Измерения артериального давления у беременных, людей с аритмией и пожилых людей.

Главная Статьи Как правильно измерить артериальное давление

Адаптация медицинских технологий к потребностям пациентов позволяет отслеживать значения артериального давления (АД) самостоятельно. Для этого нужно купить в аптеке механический или электронный тонометр. Зная, как правильно измерить артериальное давление, можно оценить свое состояние или оказать помощь близкому человеку. Регулярный контроль показателей АД необходим пациентам с сердечно-сосудистыми патологиями, диабетикам, людям почтенного возраста, лежачим больным.

Особенности измерения артериального давления у детей.

Перед измерением артериального давления у детей обязательно необходимо проконсультироваться у врача-педиатра!
При индивидуальной консультации врач-педиатр даст подробную информацию по общим правилам измерения, а так же определит необходимое время измерения, уровень нагнетания воздуха в манжету и допустимые для вашего ребенка интервалы значений артериального давления . Для врачей разработаны нормы артериального давления у детей , в соответствии с их возрастом, весом, ростом, полом.

Согласно рекомендациям ведущих европейских педиатров необходимо периодически измерять артериальное давление у детей старше трех лет или даже раньше, особенно при наличии каких либо факторов риска.

Показатели артериального давления вашего ребенка очень зависят от его настроения, питания, физиологических особенностей и могут выходить за пределы нормы, что не должно вызывать особой паники. Но если к нарушениями давления прибавляется вялость, сонливость, отказ от еды, жалобы на головную боль, тошноту и т.д., то необходимо немедленно обратиться к педиатру, который проведет дополнительные исследования и при необходимости назначит адекватное и эффективное лечение.

Измерять артериальное давление у ребёнка предпочтительнее в первой половине дня, через час после сытного обеда, активных физических упражнений, игр или занятий в школе.

Для измерения артериального давления у детей в лечебных учреждениях используется анероидные тонометры (аускультативный метод измерения). В домашних условиях предпочтительно использовать автоматические и полуавтоматические тонометры, в основе которых лежит осциллометрический метод измерения со специальной детской манжетой с размером внутренней камеры 9×16 см (соответствует размеру S). Как правило, в паспорте тонометров приложена специальная таблица размеров манжет. При выявлении повышенного артериального давления электронным прибором контроль проводиться в лечебном учреждении анероидным измерителем артериального давления.

Процедуру измерения артериального давления следует повторить три раза с интервалом в три минуты, так как разового измерения недостаточно для оценки реальной картины.

Артериальное давление у новорожденных измеряют осциллографическим и ультразвуковым методами, которые позволяют определить показатели давления, не зависимо от подвижности и беспокойства малыша.

Дневник давления

Людям, страдающим артериальной гипертензией, врач советует вести дневник давления. «Это делается не для того, чтобы как-то загрузить пациента, а чтобы оценить эффективность лечения. Если показатели, например, на фоне лечения будут удерживаться на уровне 110-130, а нижняя планка в пределах 60-80 мм рт. ст., значит, терапия работает», — говорит специалист.

Если же давление достигает 140 и 90 мм рт. ст. или долгое время держится на 130 и 80 мм рт. ст., а также присутствуют такие факторы риска, как вредные привычки, ночные смены на работе, частые эпизоды высокого давления (> 150-170/90-100), ожирение, боли в сердце, одышка и т. д., следует посетить врача. «Самолечение в такой ситуации недопустимо, потому что артериальная гипертензия — это самое известное, самое распространенное заболевание, при грамотном лечении которого человек может жить долго и чувствовать себя комфортно», — подытоживает Азизхон Аскаров.

Измерение артериального давления у пожилых людей.

У пожилого человека сложнее добиться полной и стойкой нормализации артериального давления.

Причин может быть несколько. С возрастом увеличивается и тяжесть артериальной гипертензии и число сопутствующих заболеваний, пожилого человека труднее уговорить лечиться регулярно, тем более при стаже повышенного давления в десятки лет. У пожилых людей наблюдается чаще нестабильность артериального давления. Влияние на это оказывают понижение эластичности стенок сосудов и атеросклероз вследствие старения, а также нарушения в работе систем регуляции кровотока. При измерении артериального давления у пожилых особенно важно выполнять несколько последовательных измерений (не менее 3-х) и регистрировать их среднее значение. Значительно упрощает эту процедуру электронные измерители артериального давления с МАМ-технологией (Microlife Average Measurement), которые производят последовательное троекратное измерение с расчетом оптимизированного результата.

