Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом

Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.

Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.

Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.

Симптомы панкреатита у мужчин и женщин

С физиологической точки зрения, поджелудочная железа – это весьма важный орган нашего тела, отвечающий за нормальное пищеварение, а также выработку гормона инсулина. Нехватка последнего может вызвать сахарный диабет.

При остром панкреатите симптомы схожи с сильным отравлением. Это случается потому, что при воспалении ферменты задерживаются внутри поджелудочной, вызывая последующее её разрушение. Погибшие клетки поступают в кровь в большом количестве, что проявляется симптомами интоксикации.

Наиболее часто признаки острого панкреатита описываются следующим образом:

• Интенсивная постоянная режущая или тупая боль, не проходящая долгое время (вплоть до болевого шока). Ощущается боль под рёбрами с обеих сторон (вместе или отдельно), иногда боли чувствуются по всей площади живота и иррадиируют в область поясницы.
• Резкое снижение или повышение АД.
• Изменения цвета лица: при панкреатите у детей и взрослых бледнеет кожа, постепенно приближаясь к сероватым оттенкам.
• Повышение температуры организма до высоких показателей.
• Тошнота, икота, отрыжка, а также ощущение сухости во рту. Рвота с выделением желчи.
• Понос (диарея) при панкреатите – явление распространенное. Причем кал выходит с пеной, с резким неприятным запахом, в нём заметны непереваренные кусочки пищи. Могут быть и запоры.
• Напряжение мышц живота.
• Появление одышки, характерного желтушного налёта на языке, а также липкого пота: всё это – результат недостатка электролитов из-за рвоты и диареи.
• Вздутие живота.

Как возникает острый панкреатит

Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.

Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.

Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

С острым панкреатитом разобрались. А хронический?

Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.

При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.

При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.

Диагностика

Очень непростое дело, но когда при рентгенографии брюшной полости в проекции поджелудочной железы видны камни, то это считается достаточным для выставления диагноза. А вот УЗИ для обнаружения хронического панкреатита не применяется из-за никакой информативности, железа не видна совсем.

Помогает поставить диагноз и следить за изменениями поджелудочной железы КТ, а вот МРТ много хуже по качеству.

Совпадает по чувствительности с КТ и эндосонография — комбинация эндоскопии с УЗИ, плюс сразу же можно взять пункцию из железы. При неопределённости инструментального обследования могут выполняться функциональные тесты, которые косвенно оценивают рабочие возможности органа при поздних стадиях, когда расцвела секреторная недостаточность, но их информативность оставляет желать лучшего.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

Профилактические меры

Чтобы избежать повышения артериального давления при панкреатите рекомендуется:

1. Соблюдение диетического режима питания (исключение из меню калорийных, острых и соленых блюд).
2. Регулярно занимайтесь доступными видами спорта и дыхательной гимнастикой.
3. Пребывание на свежем воздухе каждый день (не менее 1 часа в день).

Для пациентов с симптомами патологии не менее важно отказаться от курения, выспаться.Избегайте стрессов, минимизируйте употребление алкоголя, крепких тонизирующих напитков — кофе и черного чая.

Консервативное лечение

Целью консервативного лечения пациентов с ХП является купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений. Существует 6 главных задач, которые должны быть достигнуты [2]:

1. Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения.

2. Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности.

3. Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ.

4. Выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений.

5. Нутритивная поддержка.

6. Скрининг по поводу аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.

Изменение поведения (модификация образа жизни) и диетотерапия

Полный отказ от употребления алкоголя рекомендуется для снижения частоты серьезных осложнений и смертности. Кроме того, в условиях абстиненции в некоторых случаях отмечено уменьшение выраженности симптомов и купирование боли, в то время как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания [1, 2, 15]. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, как правило, не прогрессирует на фоне отказа от употребления алкоголя [15]. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечен лучший ответ на терапию по устранению боли [15–22]. Тем не менее отказ от употребления алкоголя не всегда останавливает прогрессирование заболевания. Для прекращения употребления алкоголя необходимо привлекать наркологов-психиатров, специализирующихся на алкогольной зависимости, с последующим наблюдением психолога [2].

В целом очень сложно выделить роль курения при злоупотреблении алкоголем как этиологического фактора и фактора, влияющего на течение ХП, поскольку курение часто сопутствует злоупотреблению алкоголем [8, 23–30]. Кроме того, воздержание от употребления алкоголя часто не связано с отказом от курения [1]. Ретроспективные данные указывают на благоприятное воздействие отказа от курения для уменьшения/профилактики боли и осложнений при ХП [31, 32]. В любом случае пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП [16, 32].

