Сердечная недостаточность. Симптомы, причины, диагностика и лечение.

В среднем 7-10% россиян имеют хроническую сердечную недостаточность (ХСН), 4,5% страдают от клинических симптомов сердечной недостаточности, снижающих качество жизни и трудоспособность, а среди лиц старше 65 лет половина больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют симптомы ХСН, и с каждым годом эти цифры увеличиваются.

Сердечная недостаточность — это синдром, вызванный нарушением структуры и снижением функции сердца. Может быть исходом таких заболеваний, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, аритмии, заболевания почек и щитовидной железы, кардиомиопатии, наследственные или в результате инфекций, интоксикаций, метаболических и других нарушений.

Сердце работает, сердце не спит

Сердце… Орган, окруженный романтическим ореолом, удостоенный внимания писателей, музыкантов, поэтов… Сердце – своеобразный символ любви; мы связываем с ним свои чувства и эмоции. Если же спуститься с небес на «грешную» землю и обозначить кратко и прозаически, что же такое сердце, то получится примерно следующее: «сердце — сильный мышечный насос, способный прокачивать кровь по всему телу для обеспечения тканей кислородом». Казалось бы – просто насос, но какой! Способный работать без сна и отдыха годами, десятилетиями; способный, при необходимости, мгновенно изменить режим работы. И все это благодаря своему удивительному строению – мышце, клапанам, собственной системе кровообращения, иннервации и множеству хитроумнейших механизмов регуляции и компенсации как внутри, так и вне сердца.

Сердце – «пламенный мотор»!

В норме сердце представляет собой сильный мышечный насос, способный прокачать кровь по всему телу для обеспечения кислородом и питательными веществами всех органов и тканей организма, а также выведения продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, отдыхаем мы или активно работаем, телу требуется различное количество питательных веществ. Для удовлетворения нужд организма частота и сила сердечных сокращений, а также размер просвета сосудов могут значительно варьировать. Что же происходит, когда сердце перестает в достаточной мере снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами? В таком случае врачи ставят диагноз «сердечная недостаточность» (СН). Заболевание обычно имеет хроническое течение, и пациент может много лет жить с ним, прежде чем ему будет поставлен диагноз.

Симптомы сердечной недостаточности

Симптомы связаны с неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровообращение и развитием на этом фоне застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения (в сосудах легких и сосудах других органов и систем). Застой крови в легких мешает нормальному насыщению ее кислородом и проявляется одышкой. Отеки – застой в большом круге кровообращения нарушают работу практически всех органов. Пациенты ощущают:

• повышенную утомляемость;
• одышку;
• отечность голеней и стоп;
• боль или чувство дискомфорта в брюшной полости вследствие увеличения печени.

Симптомы сердечной недостаточности развиваются постепенно и иногда длительно могут остаться незамеченными, поэтому необходимо регулярно проходить медицинские осмотры. В кардиологическом центре ФМКЦ ФМБА вы можете пройти комплексное исследование сердца, чтобы вовремя распознать у себя этот синдром и заболевания, которые он сопровождает.

«Барахлит», «кашляет», «чихает»… Кто виноват?

Существует множество причин развития сердечной недостаточности. Среди них наиболее важное место занимает ишемическая болезнь сердца или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Ишемия, в свою очередь, бывает вызвана закупоркой сосудов сердца жироподобными веществами. Инфаркт также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается. Артериальная гипертония — еще одна распространенная причина развития недостаточности. Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность. К причинам, влияющим на развитие сердечной недостаточности, относятся и сердечные аритмии (нерегулярные сокращения). Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т.к. при этом нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем. Изменения со стороны клапанов сердца приводят к нарушениям наполнения сердца кровью и также могут явиться причиной развития сердечной недостаточности. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардитом) или ревматическим заболеванием. К факторам риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а, в конечном счете — сердечной недостаточности можно также отнести избыточный вес, малоподвижный образ жизни, алкогольную и наркотическую зависимость, гормональные нарушения.

