Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – болезнь, для которой характерна неспособность сердца к перекачиванию определенного объема крови, достаточного для обеспечения организма кислородом. При тяжёлой сердечной недостаточности развивается ритм галопа – аускультативный феномен, который заключается в наличии дополнительного третьего тона. Его кардиологи Юсуповской больницы определяют с помощью современного диагностического оборудования ведущих мировых производителей.

Тяжёлые случаи хронической сердечной недостаточности с ритмом галопа обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают профессора и доценты, врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области кардиологии и аритмологии коллегиально вырабатывают тактику лечения пациентов.

ХСН может быть вызвана многими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. К наиболее распространенным относят ишемическую болезнь сердца, гипертонию, эндокардит и ревматоидные пороки сердца. Ослабление сердечной мышцы приводит к невозможности нормального перекачивания крови, в результате чего постепенно уменьшается количество крови, выбрасываемой в сосуды.

Развитие сердечной недостаточности происходит постепенно. На ранних этапах заболевание может проявляться только при физических нагрузках. Затем начинает ощущаться и в покое. Возникновение характерных симптомов в состоянии покоя сигнализирует о том, что болезнь перешла в тяжелую стадию. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности грозит значительным ухудшением состояния больного, снижением его работоспособности и даже инвалидизацией. Может отмечаться развитие хронической печеночной и почечной недостаточности, тромбов, инсультов.

Проведение своевременной комплексной диагностики и грамотного лечения обеспечивают замедление развития ХСН и предотвращение опасных осложнений этого тяжелого заболевания. Для того чтобы стабилизировать состояние, больному с диагнозом «острая и хроническая сердечная недостаточность» необходимо придерживаться правильного образа жизни: нормализовать свой вес, соблюдать низкосолевую диету, ограничить физические и эмоциональные нагрузки.

Классификация

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, проходя четыре стадии:

• Первая стадия – ограничения физической активности у больного отсутствуют. При обычных нагрузках не возникает слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей;
• Вторая стадия – физические нагрузки умеренно ограничены, комфортное состояние у больного отмечается в покое. Обычные физические нагрузки могут провоцировать появление слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей;
• Третья стадия – физические нагрузки ограничены. Комфортное состояние у больного отмечается исключительно в состоянии покоя. При выполнении физических нагрузок появляется слабость (дурнота), сердцебиение, одышка или ангинозные боли;
• На четвертой стадии хронической сердечной недостаточности выполнение любых нагрузок неизменно сопровождается дискомфортом. Синдром хронической сердечной недостаточности появляется также в состоянии покоя. Даже при минимальных нагрузках нарастают дискомфортные ощущения.

ХСН классификация включает в себя различные виды заболевания, подразделяющиеся в зависимости от следующих параметров:

• формы (острая и хроническая сердечная недостаточность);
• локализации (левожелудочковая, правожелудочковая и смешанная сердечная недостаточность);
• происхождения (миокардиальная, перегрузочная или комбинированная хроническая сердечная недостаточность).

Записаться на приём

Этиология и патогенез

Основная причина хронической сердечной недостаточности – повреждение сердечной мышцы или нарушение её способности к перекачиванию необходимого количества крови по сосудам. Возникает у пациентов, страдающих следующими патологиями:

• Артериальной гипертензией – повышенным артериальным давлением;
• ИБС (ишемической болезнью сердца);
• Пороками сердца.

Развитие ХСН у женщин чаще всего обусловлено артериальной гипертензией. У мужчин хроническая сердечная недостаточность возникает как следствие ишемической болезни сердца.

Кроме того, хроническая сердечная недостаточность может развиваться вследствие наличия следующих заболеваний и вредных привычек:

• сахарного диабета;
• аритмии (нарушения ритма сердца);
• кардиомиопатий;
• миокардитов;
• алкоголизма и табакокурения.

Нужно ли лечить патологические ритмы?

Терапия при наличии патологических ритмов у больного необходима только после тщательного обследования и установки точного диагноза.

