Инструкция по применению препарата «Энап», при каком давлении можно принимать

Состав

Перед применением препарата рекомендуется более подробно изучить список ингредиентов, входящих в его состав.

«Энап» изготовлен из следующих веществ:

• Эналаприл малеат. Этот ингредиент добавляют во многие лекарства, помогающие справиться с повышенным кровяным давлением. Эналаприл также добавляют к лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка.
• Кукурузный крахмал. Довольно часто это вещество используется в лечебных целях при лечении кожных заболеваний. Однако в сочетании с другими ингредиентами в составе Enapa кукурузный крахмал помогает нормализовать кровообращение и избавиться от симптомов гипертонии.
• Лактоза. Молочный сахар обладает множеством полезных свойств, благодаря которым его часто добавляют в лекарства. Он помогает восстановить защитные силы организма, улучшает обмен веществ, расширяет сосуды и справляется со многими сердечными заболеваниями.
• Угольная кислота. Этот ингредиент используется не только в медицине, но и в других отраслях промышленности. Соли угольной кислоты помогают улучшить кровообращение и снизить кровяное давление.

Форма выпуска

В аптеках можно найти Энап в форме таблеток или уколов для внутримышечного введения. При этом популярностью у пациентов пользуется препарат в форме таблеток.

Перед покупкой Энапа рекомендуется ознакомиться с основными дозировками препарата:

• 2 мг — наиболее распространенный вид таблеток, для которых характерны белый цвет и округлая форма;
• 5 мг — они тоже белого цвета, но имеют более вытянутую форму;
• 10 мг — таблетки отличаются от других не только объемом, но и оранжевым цветом.

Препарат, который выпускается в капсулах, имеет всего одну дозу, которая составляет 1,25 мл.

Механизм действия

Одно из главных преимуществ Энапа — скорость его воздействия на организм пациента. Практически сразу после приема препарат начинает положительно влиять на организм.

Во-первых, препарат активирует ангиотензиновую систему, увеличивая тем самым выработку ренина. Это также помогает снизить уровень альдостерона, который может вызвать симптомы высокого кровяного давления.

Кроме того, в результате регулярного приема Энапа активируется выработка такого ингредиента, как брадикинин. Этот ингредиент нормализует сердечный ритм и помогает снизить артериальное давление за счет расширения стенок кровеносных сосудов.

Многие врачи рекомендуют Энап пациентам, страдающим первичной гипертонией. В этом случае прием таблеток увеличит гибкость кровеносных сосудов и ускорит прокачку крови через сердце.

Энап начинает действовать в течение часа после приема лекарства у большинства пациентов. Однако максимальный положительный эффект будет заметен только через 5-6 часов.

Основные свойства препарата

Таблетки от давления Энап направлены на угнетение активности ангиотензинпревращающего фермента, благодаря чему снижается выработка ангиотензина 2, вещество, которое имеет свойство повышать уровень кровяного давления. Активное вещество гидролизируется до эналаприлата, тем самым уменьшая секрецию ангиотензина 1 и ангиотензина 2, что приводит к снижению уровня продукции альдостерона.

Энап является антигипертензивным препаратом, действие, которого связано с увеличением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющею важную роль в процессе поддержания стабильного уровня артериального давления.

Снижение уровня давления после приема препарата происходит в независимости от положения тела человека в пространстве, при этом частота сердечных сокращений не повышается.

Ортостатическая гипотензия после начала лечения лекарственным средством наблюдается в крайне редких случаях

Для достижения необходимого терапевтического эффекта от лекарства, его следует принимать на протяжении нескольких недель. В случае резкой отмены медикамента повышение уровня кровяного давления не происходит. Терапевтический эффект после приема таблетки наблюдается через 60 минут, достижение максимальной концентрации активного вещества в организме происходит через 4–6 часов. После употребления таблетки в кишечнике всасывается до 60% активных компонентов лекарственного средства.

Длительность терапевтического эффекта зависит от принятой дозировки препарата. При правильном подборе терапевтической дозы показатели артериального давления будут стабильными на протяжении суток.

Характеристика свойств медикамента при различных заболеваниях:

• Эссенциальная гипертензия. Снижение уровня кровяного давления провоцирует снижение сопротивляемости периферических сосудов, однако это не приносит существенных изменений в частоте сердечных сокращений.
• Нефропатия диабетическая. После приема лекарственного средства наблюдается снижение концентрации белка в моче.
• Хроническая сердечная недостаточность. Параллельный прием мочегонных средств и сердечных гликозидов провоцирует резкое снижение артериального давления.

Энап снижает риск развития инфаркта миокарда и уменьшает количество госпитальных случаев после стенокардии

Регулярный прием таблеток повышает восприимчивость организма к физическим нагрузкам, и уменьшает проявления симптомов сердечной недостаточности. За счет употребления таблеток от повышенного кровяного давления замедляется прогрессирование патологических процессов в левом желудочке.

Показания к применению

Перед тем, как начать лечение гипертонии этими таблетками, следует внимательно ознакомиться с показаниями к их применению. Информацию о том, когда лучше пить Энап, можно найти в инструкции к препарату.

Врачи рекомендуют использовать препарат в следующих случаях:

• при лечении артериальной гипертензии;
• В формировании и развитии осложнений сердечной недостаточности;
• в устранении симптомов нарушения функций левого желудочка;
• повышение эффективности комплексного лечения артериальной гипертонии с применением различных препаратов;
• для нормализации состояния пациентов, страдающих ангиной.

Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии

С.В. Недогода, Т.А. Чаляби, А.С. Саласюк, И.Н. Барыкина. Д.А.Почепцов, А.А. Ледяева, В.В. Цома, Е.В. Чумачек,
Волгоградский государственный медицинский университетИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II принадлежат к основным классам антигипертензивных препаратов, применяемых при лечении артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом. У каждого из представителей этой группы существуют клинико-фармакологические особенности и нюансы клинического применения. На основании их анализа предлагается алгоритм дифференцированного выбора конкретного препарата.
Известно, что при артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома выявляются выраженная дисфункция эндотелия сосудов (избыток вазоконстрикторов и дефицит вазодилататоров,прежде всего оксида азота), повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем (высокий уровень лептина), спазм сосудов на фоне увеличения сердечного выброса, усиление реабсорбции натрия в канальцах нефрона (за счет гиперинсулинемии и сдавления почек жировой тканью), задержка жидкости и гиперволемия, повышенное содержание натрия и кальция в стенке сосудов, ночное обструктивное апное. У подавляющего числа пациентов имеется инсулинорезистентность. У них наблюдаются раннее поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, быстро приводящая к диастолической дисфункции миокарда, повышение жесткости крупных артерий, гипофильтрация в почках и микроальбуминурия). Типичными метаболическими нарушениями при артериальной гипертензии являются нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов, холестерина и мочевой кислоты. Все эти особенности существенно влияют на выбор гипотензивного препарата для коррекции артериального давления (АД) у больных с метаболическим синдромом.

Для пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом представляется принципиально важным обеспечить положительное влияние гипотензивных препаратов на адипокины, продуцируемые жировой тканью, которая сегодня рассматривается уже не как энергетическое депо, а как эндокринный и паракринный орган, оказывающий гуморальное, протромбогенное и провоспалительное действие на другие органы и системы организма. Среди более чем 50 адипокинов при ожирении наибольшая роль в патогенезе как самого ожирения, так и ассоциированных с ним заболеваний и состояний отводится резистину, грелину, висфатину, апелину, адипонектину, ФНО-альфа и интерлейкину 6. Однако безусловно наиболее изученным и важным адипокином при ожирении является лептин — гормон, продуцируемый жировыми клетками и циркулирующий в крови в свободной и связанной формах. Через влияние на специфические рецепторы гипоталамуса лептин изменяет экспрессию нейропептидов, регулирующих потребление и расход энергии в организме. При ожирении развивается компенсаторная резистентность гипоталамуса к центральному действию лептина с развитием через механизм обратной связи лептинорезистености (гиперлептинемии). Лептин обладает целым рядом эффектов, которые могут усугублять имеющиеся нарушения при артериальной гипертензии и ожирении (стимуляция симпато-адреналовой системы, повышение скорости фиброза сердечной мышцы, усиление агрегации тромбоцитов, задержка натрия, усиление инсулинорезистентности).

Представляется клинически важным найти препарат-«лидер», поскольку пациент с сочетанием артериальной гипертензии и метаболического синдрома требует не только нормализации АД, но и максимально возможной коррекции всех других модифицируемых факторов риска (рис. 1 и 2). Последние европейские рекомендации 2013 г. по лечению артериальной гипертензии (ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) декларируют, что, поскольку метаболический синдром часто расценивается как «предиабетическое» состояние, то предпочтение отдается блокаторам ренин-ангиотензиновой системы и антагонистам кальция, так как они потенциально могут улучшать или, по крайней мере, не ухудшать чувствительность к инсулину, в то время как бета-блокаторы (за исключением бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами) и диуретики должны рассматриваться как дополнительные препараты, использовать которые предпочтительно в низких дозах. В рекомендациях в разделе «Препараты, которым отдается предпочтение в определенных ситуациях» также указывается на то, что ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонисты кальция являются препаратами выбора при метаболическом синдроме [1].

Таким образом, если с классами антигипертензивных препаратов, которые имеют преимущества у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, есть некая определенность, то в отношении конкретных их представителей она отсутствует. При этом вполне очевидно, что так называемые «класс-специфические эффекты» все больше ставятся под сомнение. Именно поэтому представляется целесообразным все же уточнить возможности конкретных препаратов при данной патологии и предложить врачу алгоритм дифференцированного их применения.

Ингибиторы АПФ

Неслучайно, что в лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическими нарушениями важная роль отводится ИАПФ. Это связано с их положительным влиянием на ключевые звенья патогенеза заболевания. Представители данной группы лекарственных средств снижают активность РААС как в плазме, так и в тканях, замедляют инактивацию брадикинина и уменьшают активность симпатической нервной системы (прежде всего за счет уменьшения инсулинорезистентности и уровня постпрандиальной гликемии).

Несомненное достоинство препаратов этой группы – отсутствие негативного влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмены. В крупных многоцентровых исследованиях SOLVD, ASCOT, HOPE выявлено значимое снижение числа новых случаев СД среди больных, длительно получавших ИАПФ.

Указанные препараты обладают органопротективным эффектом: уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, замедляют ремоделирование и фиброз миокарда, снижают МАУ, протеинурию, предотвращают нефроангиосклероз и ХПН. Высокая эффективность ИАПФ в замедлении прогрессирования заболевания почек и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений показана в исследованиях AIRE, REIN, PROGRESS, ADVANCE. Вазопротективный эффект ИАПФ заключается в улучшении функции эндотелия сосудистой стенки, антипролиферативном и антиатерогенном действии. В крупных клинических исследованиях (PHYLLIS, SECURE) установлено, что терапия ИАПФ может уменьшить толщину комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов с бессимптомным или манифестированным атеросклерозом.