Причины заболевания

К основным причинам развития острой сердечной недостаточности можно отнести следующие заболевания:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфаркт миокарда;
• декомпенсация ХСН;
• тампонада сердца;
• острая клапанная недостаточность;

Нарушения сердечного ритма и травмы сердечной мышцы также могут быть причинами заболевания.

Основные причины, ведущие к развитию хронической сердечной недостаточности:

• кардиосклероз;
• стенокардия (хроническая ИБС);
• заболевания клапанного аппарата сердечной мышцы;
• артериальная гипертония;
• хроническое легочное сердце.

Прислушайтесь к сердцу

Таким образом, сердечная недостаточность – это не самостоятельная болезнь, а стадия заболевания сердца. Ее тяжесть и скорость развития могут быть различными и зависят они от тяжести первичного заболевания сердца, от образа жизни больного, его возраста, сопутствующих заболеваний и, наконец, от качества лечения. Сердечная недостаточность проявляется такими признаками, как повышенная утомляемость, отеки ног, одышка, приступы удушья, беспричинная потеря веса и пр. Любые из этих симптомов, особенно взятые в отдельности, могут иметь место при самых разных заболеваниях. Поэтому правильный диагноз устанавливают, к сожалению, редко и чаще всего уже на поздних стадиях заболевания. Так, значительную потерю веса, которая типична для тяжелых степеней сердечной недостаточности, часто принимают за признак онкологического заболевания. Или, например, безобидные отеки ног, вызванные застоем лимфы, дают повод для диагноза «сердечная недостаточность». В моей практике был случай, когда больную с тяжелейшей формой сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев лечили от… запоров.

Лечение заболевания

Следует различать лечение сердечной недостаточности протекающей в острой и хронической форме.

Лечение острой сердечной недостаточности. Эта заболевание начинается резко и внезапно. Оно быстро нарастает и затем переходит в приступ удушья. Наблюдается сильный кашель с отхаркиванием пенистого содержимого и другими симптомами отека легких либо сердечной астмы. Поэтому лечение сердечной недостаточности начинается с вызова врача и оказания первой медицинской помощи. Больного кладут в стационар, где он находится под строгим наблюдением. Кардиолог в соответствии с состоянием больного назначает соответствующий курс лечения.

Лечение хронической сердечной недостаточности. Обычно оно проводится в домашних условиях. Процесс начинается с лечения заболевания, которое вызвало развитие синдрома. Важно соблюдать психоэмоциональный покой и заниматься в медицинском учреждении лечебной физкультурой (только под наблюдением специалиста, имеющего соответствующее образование).

Обязательно должна быть назначена диета с ограничением потребления жидкости до 1 200 мл и соли до 4 г (иногда до 1-2 г в сутки). Пища должна быть с высоким содержанием белков, минералов и витаминов. Потребление углеводов и жареной еды необходимо сократить риск возникновения ожирения. Больным сердечной недостаточностью запрещено острую пищу.

При наличии отеков назначаются мочегонные лекарственные средства. Иногда они сочетаются с препаратами, содержащими калий. В период приема нужно контролировать результаты анализа крови на определение уровня содержания мочевой кислоты, калия, натрия и следить за кислотно-основным балансом.

Хирургические методы лечения сердечной недостаточности. К таким методам лечения можно отнести:

• аортокоронарное шунтирование;
• операции на клапанах сердца, которые приводят к снижению нагрузки на миокард;
• трансплантацию сердца.

Печальные факты

Между тем, прогноз СН неблагоприятен, если не сказать – фатален. При появлении некоторых первичных симптомов заболевания (например, отека легких) сразу же возникает угроза летального исхода. Данные статистики неутешительны – в течение 3-5 лет от сердечной недостаточности умирает 50% больных, а через 9 лет в живых остается лишь 0,2%, конечно, при условии, что при этом не проводилось соответствующее лечение заболевания. Обычное медикаментозное лечение позволяет лишь поддерживать жизнь таких больных в состоянии глубокой инвалидности с частыми госпитализациями. Конечно, есть радикальный способ помочь им – пересадить новое сердце. Однако существенные ограничения для данного вмешательства (возрастной лимит, дороговизна операции, отсутствие достаточного количества донорских сердец) делает его нереальным для большинства страдающих СН. Сейчас начали говорить о новом, многообещающем методе восстановления одряхлевшей мышцы сердца, основанном на посадке так называемых «стволовых» клеток. Но, к сожалению, для практического использования – это дело довольно отдаленного будущего.

