Гипергликемическая кома: неотложная помощь, алгоритм действий медсестры

Риск развития у людей с сахарным диабетом гипергликемической комы довольно высок. Осложнение возникает на фоне различных провоцирующих факторов, таких как отказ от диеты, неправильное введение инсулина или пропуск инъекции, травмы, чрезмерные физические нагрузки и прочее. Помощь при гипергликемической коме должна быть своевременной, иначе возникает серьезная угроза развития тяжелых последствий, летального исхода пациента. Алгоритм неотложной помощи при гипергликемической коме включает несколько этапов, четкое соблюдение которых обеспечивает благоприятный прогноз для больного.

В каких случаях бить тревогу

Для того чтобы знать в каких случаях больному необходима неотложная доврачебная и врачебная помощь, следует выяснить каковы основные симптомы гипергликемической комы. Признаки осложнения разделяют на несколько групп. Первичные проявления, свидетельствующие о риске наступления коматозного состояния, следующие:

• слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
• патологическая жажда;
• развитие сильного чувства голода;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• появление кожного зуда;
• сухость дермы;
• снижение аппетита.

При появлении вышеописанных признаков следует как можно скорее принять меры по предотвращению истинной комы.

Симптомы истинной комы при сахарном диабете:

• затуманенность сознания;
• отсутствие реакции на окружающих людей и события;
• тяжелое, шумное, редкое дыхание;
• понижение артериального давления и частоты пульса;
• глазные яблоки становятся мягкими;
• снижение тургора кожи;
• бледность дермы;
• темные пятна на слизистой оболочке рта.

Первая помощь больному должна быть оказана как можно скорее. Действия родных направляются на поддержание дыхания, сердцебиения. Важно не допустить обезвоживание и другие осложнения до приезда скорой помощи.

Симптомы при коме

Клинические проявления зависят от стадии комы. Начальная стадия называется прекома и включает состояние оглушенности, сопора (или ступора). Все они в отличие от комы отличаются сохранением реакций и больного можно вывести из такого состояния болевым или звуковым раздражителем. Общими состояниями для всех видов ком являются:

• Оглушение — легкое угнетение сознания. Движения и речь больного несколько замедлены, а лицо маловыразительно. Больной теряет способность к внимательному восприятию речи и у него отмечается умеренная сонливость. Паузы между вопросом и ответом удлиняются. Однако больной ориентируется в личности, ситуации, оценивает обстановку и выполняет все команды. На период оглушения может отмечаться частичная амнезия (больной не может воспроизвести некоторые события). Глубокое оглушение характеризуется нарастанием сонливости, вялости, замедлением речи. Общение с больным возможно, но необходимо многократно повторять вопросы или привлекать внимание больного похлопыванием. Больной отвечает односложно. При таком ограниченном контакте устанавливается, что больной ориентируется в личности и ситуации, но дезориентирован во времени. Движения больного резко замедлены, и он может выполнить только простые команды. Реакция на боль сохраняется, а контроль над мочеиспусканием и дефекацией ослаблен. При глубоком оглушении отмечается частичная амнезия.
• Сопор. Это глубокое угнетение сознания и общение с больным невозможно — он находится во сне. Больного будят интенсивными внешними раздражителями, на которые он открывает глаза. Лицо больного гиперемировано и отмечается учащение сердцебиения на голос кого-нибудь из близких. В этом состоянии он может локализовать боль, а без раздражений неподвижен. На период сопора отмечается полная амнезия. Развивается патологическое дыхание и может быть апноэ. Рефлексы отсутствуют кроме глоточных.
• Ступор развивается при психических заболеваниях (шизофрения), а оглушение при соматических заболеваниях, инфекциях или травмах. Это состояние тоже характеризуется патологической сонливостью, больной открывает глаза только на звук. Он способен на простые движения, глотает пищу и воду, может изменить положение тела. У больного ослаблены сухожильные рефлексы, а кожные повышаются. Таким образом, ступору и оглушенности свойственны заторможенность и затруднение контакта. Но при ступоре возникают галлюцинации и бред, а при оглушении — полная безучастность больного и отсутствие каких-либо переживаний.