Важное преимущество ИАПФ — способность предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска, в том числе у больных АГ с МС, а также с СД. В исследованиях SOLVD, EUROPA, PROGRESS, FACET, ADVANCE показано, что лечение ИАПФ снижает риск развития повторного мозгового инсульта, ишемических событий, госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и других сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

Выделяют 3 группы ИАПФ в зависимости от химической структуры: содержащие SH-группу (каптоприл, зофеноприл), карбоксильную группу (эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл (Престариум А®), трандолаприл, спираприл, цилазаприл, лизиноприл), фосфинильную группу (фозиноприл). Поскольку при артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями часто имеет место увеличение объема жировой ткани, то выбор конкретного ИАПФ должен учитывать его липофильность, поскольку более высокий уровень липофильности определяет более значительную тканевую аффинность препарата (т.е. способность оказывать влияние на активность АПФ не только в циркуляции, но и непосредственно в тканях). Большинство ИАПФ элиминируется почками, только 4 препарата (зофеноприл, фозиноприл, трандолаприл, спираприл) имеют двойной путь выведения — через печень и почки.

Высокой липофильностью обладают активные метаболиты фозиноприла, квинаприла, трандолаприла, рамиприла и периндоприла (Престариум А®); умеренной — эналаприла, моэксиприла и каптоприла; лизиноприл относится к гидрофильным соединениям. Именно высокая липофильность предопределяет предпочтительный выбор препарата при сочетании у больного артериальной гипертензии и метаболического синдрома, так как только в этом случае возможно заблокировать выброс вазаоактивных гуморальных субстанций (прежде всего ангиотензина II и провоспалительных цитокинов) из адипоцита. В настоящее время при отсутствии большой доказательной базы по дифференцированному применению антигипертензивных средств существуют две полярные точки зрения на выбор оптимального препарата в зависимости от липо- и гидрофильности. Сторонники преимущественного использования гидрофильных ИАПФ при лечении пациентов с ожирением и артериальной гипертензией считают, что липофильные ИАПФ распределяются в жировой ткани, в связи с чем приходится увеличивать их дозировку для достижения желаемого терапевтического эффекта. Они считают, что лизиноприл, который является единственным гидрофильным ИАПФ и не «поглощается» жировой тканью, оказывается более эффективным в этой клинической ситуации. Кроме этого, в пользу лизиноприла выдвигается следующий аргумент: у больных с ожирением часто имеются сопутствующие заболевания печени (стеатоз и стеатогепатит), и поэтому предпочтение надо отдавать ИАПФ, не метаболизирующимся в печени, а именно лизиноприлу, который является единственным ИАПФ с отсутствием печеночного метаболизма. Однако необходимо отметить, что в пользу применения липофильных ИАПФ также имеется достаточно веская аргументация. Во-первых, сегодня жировую ткань рассматривают как эндокринноактивную ткань, в которой секреция адипокинов тесно связана с активностью РАСС (прежде всего ангиотензина). Поэтому именно действие ИАПФ на уровне самого адипоцита способно положительно влиять на продукцию адипокинов, что гидрофильные ИАПФ по определению сделать не могут.

Среди ИАПФ с высокой липофильностью наиболее изученными при лечении артериальной гипертензии и метаболического синдрома являются периндоприл (Престариум А®) и рамиприл.

Периндоприл (Престариум А®) наглядно продемонстрировал свои преимущества перед эналаприлом и лозартаном в нескольких исследованиях [3, 4, 5]. Было показано, что терапия периндоприлом (Престариум А®) больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдром позволяет достичь лучшего, чем при использовании эналаприла и лозартана, контроля АД, более выраженной кардио-, ангио- и нефропротекции, улучшения показателей липидного, углеводного обменов, уменьшения инсулинорезистентности и воспаления, а также положительного влияния на один из ключевых адипокинов при ожирении — лептин.

Рамиприл продемонстрирвал свои преимущества у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в международном исследовании MICRO-HOPE и российском исследовании ХАРИЗМА.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Известно, что БРА (сартаны) более полно, чем ИАПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и не влияют на систему брадикинина. По антигипертензивной эффективности ИАПФ и БРА равнозначны, но последние имеют лучший профиль переносимости, т.к. не вызывают кашель, ангионевротический отек. БРА обеспечивают более высокую приверженность к терапии среди больных с АГ из-за лучшего профиля переносимости, отсутствия «ускользания» гипотензивного эффекта.

БРА обладают выраженным кардио- и нефропротективным действием: предотвращают гипертрофию левого желудочка, увеличивают продолжительность периода удержания синусового ритма при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий, уменьшают степень микроальбуминурии и протеинурии, замедляют прогрессирование сердечной и почечной недостаточности. При длительном приеме БРА уменьшают толщину интимы-медии сонных артерий и объем крупных атеросклеротических бляшек (исследование МORE с телмисартаном).

Значимое снижение риска развития СД при терапии БРА установлено также в исследованиях LIVE, VALUE, CHARM, ALPIN. В исследовании LIFE снижение относительного риска развития новых случаев СД на фоне приема лозартана составило 25%, в SCOPE при терапии эпросатартаном — 20% и в CHARM при терапии кандесартаном — 22%. Данные мета-анализа также показали, что терапия БРА сопровождается снижением развития новых случаев СД [2].

