Тромбоцитопения. Причины, симптомы, диагностика и лечение.

Тромбоцитопения

– патологическое состояние, для которого характерны снижение количества тромбоцитов в единице объема крови и вызванная этим повышенная кровоточивость. Тромбоциты играют важную роль в остановке кровотечений. Молекулы наружной мембраны этого плоского форменного элемента крови способны распознавать повреждённые участки сосудов и встраиваться в структуру капилляров, превращаясь в своеобразную «заплатку». Уменьшение концентрации тромбоцитов в кровяном русле приводит к возникновению большого количества точечных кровоизлияний.

Классификация заболевания

Тромбоцитопения имеет свою классификацию, сформированную на основе ряда факторов, симптомов и проявлений. Механизм зарождения и развития тромбоцитопении может быть связан с особенностями жизненного цикла кровяных пластинок:

• пониженное образование тромбоцитов в красном костном мозге.
• повышенное разрушение тромбоцитов.
• перераспределение тромбоцитов в системе кроветворения в связи с воспалительными процессами в организме человека.

Согласно этиологии выделяют первичную и вторичную тромбоцитопению. Первый тип

проявляется как самостоятельный недуг.
Второй тип
– как последствие патологических отклонений. Тромбоцитопения может иметь острое и хроническое течение. Острое состояние длится непродолжительное время (до 6 месяцев) и характеризуется яркой клинической картиной. Хроническое состояние может протекать с постепенным нарастанием симптомов. Тяжесть заболевания зависит от количества тромбоцитов в крови и условно делится на три степени – лёгкую, среднюю и тяжёлую. Каждая из них имеет свои проявления – от частых носовых кровотечений до геморрагической сыпи (пурпуры) и обширных кровотечений во внутренние органы.

Читайте также:  Липидограмма (триглецириды, холестерол, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности)

Лечение

Кровотечения при легкой степени тромбоцитопении не развиваются. Медикаментозное лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется выжидательная тактика и установление причины снижения тромбоцитов. При средней тяжести заболевания возможно появление кровоизлияний в слизистую оболочку рта, повышение кровоточивости десен, учащение носовые кровотечений. При ушибах и травмах могут образовываться обширные кровоизлияния в кожу, не соответствующие объему повреждения. Медикаментозная терапия рекомендуется только в случае наличия факторов, повышающих риск развития кровотечений (язв желудочно-кишечной системы, профессиональной деятельности или спорта, связанного с частыми травмами). При тромбоцитопении средней степени тяжести без выраженных проявлений геморрагического синдрома назначается лечение на дому. Пациентам рекомендуется ограничить активный образ жизни на период лечения и принимать все медикаменты, назначенные гематологом. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с тяжелой степенью тромбоцитопении. Таким больным, помимо медикаментозного, могут быть назначены различные терапевтические и хирургические мероприятия, направленные на устранение тромбоцитопении и вызвавших ее причин. Дополнительными методами лечения тромбоцитопении являются: трансфузионная терапия (переливание пациенту донорской крови, плазмы либо тромбоцитов), удаление селезенки и пересадка костного мозга.

Причины возникновения тромбоцитопении

Среди разных причин, вызывающих это серьёзное заболевание, основными считаются:

Причины

Зачастую причиной заболевания является аллергическая реакция организма на различные медицинские препараты в итоге чего и наблюдается лекарственная тромбоцитопения. При таком недомогании наблюдается выработка организмом антител, направленных против лекарственного препарата. К лекарственным препаратам, влияющим на появление кровеносной недостаточности телец, относятся седативные, алкалоидные и антибактериальные средства. Причинами возникновения недостаточности могут быть и проблемы с иммунитетом, вызванные последствиями переливаний крови. Особенно часто заболевание проявляется при несовпадении групп крови. Чаще всего наблюдается в организме человека аутоиммунная тромбоцитопения. В таком случае иммунитет неспособен к распознаванию своих тромбоцитов и отторгает их из организма. В результате отторжения происходит выработка антител по удалению чужеродных клеток. Если же недуг имеет выраженную форму изолированной болезни, то он именуется идиопатической тромбоцитопенией или заболеванием Верльгофа. Считается, что такая тромбоцитопения возникает на фоне наследственной предрасположенности. Также свойственно проявление заболевания при наличии врождённого иммунодефицита. Недостаток тромбоцитов в организме наблюдается у людей, с пониженным составом витамина В12 и фолиевой кислоты. Не исключается и чрезмерное радиоактивное или лучевое воздействие для появления недостаточности кровяных телец.