Тип лечебного учреждения, где будет осуществляться лечение, зависит от основного заболевания. Так, например, гипертония, приведшая к гипертрофии левого желудочка, может динамически наблюдаться в условиях поликлиники, а более тяжелая патология (инфаркт, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность) обязательно должны лечиться в условиях стационара. Митральный стеноз при впервые установленном диагнозе также требует дообследования и подбора терапии в стационаре, где будет определена необходимость хирургической коррекции порока.

В заключение следует отметить, что выслушивание патологических ритмов является высшим мастерством врача, которое приходит с опытом и требует постоянной практики. Поэтому врач, специализирующийся по терапии или кардиологии, при осмотре пациента должен уделять особое внимание аускультации грудной клетки.

Симптомы

Клиника ХСН достаточно разнообразна и зависит от тяжести и длительности её течения. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет. Отсутствие лечения грозит серьезным ухудшением состояния больного.

Чаще всего хроническая сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами:

• Одышкой при физических нагрузках, при переходе больного в лежачее положение, а позже и в состоянии покоя;
• Головокружением, усталостью и слабостью;
• Тошнотой и отсутствием аппетита;
• Отеками нижних конечностей;
• Развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости);
• Увеличением веса на фоне отечности;
• Быстрым или нерегулярным сердцебиением;
• Сухим кашлем с выделением розоватой мокроты;
• Снижением интеллекта и внимания.

При тяжёлой сердечной недостаточности появляется цианоз (синюшный цвет) кожи и слизистых оболочек, тяжесть в правом подреберье, отёки на нижних конечностях, увеличение объема живота из-за накопления жидкости. Во время объективного обследования пациента с ХСН в случае тяжёлых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором крови, вливающейся из предсердия. Это создаёт мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), которая напоминает топот скачущей лошади – «ритм галопа». Он лучше выслушивается фонендоскопом при положении пациента лёжа на левом боку. Обследование пациентов с ХСН проводят с помощью:

• электрокардиографии,
• эхокардиографии,
• магнитно-резонансной томографии сердца.

Механизм формирования ритма перепела

Кроме ритма галопа, трехчленностью также обладает ритм перепела. Данный ритм обусловлен кажущимся раздвоением II тона. На самом деле II тон не раздваивается, просто к нему присоединяется звук, называющийся “митральным щелчком”. Возникновение такого добавочного тона обусловлено наличием спаек и комиссур между створками митрального клапана, поэтому при открытии клапана возникает характерный щелкающий звук. Ритм перепела наиболее отчетливо выслушивается в точке проекции митрального клапана (в пятом межреберье под соском). Добавочный тон начинается в диастолу и его можно услышать сразу после II тона. По-другому он называется ТОМК, или тоном открытия митрального клапана.

ритм перепела на ФКГ

Вместе с дополнительным тоном, при сужении митрального клапанного кольца более интенсивными становятся и первые два тона. Так, I тон усиливается за счет того, что левый желудочек вибрирует сильнее в силу меньшего потока крови в него, чем в норме. То есть мышца создает более сильный звук. II тон усиливается за счет звука открытия клапанов легочной артерии. Это обусловлено тем, что при митральном стенозе кровь не полностью поступает в желудочек, соответственно, в левом предсердии объем крови больше, чем в норме, а в приносящих в левое предсердие кровь легочных венах нарастает давление – формируется легочная гипертензия. В условиях легочной гипертензии клапаны легочного ствола, наоборот, выносящие кровь из правого желудочка в артерии легких, захлопываются громче, чем обычно – II тон усиливается.

Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела:

– спать – по – ра – спать – по – ра – I тон – II тон – доп. тон – I тон – II тон – доп. тон

Видео: звук ритма перепела

Группа риска

Нижеперечисленные факторы риска или хотя бы один из них могут провоцировать развитие ХСН. При сочетании нескольких факторов вероятность возникновения хронической сердечной недостаточности повышается в разы.

