахарный диабет, гипоальдостеронизм, пожилой возраст (старше 70 лет), некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), при одновременном применении калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли и других препаратов, способствующих повышению содержания калия в плазме крови (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков и калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к значительному увеличению сывороточного содержания калия, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и перечисленных выше препаратов необходимо проводить с осторожностью под контролем содержания калия в сыворотке крови и контролем функции почек.
Реноваскулярная гипертензия
При применении ингибиторов АПФ у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У пациентов с повышенной концентрацией креатинина в плазме крови возможно ухудшение функции почек. Таким пациентам терапию ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз строго под наблюдением врача, тщательно подбирать дозу препарата и контролировать функцию почек.
Двойная блокада РААС
Одновременное применение ингибиторов АПФ с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. Риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе ОПН) выше в случае двойной блокады РААС, т. е. при одновременном применении АРА II и ингибиторов АПФ, в сравнении с применением препарата одной из перечисленных групп в качестве монотерапии. Такая комбинация не рекомендуется.
При необходимости одновременного применения препаратов рекомендовано контролировать функцию почек (в том числе осуществлять периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови).
Нарушения функции почек
Тиазидные диуретики могут быть недостаточно эффективны у пациентов с нарушением функции почек и неэффективны при КК < 30 мл/мин (т. е. при почечной недостаточности средней или тяжелой степени тяжести).
Препарат Энап®-НЛ20 не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (КК < 80 мл/мин) до тех пор, пока подобранные дозы эналаприла и гидрохлоротиазида, применяемые отдельно, не будут соответствовать дозам этих компонентов, содержащимся в одной таблетке комбинированного препарата.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без каких-либо признаков заболевания почек в анамнезе при лечении эналаприлом одновременно с диуретиком возникало обычно незначительное и транзиторное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях лечение препаратом Энап®-НЛ 20 должно быть прекращено. В дальнейшем возможно возобновление терапии в меньших дозах или каждый из компонентов препарата может применяться в монотерапии.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при лечении ингибиторами АПФ наблюдалось повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Изменения обычно носили обратимый характер, показатели возвращались к исходным значениям после прекращения лечения. Данный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.
Препараты лития
Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития, эналаприла и диуретиков (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Этнические особенности
Препарат Энап®-НЛ 20, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас.
Специальная информация о вспомогательных веществах
Препарат Энап®-НЛ 20 содержит лактозу, поэтому препарат противопоказан пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Передозировка препарата Энап H/энап HL/энап 20HL, симптомы и лечение
Основным проявлением передозировки является артериальная гипотензия. Если наблюдается гипотензия, нужно лечь на низкую подушку; в более серьезных случаях необходимо в/в введение физиологического солевого р–ра. Признаками интоксикации являются такие симптомы: повышенный или частый диурез, тяжелая гипотензия с нарушением сердечного ритма, судороги, парезы, паралитический илеус, нарушение сознания (кома), почечная недостаточность, сниженный уровень электролитов в плазме крови и нарушения кислотно-щелочного баланса. После приема большого количества таблеток рекомендуется промывания желудка, введение активированного угля и слабительного средства. Лечение симптоматическое. Гипотензию лечат вливанием физиологического солевого р–ра. Необходимо контролировать АД, пульс, дыхание, концентрацию мочевины, креатинина и электролитов в плазме крови, а также диурез. В более серьезных случаях возможное применение гемодиализа.
Энап-НЛ
Применение при беременности и кормлении грудью
Препарат противопоказан при беременности. При наступлении беременности прием препарата должен быть немедленно прекращен.
При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказано применение препарата при порфирии.
С осторожностью следует применять препарат при тяжелых нарушениях функции печени.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказано применение препарата при анурии, выраженных нарушениях функции почек (КК<30 мл/мин).
С осторожностью следует применять препарат при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерий единственной почки, нарушениях функции почек (КК 30-75 мл/мин), состоянии после трансплантации почек, тяжелых нарушениях функции почек.
Применение у детей
Противопоказание: детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены.
Особые указания
Артериальная гипотензия со всеми клиническими последствиями может наблюдаться после первого приема таблеток Энап®-НЛ у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и, в особенности, у пациентов, находящихся в состоянии гиловолемии, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа.
Артериальная гипотензия после приема первой дозы и ее более серьезные последствия — редкое и преходящее явление. Во избежание артериальной гипотензии перед лечением препаратом Энап®-НЛ по возможности отменяют диуретики.