Симптомы тромбоцитопении

Клиническая картина тромбоцитопении зависит от причины, вызвавшей данную патологию, а также степени тяжести недуга. Основными признаками являются множественные кровоизлияния на кожных покровах, а также спонтанные кровотечения – носовые, лёгочные, маточные. Другие проявления болезни:

Публикации в СМИ

Тромбоцитопения — пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении содержания тромбоцитов менее 100´109/л удлиняется время кровотечения. В большинстве случаев петехии или пурпура появляются при снижении содержания тромбоцитов до 20–50´109/л. Серьёзное спонтанное кровотечение (например, желудочно-кишечное) или геморрагический инсульт возникают при тромбоцитопении менее 10´109/л.

Этиология и патогенез

• Тромбоцитопения может возникать как проявление лекарственной аллергии (аллергическая тромбоцитопения), обусловлена выработкой антитромбоцитарных АТ (аутоиммунная тромбоцитопения), вызвана инфекциями, интоксикациями, тиреотоксикозом (симптоматическая).

• У новорождённых тромбоцитопения может быть вызвана проникновением аутоантител больной матери через плаценту (трансиммунная тромбоцитопения).

• Патология тромбоцитопоэза •• Созревание мегакариоцитов избирательно подавляют тиазидные диуретики и другие препараты, особенно используемые при химиотерапии, этанол •• Особая причина тромбоцитопении — неэффективный тромбопоэз, связанный с мегалобластным типом кроветворения (возникает при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при миелодиспластическом и предлейкозном синдромах). В костном мозге выявляют морфологически и функционально аномальные (мегалобластные или диспластические) мегакариоциты, дающие начало пулу дефектных тромбоцитов, разрушающихся в костном мозге •• Амегакариоцитарная тромбоцитопения — редкая причина тромбоцитопении, обусловленная врождённым дефицитом мегакариоцитарных колониеобразующих единиц.

• Аномалии формирования пула тромбоцитов возникают при элиминации тромбоцитов из кровотока, наиболее частая причина — депонирование в селезёнке •• В обычных условиях в селезёнке содержится треть пула тромбоцитов •• Развитие спленомегалии сопровождается депонированием большего числа клеток с исключением их из системы гемостаза. При очень больших размерах селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов •• Оставшиеся в периферическом кровотоке 10% имеет нормальную продолжительность циркуляции.

• Повышенное разрушение тромбоцитов на периферии — наиболее распространённая форма тромбоцитопений; такие состояния характеризуются укороченным периодом жизни тромбоцитов и увеличенным числом мегакариоцитов костного мозга. Эти расстройства обозначается как иммунная или неиммунная тромбоцитопеническая пурпура •• Иммунная тромбоцитопеническая пурпура ••• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — прототип тромбоцитопении, обусловленной иммунными механизмами (отсутствуют явные внешние причины деструкции тромбоцитов). См. Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая ••• Другие аутоиммунные тромбоцитопении, обусловленные синтезом антитромбоцитарных АТ: посттрансфузионная тромбоцитопения (связана с воздействием изоантител), лекарственная тромбоцитопения (например, вызванная хинидином), тромбоцитопения, обусловленная сепсисом (частота развития может достигать 70%), тромбоцитопения в сочетании с СКВ и другими аутоиммунными заболеваниями. Лечение направлено на коррекцию основной патологии. Необходимо прекратить приём всех потенциально опасных ЛС. Терапия ГК не всегда эффективна. Перелитые тромбоциты подвергаются такому же ускоренному разрушению •• Неиммунная тромбоцитопеническая пурпура ••• Инфекции (например, вирусные или малярия) ••• Массивное переливание консервированной крови с низким содержанием тромбоцитов ••• ДВС ••• Протезы сердечных клапанов ••• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Генетические аспекты

• Тромбоцитопения (*188000, Â). Клинические проявления: макротромбоцитопения, геморрагический синдром, аплазия рёбер, гидронефроз, рецидивирующая гематурия. Лабораторные исследования: аутоантитела к тромбоцитам, укорочение жизни тромбоцитов, увеличение времени свёртывания, турникетная проба в норме, дефекты плазменного компонента гемостаза.

• Аномалия Мая–Хегглина (синдром Хегглина, 155100, Â). Макротромбоцитопения, базофильные включения в нейтрофилах и эозинофилах (тельца Дёле).

• Синдром Эпстайна (153650, Â). Макротромбоцитопения в сочетании с синдромом Олпорта.

• Синдром семьи Фехтнер (153640, Â). Макротромбоцитопения, включения в лейкоцитах, нефрит, глухота.

• Тромбоцитопения врождённая (600588, делеция 11q23.3–qter, Â). Клинические проявления: врождённая дисмегакариоцитарная тромбоцитопения, незначительно выраженный геморрагический синдром. Лабораторные исследования: делеция 11q23.3–qter, увеличение количества мегакариоцитов, гигантские гранулы в тромбоцитах периферической крови.