Группу риска по развитию ХСН составляют больные, страдающие:

• Ишемической болезнью сердца;
• Инфарктом миокарда в анамнезе;
• Артериальной гипертензией;
• Нарушением ритма сердца;
• Сахарным диабетом;
• Врожденным пороком сердца;
• Частыми вирусными заболеваниями;
• Хронической почечной недостаточностью;
• Алкогольной зависимостью.

Как и при каких патологиях образуется ритм галопа (РГ)

У здорового сердца отчетливо слышны два чистых тона — I и II. У астеников иногда добавляются еще два физиологических — III и IV. Тяжелые поражения миокарда, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, рождают аускультативный феномен — диастолический ритм галопа.

Эти последовательные звуки, напоминающие лошадиный аллюр, образуют I и II тоны, к которым присоединяется третий. Он представляет собой третий или четвертый тон сердца (или их слияние), которые в данном случае рассматриваются как патологические. Данный тон при разнообразных заболеваниях появляется в начале, середине или конце диастолы (расслабление мыщцы сердца).

3 типа ритма галопа:

1. РГ протодиастолический возникает сразу за II тоном. Его вызывает понижение тонуса сердечной мышцы. Звук образуется из-за быстрого растяжения стенок желудочка во время наполнение. Это III физиологический тон. Выслушивается, когда мышечная ткань левого желудочка сильно расслаблена и растянута.
2. Пресистолический (перед систолой) образуется вибрацией стенок желудочков. К ним присоединяется физиологический IV тон — звук сокращения предсердий.
3. Мезодиастолический ритм галопа — это когда на фоне тахикардии в середине диастолы в качестве дополнительного сливаются патологические III и IV тоны.

Диастолический ритм галопа появляется при инфарктах миокарда, кардиомиопатиях и сердечной недостаточности, сопровождающей гипертоническую болезнь и нефриты. Для точной диагностики ритма перепела и галопа используется методика фонокардиографии.

Беременность при ХСН

Организму беременной женщины приходится преодолевать достаточно серьезные нагрузки, в том числе и на сердце. Вследствие внутриутробного роста и развития плода сердечная мышца должна справляться с циркуляцией увеличившегося объема крови.

У женщин, страдающих определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, данная функция сердца часто нарушается, что приводит к развитию ХСН. Степени сердечной недостаточности проявляются по-разному, однако при появлении даже малейших дискомфортных ощущений беременным женщинам следует немедленно проинформировать об этом лечащего врача.

Записаться на приём

Какое обследование в дальнейшем необходимо?

В том случае, если врачу при осмотре удалось выслушать ритм галопа или ритм перепела, он должен направить пациента на дообследование. В первую очередь необходимо проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Любое из перечисленных заболеваний можно выявить при выполнении данных методов (инфаркт – на ЭКГ, гипертрофия или дилатация сердца – на рентгенограмме и т. д.).

Для уточнения характера патологических тонов в сердце используется фонокардиография (ФКГ) – исследование, при котором с помощью микрофона усиливаются звуки тонов, а затем преобразуются в графическое изображение при помощи писчего устройства. ФКГ интерпретируется специалистом и помогает достоверно выяснить, чем обусловлены патологические звуковые феномены. Часто ФКГ проводится детям при подозрении на порок сердца.

Диагностика

При постановке диагноза ХСН врачи Юсуповской больницы учитывают данные истории болезни, характерные симптомы и результаты физикального осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