У пожилых часты эпизоды внезапного падения артериального давления — постуральная гипотензия (резкое падение давления при переходе из состояния «лежа» в состояния «сидя» или «стоя»). Рекомендуется выполнять измерения артериального как сидя, так и стоя , особенно при наличии гипотонии или при антигипертензивной терапии. У лиц старше 65 лет, при сопутствующем сахарном диабете и антигипертензивной терапии также следует измерять артериальное давление через 2 мин пребывания в положении стоя.

О давлении

Показатели АД – это цифровая оценка силы, с которой циркулирующая кровь давит на внутреннюю стенку сосуда. Верхнее значение фиксируется в момент систолы (сокращения сердечной мышцы), нижнее – в момент диастолы (расслабления миокарда). Систолический показатель отражает силу мышечного напряжение в момент выбрасывания крови, диастолический – тонус кровеносных сосудов. Понижение, а чаще повышение АД, возникает:

• из-за физических и нервных перегрузок;
• на фоне хронических заболеваний;
• в силу возрастных изменений организма.

У здорового человека компенсаторный механизм справиться со «скачком» АД за полчаса. Людям с заболеваниями сердца и сосудов требуется медикаментозная помощь, поэтому им нужно измерять артериальное давление дважды в день. Пожилых родственников, проживающим отдельно, следует обучить навыкам самоконтроля. Если человек не может пользоваться тонометром по состоянию здоровья, можно нанять специально обученную сиделку.

Измерение артериального давления у людей с аритмией.

Аритмия – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. У людей с аритмией систолическое давление может существенно изменяться от удара к удару.

Для оценки уровня артериального давления при подобной ситуации и получения достоверного результата необходимо выполнять несколько последовательных измерений (не менее3-х), а затем вычислить среднее значение измерений. Современные приборы с технологией МАМ (Microlife Average Measurement) позволяют это сделать путем нажатия только одной кнопки. При использовании механических тонометров выпускать воздух из манжеты следует более медленно.

На сегодняшний день существуют электронные измерители артериального давления с технологией PAD (Pulse Аrrhythmia Detection) позволяющей получить точный результат именно у лиц с пульсовой аритмией.

СПБ ГБУЗ «Поликлиника № 98»

Уровень артериального давления – один из ярких показателей состояния здоровья. Правда, чаще всего о необходимости следить за АД вспоминают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. На самом деле каждый должен знать все о своем давлении, потому что оно меняется по разным причинам.

Что такое артериальное давление?

Артериальное давление (АД) – давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Оно неравномерно и колеблется в зависимости от фазы работы сердца. В систолу, когда сердце сокращается и выбрасывает в сосуды очередную порцию крови, давление увеличивается. А в диастолу, когда сердце расслабляется и наполняется кровью, давление в артериях уменьшается. Давление крови на стенки артерий в систолу называют «верхним» или систолическим, а в диастолу – «нижним» или диастолическим. Значение АД принято записывать через дробь: первым – верхнее, вторым – нижнее.

АД – один из важнейших показателей работы сердечно-сосудистой системы. У большинства здоровых людей он относительно постоянен. Но под воздействием стрессов, физических нагрузок, переутомления, употребления большого количества жидкости и под влиянием других факторов его величина может меняться. Обычно подобные изменения либо не слишком часты, либо не слишком сильны, и в течение суток не превышают 20 мм. рт. ст. – для систолического, 10 мм. рт. ст. – для диастолического. А, вот, неоднократное или стойкое снижение или повышение давления, выходящее за пределы нормы, может оказаться тревожным сигналом болезни и требует незамедлительного обращения к врачу.

Нормы артериального давления по классификации ВОЗ

Идеальным считается «давление космонавтов» – 120/80 мм. рт. ст. Впрочем, многие доктора сходятся в том, что у каждого идеал свой, и поэтому нередко спрашивают о «рабочем» давлении пациента. Рабочее АД – привычный постоянный интервал АД, обеспечивающий человеку хорошее самочувствие. Поскольку этот интервал индивидуален, для кого-то 115/80 при рабочем 130/90 может оказаться пониженным, хотя и укладывается в границы нормы. И, наоборот, при рабочем 110/80 повышенным может стать уже 130/90. Знание рабочего давления помогает врачу своевременно выявить патологию, более точно поставить диагноз и правильно подобрать лечение.

Тем не менее, стоит помнить, что давление, выходящее за нижние и верхние границы нормы, рабочим для здорового человека не бывает. И нормальное самочувствие в таком случае – только дополнительный повод обратиться за консультацией к специалисту.