• Тромбоцитопения циклическая (188020, Â). Геморрагический синдром, циклическая нейтропения.

• Тромбоцитопения Париж–Труссо (188025, делеция 11q23, дефект гена TCPT, Â). Клинические проявления: геморрагический синдром, тромбоцитопения, гипертелоризм, аномалии ушей, умственная отсталость, коарктация аорты, отставание в развитии в эмбриональный период, гепатомегалия, синдактилия. Лабораторные исследования: гигантские гранулы в тромбоцитах, мегакариоцитоз, микромегакариоциты.

• Синдром TAR (от: thrombocytopenia–absent radius — тромбоцитопения и отсутствие лучевой кости, *270400, r). Врождённое отсутствие лучевой кости в сочетании с тромбоцитопенией (выражена у детей, позднее сглаживается); тромбоцитопеническая пурпура; в красном костном мозге дефектные мегакариоциты; иногда отмечают аномалии развития почек и ВПС.

Клиническая картина определяется основным заболеванием, вызвавшим тромбоцитопению.

Диагностика • Тромбоцитопения — показание для исследования костного мозга на наличие мегакариоцитов, их отсутствие свидетельствует о нарушении тромбоцитопоэза, а наличие — либо о периферическом разрушении тромбоцитов, либо (при наличии спленомегалии) о депонировании тромбоцитов в селезёнке • Патология тромбоцитопоэза. Диагноз подтверждают выявлением мегакариоцитарной дисплазии в мазке костного мозга • Аномалии формирования пула тромбоцитов. Диагноз гиперспленизма ставят при умеренной тромбоцитопении, выявлении в мазке костного мозга нормального количества мегакариоцитов и значительном увеличении селезёнки • Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры требует исключения заболеваний, протекающих с тромбоцитопенией (например, СКВ), и тромбоцитопений, обусловленных приёмом лекарств (например, хинидина). Известны доступные, но неспецифические методики выявления антитромбоцитарных АТ.

ЛЕЧЕНИЕ

• Патология тромбоцитопоэза. Лечение основано на устранении повреждающего агента, если это возможно, или лечении основного заболевания; время полужизни тромбоцитов обычно нормально, что позволяет проводить переливания тромбоцитов при наличии тромбоцитопении и признаках кровоточивости. Тромбоцитопения, обусловленная дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, исчезает с восстановлением их нормального уровня.

• Амегакариоцитарная тромбоцитопения хорошо поддаётся терапии, обычно назначают антитимоцитарный иммуноглобулин и циклоспорин.

• Аномалии формирования пула тромбоцитов. Лечение обычно не проводят, хотя спленэктомия может разрешить проблему. При переливаниях часть тромбоцитов депонируется, что делает трансфузии менее эффективными, чем при состояниях сниженной активности костного мозга.

• Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — см. Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая.

Осложнения и сопутствующие состояния • Снижение образования тромбоцитов сочетается с апластической анемией, миелофтизом (замещением костного мозга опухолевыми клетками или фиброзной тканью) и некоторыми редкими врождёнными синдромами • Эванса синдром (Фишера–Эванса синдром) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении.

МКБ-10 • D69 Пурпура и другие геморрагические состояния

Стоимость консультации при тромбоцитопении?

Все наши услуги и цены

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения и генетические синдромы: клинические случаи

• Шулакова Ольга Александровна
• Карабанов Андрей Михайлович
• Зырянов Сергей Кенсаринович
• Гуревич Константин Георгиевич

РезюмеВ статье приведены 2 клинических случая сочетания неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении с генетическими синдромами (с синдромами Эдвардса и Шерешевского-Тернера). Представлены принципы диагностики и лечения угрожающего состояния для детей в периоде новорожденности — неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.
Ключевые слова:тромбоцитопения, аллоиммунная тромбоцитопения, синдром Эдвардса, синдром Шерешевского-Тернера

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 7. № 1. С. 83-87. DOI: 10.24411/2308-2402-2018-00011

Тромбоцитопения в периоде новорожденности встре­чается примерно у 35% детей, находящихся на лече­нии в отделениях неонатального профиля [1], однако истинная ее частота остается неизвестной. Уровень тромбоцитов у плода достигает 150х109/л к концу I триместра, поэтому любой новорожденный (23-42 нед гестации) с уровнем тромбоцитов <150х109/л имеет тромбоцитопению [2].

Клинически значимая тромбоцитопения, т.е. при которой вероятность развития геморрагического синдрома считается значимой, — снижение тромбоцитов до уровня <50х109/л, в связи с чем выделяют легкую (100-150х109/л), умерен­ную (50-100х109/л) и тяжелую (<50х109/л) формы тромбоцитопении. По времени своего возникновения тромбоцитопении делятся на ранние (до 72 ч жизни) и поздние (после 72 ч жизни), что имеет важное значение при проведе­нии дифференциального диагноза [3].