Пациентам назначают следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови – как правило, изменения отсутствуют. Иногда определяется наличие умеренно выраженной анемии;
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – повышение СОЭ отмечается при ревматическом поражении сердца либо инфекционном эндокардите, следствием которых стало развитие сердечной недостаточности;
• Общий анализ мочи – проводится для диагностики осложнений со стороны почек и исключения почечного происхождения отеков. Чаще всего возможным проявлением ХСН является повышение уровня белка в моче;
• Исследование общего белка и белковых фракций – при ХСН их показатели снижаются, что связано с перераспределением в отечную жидкость;
• Уровень глюкозы в крови – важно для того, чтобы исключить такой фактор риска ХСН, как сахарный диабет;
• Показатели холестерола, липопротеинов низкой и высокой плотности – доказано наличие четкой взаимосвязи между высокими показателями холестерина и атеросклерозом, гипертонией, ишемической болезнью сердца; повышенный уровень липопротеинов и холестерина при ХСН может свидетельствовать о более тяжелом течении болезни;
• Уровень натрия и калия в крови – отеки, возникающие у больных с ХСН, являются причиной существенного снижения уровня этих микроэлементов. Контролировать состав крови особенно важно при приеме препаратов мочегонного действия, а также в случаях, если у больного хроническая сердечная и почечная недостаточность;
• Исследование уровня мозгового натрийуретического пропептида – белка, образование которого в сердечной мышце связано с её избыточным растяжением и перегрузкой. Его циркуляция в крови довольно длительная, поэтому лабораторное исследование с легкостью может определить его уровень. При увеличении сердечной перегрузки активизируется секреция пропептида. Поэтому его показатели важны для определения тяжести ХСН.

Дополнительно назначается проведение инструментальных исследований, объем которых определяет лечащий врач:

• Обзорной рентгенографии грудной клетки – для оценки положения и размеров сердца, исключения или подтверждения сопутствующих изменений в легких (если у больного заподозрена хроническая легочно-сердечная недостаточность);
• Электрокардиографии (ЭКГ) – для определения нарушений сердечного ритма и последствий инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
• Эхокардиографии – для дифференцировки систолической и диастолической сердечной недостаточности, оценки деятельности всех отделов сердца, его размеров, толщины сердечной мышцы и её клапанов;
• Нагрузочных проб – позволяют изучить реакцию сердечной мышцы на повышение физической нагрузки;
• Коронарокардиографии – суть данного рентгеновского исследования состоит во введении специального контрастного вещества через катетер непосредственно в сосуды сердца, благодаря чему можно диагностировать ишемическую болезнь сердца;
• Чреспищеводной эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца с размещением датчика в пищеводе. Может применяться, если обычная кардиография не дает достаточно четкого изображения, а также помогает выявить тромбы в правой предсердечной полости у пациентов с мерцательной аритмией;
• Стресс-эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца в состоянии покоя и после физических нагрузок либо после применения лекарственных средств с эффектом, подобным выполнению нагрузок. Исследование позволяет оценить резервные возможности сердца и выявить участки жизнеспособной сердечной мышцы;
• Спиральной компьютерной томографии – в ходе процедуры выполняются рентгеновские снимки на разной глубине, что в сочетании с МРТ обеспечивает получение точного изображения сердца;
• Эндомиокардиальной биопсии – в ходе диагностической процедуры производят забор тканей мышцы и внутренней оболочки сердца для гистологического исследования, что позволяет уточнить причину заболевания в сложных случаях.

Кроме того, пациентам Юсуповской больницы назначаются консультации терапевтов, кардиохирургов.

Сердечные тоны в норме

Сердце, как и любой другой орган, при работе создает определенные звуки. Это обусловлено тем, что в сердце постоянно движется кровь, проходящая через клапаны, а створки клапанов открываются и захлопываются, издавая звуковые колебания. Кроме этого, в момент растягивания сердечной мышцы предсердий и желудочков создается вибрация, которая наслаивается на звуки захлопывания клапанных створок.

В норме в точках проекции сердечных клапанов на переднюю грудную клетку (пятое межреберье слева, вторые межреберья справа и слева, четвертое межреберье слева) выслушиваются два сердечных тона – первый и второй. У астеничных худощавых людей, у детей и подростков могут быть выслушаны еще два тона – третий и четвертый, но их отсутствие не считается патологией.

