Особенности реанимации
Реанимацию необходимо начинать у взрослых и детей, не дожидаясь приезда специалистов скорой помощи, при появлении симптомов: отсутствие пульса на сонных артериях, отсутствие дыхания, кожные покровы приобретают серо-синюшный оттенок, зрачки расширены и не реагируют на свет.
- Положить больного на пол или другую твердую ровную поверхность.
- Верхнюю одежду разорвать или разрезать, чтоб обеспечить доступ к грудной клетке.
- Голову пациента запрокинуть как можно больше назад, одну руку положить на область лба, а другой выдвинуть нижнюю челюсть больного вперед. Такой прием обеспечивает проходимость дыхательных путей.
- Удостовериться в отсутствии инородных тел во рту и горле, при необходимости быстрым движением убрать слизь.
Соблюдение правил реанимации – шаг к ее успешному завершению
Дыхание «рот в рот». На губы пациенту кладут салфетку, марлевый отрез или носовой платок. Делается глубокий вдох, губы прижимаются плотно ко рту больного. Дальше проводят сильный выдох (на протяжении 2-3 секунд), закрыв при этом нос человеку. Эффективность проведения искусственной вентиляции можно увидеть по поднятию грудной клетки. Частота вдохов – 16-18 раз в минуту.
Непрямой массаж сердца. Обе руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно в центре грудной клетки), став с левой стороны от человека. Проводят энергичные толчки по направлению к позвоночнику, смещая поверхность грудной клетки на 3-5 см у взрослых, 1,5-2 см у детей. Частота нажатий – 50-60 раз в минуту.
При сочетании дыхания «рот в рот» и массажа сердца, а также проведении мероприятий одним человеком необходимо 1 вдох чередовать с 4-5 нажатиями на грудную клетку. Реанимацию проводят до приезда специалистов скорой помощи или до тех пор, пока не появятся признаки жизни у человека.
Если пациент пришел в сознание, ни в коем случае не оставлять его одного.
Симптомы
Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:
- Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
- Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].
Гипогликемическая кома
Гипогликемия клинически проявляется при снижении глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и более.
Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.
- при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спутанность сознания) следует заподозрить гипогликемию;
- после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);
- при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.
Медицинская помощь при гипогликемической коме
- Обеспечить надежный венозный доступ.
- Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).
- Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна превышать 10 мл/ мин).
- Если сознание больного не восстанавливается в течение 5-10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже 5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы (суммарная доза 40% раствора глюкозы не более 120 мл!).
- Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетельствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека головного мозга на фоне длительной гипогликемии):
- восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, оксигенотерапия (кислород 40—60 об%);
- маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, магния сульфат 25% 10 мл, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в.
При пероральном отравлении сахароснижающими препаратами — зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь или полифепан) из расчета 1 г на 1 кг веса больного, а при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).
После восстановления ясного сознания и уровня гликемии оставить больного дома, передать актив в ЛПУ.
Показания к госпитализации:
- Патогенез, клиника и помощь при гипогликемической и гипергликемической комах
- если пациент живет один;
- повторение гипогликемической комы в течение суток;
- отравление сахароснижающими препаратами;
- развитие церебральной комы (отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови).
При отказе актив в ЛПУ.
Гиперосмолярная неацидотическая
Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].
Лабораторные показатели | Значения |
Глюкоза плазмы крови | >30 ммоль/л |
Осмолярность крови | 400-500 мосм/л [4] |
В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].
Гипергликемическая кома: алгоритм неотложной помощи до приезда врача
При подобного рода проблеме крайне важно незамедлительно оказать больному первую помощь. Итак, при диабетической коме алгоритм неотложной помощи предполагает следующее:
- Человека укладывают на ровную поверхность в горизонтальном положении.
- Больному обеспечивают свободный приток свежего воздуха. Для этого снимают верхнюю одежду, убирают ремень, галстук, прочее.