Ранние тромбоцитопении — это, как правило, тромбоцитопении, ассоциированные с фетоплацентарными пробле­мами, возникающие еще внутриутробно. Они протекают, как правило, легче и очень часто остаются недиагностированными у новорожденных. Поздняя форма более характерна для тяжелых инфекционных процессов, сепсиса, некротизирующего энтероколита, чаще протекая тяжело и требуя многократного переливания тромбоконцентратов [1].

Одной из самой частой причин ранних неонатальных тромбоцитопений является неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения — относительно редкое, но потенци­ально опасное заболевание у новорожденных, приводя­щее к разрушению тромбоцитов у плода и новорожденного материнскими антителами и грозящее развитием тяжелых осложнений у ребенка. Заболевание возникает с частотой 1:3000-5000 новорожденных независимо от акушерского анамнеза матери [4].

В ходе наблюдения замечено, что геморрагический син­дром, возникающий при неонатальной иммунной тромбоцитопении, протекает всегда тяжелее, чем при развитии иммун­ной тромбоцитопении у взрослого, однако причина этого неизвестна [4].Основной мишенью материнских антител является гликопротеин тромбоцитарной мембраны ребенка. Во время беременности у женщины развивается сенсиби­лизация к антигенам тромбоцитарной мембраны плода. Образовавшиеся материнские антитела, проникая через плаценту, вызывают склеивание и лизис тромбоцитов плода и новорожденного. Данный процесс может развиваться начиная с 24 нед гестации [5].

Основным клиническим проявлением неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении является развитие гемор­рагического синдрома разной степени тяжести — от возник­новения кожно-геморрагического синдрома (петехиальной и мелкопятнистой сыпи на коже и слизистой) в первые 72 ч после рождения до развития тяжелых форм (10-12%). При тяжелом течении геморрагический синдром усиливается в первые часы и сутки и может быть представлен кровото­чивостью из мест инъекций, желудочно-кишечным, легочным кровотечением и внутричерепным кровоизлиянием. Так, 10% детей с неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией умирают в результате кровоизлияния в жизненно важные органы [3].

Чаще всего неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения имеет доброкачественный характер и разрешается самостоятельно в течение 4-12 нед после рождения, именно поэтому легкие формы тромбоцитопении часто остаются недиагностированными.

Для подтверждения диагноза неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении необходимо проведение дополнительных лабораторных иммунологических исследований, направленных на обнаружение тромбоцит-ассоциированных антител. В демонстрации данных клинических случаев определение тромбоцит-ассоциированных антител проводи­лось радиоиммунологическим методом с оценкой образцов крови ребенка, матери и отца.

Основным методом лечения в настоящее время счи­тается внутривенное введение иммуноглобулинов, при использовании которых продолжительность заболе­вания значительно сокращается. В ходе исследова­ний доказано, что использование тромбоцитов донора, выбранных случайным способом, не оказывает положи­тельного клинического эффекта, поэтому в случае необхо­димости рекомендовано использовать отмытые тромбоциты матери [6, 7].

Существует ряд генетических заболеваний, для кото­рых тромбоцитопения может входить в симптомокомплекс, например, такие как трисомия 13-й хромосомы (синдром Патау), трисомия 18-й хромосомы (синдром Эдвардса), трисомия 21-й хромосомы (синдром Дауна), синдром Шершев-ского-Тернера [8-10]. Так, при синдроме Эдвардса тромбоцитопения встречается у 83% детей [11].

Однако в литературе не описано сочетание неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении с генетическими забо­леваниями. В данной статье продемонстрированы 2 случая развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении у детей с синдромальной формой патологии (синдромами Эдвардса и Шершевского-Тернера).

Клинический случай 1

В отделение поступила девочка И.

в возрасте 6 дней.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 22 лет, страдающей мочекаменной болезнью, во время беремен­ности женщина не наблюдалась, не обследовалась. Со слов, беременность протекала с развитием острой респираторной вирусной инфекции с подъемом температуры во II триме­стре, в остальном без особенностей. Ребенок от 4-й беремен­ности (1-я беременность в 2011 г. закончилась рождением здорового ребенка в срок, 2-я и 3-я беременности закончи­лись медицинским абортом по желанию матери). Девочка от вторых оперативных родов путем экстренного кесарева сечения на 42-й неделе в связи с отсутствием родовой дея­тельности и декомпенсацией фетоплацентарного кровотока, хронической гипоксией плода. Околоплодные воды зеле­ные. Масса тела при рождении 2060 г, длина 44 см. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Состояние при рождении рас­ценено как тяжелое за счет перенесенной интранатальной асфиксии, дыхательной недостаточности III степени, врож­денного порока сердца (?), проявлений незрелости к сроку гестации. С рождения проводилась искусственная вентиля­ция легких (ИВЛ). Судорожный синдром с 1-х суток жизни. Профилактика геморрагической болезни новорожденной проведена.