Кому и как необходимо следить за уровнем артериального давления?

Одно из самых распространенных нарушений регуляции АД – гипертония. Нередко за ней кроется гипертоническая болезнь, приводящая к инфаркту миокарда, инсульту и другим тяжелым осложнениям. К сожалению, часто артериальная гипертензия протекает бессимптомно, поэтому следить за давлением необходимо всем. Людям, склонным к его повышению, подверженным факторам риска развития гипертонической болезни и испытывающим ее симптомы, стоит быть особенно внимательными и время от времени измерять АД. Остальным же вполне достаточно ежегодного контроля в период диспансеризации. А вот тем, у кого диагноз артериальной гипертензии подтвержден, хорошо бы подружится с тонометром и проверять уровень давления как минимум два раза в день – утром и вечером.

Обязательно измерять АД при появлении слабости, головокружения, головной боли, потемнения, «пелены» в глазах, шума в ушах, затруднении дыхания, боли и тяжести в области сердца или за грудиной или при появлении других симптомов, которые обычно сопровождают подъем или понижение давления.

Также стоит контролировать АД при физических упражнениях, особенно при подборе нагрузки.

Как правильно измерять артериальное давление?

Если измерение АД плановое, то за час до него нельзя употреблять алкоголь, напитки, содержащие кофеин (чай, колу, кофе) и курить, а за пять минут до измерения обеспечить себе состояние покоя.

При первом визите к врачу давление измеряют на обеих руках поочередно. Если результаты отличаются более, чем на 10 мм. рт. ст., то в последующем измерение проводится на руке с большим значением АД. Впрочем, в норме показания примерно одинаковы. Разница же между ними, превышающая 10 мм. рт. ст., говорит о повышенном риске заболеваний сердечно-сосудистой системы и смерти от них или об уже имеющейся патологии.

АД принято измерять сидя или лежа. Рука, на которой проводится измерение, должна быть освобождена от одежды и сдавливающих предметов, расслаблена и неподвижна. Чтобы избежать нежелательного напряжения, ее можно положить на предмет, обеспечивающий точку опоры, например, на стол или край кровати. Лучше всего расположить конечность так, чтобы локтевой сгиб находился на уровне сердца. На руке не должно быть артериовенозных фистул для проведения диализа, следов разреза плечевой артерии, лимфедемы.

Манжету накладывают на плечо на 2 см выше локтевого сгиба. Важно, чтобы она плотно облегала руку, но не сдавливала ее.

В идеале АД измеряют дважды с интервалом в 2 минуты. Если результат отличается более, чем на 5 мм. рт. ст. – через 2 минуты проводят третье измерение и высчитывают среднее значение.

Способ измерения давления зависит от прибора, которым оно проводится, и указывается в инструкции по эксплуатации.

Как выбрать аппарат для измерения давления?

Прибор для измерения давления называется тонометр. Различают два типа тонометров – механический и электронный (автоматический и полуавтоматический).

Механический тонометр недорог, надежен, служит долго, гарантирует высокую точность измерения, несложен в применении, однако требует определенных навыков и им труднее пользоваться без посторонней помощи.

Электронный тонометр удобен и прост, с ним легко можно справиться самостоятельно. Помимо аппаратов, измеряющих давление на плече, есть и те, что измеряют его на запястье. Такой тонометр можно носить с собой, что иногда бывает важно для некоторых гипертоников. А приборы с крупным циферблатом приходятся весьма кстати для пожилых людей. Многие из электронных тонометров показывают пульс, запоминают данные последних измерений и снабжены некоторыми другими функциями, количество и качество которых во многом зависит от цены прибора. Но автоматические и полуавтоматические аппараты дороже механических, менее точны и могут прослужить несколько меньше. К тому же, при некоторых заболеваниях АД очень сложно измерить электронным тонометром, например, при мерцательной аритмии.

Приобретая тонометр, обязательно надо обратить внимание на наличие инструкции на русском языке, паспорта прибора, гарантийного талона и отсутствие видимых дефектов. А при покупке электронного аппарата – еще и на страну-производитель. Лучшими традиционно считаются японские и немецкие приборы.

Если выбор пал на механический тонометр – стоит помнить, что к нему нужен фонендоскоп. Он часто не входит в комплект.

Приборы для измерения давления лучше всего покупать в аптеке или специализированном магазине. Если аппарат приобретается с рук, точность измерения и срок его службы гарантировать невозможно.