При этом отмечено значимое снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при лечении БРА больных АГ с СД (LIFE, IDNT, RENAAL).

Важным преимуществом терапии БРА в свете эпидемии метаболического синдрома является то, что число АТ1-рецепторов и их чувствительность к ангиотензину II резко возрастает при ожирении, гиперинсулинемии и дислипидемии.

Важным механизмом действия БРА является модуляция активности PPARγ-рецепторов, ответственных за гомеостаз глюкозы, метаболизм липидов и регулирование уровня АД. Этот эффект обеспечивает не только снижение АД, но и нормализацию уровней глюкозы, инсулина и триглицеридов. Причем результаты ряда исследований свидетельствуют об уменьшении инсулинорезистентности тканей за счет стимуляции ядерных PPARγ-рецепторов клеток жировой, мышечной тканей и гепатоцитов, и этот эффект сопоставим с действием пероральных гипогликемических препаратов.

Таким образом, существуют убедительные предпосылки к широкому использованию класса БРА при метаболическом синдроме. В то же время перед практическим врачом встает проблема дифференцированного выбора конкретного препарата для конкретного пациента. В связи с этим целесообразно рассмотреть клинико-фармакологические особенности представителей БРА. Тем более что существенные внутриклассовые различия между ними находят новые подтверждения [5]. Так, в клиническом исследовании сравнивали два препарата из группы БРА (телмисартан и лозартан). В ходе исследования было установлено, что телмисартан, в отличие от лозартана, уменьшает концентрацию свободной глюкозы крови, несвязанного инсулина и HbA1c, тем самым выявляя основные внутриклассовые различия между препаратами по потенциальному улучшению метаболических нарушений у больных с МС [6]. Лозартан

В течение последнего десятилетия появились многочисленные и убедительные данные о тесной взаимосвязи между повышением уровня мочевой кислоты и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа. При этом доказана связь меду нарушением обмена мочевой кислоты и эндотелиальной дисфункцией [7]. По данным PIUMA Study, наличие гиперурекемии повышает риск кардиоваскулярных осложнений в 1,73 раза, а риск смертности — в 1,96 раза. Распространенность ГУ при сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома составляет 37,8%, а при его отсутствии — 22% [8]. При этом длительность заболеваний не влияет на частоту ГУ. У пациентов с уровнем мочевой кислоты свыше 300 мкмоль/л более выражены метаболические факторы риска, которые находятся в прямой зависимости от степени повышения мочевой кислоты. Лозартан блокирует две основные транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев, участвующих в реабсорбции уратов (урат/лактат и урат/хлорид), и защищает структуры почечного тубулоинтерстиция от повреждающего действия уратов. При применении лозартана экскреторный пул мочевой кислоты увеличивается только за счет торможения реабсорбции уратов без увеличения фильтрации, что принципиально отличает его от классических урикозурических средств, при применении которых фильтрация уратов возрастает и повышается риск развития нефролитиаза. Показано, что урикозурической активностью обладает сам лозартан, а не его активный метаболит E–3174 [9]. Следовательно, она обусловлена особенностями молекулы, а не блокадой АТ1–рецептора, что принципиально важно при анализе класс-специфических эффектов этой группы антигипертензивных средств. Исследование LIFE, которое оценивало влияние лозартана и атенолола на сердечно-сосудистые осложнения и смертность у больных артериальной гипертензией с высоким риском и с гипертрофией левого желудочка, также позволило изучить связь исходного уровня мочевой кислоты с другими факторами риска и прогнозом заболевания и стало первым крупномасштабным исследованием, продемонстрировавшим, что снижение уровня мочевой кислоты при терапии лозартаном связано с положительным влиянием на частоту осложнений при лечении артериальной гипертензии.

Валсартан

В исследовании NAVIGATOR study было показано, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и факторами риска терапия валсартаном приводит к относительному снижению на 14% и абсолютному снижению на 3,8% частоты новых случаев СД [10].

Отличительной чертой валсартана является его положительное влияние на сексуальную функцию у мужчин и женщин [11,12]. Это обусловлено его способностью проявлять прямой вазодилатирующий эффект, улучшать эндотелиальную функцию и микроциркуляцию, снижать объем соединительной ткани в кавернозных телах, повышать уровень тестостерона у мужчин и опосредованно через метаболиты ангиотензина II (ангиотензин IV) влиять на дофаминергическую систему, участвующую в регуляции полового поведения.

Кандесартан

Метаболические эффекты длительной гипотензивной терапии кандесартаном изучались в исследовании ALPINE [13]. При сравнении с гидрохлортиазидом в группе кандесартана было выявлено снижение уровня инсулина, глюкозы в крови, триглицеридов и повышение ЛПВП. В группе гидрохлортиазида по сравнению с группой кандесартана было также отмечено повышение соотношений ХС ЛПНП/ХС ЛПВП и аполипопротеин В/аполипопротеин А-I, что указывает на ухудшение липидного профиля. На фоне этих изменений сахарный диабет был диагностирован у 4,1% больных в группе гидрохлортиазида и лишь у 0,5% больных в группе кандесартана, а метаболический синдром был диагностирован у 18 больных в группе гидрохлортиазида и лишь у 5 больных в группе кандесартана. Отличительной чертой препарата является наличие доказательной базы эффективного применения при хронической сердечной недостаточности, в том числе в подгруппе пациентов с нарушением углеводного обмена.