В конце 1-х суток жизни у ребенка развился геморра­гический синдром в виде внутрижелудочкового кровоиз­лияния I-II степени и кожно-геморрагических проявлений (петехиальная сыпь и кровоточивость из мест инъекции), в гемограмме уровень тромбоцитов 53х109/л, проводилось переливание свежезамороженной плазмы с гемостатической целью. На 5-е сутки жизни повторный эпизод гемор­рагического синдрома в виде легочного кровотечения, в гемограмме тромбоцитопения до 37х109/л, проведено переливание тромбоконцентрата.

В ходе обследования в родильном доме выявлены врож­денный порок сердца (множественные дефекты межжелу­дочковой перегородки, наджелудочковое сужение аорты, аномалии подклапанного аппарата митрального и трикуспидального клапана, открытое овальное окно), врожден­ный порок развития центральной нервной системы [син­дром Денди-Уокера (?), гипоплазия мозжечка]. Учитывая множественные врожденные пороки развития, задержку внутриутробного роста плода, фенотип, характерный для синдрома Эдвардса, была взята кровь на цитогенетическое обследование.

На 6-е сутки жизни ребенок переведен из родильного дома в реанимацию новорожденных. При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет течения инфекцион­ного процесса (врожденная пневмония, некротизирующий энтероколит I степени, OU — конъюнктивит), неврологиче­ской симптоматики (судорожный синдром), дыхательных нарушений (продолжена ИВЛ), нарушения кровообращения 2А степени, геморрагических проявлений (петехиальная сыпь, контактная кровоточивость слизистых).

При осмотре определялся необычный фенотип ребенка: низко посаженные заостренные кверху уши, миндале­видный разрез глаз, эпикант, микрогнатия, особенности костного скелета: поворот мечевидного отростка грудины, ластообразная деформация верхних конечностей, необыч­ное расположение пальцев на руках и ногах, ладьевидные стопы.

В гемограмме: тромбоциты — 42х109/л, лейкопения до 5,0х109/л с выраженным сдвигом формулы крови влево (метамиелоциты — 4%, миелоциты — 3%, палочкоядерные нейтрофилы — 24%, сегментоядерные нейтрофилы — 26%). Резко повышен уровень острофазных белков: С-реактивный белок — 60,2 мг/л, прокальцитонин — 32,34 нг/л. Уровень тромбоцитопении был расценен как проявление тяжелого инфекционного процесса на фоне возможного синдрома Эдвардса. Проведена коррекция антибактериальной и антифунгальной терапии (цефтриаксон и ванкомицин, назначен­ные в родильном доме, отменены, к терапии подключены меропенем и линезолид, противогрибковая терапия амфотерицином).

Однако, учитывая появление тромбоцитопении в 1-е сут­ки жизни, неизвестный материнский и семейный анамнез, решено провести исследование по определению уровня тромбоцитоассоциированных антител.

На 3-и сутки пребывания ребенка в отделении (9-е сутки жизни) произошло снижение уровня тромбоцитов до 22х109/л с развитием геморрагического синдрома в виде желудочного кровотечения, проводилась коррекция гемо­стаза свежезамороженной плазмой, эффект достигнут.

Получен положительный результат об аллоиммунном харак­тере тромбоцитопении (по результатам радиоиммунологиче­ского анализа уровень тромбоцитоассоцированных антител составил 310%, норма до 200%). Проведено лечение внутри­венными иммуноглобулинами IgG за 3 дня в суммарной дозе 1,5 г/кг.

В динамике на 6-е сутки госпитализации (12-е сутки жизни) уровень тромбоцитов был 39х109/л, на 9-е сутки (15-е сутки жизни) — 88х109/л, на 17-е сутки (23-е сутки жизни) — 190х109/л, на фоне сохраняющихся явлений вос­палительного процесса. Геморрагический синдром в дина­мике не повторялся.

На 13-е сутки пребывания ребенка в отделении был получен ответ из цитогенетической лаборатории о под­тверждении синдрома Эдвардса.