Белково-энергетическая недостаточность часто встречается среди пациентов с ХП, при этом носит многофакторный характер вследствие болевого абдоминального синдрома, мальабсорбции, сахарного диабета (СД), нарушения моторики кишечника и хронического алкоголизма [33]. С позиций науки, основанной на доказательствах, отсутствует какая-либо специфическая “диета при ХП”, а мы имеем лишь эмпирический опыт применения знакомого для всех “щадящего питания”, или “стола № 5п”. В целом эти рекомендации сводятся к приему пищи с низким содержанием жиров, высоким содержанием белков и углеводов дробными порциями, особенно пациентами со стеатореей. Считается, что степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции. Больные обычно хорошо переносят потребление чистого жира в количестве < 40–60 г в сутки. Специфические рекомендации включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2500–3000 калорий, потребление 1,0–1,5 г/кг/сут белков при уровне потребления жиров, составляющем < 30–40 % суточного калоража [2, 33]. При этом официальные данные, основанные на результатах рандомизированных исследований и указывающие на необходимость снижения потребления жиров пациентами с панкреатогенной стеатореей, отсутствуют [1]. Чрезвычайно важно помнить, что переход на диету с ограничением содержания жиров является сложной задачей, это может ухудшить пищевой баланс и привести к снижению уровня витаминов. Поскольку специфических исследований по изучению режимов потребления макронутриентов, способных предотвращать развитие отделенных осложнений ХП, не проводилось, можно предполагать, что сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления темпов развития СД.

У больных ХП может отмечаться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) [1], что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови [34]. При этом клинические проявления гиповитаминозов проявляются редко [2, 35–37]. Поэтому лица с неконтролируемоей внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нуждаются в биохимическом скрининге жирорастворимых витаминов, а при их снижении – парентеральном введении жирорастворимых витаминов [1].

У больных ХП может развиваться недостаточность витамина B12, который всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки и образует комплекс с внутренним фактором Кастла. При поступлении витамина B12 в желудок он связывается с гаптокоррином (R-белком, или фактором Кастла). Гаптокоррин расщепляется в тонкой кишке под действием ферментов ПЖ, таким образом высвобождая B12. У пациентов с недостаточностью функции ПЖ витамин B12 может оставаться связанным к гаптокоррином, не всасываясь в терминальном отделе подвздошной кишки. Пациенты, продолжающие злоупотреблять алкоголем, также подвергаются риску развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию.

Остеопороз – установленное осложнение ХП; рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии) [37].

Лечение болевого абдоминального синдрома

Боль – наиболее частый и наиболее значимый симптом при ХП. Механизм боли точно не установлен и, вероятно, является многофакторным, для его установления нередко требуется дополнительное обследование [4].

К факторам, определяющим развитие боли при ХП, относятся [2]:

• формирование ложных кист;

• стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК);

• стриктуры желчевыводящих путей;

• рак ПЖ;

• прочие сопутствующие заболевания (например, язвенная болезнь).

При исключении вышеуказанных факторов проводится последовательное консервативное лечение [2]. Несмотря на то что со временем боль при ХП может стихать, в особенности при алкогольной патологии, ее длительность невозможно предугадать [38]. Начальная терапия заключается в периодическом или курсовом применении простых ненаркотических анальгетиков (парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств – НПВС) на фоне диеты с низким содержанием жиров. Препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли [1, 2].

В России недоступны к реализации рекомендации ряда зарубежных ассоциаций [1–5] о пробной заместительной терапии высокими дозами ферментов ПЖ длительностью 6 недель (в форме таблеток без защитной оболочки) [4, 38–40] ввиду отсутствия подобных лекарственных средств на фармакологическом рынке в России. При этом доказательств эффективности подобной терапии в контролируемых исследованиях получено недостаточно [1, 2].

Возможный механизм купирования боли с помощью заместительной ферментной терапии (ЗФТ) заключается в уменьшении стимуляции ПЖ холецистокинином, выделяемым в ответ на прием пищи. При поступлении экзогенных ферментов ПЖ рилизинг-факторы подвергаются протеолизу, что приводит к уменьшению высвобождения холецистокинина в ответ на прием пищи, уменьшению секреторного напряжения ПЖ и, соответственно, боли. В ходе клинических испытаний, посвященных состоятельности данной гипотезы, получены противоречивые результаты [39, 40]. Зарегистрированный в России таблетированный панкреатин, покрытый энтеросолюбильной оболочкой, вообще не имеет никаких свидетельств эффективности, т. к. не апробирован ни в одном из плацебо-контролируемом исследовании.