Ирбесартан

Нефропротективный эффект и способность препарата уменьшать альбуминурию доказана в крупных исследованиях (IRMA, IDNT). Но важной особенностью ирбесартана является его способность обеспечивать достижение целевого АД при метаболическом синдроме у 70 % пациентов. При этом у всех отмечено уменьшение окружности талии, снижение исходно повышенных уровней инсулина, глюкозы и липидов крови. Причем необходимо отметить, что эти сдвиги наиболее выражены при сочетании у больного артериальной гипертензии и метаболического синдрома [14]. Схожие результаты были получены и в другом исследовании [15]. Кроме того, недавние исследования показали, что ирбесартан и телмисартан действуют как частичные агонисты γ-рецептора активатора пролиферации пероксисом (PPARγ) в концентрациях, достигаемых при пероральном приеме, и дозах, рекомендуемых для лечения АГ, что делает возможным их использование для повышения чувствительности к инсулину [16]. Телмисартан

Телмисартан проявляет максимальную активность в отношении PPAR по сравнению с другими БРА и обладает максимальной липофильностью. PPARγ играют ключевую роль в метаболизме и энергообмене жировой ткани – создании запаса липидов в белой жировой ткани и усилении расхода энергии в буром жире. PPARγ участвуют также в дифференцировке адипоцитов и в регуляции метаболизма глюкозы посредством улучшения чувствительности к инсулину, являясь связующим звеном в метаболизме липидов и углеводов. Применение телмисартана может предотвращать развитие атеросклероза путем снижения содержания висцерального жира, подавления воспаления сосудов и повышения уровня адипонектина, особенно у пациентов с метаболическим синдромом.

В недавно опубликованном мета-анализе 10 рандомизированных исследований с участием 546 пациентов с метаболическим синдромом было показано, что телмисартан достоверно снижает уровень глюкозы натощак, гиперинсулинемию, гликированный гемоглобин и повышает чувствительность к инсулину и уровень адипонектина [17].

Важно отметить, что такое же положительное влияние на все указанные показатели, а также на липиды и резистин телмисартан оказывает и на фоне терапии розиглитазоном [18]. Кроме этого, только телмисартан в сочетании с розувастатином уменьшает инсулинорезистетность и уровень С-реактивного белка в отличие от комбинации этого статина с ирбесартаном и олмесартаном [19].

Таким образом, анализ доказательной базы применения БРА при метаболическом синдроме, особенностей их клинической фармакологии и опыта практического применения позволяет предложить практическому врачу простой алгоритм их дифференцированного применения при этом состоянии (рис. 3). Антагонисты кальция

Как известно, в этой группе выделяют дигидропиридиновые (нифедипидин, амлодипин, фелодипин, лацидипин) и недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) антагонисты кальция. Представители первой подгруппы на фоне снижения АД, развивающегося за счет периферической вазодилатации, могут увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и способствовать активации САС. Представители второй группы, сохраняя выраженную антигипертензивную активность, обладают значительно менее выраженным периферическим вазодилатирующим действием, чем дигидропиридиновые антагонисты кальция. Более того, они способны уменьшать ЧСС (за счет подавления активности автоматизма синусового узла) и уменьшать активность САС (данные исследования VAMPHYR), что важно для пациентов с ожирением. Необходимо отметить, что, по данным многих крупных исследований, антагонисты кальция достоверно снижают число новых случаев сахарного диабета (INVEST, INSIGHT, ALLHAT), способны уменьшать гипертрофию левого желудочка и обладают антисклеротическим эффектом (VHAS).

Диуретики

Одним из основных механизмов повышения АД при артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии и повышения сосудистого сопротивления. Поэтому, диуретики могли бы стать одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии. Однако несомненные достоинства классических тиазидных диуретиков оказываются явно недостаточными для того, чтобы компенсировать их негативные (прежде всего метаболические эффекты — гипокалиемию, ухудшение углеводного, липидного и пуринового обменов).

Согласно результатам клинических наблюдений, все тиазидные диуретики ухудшают углеводный обмен, даже в суточной дозе 12.5 мг. При этом чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне их применения. У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе развивается в среднем через 5 лет непрерывного приема тиазидных диуретиков, а у лиц пожилого возраста — через 1 – 2 года после начала их применения. В случае сопутствующего сахарного диабета показатели гликемического контроля ухудшаются уже в течение первых нескольких дней от начала приема тиазидных диуретиков. Помимо неблагоприятного влияния на углеводный обмен тиазидные диуретики могут оказывать негативное действие на липидный и пуриновый обмены.

Особняком среди диуретиков стоит индапамид ретард (Арифон ретард), который в отличие от классических тиазидных диуретиков не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы, липидов и мочевой кислоты. Так, по данным российского многоцентрового исследования МИНОТАВР (619 пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией) он проявил себя как препарат, способный эффективно снижать уровень АД и оказывать положительное влияние на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. При этом необходимо иметь в виду, что индапамид ретард (Арифон ретард) обладает доказанным и выраженным кардио-, ангио- и нефропротективным действием, что делают его в группе диуретиков препаратом выбора для лечения пациентов с ожирением и нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена как при моно-, так и при комбинированной терапии.