Ширина манжеты в среднем должна составлять 13–17 см, для детей – чуть меньше, для полных людей – чуть больше.

Перед использованием тонометр следует проверить и, при необходимости, настроить. Проще и правильнее это сделать с помощью врача.

Как измерить АД механическим тонометром?

Самостоятельно измерить давление механическим тонометром под силу не всем, поэтому желательна помощь другого человека.

Помимо тонометра, для измерения понадобится фонендоскоп.

Фонендоскоп — прибор для выслушивания звуков, сопровождающих работу внутренних органов. Он состоит из «головки», которую прикладывают к телу, трубок, которые проводят звук, и наконечников, которые вставляют в уши.

Порядок измерения:

1. На плечо, на 2 см выше локтевого сгиба, накладывается манжета.
2. Определяется пульс на лучевой артерии у запястья.
3. В манжету быстро нагнетается воздух. После исчезновения пульса, манжета докачивается еще на 30–40 мм рт. ст.
4. По нижнему краю манжеты в локтевой сгиб, немного внутрь от центра локтевой ямки, ставится головка фонендоскопа.
5. Воздух из манжеты медленно выпускается – со скоростью 2-3 мм рт. ст. в 1 с. При этом шкала прибора постоянно находится под контролем. Значение шкалы, при котором появляется первый звук – считают величиной систолического давления, а значение, при котором он исчезает – величиной диастолического.
6. Когда удары пульсовой волны становятся не слышны, воздух из манжеты стремительно выпускают.

Измерение АД электронным тонометром для конкретного аппарата может иметь свои тонкости и подробно описано в инструкции по эксплуатации.

Измерение артериального давления у людей с большой окружностью плеча.

Манжету для измерения необходимо подбирать соответственно приложенной в комплекте к тонометру линейки.

У лиц с большой окружности плеча (ожирение, хорошо развитая мускулатура) или имеющим руку конической формы сложно правильно расположить манжету, что значительно затрудняет точное измерение артериального давления. В таком случае необходимо выбрать манжету большего размера 32-42 см с внутренней камерой 15×30 см (соответствует размеру L) или универсальную манжету 22-42 см.

Можно использовать тонометры с манжетой на запястье, при этом следует учитывать возможную разницу давлений на плече и на запястье (с возрастом или при заболеваниях эластичность запястных сосудов уменьшается быстрее, чем плечевых, что приводит к более низким показателям артериального давления на запястье).

Как же правильно измерять давление?

Есть определенные правила измерения давления. «Артериальное давление измеряется либо дома, либо на приеме у врача путем наложения манжеты тонометра на руку: правую или левую. При первом измерении стоит провести его на обеих руках», — рассказывает кардиолог.

Стоит сделать и среднее измерение. «Для этого измеряем давление на обеих руках и третье — контрольное. Затем берем средний показатель. Например, у человека на правой руке 125, а на левой 120 верхняя планка, при третьем же замере получается 123-125, тогда за средний показатель берем большее число. Это позволит узнать, какое давление максимальное для человека, и ориентироваться на него», — советует кардиолог.

«Разные показатели давления на руках указывают на различия в кровотоке. И в будущем надо будет измерять давление на той руке, где показатель выше», — рассказывает Азизхон Аскаров.

Измерять давление лучше всего на плече. Сегодня есть приборы, которые измеряют на запястье, но они не считаются столь информативными, как измерение в области плеча, подчеркивает Азизхон Аскаров. Манжета должна накладываться определенным образом: она находится на уровне локтевого сгиба на расстоянии в два пальца, или 3-4 см. На этом расстоянии должен быть плотно наложен нижний край манжеты, чтобы под него проходил один палец, говорит кардиолог. Плечо при этом должно находиться на уровне сердца, чтобы получить более точные результаты измерения.

Есть и другие условия для качественного измерения. Так, замеры следует проводить после 15-20, а лучше 30 минут отдыха, например, если человек пришел в поликлинику или вернулся домой с работы. «Также человек не должен употреблять за 30-40 минут до измерения кофеинсодержащих напитков (чай, кофе). Желательно не курить минут 40 до измерения. Кроме того, следует находиться в свободной одежде», — советует кардиолог Аскаров.

Кроме того, человек перед измерением не должен испытывать дискомфорта. Например, если у него полный мочевой пузырь или боли в горле, сначала надо устранить источник дискомфорта, а только потом измерять давление. Обстановка должна быть спокойной и расслабленной. Желательно человеку сидеть на стуле со спинкой или на кресле, облокотившись удобно.