Кома — это состояние полного отсутствия рефлексов, характерно очень низкое давление и температура тела, расширенные зрачки и редкое дыхание. Коматозное состояние характеризуется тем, что больного невозможно разбудить и он не отвечает на стимулы. При комах, развившихся на фоне заболеваний внутренних органов, имеются характерные симптомы, позволяющие предположить ее вид.

Симптомы гипогликемической комы

Признаки гипогликемии (сахар меньше 2,5 ммоль/л) развиваются за короткое время и связаны с активацией симпатоадреналовой системы, поэтому у больного появляется усиленная потливость, дрожание рук, сердцебиение, голод, бледность кожи, тошнота и беспокойство. При дальнейшем снижении сахара в крови страдает головной мозг, поскольку развивается нейрогликопения. Она проявляется головной болью, дезориентацией, спутанностью сознания, затруднением речи, двигательными расстройствами (парезы, параличи), судорогами, нарушениями поведения, амнезией. Если больному на этом этапе не оказана помощь, он впадает в кому.

Симптомы гипергликемической комы

Характерные признаки гипергликемической комы — постепенное нарастание всех симптомов сахарного диабета (жажда, сухость во рту, обильный прием жидкости, обильное мочеиспускание) и в итоге развивается кома. Диабетическая кома может развиваться несколько суток. На ранней стадии помимо характерных жалоб для декомпенсированного сахарного диабета, отмечается нарушение функции ЦНС — головная боль, апатия, адинамия и сонливость или повышенная возбудимость.

С углублением комы прогрессируют нарушения функции нервной системы. Появляются тошнота, рвота, острая боль в животе, одышка, учащенное сердцебиение, запах ацетона изо рта, снижаются рефлексы. Типичные симптомы кетоацидотической комы — частое глубокое дыхание (имеет название дыхание Куссмауля) и запах ацетона. При осмотре больного отмечается выраженная потеря жидкости — сухость кожи, слизистых и снижение тургора.

Гипотиреоидная кома

Для этого состояния характерным является постепенное нарастание всех симптомов гипотиреоза. Это сонливость, снижение температуры до 34С, замедленный пульс, холодные конечности, отечность лица и всего тела. Основной симптом данной комы — снижение температуры. Кома сопровождается нарастающими изменениями ЦНС: заторможенность, дезориентация, угнетение всех рефлексов. Угнетение ЦНС вызывает еще большее урежение пульса и снижение давления, а также гипогликемию. Причиной летального исхода больного в таком состоянии являются выраженные изменения сердечно-сосудистой системы.

Печеночная кома

Печеночная кома рассматривается как IV стадия печеночной энцефалопатии (патология центральной нервной системы), развивающейся при хронических заболеваниях печени или молниеносном остром гепатите. Если больной перенес один эпизод печеночной энцефалопатии, то имеется высокая вероятность рецидива при наличии провоцирующих факторов. Коме предшествует прекома — III стадия энцефалопатии, которая характеризуется сонливостью, спутанным сознанием, дезориентацией, амнезией, неразборчивой речью, приступами ярости, раздражительности и расторможенности, неадекватным поведением. Характерно нарушение сна и бодрствования — больные чрезмерно сонливы днем и не спят по ночам.

Печеночная кома проявляется потерей сознания и полным отсутствием реакции на любые раздражители. При острой печеночной недостаточности кома протекает с психомоторным возбуждением, а потом развивается заторможенность и сонливость. У некоторых больных с затяжной комой появляются стереотипные движения (сосание, жевание или хватание). А в терминальной стадии зрачки расширяются, исчезает реакция на свет, появляются общие клонические судороги и остановка дыхания.