Бета-адреноблокаторы

Повышение активности САС у пациентов с ожирением диктует необходимость применения β — блокаторов. Однако неселективные β — блокаторы (атенолол, пропранолол) негативно влияют на углеводный и липидный обмен. Кроме этого, β — блокаторы (в том числе и селективные β1-блокаторы в высоких дозах), блокируя β — адренорецепторы поджелудочной железы, тормозят высвобождение инсулина. Так как β-блокаторы вызывают развитие НТГ и прибавку в весе, их использование при неосложненной гипертензии и ожирении не рекомендуется в качестве первой линии терапии. Однако эта группа препаратов может применяться при ожирении и артериальной гипертензии в тех случаях, когда не удается добиться целевого уровня АД из-за выраженной активации САС и тахикардии.

«Новые» высокоселективные β1-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол) практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали их широкое применение у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена. Кроме этого, небиволол обладает уникальным свойством увеличивать продукцию NO и уменьшать проявления эндотелиальной дисфункции, которая характерна для пациентов с ожирением. Помимо этого, препарат оказывает благоприятное влияние на показатели углеводного обмена (снижение уровня триглицеридов) и церебральную гемодинамику, что позволяют существенно расширить возможности его применения при артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома. У небиволола отсутствует «антилипазный» эффект и он снижает общее и периферическое сосудистое сопротивление, улучшает регионарный кровоток, почечную перфузию, скорость клубочковой фильтрации, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Поэтому среди бета-адреноблокаторов препаратом выбора при сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома является небиволол.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Предпосылкой к назначению агонистов I2-имидазолиновых рецепторов пациентам с ожирением и артериальной гипертензией является их способность повышать чувствительность тканей к инсулину и улучшать углеводный обмен. При этом, по данным российского многоцентрового исследования АЛМАЗ, у больных с метаболическим синдромом терапия моксонидином достоверно улучшала показатели липидного и углеводного обмена, чувствительность тканей к инсулину, способствовала снижению массы тела и уровня лептина в крови и улучшению функции эндотелия сосудов. Причем эти положительные изменения были сопоставимы по своей выраженности с терапией метформином.

Альфа – адреноблокаторы

Альфа-адреноблокаторы (несмотря на результаты исследования ALLHAT) сохраняют свой терапевтический потенциал при лечении артериальной гипертензии у больных с ожирением, благодаря своей способности уменьшать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен и оказывать положительное влияние на почечную гемодинамику. Однако применение должно ограничиваться только использованием его в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

В результате анализа данных клинических исследований, доказательной базы и особенностей клинической фармакологии антигипертензивных препаратов можно предложить практическому врачу алгоритм дифференцированного их применения при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме (рис. 4).

Литература

1. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension . Journal of Hypertension 2013; 31:1281–1357. 2. Elliott W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2010; 369: 201 – 207. 3. Krysiak1 R., Sierant1 M.., et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on plasma adipokine levels in normotensive patients with coronary artery disease. Pol J Endocrinol 2010; 61 (3): 280–286 4. Krysiak1 R., Sierant1 M.., et al. The effect of perindopril and enalapril on plasma resistin levels in normotensive patients with coronary heart disease. Pol J Endocrinol 2010; 61 (6): 683–690 5. Nedogoda S., Ledyaeva A.,Chumachok E., Tsoma V., Mazina G., Salasyuk A., Barykina I. Randomized Trial of Perindopril, Enalapril, Losartan And Telmisartan in Overweight or Obese Patients With Hypertension // Clin Drug Investig 2013, 33:553–561 6. Vitale С., Mercuro G., et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovascular Diabetology 2005; 4:6-11. 7. Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Минакова Е.Г., Зайцева Л.И., Северова М.М., Пулин А.А. Функция эндотелия у больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты // Вестник Российской АМН. 2010. №12. С. 44-46. 8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В., Мальто А.С. Мочевая кислота – ключевой компонент кардиоренометаболического континуума // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. №4.95-106. 9. Alderman M., Aiyer K.J. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan. Curr Med Res Opin 2004; 20 (3): 369–379. 10. NAVIGATOR Study Group. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010; 366:1477-90. 11. Dusing R. Effect of the angiotensin II antagonist valsartan on sexual function in hypertensive men. Blood Press Suppl 2003;2:29-34. 12. Fogari R., Preti P., Derosa G. et al. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol 2002;58(3):177-80. 13. Lindholm L.H., Persson M., Alaupovic P., Carlberg B. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertension 2003;21(8):1563-1574. 14. Мамирбаева К.М., Мычка В.Б., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром и антагонисты рецепторов ангиотензина II. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007. №2. С.42-51. 15. Kintscher U., Bramlage P., et al. Irbesartan for the treatment of hypertension in patients with the metabolic syndrome: A sub analysis of the Treat to Target post authorization survey. Prospective observational, two armed study in 14,200 patients. Cardiovascular Diabetology 2007; 6: 12-16. 16. Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, Chittiboyina A, Desai P, Pravenec M, Qi N, Wang J, Avery MA, Kurtz TW: Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARgamma-modulating activity. Hypertension 2004, 43(5):993-1002 17. Takagi H, Niwa M, Mizuno Y, Goto SN, Umemoto T; ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Telmisartan as a metabolic sartan: the first meta-analysis of randomized controlled trials in metabolic syndrome. J Am Soc Hypertens. 2013,7(3):229-35 18. Derosa G., Fogari D., et al. Metabolic effects of telmisartan and irbesartan in type 2diabetic patients with metabolic syndrome treated with rosiglitazone. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007; 32: 261–268. 19. Rizos CV, Milionis HJ, Kostapanos MS, et al. Effects of rosuvastatin combi-ned with olmesartan, irbesartan, or telmisartan on indices of glucose metabolism in Greek adults with impaired fasting glucose, hypertension, and mixed hyperlipidemia: a 24-week, randomized, open-label, prospectivestudy. Clin Ther 2010; 32:492-505.