Стадии болезни

Существует несколько вариантов классификаций сердечной недостаточности по стадиям. Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация предлагает деление ХСН на 4 функциональных класса:

• 1 ФК — отсутствие симптомов (одышки, сердцебиения, слабости) при физической нагрузке.
• 2 ФК — одышка и слабость возникают при умеренных физнагрузках. Устойчивость к нагрузкам снижается. В покое жалоб нет.
• 3 ФК — симптомы СН есть в покое, при выполнении незначительной физической нагрузки они усиливаются.
• 4 ФК — неспособность выполнить минимальную физическую нагрузку без усиления одышки, сердцебиения, слабости, которые есть и в покое.

… и обратная сторона медали

Вместе с тем, в самые последние годы развитие медицинской науки и фармакологии в удачном сочетании с врачебным опытом позволяют достичь удивительных успехов в лечении даже наиболее тяжелых форм сердечной недостаточности. Больным удается не только сохранить жизнь, но и вернуть ее качество, активный образ жизни, восстановить вес (и это после потери 20-30 кг!). Причем все лечение проходит в амбулаторных условиях, без пребывания в стационаре. Проработав десятки лет в кардиохирургическом центре, где было отделение трансплантации сердца, я вместе с другими врачами была бессильным свидетелем гибели больных после многих месяцев бесплодного ожидания донорских сердец. Скольких из них можно было бы спасти, благодаря сегодняшним знаниям, возможностям и опыту!

Диагностика

При наличии симптомов СН и повышенного артериального давления важно как можно раньше обратиться к врачу — терапевту или кардиологу. Самые ранние признаки — одышка при физической нагрузке и снижение толерантности к нагрузкам.

Для постановки диагноза ХСН специалист уточнит:

1. Характерные жалобы — одышка, повышенная утомляемость, отеки ног, сердцебиение в покое и при умеренных физических нагрузках.
2. Анамнез: длительность гипертонии, ИБС, перенесенные инфаркты, миокардиты и другие болезни сердца, наличие патологии органов дыхания.
3. Объективные признаки: увеличение размеров сердца, частота сердечных сокращений и дыхательных движений, величина АД, нарушение сердечного ритма, наличие отеков и увеличения печени, хрипов в легких, патологических тонов в сердце.

Для подтверждения систолической или диастолической дисфункции врачи назначают лабораторные и инструментальные методы диагностики:

1. Исследование крови на натрийуретические пептиды. Это биологические маркеры ХСН. Нужны для контроля лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченных пациентов практически исключает поражение сердца.
2. Всем пациентам при подозрении на СН проводят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение сахара крови и гликированного гемоглобина (определяет среднее значение сахара крови за последние 3 месяца), общий анализ мочи, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, показатели работы печени (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ), исследование липидограммы (уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов), натрия и калия крови, общего белка, гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3 и Т4), трансферрина крови (для диагностики скрытых анемий).
3. Эхокардиография — ультразвуковой метод диагностики сердца, который позволяет определить толщину миокарда и объем камер сердца, характеристику всех клапанов, состояние межпредсердной перегородки, давление в легочной артерии, сократительную способность миокарда с определением фракции выброса желудочков.
4. ЭКГ (электрокардиограмма) — исследование электрических потенциалов работы сердца в 12 отведениях. При этом оценивается частота сердечных сокращений, правильность ритма, наличие нарушений проводимости сердца в виде блокад, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, свежие и рубцовые изменения при инфарктах. При нормальной ЭКГ диагноз ХСН маловероятен.
5. Рентгенография грудной клетки. Нужна для выявления увеличения размеров сердца (кардиомегалии) и возможной патологии бронхолегочной системы.
6. Коронарография — рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Проводят при сердечной недостаточности или стенокардии, которые не поддаются лекарственной терапии. Помогает определить степень стенозов коронарных артерий для необходимости дальнейших оперативных вмешательств.
7. МРТ сердца и магистральных сосудов. Проводится в сложных диагностических случаях, когда ЭхоКГ недостаточно информативна. Особенная роль МРТ принадлежит диагностике кардиомиопатий и сложных пороков сердца.