Почему развивается кома

Осложнение в виде гипергликемической комы при сахарном диабете развивается по следующим причинам:

• нарушение диеты, употребление большого количества сладкого;
• неправильное использование препаратов для снижения глюкозы в крови;
• инфекционные заболевания;
• травмы;
• несвоевременное введение инсулина;
• несоблюдение предписаний врача по использованию медикаментозных средств.

Эти и другие факторы вызывают резкое повышение уровня сахара в крови что и вызывает гипергликемию.

Независимо от причин развития диабетической комы первая неотложная помощь должна быть грамотной и немедленной

Классификация

Коматозные состояния можно разделить на две группы: первичные (или церебральные) и вторичные (так называемые, метаболические). В связи с этим различают следующие виды коматозных состояний:

• Связанные с поражением ЦНС (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоли мозга, эпилепсия).
• Возникающие при нарушении газообмена (гипоксические, респираторные).
• Связанные с нарушением продукции гормонов (гипотиреоидная, диабетическая, тиреотоксическая, гипокортикоидная, гипогликемическая, гипопитуитарная).
• Токсигенные (связанные с действием эндогенных и экзогенных токсинов — печёночная, панкреатическая, уремическая, алкогольная).

Связанные с потерей электролитов и воды (гипонатриемическая, хлоргидропеническая при рвоте, алиментарно-дистрофическая).

Если отдельно рассматривать комы при болезнях внутренних органов, то можно выделить:

• Панкреатическая.
• Уремическая.
• Печеночная.
• Комы при сахарном диабете.

По стадиям комы делятся:

• Легкой степени. Проявляется вялостью, заторможенностью, спутанностью сознания.
• Умеренной тяжести. Больной в ступоре: не реагирует на свет, звуки, боль. Давление падает, ритм сердца ускорен. Периодически наблюдаются хаотичные движения в ногах и руках, испражнение самопроизвольное.
• Глубокая кома. Поверхностное дыхание, глотание отсутствует, зрачки расширены, давление снижено.
• Терминальная стадия. Рефлексы полностью отсутствуют, зрачки не реагируют, критически снижено давление. Больной подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, питание парентеральное.

Любая кома — это отсутствие сознания и состояние беспробудности. Больной лежит с закрытыми глазами, он не осознает окружающее, а любая стимуляция не вызывает активности. Это связано с тем, что имеется диффузное поражение коры и белого вещества обеих полушарий мозга. Поражение одного полушария не приводит к коме.

Чтобы дифференцировать кому от обморока, принято считать, что кома длится более часа. В редких случаях она продолжается больше месяца.

Самые распространенные — комы при сахарном диабете, которые являются его осложнениями и требуют немедленного лечения. Наиболее часто встречается диабетическая кома (синоним кетоацидотическая), развивающаяся при инсулиновой недостаточности, снижении утилизации глюкозы и повышении ее уровня в крови (28-30 ммоль/л). Развивается у больных с тяжелым сахарным диабетом. Провоцирующими факторами служат:

• неправильное введение инсулина;
• увеличение потребности в инсулине;
• инфекции, травмы, операции;
• инфаркт миокарда;
• нарушения мозгового кровообращения;
• стресс;
• прием наркотиков.

Гипогликемическая кома возникает при снижении уровня сахара до 2 ммоль/л. У больных диабетом данный вид комы вызывается большой дозой инсулина и отсутствием приема пищи, выраженной физической нагрузкой или приемом алкоголя. Гипогликемию также могут вызвать препараты производные сульфонилмочевины (Глимеперид, Амарил, Глайм), но это встречается реже, чем при передозировке инсулина. У некоторых больных диабетом отмечается синдром атипичных гипогликемий — развивается кома без предшествующей активации симпатоадреналовой системы. Гипогликемические состояния отмечаются также у лиц, которые не болеют диабетом.