- Голову поворачивают набок. Иначе пострадавший может захлебнуться желудочными секретами в случае приступа рвоты.
- Уточняют, принимает ли больной инсулиновые инъекции. В случае подтверждения, создают условия для введения нужной дозировки препарата в кровь.
- По возможности фиксируют уровень давления с целью сообщения полученных данных работникам скорой помощи.
- До приезда врача человека поят теплым сладким чаем.
- При остановке дыхания или исчезновения пульса пострадавшему делают искусственное дыхание либо непрямой массаж сердца.
Симптомы
Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.
В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].
Патогенез
Такое состояние вызвано дефицитом инсулина в крови на фоне повышения концентрации глюкозы. Осложнение опасно для жизни.
Патогенез гипергликемической комы объясняется нарушенными обменными процессами в организме диабетика. При недостаточном синтезе инсулина, белкового гормона, необходимого для утилизации глюкозы, нарушается метаболизм. Глюкоза не проникает в клетки организма, а остается в крови. Со временем отмечается высокая концентрация глюкозы. Такое состояние называют гипергликемией. Образуются кетоновые тела, в печени активизируется глюконеогенез, возникает ацидоз, происходит интоксикация ЦНС. Это приводит к диабетической коме.
Редко гипергликемическая кома возникает раньше, чем диагностируют сахарный диабет.
Существует классификация, позволяющая определить вид осложнения в зависимости от этиологии и механизма развития.
В 80% диагностированных случаев устанавливают кетоацидотическую кому. Чаще всего она развивается у больных диабетом 1 типа. Обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Согласно статистике, 1 из 3 пациентов, страдающих ювенильной формой болезни, переживал подобное состояние. Данная форма может трансформироваться в гиперосмолярную и наоборот.
Также выделяют гипергликемическую кому без кетоза. Такое состояние сопровождается ростом уровня глюкозы в крови, при этом организм не начинает расщеплять жировые ткани для получения энергии. В результате кетоновые тела не высвобождаются, как при кетоацидотической коме.
В среднем фиксируется 4–31% случаев летальных исходов. Зачастую смерть наступает у пожилых и больных с ослабленным организмом.
- Неотложная помощь и симптомы при гипогликемической коме
Причины возникновения
Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:
- Погрешности в проведении инсулинотерапии.
- Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
- Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].
Профилактика
Избежать тяжелых осложнений сахарного диабета можно только в случае неукоснительного выполнения врачебных рекомендаций по контролю над заболеванием: строгое соблюдение диабетической диеты, рациональная физическая активность, своевременное лечение инфекционных болезней, отказ от алкогольных напитков и никотина, регулярное посещение эндокринолога. Категорически запрещается самостоятельно менять схему приема и дозировку назначенных медикаментов. Не следует откладывать визит к доктору при возникновении симптомов недомогания. Развитие дальнейших событий может быть опасно для здоровья и жизни.
Стационарное лечение
Сахарная кома купируется в палате интенсивной терапии. Основной задачей лечения является восстановление жизнеспособности больного, и приведение в норму показателей сахара в крови. Реанимационные мероприятия включают:
- Восстановление сердечной и дыхательной деятельности. Пациента подключают к аппарату искусственного дыхания, и вводят инъекции кардиопрепаратов.
- Стабилизация гликемии. При гипергликемии вводятся определенные дозы инсулина, гипогликемия предполагает капельное введение глюкозы.
- Нормализация кислотности. При лактоацидозе и ДКА проводится ощелащивание организма специальными растворами.
- Восстановление электролитного баланса, выведение продуктов распада. Используются капельницы с водным раствором натрия хлорида.
- Гемодиализ. Наличие почечной недостаточности является показанием для очищения крови аппаратным методом.
- Противошоковая терапия. Проводится гормоносодержащими медикаментами (глюкокортикоидами).
После стабилизации пациента проводится курсовое лечение сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета. Время реабилитации зависит от тяжести течения коматозного состояния и компенсаторного механизма в организме пациента.