В ходе лечения проявления инфекционного токсикоза со снижением ребенок переведен на самостоятельное дыхание на 28-е сутки жизни, с рентгенологическим разрешением пневмонии. После купирования энтеральной недостаточно­сти питание расширено до возрастного объема, кормление осуществлялось через назогастральный зонд. Подобрана противосудорожная и поддерживающая кардиотоническая терапия. Девочка была переведена в отделение паллиа­тивной помощи с клиническим диагнозом: внутриутроб­ная инфекция, пневмония, некротизирующий энтероколит новорожденного I, OU — конъюнктивит. Кандидоз кожи и слизистых. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения. Врожденный порок развития центральной нервной системы: синдром Денди-Уокера. Ишемия мозга. Геморрагическое поражение головного мозга: внутрижелудочковое крово­излияние I-II степени. Врожденный порок сердца: множе­ственные дефекты межжелудочковой перегородки, наджелудочковое сужение аорты. Гипертрофия левого желудочка. Открытое овальное окно. Нарушения кровообращения 2А степени. Задержка внутриутробного роста плода III сте­пени. Синдром Эдвардса.

Клинический случай 2

Девочка Ф.,

переведена из родильного дома на II этап выхаживания на 3-и сутки жизни.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 32 лет, страдающей поликистозом яичников, носителя вируса про­стого герпеса I типа. От 2-й самопроизвольной беремен­ности (1-я беременность в 2007 г. закончилась самопроиз­вольным выкидышем на ранних сроках), состояла на учете в женской консультации с 6 нед. Течение беременности: I триместр — без особенностей, II триместр — острая респи­раторная вирусная инфекция без повышения температуры, III триместр — обострение вирус простого герпеса I типа (терапия не проводилась). На протяжении всей беремен­ности женщина страдала урогенитальным кандидозом.

Ребенок от первых родов путем экстренного кесарева сече­ния на 37-й неделе (ножное предлежание плода), самопро­извольное отхождение околоплодных вод. Околоплодные воды прозрачные, безводный промежуток 10 ч. Масса тела при рождении 2120 г, длина 43 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении расценено как тяжелое за счет неврологической симптоматики, дыхательной недо­статочности. Проводилась профилактика геморрагической болезни новорожденного.

На 3-и сутки жизни ребенок переведен из родильного дома для дальнейшего лечения и обследования. Состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет течения инфек­ционного процесса (внутриутробная пневмония, некротизирующий энтероколит НА), явлений дыхательной недостаточ­ности, неврологической симптоматики (синдром угнетения), геморрагического синдрома (необильная петехиальная сыпь в стадии угасания) на фоне внутриутробной задержки роста плода.

При осмотре фенотипически обращает на себя внимание внешний вид ребенка: подушкообразные руки и стопы, кры­ловидная складка на короткой шее, широко расставленные соски.

При поступлении было проведено дообследование: в гемограмме — уровень тромбоцитов 20х109/л, лейкоци­тов 10,8х109/л. Острофазные белки (С-реактивный белок и прокальцитонин) отрицательные; коагулограмма — без изменений; на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза выявлена тяжеобразная матка, эхо-признаки удвоения собирательной системы левой почки. Ультразвук головного мозга — без особенностей.

На основании осмотра ребенка и результатов обсле­дования был заподозрен синдром Шершевского-Тернера, взята кровь на определение кариотипа. Учи­тывая выраженную тромбоцитопению (с умеренным геморрагическим синдромом), данные материнского анам­неза (при выписке ее из родильного дома уровень тромбо­цитов составлял 160х109/л), решено провести исследова­ние для определения уровня тромбоцитоассоциированных антител.

На 4-е сутки жизни уровень тромбоцитов в гемограмме был 11х109/л, геморрагический синдром не нарастал. Учи­тывая течение внутриутробной инфекции, подозрение на неонатальную аллоиммунную тромбоцитопению у ребенка, решено было начать курс лечения внутривенными иммуно­глобулинами.

На 5-е сутки жизни получен результат из лаборатории, подтверждающий, что тромбоцитопения у новорожденного носит аллоиммунный характер (уровень тромбоцитоассоцированных антител 420%, норма до 200%). В связи с этим был продолжен курс внутривенными иммуноглобулинами IgG до 1,5 г/кг.

На 6-е сутки жизни при уровне тромбоцитов в общем анализе крови 45х109/л развилось желудочное кровотече­ние, с гемостатической целью проводили трансфузию све­жезамороженной плазмы. Кровотечение купировано. Про­ведено повторное ультразвуковое обследование головного мозга — данных за кровотечение нет.

В динамике на 8-е сутки жизни уровень тромбоцитов составил 69х109/л, на 11-е — 148х109/л, на 15-е — 251х109/л.

На 16-е сутки жизни получен результат кариотипирования, соответствующий синдрому Шершевского-Тернера -45, Х0.