Инструкция по применению

Каждый человек, планирующий лечение Энапом, должен знать особенности применения препарата. Это поможет вам понять, снижает ли он ваше кровяное давление или повышает его, а также определит оптимальные дозировки.

При каком давлении принимать лекарство?

Изначально необходимо определиться, при каких значениях артериального давления лучше использовать таблетки. Специалисты рекомендуют употреблять препарат пожилым людям, желающим снизить повышенное артериальное давление. Если у вас низкое артериальное давление, пить Энап нельзя, это только ухудшит ваше здоровье.

Чтобы повысить эффективность препарата, необходимо отказаться от вредных привычек. Поэтому на протяжении всего курса лечения необходимо будет отказаться от курения и употребления спиртных напитков.

Дозировка препарата

Во избежание передозировки необходимо заранее определить дозу препарата. В течение дня человеку следует выпивать не более 25 граммов Энапа.

Увеличение этой дозы возможно только после консультации с лечащим врачом.

Время срабатывания

Положительный эффект от приема Энапа проявляется у каждого человека в разное время. Однако в большинстве случаев улучшение самочувствия заметно уже через 1-2 часа после приема препарата.

Как долго можно принимать?

Продолжительность лечебного курса определяет врач, назначивший для лечения гипертонии прием «Энап». Чаще всего для устранения симптомов повышенного давления таблетки используются не более недели. Если болезнь не прошла за это время, курс продлевают еще на пять дней.

Особые указания по применению препарата Энап таблетки

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или тяжелыми нарушениями функции почек, а также с нарушением водно-электролитного баланса, связанным с лечением диуретиками, бессолевой диетой, диареей, рвотой, гемодиализом может наблюдаться артериальная гипотензия, даже через несколько часов после приема первой дозы. Гипотензия обычно бывает кратковременной. В дальнейшем препарат обычно хорошо переносится. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для приема препарата. В таких случаях до начала приема эналаприла снизить дозу или, если это возможно, отменить диуретики и бессолевую диету на несколько дней. Необходимо избегать назначения препарата пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки. Следует с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с ИБС или с заболеваниями сосудов мозга, с тяжелым аортальным или митральным стенозом, которые влияют на гемодинамику, или с затрудненным оттоком из левого желудочка из-за риска развития у таких пациентов артериальной гипотензии и ухудшения кровоснабжения жизненно важных органов. Перед началом и во время лечения препаратом необходимо контролировать функцию почек. Во время лечения может повышаться уровень калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ХПН, больных сахарным диабетом, у пациентов, принимающих калийсберегающие диуретики или препараты калия. Одновременное назначение Энапа и этих препаратов не рекомендуется. Некоторые типы мембранных фильтров, которые используют при гемодиализе или при других видах гемофильтрации (аферез), могут вызывать развитие реакций повышенной чувствительности. При проведении десенсибилизации к яду ос и пчел могут также могут наблюдаться реакции повышенной чувствительности. Эффективность и безопасность Энапа у детей не установлены. У некоторых пациентов в начале лечения прием Энапа может вызвать артериальную гипотензию и головокружение, снижая способность к управлению транспортными средствами или работе с потенциально опасными механизмами.

Передозировка

Нежелательно принимать «Энап» в больших количествах, так как из-за этого возникает передозировка. Превышение допустимой нормы препарата вызывает резкое падение артериального давления и ухудшение самочувствия. Люди с передозировкой испытывают проблемы с дыханием и замедленное сердцебиение. Также нарушается функция почек, что приводит к обезвоживанию организма.

Многие пациенты жалуются на усиливающуюся головную боль, головокружение, тошноту и появление сухого кашля. При появлении этих симптомов необходимо немедленно промыть желудок, чтобы очистить желудок от остатков лекарств. Затем пациенту рекомендуется отдохнуть в постели и принять активированный уголь для нормализации работы пищеварительной системы.

Побочные действия

«Энап», как и большинство других таблеток от гипертонии, имеет побочные эффекты, которые могут беспокоить пациентов после приема препарата.

Чаще всего они возникают у людей, решивших игнорировать правила приема таблеток.

К наиболее частым осложнениям после лечения Энапом можно отнести:

• покраснение кожи;
• боль в животе;
• сердцебиение;
• головокружение;
• кашель;
• общая слабость и периодическая потеря сознания;
• проблемы с пищеварением, вызывающие рвоту или диарею
• покалывание в правой части груди;
• резкое падение артериального давления.

При возникновении побочных эффектов немедленно прекратите прием Энапа и обратитесь к врачу, чтобы он назначил другой препарат от повышенного артериального давления.

«Показатели нормального давления — у каждого свои»

Это утверждение медики часто слышат от самих пациентов. Одни рассказывают, что отлично чувствуют себя при давлении 180 на 110, а другие жалуются на слабость и плохое самочувствие при показателях 120 на 80. На самом деле границы допустимого коридора строго ограничены: нормальным считается давление, не опускающееся ниже показателей 90/60 мм рт. ст. и не поднимающееся выше 140/90 мм рт. ст. При некоторых заболеваниях показатели верхнего допустимого коридора могут снижаться.