«Лучше, конечно, измерять автоматическим или полуавтоматическим прибором. Не все пациенты умеют пользоваться механическим тонометром», — говорит Азизхон Аскаров.

До или после еды — не столь принципиально. Но при этом, если хочется измерить давление после, стоит выждать полчаса. Вообще, как отмечает специалист, лучше давление измерять утром в течение 5 минут после пробуждения и вечером — минут за 20-30 до сна.

Давление — под контроль. Почему важна профилактика гипертонии Подробнее

Измерение артериального давления у беременных.

Артериальное давление у беременных – один из важных показателей, от которого зависит общее и маточное кровообращение и благополучность протекания беременности.

Наличие артериальной гипертензии до беременности или развившаяся во время беременности может в нередких случаях препятствовать успешному родоразрешению. Чтобы максимально снизить вероятность серьезных осложнений у матери и ребенка, нормализовав показатели артериального давления существуют современные методы контроля, включающие обязательные и неоднократные за время беременности измерения артериального давления и обучение беременных навыкам самоконтроля.

Давление у беременных необходимо измерять в положении полулежа. «Эффект белого халата» наблюдается у 30% беременных. Чтобы избежать ненужного лечения необходимо регулярно контролировать артериальное давление в домашних условиях!

Приступы удушья

Аллергия

52825 19 Ноября

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Приступы удушья: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Определение

Удушье, или асфиксия, – мучительное, жизнеугрожающее, патологическое состояние, которое характеризуется нехваткой кислорода и накоплением углекислого газа в тканях.

Удушье является крайней степенью одышки, когда человек ощущает внезапную нехватку воздуха, учащение сердцебиения и страх.

Удушье является симптомом тяжелых заболеваний и состояний, для которых характерно нарушение проходимости дыхательных путей, наблюдается при некоторых патологиях сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной системы.

Разновидности удушья

По механизму возникновения и развития выделяют следующие виды асфиксии:

• механическая асфиксия
  – это удушье, возникающее вследствие ограничения или прекращения притока воздуха в дыхательные пути при их сужении (например, из-за отека подсвязочного пространства при развитии ложного крупа у детей), обтурации (или иначе закупорке) дыхательных путей и их сдавлении (например, при опухолях).
• травматическая асфиксия
  – это удушье, возникающее из-за сильного сдавления грудной клетки. Часто происходит во время дорожно-транспортных происшествий.
• токсическая асфиксия
  – удушье, которое развивается в результате угнетения дыхательного центра, паралича дыхательной мускулатуры (диафрагмы) или при нарушении транспортной функции крови (при отравлении угарном газом).

Возможные причины удушья
При развитии бронхиальной обструкции (уменьшении диаметра мелких бронхов вследствие спазма или отека) приступ развивается внезапно, может сопровождаться предвестниками: чувством давления за грудиной, беспокойством, а также кожным зудом.

Приступы бронхиальной астмы часто возникают после контакта с аллергеном, при острых респираторных заболеваниях.

Удушье постепенно нарастает, и человеку становится тяжело дышать, увеличивается частота дыхания, выдох удлиняется. Состояние несколько облегчает принятие специфической позы: сидя или стоя, упершись руками в стол, кровать или в подоконник. Так восстанавливается дыхание за счет вовлечения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Приступ удушья может сопровождаться выраженными хрипами, которые слышны на расстоянии, цианозом (цвет кожи принимает синеватый оттенок) и набуханием вен. Продолжительность приступа может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов. По окончании приступа появляется кашель с последующим отхождением бесцветной мокроты.

Удушье может быть проявлением развивающегося отека легких при болезнях сердечно-сосудистой системы. Образуется застой в кровеносной системе легких из-за снижения насосной функции сердца, поэтому ткань легких пропитывается жидкой частью крови. Скопившаяся жидкость попадает в дыхательные пути, затрудняет движение воздуха, вызывая удушье, и выходит в виде розовой пены.

Отек легких часто является следствием инфаркта миокарда.

Причиной удушья у детей часто становится попадание инородного тела в верхние дыхательные пути. Это случается из-за невнимательности и спешки при приеме пищи, смехе, кашле и чихании во время еды. Дети, оставленные без присмотра, могут проглотить мелкие игрушки или их части. У взрослых инородные тела нередко попадают в дыхательные пути при алкогольном опьянении. Для пожилых людей опасность представляют зубные протезы.