В эндокринологии встречается гипотиреоидная кома — тяжелое осложнение гипотиреоза, который длительное время не лечился, поэтому развилась декомпенсация состояния. Прежде всего она развивается у пожилых, которые не получали лечения. Провоцирующие факторы этого состояния — операции, травмы, тяжелые заболевания, переохлаждение, прием седативных средств. Пациенты в состоянии гипотиреоидной комы умирают от сердечной и дыхательной недостаточности в 40% случаев даже при своевременных реанимационных мероприятиях.

Уремическая кома связана с прогрессирующей почечной недостаточностью, которая вызывает интоксикацию азотистыми шлаками и нарушения водно-электролитного баланса. Данное состояние может развиться при гломерулонефрите, диабетическом нефросклерозе, механическом препятствии для оттока мочи, воздействии нефротических ядов. Кроме заболеваний почек этит вид комы развивается при шоке, массивной кровопотере, обезвоживании, следствием которых является почечная недостаточность и уремия. Отмечается постепенное нарастание симптомов. В прекоме усиливается слабость, головная боль, появляется сонливость, замедленность движений, тошнота, зуд кожи, запах аммиака в выдыхаемом воздухе.

Постепенно нарастает сопорозное состояние и при коме сознание отсутствует, появляются отеки, одутловатость лица, рвота, понос, моча отсутствует. Давление повышено, тахикардия и аритмия, дыхание поверхностное.

Еще одно коматозное состояние — гипоксическая кома. Это угнетение деятельности ЦНС, которое связано ухудшением клеточного дыхания из-за недостаточного поступления в клетку кислорода. Данный вид комы развивается быстрее, нежели другие виды и требует срочного восстановления функции дыхания. Она имеет несколько вариантов:

• Гипоксемическая — недостаточное поступление кислорода извне.
• Астматическая — рассматривается как осложнение бронхиальной астмы.
• Анемическая — встречается при декомпенсированной анемии.
• Респираторная — развивается при дыхательной недостаточности.

Эпилептическая кома возникает после эпилептического статуса, когда частые припадки наступают через короткий интервал времени. Больной без сознания, лицо бледное и синюшное, зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Дыхание хрипящее и частое, давление низкое, пульс слабый. Непроизвольное мочеиспускание и отхождение кала. При углублении комы дыхание становится прерывистым, пульс нитевидным и усиливается синюшность кожи. Характерным симптомом, который позволяет отличить от других видов ком, является прикусывание языка и наличие кровавой пены из рта.

Доврачебная помощь больному

Первое, что нужно сделать при развитии гипергликемической комы – вызвать скорую помощь. Если больной в сознании, следует спросить у него какую дозу инсулина он обычно вводит, помочь ему сделать инъекцию. Если лекарства нет, пациента поят сахарным сиропом. Для этого в стакане воды растворяют несколько ложек сахара, дают небольшими порциями человеку. При отсутствии сахара подойдет любой продукт, содержащий глюкозу (конфеты, варенье, мед и прочее).

Действия при оказании первой доврачебной помощи:

1. Уложить пациента набок. Эта процедура поможет предотвратить западание языка. Кроме того, в случае наступления рвоты больной не захлебнется собственными рвотными массами.
2. Необходимо обеспечить поступление в комнату свежего воздуха, освободить человека от тесной одежды, шарфов, воротников.
3. Важно контролировать артериальное давление и пульс. Если есть возможность, показатели следует фиксировать, чтобы потом передать медицинским сотрудникам.
4. Если пациента знобит, укрыть его теплым одеялом, обложить ноги грелками.
5. Больного нужно напоить достаточным количеством воды.

Правильные действия окружающих людей во время наступления приступа часто помогают спасти человеку жизнь

При остановке сердца и дыхания нельзя дожидаться приезда скорой помощи, следует выполнить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Важно! Знания о том, как провести реанимационные мероприятия в домашних условиях помогают избежать летального исхода пациента.