К 20-м суткам жизни состояние ребенка расценивалось как удовлетворительное. Воспалительные изменения в гемо­грамме купированы, уровень тромбоцитов соответствует норме. Геморрагический синдром не повторялся. Явления дыхательной и энтеральной недостаточности купированы. Питание усваивает в долженствующем объеме, сосет само­стоятельно. Ребенок был выписан домой с диагнозом: вну­триутробная инфекция — пневмония, некротизирующий энтероколит НА. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения. Церебральная ишемия I-II степени, синдром угнетения. Неонатальная желтуха. Удвоение собирательной системы правой почки. Синдром Шершевского-Тернера. Задержка внутриутробного роста плода.

Заключение

В заключение стоит отметить, что не всегда очевид­ное объяснение тромбоцитопении (тяжелой инфекцией или характерными изменениями для синдромальной формы патологии) соответствует действительности. В ряде случаев необходимо проведение более широкого дообследования. Частое использование внутривенных иммуноглобулинов у новорожденных при течении тяже­лых инфекционных процессов, сепсиса зачастую может маскировать такое заболевание, как неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Del Vecchio A. Evaluation and management of thrombocytopenic neonates in intensive care unit // Early Hum. Dev. 2014. Vol. 90. P. 51-55.

2. Pahal G.S., Jauniaux E., Kinnon C., Thrasher A.J. et al. Normal devel­opment of human fetal hematopoiesis between eight and seventeen weeks’ gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. Р. 1029-1034.

3. Олс Р., Едер М. Гематология, иммунология и инфекционные болезни. М. : Логосфера, 2013. С. 22-35.

4. Zdravic D., Yougbare I., Vadasz B., Li C. et al. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia // Semin. Fetal Neonatal Med. 2016. Vol. 21, N 1. Р. 19-27.

5. Sullivan M.J., Kuhlmann R., Peterson J.A., Curtis B.R. Severe neonatal alloimmune thrombocytopenia caused by maternal sensitization against a new low-frequency alloantigen located on platelet glycoprotein IIIa // Transfusion. 2021. Vol. 57, N 7. Р. 1847-1848.

6. Winkelhorst D., Oepkes D., Lopriore E. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: evidence based antenatal and postnatal management strategies // Expert Rev. Hematol. 2021. Vol. 10, N 8. P. 729-737.

7. Blanchette V.S. Neonatal alloimmune thrombocytopenia: a clinical perspective // Curr. Stud. Hematol. Blood Transfus. 2000. Vol. 54. Р. 112-126.

8. Sola M.C., Slayton W.B., Rimsza L.M. A neonate with severe thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis // J. Perinatol. 2004. Vol. 24. Р. 528-530.

9. Grossfeld P.D., Mattina T., Lia Z. et al. The 11q terminal deletion disorder: a prospective study of 110 cases // Am. J. Med. Genet. A. 2004. Vol. 129. Р. 51-61.

10. Drachman J.G. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP // Blood. 2004. Vol. 103. Р. 390-398.

11. Wiedmeier S.E., Henry E., Christensen R.D. Hematological abnor­malities during the first week of life among neonates with trisomy 18 and trisomy 13: data from a multi-hospital healthcare system // Am. J. Med. Genet. A. 2008. Vol. 146A, N 3. Р. 312-320.

Диагностика и лечение

Повышенная кровоточивость

– повод немедленно обратиться за консультацией к специалисту (гематологу), который составит подробный анамнез и назначит необходимые обследования. Основным способом диагностики является клинический анализ крови, определяющий количественный состав тромбоцитов. Пациенту может быть также рекомендованы пункция костного мозга для оценки качества данного вида кроветворения, УЗИ селезёнки, рентген грудной клетки, тесты на наличие антител. При беременности тромбоцитопения диагностируется при помощи коагулограммы (исследования на свёртываемость крови), позволяющей установить количественный состав тромбоцитов в крови женщины.

Лечить такое серьёзное заболевание, как тромбоцитопения, следует только под контролем врача. После получения результатов всех обследований специалист подбирает каждому пациенту индивидуальные терапевтические мероприятия. При выраженном геморрагическом синдроме требуется срочная госпитализация и оказание неотложной помощи. При сильных кровотечениях показаны трансфузии тромбоцитов, а также назначаются ангиопротекторы и ингибиторы фибринолиза. Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов. При дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты назначаются медикаменты с высоким содержанием данных элементов. Это значительно улучшает общее состояние больного и результаты его анализов. Если диагностирована иммунная тромбоцитопения, потребуется курсовой приём преднизолона. Дозировка определяется индивидуальными особенностями пациента и его организма. При неэффективности лекарственной терапии и возникающих повторных кровотечениях показана спленэктомия (удаление селезёнки). При тромбоцитопениях неиммунного характера рекомендуется проводить симптоматическую гемостатическую терапию.