Когда записаться к врачу?

Симптомы, возникающие при СН, могут быть разные. Одни из них опасны и требуют вызова скорой помощи, другие выступают поводом для очередного посещения врача или первичного обращения на амбулаторный прием.
Скорую помощь надо вызвать при:

• тяжелой и продолжительной одышке;
• стойкой боли за грудиной, которая не проходит после приема нитроглицерина;
• гипертоническом кризе, который не поддается коррекции таблетками;
• обмороке.

Записаться на прием к врачу необходимо при таких симптомах, как:

• одышка и кашель по ночам, необходимость дополнительных подушек для комфортного сна;
• усиление одышки и ухудшение переносимости физических нагрузок;
• появление перебоев в деятельности сердца, учащение сердцебиений (более 90 в минуту), появление брадикардии;
• нарастание отеков нижних конечностей;
• быстрая прибавка в весе (2 и более килограмм за 3 дня);
• нарастание утомляемости и слабости;
• нарастание кашля, появление сопутствующей ОРВИ.

По подвигу и награда…

Ангиопластика и стентирование артерий

• Стоимость: 100 000 — 250 000 руб.
• Продолжительность: 40 минут
• Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Подробнее

Не скрою, лечение таких больных, помимо опыта, требует немалых сил и времени от врача и большого педантизма в выполнении назначений от пациента. Однако было бы слишком самонадеянно приписывать все успехи в лечении сердечной недостаточности только себе, как лечащему врачу. Огромную роль имеет возможность быстро и точно диагностировать основное заболевание, ставшее причиной сердечной недостаточности. В 50% случаев – это ишемическая болезнь сердца, выявление и лечение которой с помощью коронарографии и ангиопластики значительно облегчает последующую коррекцию миокардиальной слабости. Не менее важно для успешного лечения выявление самых ранних, так называемых «доклинических» (т.е. до проявления жалоб) форм сердечной недостаточности, что возможно только при применении инструментальных методов исследования: эхокардиографии, Холтер-мониторирования, нагрузочных проб. Центр эндохирургии и литотрипсии обладает не только самой современной аппаратурой, но и специалистами высокой квалификации, что необходимо для выявления и своевременного лечения сердечной недостаточности. Все эти условия помогают успешно осуществить задачу длительного сохранения активной жизни у одной их самых тяжелых категорий пациентов с болезнями сердца – больных сердечной недостаточностью. Но и награда высока: за последние 5 лет среди 187 моих пациентов с сердечной недостаточностью не было ни одного летального исхода!

4.Диагностика болезни

Для диагностики сердечной недостаточности используется специальный тест, называемый фракцией выброса (ФВ). Он помогает определить, насколько хорошо сердце качает кровь с каждым ударом и может использоваться для диагностики и систолитической, и диастолитической дисфункции. Фракция выброса в процентах измеряет количество крови, перекачиваемой с каждым ударом.

У пациентов с систолитической сердечной недостаточностью фракция выброса составляет менее 40%. Другие методы диагностики, такие как эхокардиограмма, УЗИ сердца могут показать, как сердце расширяется и выкачивает недостаточное количество крови с каждым ударом.

Пациенты с диастилитической сердечной недостаточностью при оценке фракции выброса имеют нормальные результаты, сердце у них перекачивает кровь хорошо, но эхокардиограмма покажет, что сердце не наполняется достаточным образом во время фазы расслабления, которая происходит между ударами.

Для своевременной диагностики сердечной недостаточности рекомендуется консультация кардиолога и периодическое прохождение комплексного кардиологического обследования.