Профилактика

При наличии эндокринологической патологии, в данном случае сахарный диабет, больному нужно тщательно следить за своим состоянием и его изменениями. Лица, страдающие сахарным диабетом, обычно хорошо ориентируются в изменениях своего состояния, регулярно на дому измеряют уровень сахара и сразу предпринимают действия. Больные знают, что после инъекции инсулина нужно принять пищу, они ведут дневник диабетика и соблюдают диету. До состояния комы могут себя довести лица, которые не лечатся или не знают о наличии у них сахарного диабета. Спровоцировать резкое ухудшение состояния у них вплоть до комы могут сильный стресс, алкогольная нагрузка или тяжелые инфекционные заболевания.

Реанимационные действия

Показаниями к проведению реанимации выступают следующие симптомы:

• отсутствие пульса;
• остановка дыхания и сердца;
• синюшность кожных покровов;
• отсутствие реакции зрачков на свет.

При данном состоянии нельзя дожидается приезда врачей, следует как можно скорее провести реанимацию.

Искусственное дыхание

Для выполнения искусственного дыхания нужно уложить больного на твердую поверхность, под шею поместить валик. Голова пациента должна быть запрокинута назад, рот открыт. Перед выполнением процедуры нужно убедиться в том, что в ротовой полости отсутствуют инородные тела, слизь, кровь. При необходимости слизь и остатки рвотных масс убирают, обмотав палец бинтом или носовым платком.

Для проведения искусственного дыхания на губы пациента помещают носовой платок или марлю. Вдох производится через рот на протяжении 2–3 сек, при этом нос больного следует зажать. Частота повторов 15–20 раз в минуту.

Непрямой массаж сердца

Для проведения процедуры человека кладут на спину, грудную клетку освобождают от одежды. Руки следует сомкнуть замком, поместить их в центр грудной клетки. После этого выполняются толчкообразные движения 50–60 раз в минуту.

При одновременном выполнении искусственного дыхания и массажа сердца следует чередовать 1 вдох с 4–5 толчками. Рекомендуется выполнять процедуру вдвоем.

Непрямой массаж сердца помогает поддержать его работу до приезда скорой помощи, предотвратить клиническую смерть пациента

Реанимационные мероприятия у детей и взрослых нужно продолжать до приезда врачей или до появления признаков жизни у больного. Если человек пришел в себя, ни в коем случае нельзя оставлять его одного.

Последствия и осложнения

Осложнениями гипергликемической комы являются:

• Тяжелый ацидоз.
• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Инфекция.
• Отек мозга. Это редкое осложнение, которое возникает чаще у детей и развивается через 4-12 ч после лечения. Причиной является быстрое снижение глюкозы или осмоляльности крови, а также наличие гипоксии ЦНС. Чтобы избежать стремительного снижения осмолярности сначала используют 0,9% натрия хлорид, а потом 0,45% натрия хлорид. А для профилактики быстрого снижения сахара крови, сначала выполняют регидратацию (восполняют потерю жидкой части крови), а через 2 часа начинают введение инсулина.
• Шок.
• Отек легких.
• Артериальный тромбоз.

Осложнения тяжелой гипогликемии включают:

• Сердечно-сосудистые осложнения (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, мерцание предсердий, пароксизмы желудочковой тахикардии, ишемия миокарда).
• Нейропсихические (судороги, парезы, параличи, декортикация, нарушения поведения, расстройства интеллекта, психозы).

При уремической коме возможно развитие:

• Кровавой рвоты.
• Отека мозга.
• Уремического перитонита.
• Геморрагического инсульта.

При печеночной коме возможны:

• Отек головного мозга.
• Кровотечение.
• Почечная недостаточность.
• Дыхательная недостаточность.

Врачебные мероприятия

Пациент с гипергликемической комой подлежит немедленной госпитализации. Дальнейшие действия врачей зависят от состояния больного и вида диабетической комы.