В исследованиях с использованием таблеток, не покрытых кишечнорастворимой оболочкой, было отмечено снижение болевого синдрома по сравнению с плацебо. При этом следует помнить, что эффекты препаратов на основе ферментов ПЖ без защитной оболочки усиливались на фоне терапии, подавляющей кислотную продукцию (H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы), которая препятствует инактивации ферментов под действием кислоты в желудке и повышает уровень протеаз, достигающих ДПК [38, 41]. При комбинации микротаблеток или минимикросфер панкреатина, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, с антисекреторными препаратами возможно раннее раскрытие оболочек и активация в начальных отделах ДПК, где принцип отрицательной обратной связи может быть реализован. Экспериментальных исследований, подтверждающих эту гипотезу, нет, но есть отдельные рандомизированные [42] и нерандомизированные [43] исследования, косвенно подтверждающие этот факт, давно нашедший отражение в практике российских гастроэнтерологов и хирургов.

Предполагается, что ЗФТ при ХП с болевым синдромом наиболее эффективна в отсутствие дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ [44]. Октреотид также эффективен в угнетении секреции ПЖ, но в настоящее время его не рекомендуют применять в лечении хронической боли [38] ввиду неоднозначности имеющихся научных данных, невозможности длительного применения (высокая стоимость, нежелательные явления) [2].

Пациентам со стойким болевым синдромом может потребоваться применение наркотических анальгетиков [1,2] ввиду недостаточной эффективности НПВС [23, 29, 45–48]. Считается, что первоначально следует отдавать предпочтение трамадолу, а не морфину вследствие его менее выраженного действия на функции желудочно-кишечного тракта [48]. Наркотические анальгетики в различных лекарственных формах имеют сходную эффективность [46]. Начинать следует с препаратов с наименьшей активностью с последующим переходом в случае необходимости к сильнодействующим средствам. Первоначально рекомендуют назначать наркотические анальгетики только по необходимости (по требованию при сильных болях). В целом регулярное применение опиатов требуется только при неэффективности эндоскопических или хирургических методов лечения и наличии стойких симптомов [2].

Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии, могут уменьшать выраженность болевого синдрома и потенцировать эффект анальгетиков. Данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной системы и висцеральных нервов, роль которой предполагается в развитии болевого синдрома при ХП [2, 44].

Постоянный прием антиоксидантов может быть эффективным в профилактике приступов боли при ХП [1]. Только одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало эффективность перорального применения антиоксидантов (селена, бета-каротина, аскорбиновой кислоты, токоферола, а также метионина) в качестве дополнительной терапии для профилактики приступов боли. В целом введение антиоксидантов привело к значительному сокращению числа дней с болевым синдромом в месяц, снижению потребности в пероральных анальгетиках и уменьшению частоты госпитализаций. К 3-му месяцу уже отмечено статистически значимое благоприятное воздействие антиоксидантов на купирование боли [49]. Результаты этого исследования требуют подтверждения [1, 2] для адаптации подобной тактики к рутинной клинической практике.

Лечение боли при ХП должно проводиться совместно с квалифицированными хирургами и эндоскопистами, которые могут предложить малоинвазивные методики для купирования/уменьшения панкреатической боли (блокады, стентирование и др.) и/или хирургическое лечение.

Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ

Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90 % [38]. Стеаторея обычно предшествует белковой недостаточности [38] и возникает на поздних стадиях ХП (приблизительно у 50 % пациентов в среднем через 10–12 лет от начала заболевания) [50]. Она может быть распространена значительно чаще, чем предполагалось ранее [51]. Главными клиническими следствиями ХП являются истощение и стеаторея, вызванные нарушением переваривания жиров [52].

Заместительная терапия панкреатическими ферментами улучшает всасывание жиров у пациентов с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [53], способна нормализовать состояние нутритивного статуса, например уровня жирорастворимых витаминов, преальбумина и ферритина, в т. ч. и у больных без явной стеатореи [50, 52], предотвратить развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D [36, 37].

Показания к проведению ЗФТ [2]:

• выраженная стеаторея;

• потеря массы тела;

• диарея;

• длительное течение ХП (более 5 лет анамнеза) [1, 51].

Адекватное и своевременное лечение позволяет избегать развития серьезных осложнений и снижать смертность на фоне нарушения питания.

Пациентам с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, дурно пахнущий стул в большом количестве) возможно назначать ферменты ПЖ только на основании клинических данных [1]. При ХП с признаками нутритивной недостаточности (потеря массы тела, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) ЗФТ может быть показана даже без диагностирования стеатореи с использованием метода количественной оценки экскретируемого жира и нормальном виде кала [1, 51].

Стандартное копрологическое исследование с выявлением нейтрального жира характеризуется низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки ее эффективности, необходимо проводить тест троекратно и учитывать рацион питания больного, частоту стула. Сбор кала в течение 72 часов для определения коэффициента всасывания жиров (количественное определение нейтрального жира) хоть и является “золотым стандартом” диагностики стеатореи, однако данный тест применяется только в рамках клинических исследований [50].