В случае возникновения артериальной гипотензии следует уложить пациента на спину с низким изголовьем и при необходимости скорректировать объем плазмы путем инфузии физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После нормализации АД и восполнения ОЦК пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы.
Необходима осторожность при применении препарата у пациентов с нарушенной функцией почек (КК 0.5-1.3 мл/с), поскольку могут проявляться признаки аккумуляции препарата. При необходимости может быть использована комбинация эналаприла с более низким количеством гидрохлоротиазида или комбинированная терапия эналаприлом и гидрохлоротиазидом должна быть отменена.
У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, может развиться азотемия.
Следует избегать назначения препарата Энап®-НЛ пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, поскольку это может привести к ухудшению почечной функции или даже к острой почечной недостаточности (эффект эналаприла). Необходим контроль функции почек до и во время проведения лечения препаратом.
Требуется осторожность при применении препарата у пациентов с ИБС, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или другим стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, у пожилых пациентов в результате риска артериальной гипотензии и ухудшения перфузии сердца, головного мозга и почек.
Следует регулярно контролировать сывороточную концентрацию электролитов в период лечения для выявления возможного дисбаланса и своевременного принятия необходимых мер. Определение сывороточной концентрации электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой и получающих в/в инфузии.
У пациентов, принимающих Энап®-НЛ, необходимо активно выявлять признаки электролитного дисбаланса: сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, вялость, возбуждение, мышечная боль и судороги (преимущественно икроножных мышц), снижение АД тахикардия, олигурия и желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота).
Энап®-НЛ должен с осторожностью использоваться у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, поскольку гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных электролитных нарушениях.
Во время лечения Энапом-НЛ может отмечаться гипомагниемия и иногда гиперкальциемия, возникающие в результате повышения выведения магния и замедления выведения кальция с мочой под воздействием гидрохлоротиазида.
Значительное повышение сывороточного уровня кальция может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза.
У некоторых пациентов в результате действия гидрохлоротиазида может отмечаться гиперурикемия или ухудшение течения подагры. Если отмечается подъем концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, лечение должно быть прекращено. Оно может быть возобновлено после нормализации лабораторных показателей и в дальнейшем, проводиться под их контролем.
Осторожность при применении препарата необходима у всех пациентов, получающих лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином, поскольку гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их действие. Пациенты с сахарным диабетом должны более часто наблюдаться, может потребоваться некоторое изменение дозы гипогликемических средств.
При возникновении ангионевротического отека лица или шеи обычно бывает достаточно отмены терапии и назначение пациенту антигистаминных средств. В более тяжелых случаях (отек языка, глотки и гортани) ангионевротический отек лечится эпинефрином, проходимость дыхательных путей поддерживается интубацией или ларинготомией.
Антигипертензивный эффект Энапа-НЛ может усиливаться после симпатэктомии.
Вследствие повышения риска анафилактических реакций не следует назначать Энап®-НЛ пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием полиакрилонитриловых мембран, подвергающихся аферезу с декстрансульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду.
Во время лечения Энапом-НЛ могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы.
Сообщалось об ухудшении течения СКВ на фоне терапии ингибиторами АПФ.
Сообщалось о нескольких случаях острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом (редко) во время лечения ингибиторами АПФ. Причина этих синдромов неизвестна. При возникновении желтухи и повышение активности печеночных ферментов лечение должно быть прекращено, пациент должен находиться под наблюдением.
Осторожность также необходима у пациентов, принимающих сульфонамиды или пероральные гипогликемические средства из группы сульфонилмочевины в связи с возможной перекрестной повышенной чувствительностью.
Во время лечения требуется периодический контроль количества лейкоцитов, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или почек.
У пациентов, получавших во время общей анестезии или после обширных хирургических операций лекарственные средства, вызывающие артериальную гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II, вторичное к компенсаторному высвобождению ренина. Если врач предполагает данный механизм артериальной гипотензии, лечение может проводиться повышением ОЦК.
Во время лечения необходим периодический контроль сывороточной концентрации электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина и активности печеночных ферментов, а также белка мочи. Лечение Энапом-НЛ должно быть прекращено перед проведением исследований функции паращитовидных желез.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Энап®-НЛ не влияет на управление автомобилем или работу с механизмами, однако у некоторых пациентов (преимущественно в начале лечения) могут возникать артериальная гипотензия и головокружение, способствующие снижению способности к управлению автомобилем и работе с механизмами. Поэтому в начале лечения рекомендуется избегать управления автомобилем, работы с механизмами и выполнения другой работы, требующей концентрации внимания, до тех пор, пока не будет установлен ответ на лечение.