Специальной диеты при тромбоцитопениях нет, однако стоит придерживаться принципов рационального, сбалансированного питания. Следует ввести в рацион больше овощей, фруктов, зелени, обезжиренных молочных продуктов, растительных масел, бобовых, морепродуктов. Употребление алкоголя строго запрещено. Нежелательные продукты: белый рис, сахар, сдобная выпечка, маринады и соления.

После консультации с лечащим врачом можно воспользоваться средствами народной медицины – настоями и отварами из лечебных трав, кунжутным маслом.

Диагностика

Прежде всего, при подозрении на тромбоцитопению необходимо сделать общий анализ крови для определения количества клеточных элементов и верификации (подтверждения) диагноза тромбоцитопения. Многие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией, имеют достаточно яркие симптомы, поэтому дифференциальная диагностика в таких случаях не представляет большого труда. Это касается, в первую очередь, тяжелых онкологических патологий (лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, миеломная болезнь и т.п.), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка), цирроза печени и т.п. Однако нередко необходимо проведение дополнительных исследований (пункция костного мозга, иммунологические пробы и т.п.).

Причины болезни

К причинам тромбоцитопении относят:

1. Наследственные заболевания. Синдром Бернара-Сурьи, TAR-синдром, аномалии Мея-Хегглина и другие заболевания, что могут провоцировать патологические кровотечения.
2. Заболевания, что нарушают создание новых тромбоцитов. Чаще всего, это связано с проблемами костного мозга, онкологическими заболеваниями, реакция на химические и радиоактивные элементы, лейкоз. А иногда даже на фоне злоупотребления алкоголем и наркотиками.
3. Диагнозы, что провоцируют чрезмерное потребления тромбоцитов организмом. Ярким примером такого заболевания есть ДВС-синдром. Идет увеличения потребления тромбоцитов, и как следствие костный мозг повышает свою работу на образования новых клеток. Со временем он устает, его запасы истощаются и таким образом в крови не появляются новые тромбоциты.
4. Увеличение размера селезенки. Дело в том, что большое количество тромбоцитов хранится селезенке, как в депо. Но когда ее размер патологически большой, она забирает на себя слишком много клеток, что приводит к уменьшению их в крови, а костный мозг в свою очередь не компенсирует недостачу.
5. Аутоиммунная тромбоцитопения. Развивается, когда организм начинает уничтожать тромбоциты находящийся в крови.
6. Медикаментозная тромбоцитопения. Некоторые группы препаратов могут разрушать тромбоциты или подавлять их образования в костном мозге. Например, длительный прием цитостатиков.

Многие лекарственные средства могут привести к тромбоцитопении, но все же она встречается довольно редко. Согласно исследованиям, около 10 случаев на 1 млн. населения в год. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15588119/)

Формы и виды тромбоцитопении

В медицине различают несколько видов тромбоцитопении:

1. Аутоиммунная. В организме происходит «сбой» и иммунная система начинает воспринимать собственные тромбоциты как чужеродные тела. Результатом становится уничтожение этих клеток крови. Как лечить аутоиммунную тромбоцитопению? Врачи проводят симптоматическую терапию, вводят специальные препараты, поддерживающие иммунную систему. Комплекс лечебных мероприятий состоит из курса глюкокортикостероидов, после чего при отсутствии положительной динамики проводят хирургическое удаление селезенки с последующим назначением иммунодепрессантов.

.

2. Эссенциальная тромбоцитопения. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50-70 лет. Ее развитие нередко связывают с перенесенными хирургическими вмешательствами, хроническими патологиями внутренних органов, недостатком железа. Лечение эссенциальной тромбоцитопении сводится к приему Аспирина. Так как серьезных проблем в работе организма не выявляется, то назначение агрессивных токсичных лекарственных препаратов считается неоправданным.
3. Синдром тромбоцитопеническая пурпура – этот вид заболевания был первым описан врачами. Диагностируется в основном в детском возрасте. У девочек он встречается гораздо чаще, чем у мальчиков. Синдром связан с нарушением свертываемости крови, поэтому пациенту нужно будет не только пройти курс лечения, но и постоянно наблюдаться у гематолога.
4. Тромбоцитопения у новорожденных детей. Может развиться и в качестве сопровождающего состояния при врожденных патологиях, и в качестве вторичного заболевания при инфицировании младенца, преждевременном рождении или асфиксии при родах. Лечение начинают проводить еще в роддоме, применяя для этого преднизолон, иммуноглобулин, аскорбиновую кислоту. Нередко тромбоцитопения у новорожденных требует переливание тромбоцитарной массы. На весь период лечения малыша снимают с грудного вскармливания.