Удушье у детей может стать следствием развития ложного крупа. Из-за воспаления слизистой оболочки гортань отекает и просвет дыхательных путей значительно сужается. Сопутствующими симптомами являются лающий кашель, осиплость, грубый голос, небольшой подъем температуры тела и участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

При термическом или химическом ожоге дыхательных путей возникает рефлекторный спазм (сужение) бронхов, вследствие чего человек не может сделать полноценный вдох.

Заболевания, при которых могут наблюдаться приступы удушья

Основной группой заболеваний, при которых возникают приступы удушья, являются болезни системы органов дыхания:

• бронхиальная астма,
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
• пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость, вследствие чего легкое сжимается),
• опухоли органов средостения и дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов),
• острый стенозирующий ларинготрахеит, или ложный круп (характерен для детского дошкольного возраста),
• эпиглоттит (воспалительное заболевание надгортанника),
• рак легкого.

Среди других причин удушья выделяют следующие:

• тромбоэмболия легочной артерии (закупорка тромботическими массами сосуда, по которому кровь попадает в легкие. Тромбы чаще всего образуются в венах нижних конечностей, а когда отрываются, попадают в легочную артерию);
• отек легкого;
• черепно-мозговая травма;
• отек Квинке (аллергическая реакция);
• ожоги верхних дыхательных путей;
• эпилепсия;
• передозировка некоторых лекарственных и наркотических средств;
• панические атаки.

К каким врачам обращаться при возникновении приступов удушья
Прежде всего, в момент приступа удушья необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Подбор основного лечения для профилактики дальнейших эпизодов удушья и одышки осуществляет или . В зависимости от сопутствующих симптомов может потребоваться консультация узких специалистов, например, , пульмонолога, врача-эндоскописта, аллерголога, токсиколога, .

Диагностика и обследования при приступах удушья

В зависимости от сопутствующих симптомов могут быть назначены следующие обследования:

• клинический анализ крови;

Проблема современной патогенетической интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза — важнейшая в клинической нейрореаниматологии, что связано с высокой распространенностью, уровнем летальности, инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших геморрагический инсульт пациентов [1-3].

Изменение положения угла наклона головного конца кровати у нейрохирургических больных является общепринятым и доказанным методом коррекции повышенного внутричерепного давления (ВЧД) [2, 4, 5]. В практике интенсивной терапии используют положения от 15 до 60°, но преимущество отдается 30° [2, 5, 6]. До настоящего времени нет единого мнения о том, какое именно положение наиболее эффективно и значимо снижает ВЧД, не уменьшая при этом мозговой кровоток. Принято считать, что для большинства пациентов с церебральной патологией, независимо от этиологического фактора, предпочтительно положение 15-30°. Ранние работы, проведенные на пациентах с разнообразной патологией головного мозга, подтверждали эффективное снижение ВЧД при различных положениях головного конца в интервале от 15 до 60° [5-7]. Это положение оправдано с физиологической точки зрения, так как даже незначительное приподнимание головного конца кровати улучшает венозный и ликворный отток из полости черепа и приводит к снижению ВЧД [4, 5, 8]. Однако выбор положения угла наклона головного конца при внутричерепном кровоизлиянии после выполнения оперативного вмешательства остается обсуждаемым вопросом [6].

Цель исследования — изучение характера взаимосвязи между гемодинамическими показателями (ВЧД, церебральное перфузионное давление (ЦПД), среднее артериальное давление (АДср) при различных положениях головного конца кровати у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Материал и методы

В исследование были включены 36 больных (11 мужчин и 25 женщин) с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза в возрасте от 16 до 65 лет (средний — 52,9±10,5 года). При поступлении и в динамике всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головного мозга. Из них у 27 с помощью МСКТ-ангиографии было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы сосудов головного мозга, у 8 — геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы полушарной локализации. Все пациенты были прооперированы в 1-е сутки от начала заболевания. Лечение больных проводилось с учетом показателей мультимодального нейрофизиологического мониторинга ВЧД, АД, ЦПД, мозгового кровотока (МК) методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Измерение ВЧД проводили паренхиматозными датчиками (Codman Microsensor «Johnson & Johnson», США). Датчик устанавливали с противоположной стороны от очага поражения (на интактной стороне). Параметры ВЧД, АДср, ЦПД регистрировали прикроватными мониторами «Philips» MP 40 и MP 60. Данные собирали через аналоговый выход на персональный компьютер и анализировали с помощью программы ICM Plus. Для измерения инвазивного АД проводили катетеризацию лучевой артерии. Датчик инвазивного АД располагали на уровне наружного слухового прохода (в проекции отверстия Монро) с целью корректного измерения ЦПД. Допплерографическое исследование проводили по стандартной методике аппаратом Sono Scape S8. При проведении теста с изменением положения головного конца кровати было выполнено три последовательных измерения, каждое длительностью по 5 мин в положениях 30-0-60°, во всех случаях исходное ВЧД не превышало 25 мм рт.ст. Исследование начинали в стандартном положении больного, когда угол наклона составлял 30°. В дальнейшем, следуя алгоритму исследования, пациенту придавали горизонтальное положение с последующим поднятием головного конца до 60°. После стабилизации состояния в каждой точке в течение 5 мин проводили регистрацию параметров среднего ВЧД, АД, ЦПД. Исследование осуществляли на 1, 2, 3 и 5-е сутки после оперативного вмешательства. Критерием включения в исследование являлась выживаемость прооперированных пациентов сроком не менее 1 нед от начала заболевания.

Cтатистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 в соответствии с основными задачами исследования. Проводили проверку нормальности распределения переменных методом Шапиро-Уилкса. Для анализа использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Данные представлены в виде медиан и квартилей.

Результаты и обсуждение

Начиная с 1-х суток от начала заболевания наблюдалось постепенное нарастание цифр внутричерепного давления (табл. 1)

.

Регистрируемые значения ВЧД в стандартном положении головного конца кровати 30° резко возрастали и к 3-м суткам мониторинга достигали 27 (22-33) мм рт.ст., увеличиваясь на 22% по сравнению с исходными параметрами. Наибольшие различия пороговых значений ВЧД были зафиксированы на 5-й день после оперативного вмешательства — в среднем 27% по сравнению с 1-ми сутками (от 21,5 (19-24) до 27 (20,5-36) мм рт.ст. к 5-м суткам). При этом, согласно данным инвазивного мониторинга, средние цифры ВЧД от 1-х к 5-м суткам возрастали несущественно.
Наблюдалось резкое снижение ЦПД уже на 2-е сутки от начала заболевания. Его значения уменьшались на 18% по сравнению с исходными — от 89,5 (84-101) до 73,5 (63,5-84) мм рт.ст. Далее показатели ЦПД постепенно увеличивались, однако к 5-м суткам не достигали первоначального уровня, равняясь 83 (69,5-88,5) мм рт.ст., и в среднем становились на 7% ниже, чем на 1-е сутки.

Также на 2-е сутки наблюдалось снижение среднего артериального давления: от 105 (97-120,5) до 91 (81,5-100) мм рт.ст., что было в среднем на 13% ниже исходных показателей. В дальнейшем цифры АДср начинали постепенно возрастать, однако так и не достигали первоначального уровня, составляя 97,5 (89,5-105) мм рт.ст. на 5-е сутки. Таким образом, разница зафиксированных значений АДср между 1-ми и 5-ми сутками равнялась 7%.

При проведении последовательной смены угла наклона головного конца кровати (30-0-60°) в 1-е сутки максимальные значения ВЧД (18 (16-22) мм рт.ст.) регистрировались в горизонтальном положении (табл. 2)

.

Цифры ВЧД в горизонтальном положении были на 33% выше, чем при 30 и 60°. Существенных различий в положении 30 и 60° не наблюдалось, и в среднем значения ВЧД составляли 12 мм рт.ст.
Минимальные значения ЦПД на 1-е сутки от начала заболевания были зарегистрированы в положении 30°, однако значительно не отличались от цифр ЦПД в горизонтальном положении — 86 (78-99) и 87 (79,5-99,5) мм рт.ст. соответственно. В положении 60° ЦПД было в среднем на 5,5% выше, чем при 30° — 91 (81,5-99) мм рт.ст.

Также было отмечено, что в горизонтальном положении у больных с нетравматическими кровоизлияниями на 5% возрастает АДср, приближаясь к 103,5 (98-117,5) мм рт.ст. При этом в положении 30 и 60° различия были незначительными: 98 (90,5-111) и 101 (94,5-113,5) мм рт.ст. соответственно. Таким образом, в 1-е сутки от начала заболевания положение головного конца кровати 0° являлось наименее предпочтительным, так как в этом случае наблюдался выраженный рост значений ВЧД в сочетании с минимальной перфузией паренхимы головного мозга. Наиболее благоприятным в 1-е сутки после оперативного вмешательства следует признать положение 60°, так как именно в нем наблюдались оптимальные цифры ЦПД, значения ВЧД оставались относительно стабильными и уровень АДср повышался незначительно (в среднем на 3% по сравнению с положением 30°).