Верхний показатель называют систолическим давлением. Он соответствует моменту сокращения сердечной мышцы. Нижний, диастолическое давление, измеряется между сердечными ударами, когда кровь течет по направлению к сердцу. Показатель систолического давления более важен, так как демонстрирует пиковую нагрузку, приходящуюся на сосуды при каждом ударе сердца.

Всемирной организацией здравоохранения принята более подробная классификация. Показатели нормального давления подразделяют на три категории: оптимальное — до 120/80, нормальное — до 130/85, и высокое нормальное — не выше 130–139 мм рт. ст./85–89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия диагностируется при следующих показателях:

1. мягкая гипертензия (I стадия) — 140–159/90–99;
2. умеренная (II стадия) — 160–179/100–109;
3. тяжелая (III стадия) — свыше 180/110 мм рт. ст.

Пациент со стойко повышенными показателями артериального давления должен записаться на прием к хорошему терапевту, поскольку нуждается в обязательном лечении.

Противопоказания

Перед приемом таблеток каждый человек должен ознакомиться с противопоказаниями к их применению.

Не рекомендуется заниматься медикаментозной терапией с помощью «Энапа» людям, имеющим следующие проблемы со здоровьем:

• внутреннее кровотечение;
• сахарный диабет;
• сужение почечной артерии;
• аллергия на лактозу и другие ингредиенты, входящие в состав таблеток;
• порфирия.

Аналоги и заменители

Людям, которые не могут использовать энап для лечения высокого кровяного давления, рекомендуется пить заменители энапа.

Среди наиболее качественных аналогов выделяются:

• «Берлиприл». Это средство считается достаточно эффективным препаратом, способным избавиться от симптомов гипертонии. В состав «Берлиприла» входит эналаприлат, который ускоряет выработку брадикинина и расширяет стенки сосудов. В первые дни не следует принимать более 5 мг препарата в сутки. Дозу постепенно увеличивают до 30 мг в течение 10 дней.
• «Ренитек». Изготовлен из малеата эналаприла, улучшающего кровообращение и работу сердечно-сосудистой системы. Использование «Ренитека» в течение недели поможет снизить артериальное давление до нормы. Для устранения симптомов гипертонии следует пить не менее 10 мг средства ежедневно.
• «Рениприл». Препарат назначают для восстановления дыхания, улучшения кровообращения, расширения сосудов, уменьшения нагрузки на сердце. «Рениприл принимают ежедневно в дозе 15 мг в сутки.

Применение препарата Энап таблетки

Дозы назначает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния. Таблетки принимают внутрь целыми, с небольшим количеством воды независимо от приема пищи. Препарат необходимо принимать в одно и тот же время ежедневно. Нельзя принимать две дозы одновременно. Дозирование для взрослых. Лечение артериальной гипертензии: начальная доза составляет от 5 мг до 20 мг в зависимости от степени АГ (артериальная гипертензия) и состояния пациента. Препарат нужно принимать 1 раз в сутки. Корректирование дозы зависит от достигнутого снижения АД. При легкой форме АГ (артериальная гипертензия) рекомендованная начальная доза составляет 5–10 мг в сутки. У пациентов с реноваскулярною гипертензией, потерей соли, сердечной декомпенсацией или тяжелой АГ (артериальная гипертензия) может наблюдаться чрезмерное снижение АД в начале лечения. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или меньше, начало лечения должно проходить под контролем врача. Предыдущее лечение высокой дозой диуретического препарата может привести к потери объема циркулирующей крови и риска возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Таким пациентам лечение рекомендуется начинать с 5 мг и меньше. Обычная поддерживающаяся доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающаяся доза составляет 40 мг каждый день, ее назначают в виде разовой дозы или распределенной на два приема. При возможности терапию диуретическим препаратом нужно прекратить за 2–3 дн до начала терапии эналаприлом. Начальной дозой для пациентов, которые не могут прекратить прием диуретиков перед началом лечения Энапом, является 2,5 мг препарата в виде разовой дозы. На протяжении лечения необходимо наблюдать за функцией почек и уровнем калия в плазме крови. Лечение сердечной недостаточности и безсимптомной дисфункции левого желудочка. Начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки (корректирование дозы определяется переносимостью лекарственного средства). При отсутствии или после эффективного лечения симптоматической гипотензии дозу необходимо постепенно увеличить до обычной поддерживающей дозы — 20 мг, которую принимают однократно или распределяют на 2 приема. Рекомендуется проводить титрование дозы на 2– или 4–недельный период. Максимальная доза составляет 40 мг каждый день, распределенная на несколько приемов.

Во время лечения Энапом рекомендуется контролировать функцию почек и концентрацию калия в плазме крови. Дозирование при почечной недостаточности: дозы эналаприла для пациентов с хронической почечной недостаточностью зависят от клиренса креатинина; необходимо удлинить интервалы между приемами и/или снизить дозы.

*Дозирование в дни, когда диализ не проводится, врач корректирует в зависимости от показателей АД.

Терапевтическая доза для пациентов пожилого возраста должна отвечать функциональному состоянию почек. Дозирование для детей: дозу нужно подбирать индивидуально согласно заболеванию конкретного пациента, предусмотренного периода лечения, переносимости эналаприла, реакции организма и согласно показателям АД. Пациентам с массой тела 20–50 кг рекомендуется начинать лечение с дозы 2,5 мг; рекомендованная начальная доза для пациентов с массой тела 50 кг и больше составляет 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мг/сут и 40 мг/сут соответственно.