Помощь при кетоацидотической коме

После поступления пациента в стационар обязательно вводится инсулин. Сначала осуществляется струйная инъекция, затем постановка капельницы. К этапам врачебной помощи относят:

• Промывание желудка методом постановки клизмы.
• Для восстановления баланса жидкости в организме вводится раствор Рингера.
• Натрия гидрокарбонат используют для восстановления электролитного баланса.
• Постоянно выполняется контроль уровня сахара в крови. Снижают количество глюкозы постепенно. Резкое падение может спровоцировать тяжелое состояние больного.

Для поддержания сердечной деятельности проводится оксигенотерапия, используются гликозиды, Кокарбоксилаза и другие препараты.

Лечение гиперосмолярной комы

Неотложная помощь при этом состоянии имеет свои особенности. Здесь действия медицинских работников направлены на предотвращение дегидратации (обезвоживания). Для этого пациенту вводят достаточное количество инфузионных растворов. Для восстановления баланса жидкости в организме применяют раствор Рингера, физиологический раствор. В то же время производится капельное введение инсулина. Гормон вводят небольшими дозами, это помогает предотвратить его резкий скачок в организме.

Бикарбонаты при гиперосмолярной коме не используются, так как их применение целесообразно при ацидозе.

Лечение гипергликемической комы в стационаре проводится в зависимости от самочувствия больного, вида комы и особенностей ее течения

Купирование лактатацидотической комы

При наступлении лактатацидотической комы действия медицинских работников следующие:

• Для связывания и выведения водородных ионов используют Метиленовый синий. Препарат обладает окислительно-восстановительным действием, обеззараживающим, обезболивающим эффектом.
• Предотвратить изменение рН-показателей кислотно-щелочного баланса помогает применение Трисамина.
• С целью очищения крови используется гемодиализ.
• Выполняется капельное введение гидрокарбоната натрия.
• Инсулин вводят через капельницу на 5%-й глюкозе. Это помогает исключить резкое его повышение в организме.

После нормализации биохимических показателей крови пациента, восстановления уровня глюкозы и инсулина терапия заключается в соблюдении диеты и других профилактических мероприятий.

Важно! Знаниями о том, как оказать первую помощь пациентам с диабетической комой необходимы не только самому больному, но и его близким людям, родственникам.

Неотложная помощь при гипергликемической коме имеет огромное значение для больного. Грамотные доврачебные мероприятия и профессиональные действия врачей помогают спасти жизнь пациента, предотвратить развитие тяжелых осложнений в будущем.

Причины

Причины этого состояния разнообразны и можно выделить следующие:

• Травмирующие факторы (травма головного мозга, воздействие электрического тока).
• Термические воздействия (это может быть перегревание и переохлаждение).
• Воздействие нейротоксинов (этиленгликоль, суррогаты алкоголя, наркотики в токсичных дозах, барбитураты и седативные средства).
• Гипоксия.
• Инфекционные факторы (воздействие нейротропных вирусов, токсинов возбудителей ботулизма, малярии, тифа).
• Воздействие больших доз радиации.
• Патологические состояния (инсульт, опухоль мозга, отёк мозга, абсцесс).
• Патология крови (гемолиз эритроцитов, анемия).
• Дыхательная недостаточность.
• Печёночная недостаточность.
• Почечная недостаточность.

Гипергликемическая кома провоцируется:

• Неправильным введением инсулина (уменьшение дозы и количества инъекций, самовольная отмена инсулина).
• Инфекциями.
• Травмами и операциями.
• Острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Психоэмоциональным стрессом.
• Приемом наркотиков.
• Длительным приемом глюкокортикоидов и диуретиков.
• Беременностью.

Гипогликемическая кома провоцируется:

• Нарушением диеты с пропусками приема пищи.
• Передозировкой инсулина (неисправная шприц-ручка, ошибка в подсчете дозы, неисправность глюкометра).
• Употреблением алкоголя.
• Сменой препаратов инсулина.
• Чрезмерными нагрузками.
• Нарушением функции почек и печени.