Ранее считалось, что I тон образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов в тот момент, когда кровь поступает из предсердий в желудочки, а затем при открытии клапанов аорты и легочного ствола, когда кровь поступает из желудочков в аорту и в легочной ствол. То есть I тон характеризует наполнение желудочков кровью и изгнание ее далее в крупные артерии. Однако, с 2004 года (Е. Браунвальд) представления о характере происхождения I тона несколько изменились – теперь принято считать, что такой звук создает не захлопывание клапана, а удар крови о стенки желудочка, когда кровь сначала быстро наполняет желудочки, а затем резко прекращает свое движение. I тон является систолическим, так как он свидетельствует о систоле (сокращении) желудочков. II тон является диастолическим, так как обусловлен диастолой (расслаблением) желудочков.

II тон образуется через несколько сотых долей секунды после первого и образован он звуками, которые создаются закрытием створок клапанов аорты и легочного ствола, а также колебательными движениями стенок указанных артерий.

распределение тонов сердца в сердечном цикле

I тон в норме выслушивается в точке проекции митрального клапана (на верхушке сердца), а II – в точке проекции клапанов аорты и легочного ствола. По времени постоянная смена двух тонов сердца выглядит следующим образом: 0.11 секунд длится I тон, 0.2 секунды – пауза между I и II тонами, 0.07 секунда – II тон и 0.42 секунды – пауза между II и I тонами. Непрерывная совокупность сердечных тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении в норме звучит так:

– там – та – там – та – там – та – I тон – II тон – I тон – II тон – I тон – II тон

Не следует путать тоны сердца и шумы в сердце. Между двумя тонами существуют беззвучные паузы, во время которых осуществляется непосредственно ток крови, в норме происходящий по камерам сердца бесшумно. Однако, при пороках сердца или при другой патологии сердечных клапанов струя крови испытывает затруднения при изгнании из соответствующих пороку камер сердца, поэтому возникают звуковые феномены, именуемые шумами. Шумы могут выслушиваться в паузах между тонами, а могут наслаиваться на них.

Медикаментозное лечение

ХСН представляет собой болезнь, при которой больным необходимо постоянно принимать лекарственные препараты. При хронической сердечной недостаточности применяют препараты, которые способствуют замедлению прогрессирования процесса и улучшению состояния больного. Отдельным пациентам с ХСН лечение требует применения хирургического вмешательства.

Лекарства при хронической недостаточности бывают основными, вспомогательными и дополнительными.

К основным препаратам относят ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), антагонисты рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот, сердечные гликозиды. Сердечный гликозид для лечения хронической сердечной недостаточности применяется, чаще всего, пациентам с мерцательной аритмией.

Вспомогательные препараты при хронической сердечной недостаточности применяются в особых клинических ситуациях с осложнением течения ХСН. К ним относятся нитраты, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, дезагреганты, негликозидные инотропные стимуляторы. Дополнительные лекарства при хронической недостаточности: статины, непрямые антикоагулянты.

Для пациентов с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» клинические рекомендации врачей касаются не только приема медикаментов, но и пересмотра образа жизни в целом:

• Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя;
• Привести в норму свой вес;
• Соблюдать бессолевую диету (питание при ХСН должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и витаминов);
• Больше гулять на свежем воздухе.

Лечение
Когда пациентам выставлен диагноз ритм галопа, ХСН, врачи рекомендуют придерживаться диеты (ограничить количество потребляемой соли, обеспечить в рационе достаточное количество белка и витаминов), оптимального режима физической активности, поддерживать нормальную массу тела. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности проводится лекарственными препаратами следующих групп:

• Ингибиторов АПФ;
• Антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА или сартанов);
• Блокаторов β-адренергических рецепторов;
• Антагонистов минералокортикоидных рецепторов;
• Сердечных гликозидов.

При неконтролируемом артериальном давлении пациентам назначают агонисты кальция. Для предотвращения риска тромбоэмболии применяют оральные антикоагулянты.

Электрофизиологические методы лечения ХСН (имплантацию бивентрикулярных электрокардиостимуляторов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии или имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов) проводят в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии пациентам, которые могут после имплантации устройства иметь высокий уровень качества и продолжительность жизни не менее одного года.