На 2-е сутки от начала заболевания наблюдалась похожая закономерность: при смене положения головного конца кровати от 30 до 0° максимальное ВЧД и критически низкое ЦПД регистрировались в горизонтальном положении: 20 (16-25) и 71,5 (60-83) мм рт.ст. соответственно. Однако в положении 60° (по сравнению с 30°) ВЧД оказывалось повышенным в среднем на 3%, а ЦПД снижалось на 5,5%. Значения АДср были максимальными в горизонтальном положении — 91,5 (83,5-105,5) мм рт.ст.; при поднятии головного конца кровати цифры АДср оставались стабильными. Таким образом, на 2-е сутки от начала заболевания предпочтение следовало отдать углу наклона головного конца кровати 30°. Именно в данном положении обеспечивалась оптимальная перфузия головного мозга и не нарастала внутричерепная гипертензия.

На 3-и сутки после оперативного вмешательства критический рост ВЧД (подъем в среднем на 7-14 мм рт.ст.) в сочетании с низкой перфузией мозга (снижение показателей на 5-7 мм рт.ст.) и высоким системным артериальным давлением (прирост на 4-8 мм рт.ст.) по-прежнему регистрировались в горизонтальном положении (см. табл. 2)

. Однако к 3-м суткам разница значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60° исчезала. Следовательно, оба этих положения могут считаться оптимальными.

На 5-е сутки горизонтальное положение больного вновь являлось наименее предпочтительным. При этом прирост ВЧД в положении 0° становился менее существенным (6-8 мм рт.ст. в сравнении с 8-11 мм рт.ст. на 1-е сутки), однако требовался более длительный промежуток времени для восстановления значений ВЧД до первоначальных цифр. При регистрации ЦПД минимальные значения были зафиксированы в положении 60° — 77,5 (69-89,5) мм рт.ст. При этом наблюдалось значительное снижение АДср в положении 60°: от 99 (90,5-107) до 94,5 (88-102) мм рт.ст. Таким образом, изменение угла наклона головного конца кровати в сторону повышения до 60° являлось столь же нежелательным, как и нахождение больного в горизонтальном положении. Оптимальным вновь становился угол наклона 30°.

Следует отметить, что повышение уровня ВЧД в горизонтальном положении приводит к формированию допплерографического паттерна затрудненной перфузии, характеризующегося относительным снижением средней линейной скорости кровотока и повышением индексов периферического сопротивления. По мнению M. Rosner и соавт. [6], возвышенное положение головного конца эффективно может снижать ВЧД только у 1/2 пациентов с нейрохирургической патологией. В проведенном нами исследовании в 1-е сутки от начала заболевания достоверное снижение цифр ВЧД при переходе из горизонтального в положение 60° имело место у 78% пациентов. Однако к 5-м суткам эффективное уменьшение внутричерепного давления при смене угла наклона головного конца кровати в сторону его увеличения было зарегистрировано лишь у 62% больных.

Несмотря на различный этиологический фактор, у пациентов с геморрагическим инсультом с формированием внутримозговых гематом и пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями на фоне разрыва аневризм артериальных сосудов головного мозга существенных различий в изучаемых показателях выявлено не было.

Проведенное исследование дало основание сформулировать следующие выводы.

У пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями максимальный прирост ВЧД наблюдался начиная с 3-х суток от начала заболевания в сочетании со сниженной церебральной перфузией. Начиная со 2-х суток после оперативного вмешательства целесообразен непрерывный мониторинг гемодинамических показателей во избежание развития неконтролируемой внутричерепной гипертензии и ишемического повреждения мозга.

В 1-е сутки от начала заболевания оптимальным следует считать угол 60°, так как именно в этом положении головного конца кровати сохранялся оптимальный мозговой кровоток и не нарастал внутричерепной гипертензионный синдром. На 2-е сутки наиболее благоприятным становился угол 30°, а к 3-м суткам различия значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60° исчезали, и оба этих положения являлись оптимальными. На 5-е сутки после оперативного вмешательства предпочтительным вновь становился угол наклона в 30°.

Учитывая критическое нарастание внутричерепной гипертензии и значительное снижение перфузии мозга при положении головного конца кровати 0° независимо от срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, следует обеспечить кратковременность и максимальную безболезненность инвазивных манипуляций, которые возможны лишь при нахождении больного в горизонтальном положении (трахеостомия, катетеризация центральных вен, смена эндотрахеальной трубки и др.).