Минимикросферы, содержащие фермент панкреатин, покрыты кишечнорастворимой оболочкой (Креон). Они значительно эффективнее любых таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку в желудке не происходит инактивации липазы под действием кислоты. Таким образом, улучшенная фармакокинетика обусловливает более вероятный контакт ферментов с химусом и бoльшую площадь контакта [54]. Минимикросферы в диаметре от 1,0 до 1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей. Их эффективность на 25 % выше по сравнению с микротаблетками размером 1,8–2,0 мм [52, 55].

Таким образом, на прогноз эффективности ЗФТ определенно будет влиять выбор лекарственного средства. Важно помнить, что в различных препаратах панкреатина содержание липазы, протеазы и амилазы не одинаково. Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. единиц липазы на промежуточный прием [1, 2, 56], что должно составлять не менее 100 тыс. ЕД в сутки.

Результатом лечения обычно являются клинически значимые прибавка массы тела и уменьшение выраженности симптомов.

Для мониторинга нутритивного статуса можно использовать серологические (ретинол-связывающий протеин, транстиретин) и общеклинические (абсолютное число лимфоцитов в отсутствие других причин для лимфоцитопении) маркеры. Применение в среднем 40 тыс. ЕД липазы на прием пищи в течение одного года приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с ХП [50]. Для пациентов с отсутствием эффекта от лечения можно использовать лабораторные методы оценки всасывания жиров – динамическое определение нейтрального жира в стуле и С13-дыхательные тесты [35, 50]. Несмотря на клиническое улучшение, у некоторых пациентов может сохраняться мальабсорбция, в связи с чем требуется применение более высоких доз Креона (до 60 тыс. ЕД липазы на прием пищи и более) [50].

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием высоких доз ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует назначать терапию, подавляющую кислотную продукцию [54], ввиду резкого снижения секреции бикарбонатов в ПЖ с недостаточной нейтрализацией кислотности химуса в ДПК [52, 57]. Предпочтительными препаратами являются ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах [1, 2], которые назначают только при стойкой стеаторее. При персистирующей стеаторее нужно исключать другие причины диареи, в частности связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, часто имеющим место при ХП [58], протозойные инфекции, целиакию.

Адекватная заместительная терапия Креоном значительно улучшает качество жизни пациентов с недавно диагностированным и никогда не леченным ХП и больных, получавших ЗФП в недостаточных дозах. Установлена достоверная связь между улучшением показателей качества жизни и массой тела или уменьшением выделения жира с калом [59].

Длительное лечение панкреатическими ферментами в суточных дозах до 200 тыс. ЕД липазы абсолютно безопасно, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований детей с муковисцидозом, взрослых пациентов с ХП и перенесших объемные резекции ПЖ [60]. При этом частым заблуждением среди пациентов и врачей является т. н. вред длительного лечения панкреатическими ферментами. Никаких научных объяснений данному предположению нет. Оно основано только лишь на не известно кем высказанном мнении о “привыкании ПЖ”, “атрофии ПЖ”, о том, что “ПЖ у Вас вообще перестанет работать”. С одной стороны, проведенные исследования, в которых применялись чрезвычайно высокие панкреатина (360 тыс. ЕД липазы в сутки) не показали никакого влияния на панкреатическую секрецию [61]. С другой – оставить больного ХП с панкреатической недостаточностью без жизненно-необходимой заместительной терапии преступно и равносильно отмене заместительной терапии левотироксином, антигипертензивными и гипогликемическими препаратами при гипотиреозе, артериальной гипертензии и СД соответственно.

Лечение эндокринной недостаточности

У 70 % пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться через 10 лет после начала заболевания [38]. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типов более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона [62] и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП [2]. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, невропатия и ретинопатия, являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа [62]. Они в значительной степени зависят от длительности заболевания, редко влияя на продолжительность жизни, поскольку определяющими факторами прогноза для больных ХП являются исходы алкогольной и никотиновой зависимости (сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли).

Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной, основываться на результатах регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c), уровня глюкозы крови натощак или нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной [2]. Международный экспертный комитет с членами, назначенными Американской ассоциацией диабетологов, Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета и Международной федерацией диабета, рекомендовал для диагностики диабета использовать HbA1c (при уровне ≥ 6,5), а не концентрацию глюкозы в крови [63]. Преимущества HbA1c заключаются в отсутствии строгой зависимости определения не натощак, а также в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови [2].

Диета при панкреатогенном диабете соответствует таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов, проведения профилактики гипогликемии с помощью дробного питания [1]. Большинству пациентов с вторичным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли [64].

При назначении инсулинотерапии целевой уровень глюкозы должен соответствовать таковому при СД 1 типа, за исключением небольшого увеличения при эпизодах тяжелой гипогликемии. Для профилактики возникновения тяжелой гипогликемии пациентам рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, повышать физическую активность, дробно питаться. Большое значение имеет приверженность ЗФТ. Пациентам на инсулинотерапии следует избегать гипогликемии.