Лечение ангиодисплазий, устойчивых к стандартной лазерной терапии, у детей и подростков

Ангиодисплазии – органные эмбриопатии из эмбриональных капилляров, вен, артерий, артериовенозных соустий, обусловливающие в детском и молодом возрасте характерные функциональноморфологические изменения регионарного кровообращения.

Считается, что пороки развития сосудов возникают на ранних фазах формирования сосудистой системы эмбриона в период от 4 до 8 нед. внутриутробного развития.

Этиология дисплазий сосудов до настоящего времени до конца не выяснена, однако следует полагать, что тератогенные факторы воздействуют на плод и нарушают формирование сосудов именно на ранних фазах эмбриогенеза [1].

В зависимости от того, какие патологические сосуды доминируют, в пороке различают следующие клинические формы ангиодисплазий: капиллярные, венозные, артериальные, смешанные, артерио-венозные соустья [2, 3, 4]. Также существуют смешанные варианты порока, например капиллярно-венозные дисплазии.

Частота встречаемости ангиодисплазий по данным разных авторов составляет от 3 до 7% населения [1, 4]. Ангиодисплазии в области лица и шеи у детей и подростков приводят к формированию невротических состояний у пациентов и их родителей, и как следствие проблема из медицинской перерастает в социальную. Проявляясь при рождении, участки с расширенными патологическими сосудами не только не исчезают (в отличие от гемангиом), но и медленно прогрессируют, обезображивая пациента, принося тяжелые эмоциональные страдания, ухудшая качество жизни.

В 1981 году Р. Андерсон и Д. Парриш из Гарвардского университета впервые предложили концепцию селективного фототермолиза (СФ), основанную на способности хромофоров кожи, таких как гемоглобин, оксигемоглобин и вода, избирательно поглощать определенную длину волны. Максимальное поглощение энергии гемоглобином и оксигемоглобином наблюдается в зеленом (500–560 нм) и желтом (560–590 нм) спектрах. Пик взаимодействия лазерного излучения с водой происходит в средней и дальней инфракрасной области спектра (более 1000 нм) [5].

За 24 года эта теория была многократно подтверждена и в настоящее время является теоретическим обоснованием лечения сосудистой патологии [6]. Золотым стандартом лечения считается применение лазерных и IPL систем, генерирующих излучение в данных спектрах видимого и невидимого света. Цель настоящего исследования: разработать тактику лечения пациентов детского возраста с капиллярными и капиллярно-венозными и венозными дисплазиями в области лица и шеи.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе отделения лазерной хирургии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ за период с 2008 по 2015 годы. Обобщены результаты обследования и лечения 4192 пациентов с капиллярными и капиллярновенозными и венозными дисплазиями в области головы и шеи в возрасте от первых дней жизни до 17 лет.

Среди методов диагностики наибольшее значение имели, помимо общего клинического обследования и описания местного статуса, ультразвуковое обследование мягких тканей в проекции участков капиллярной дисплазии и проведение доплерометрии для выявления питающих и дренажных сосудов патологического участка.

У пациентов с преобладанием венозного компонента в сосудистом пороке проводилось МРТ-исследование в сосудистом режиме либо с контрастированием сосудов. Также осуществлялся неврологический и офтальмологический осмотр для выявления возможного поражения мозговых оболочек и органа зрения. Для ретроспективного анализа использовались данные катамнеза пролеченных пациентов.

Для лечения пациентов применялся многофункциональный аппарат для фото- и лазерной терапии с возможностью подключения лазерных и не лазерных сменных источников излучения с различными спектральными характеристиками. В нашем исследовании для коагуляции патологических капилляров использовалась IPL-насадка со спектром излучения в диапазоне 515–1200 нм, с фильтром 560 нм для отсечения нежелательной части спектра, вызывающей перегрев тканей; для коагуляции патологических венозных сосудов – сменная Nd:Yag-лазерная насадка, генерирующая длину волны 1064 нм. Аппарат был снабжен интегрированной с излучателем системой контактного охлаждения кожи до -100 С на поверхности кожи. В работу используемого лазера, генерирующего длины волн «сосудистого спектра», заложен принцип селективного фототермолиза (СФ), то есть разрушение основной цели (патологического сосуда) при воздействии светом, трансформирующемся при его поглощении в тепло, не повреждает окружающие ткани.

Лазерное удаление «винных пятен»

В Первом детском медицинском у детей используется медицинская установка на основе лазера на парах меди. Лазерное лечение кожи позволяет за несколько сеансов избавить пациента от дефекта без боли и без повреждения окружающих тканей. Селективный лазерный фототермолиз при ангиодисплазиях – это процедура которая имеет максимальный косметический эффект! Удаление «винных пятен» лазером – оптимальная методика на сегодняшний день. Процедура выполняется безболезненно, быстро, без косметических дефектов, амбулаторно. После воздействия лазером пятно начинает постепенно бледнеть и полностью исчезает. В подавляющем большинстве случаев наркоза не требуется.

Диагностика капиллярных, капиллярно-венозных и венозных дисплазий

Для диагностики и лечения капиллярных и капиллярно-венозных дисплазий мы применили предложенную американскими специалистами градацию «винных пятен».

1-я степень – светло-розовое пятно, состоящее из мелких редко расположенных сосудов, которые при шестикратном увеличении выглядят как дискретные кончики сосудов наподобие песчинок. Патологические капилляры расположены в глубоких слоях дермы. Данная форма патологии диагностирована у 458 детей.

2-я степень – пятно от интенсивно-розового до светло-красного цвета, при шестикратном увеличении проявляется как отдельные сосуды большого размера с существенно меньшими участками нормальной кожи между ними. Патологические сосуды расположены в глубоких и средних слоях дермы. Данная форма патологии диагностирована у 1092 пациентов.

3-я степень – отдельно расширенные сосуды, почти касающиеся друг друга и залегающие в средних слоях дермы и на границе с эпидермисом. Имелась у 1804 детей.

4-я степень – пятно от красного до фиолетового цвета, наблюдается как однородная, несколько приподнятая масса сосудов. Нормальная кожа между ними не просматривается. Патологические сосуды могут располагаться слоями во всех слоях дермы и под ней. Данная степень отмечена у 501 пациента.

5-я степень – повреждение становится узловатым и бугристым. Патологические сосуды могут располагаться слоями во всех слоях дермы и под ней. Эта степень отмечена у 34 детей.

В данной выборке детей наиболее часто встречался 3-й тип капиллярной дисплазии. Для диагностики венозных дисплазий у 303 пациентов ориентиром были результаты доплерометрии патологического участка с оценкой интенсивности кровотока и калибра патологических сосудов.

Ангиодисплазии в области лица наблюдались у 3479 детей (83%), а в области шеи – у 712 пациентов (17%). По типу патологии распределение пациентов с ангиодисплазиями в области лица и шеи было следующим: капиллярные дисплазии отмечены в 3005 случаях (71,7%); капиллярно-венозные дисплазии – в 1042 случаях (24,8%); венозные дисплазии – у 145 детей (3,5%). Следует отметить, что основное количество пациентов составили дети с поражениями двух и более анатомических зон лица. Ангиодисплазия с поражением мозговых оболочек была диагностирована у 154 детей, с поражением органа зрения – у 84 пациентов, сочетание ангиодисплазии с поражением центральной нервной системы и зрительного аппарата – у 123 пациентов.

Подготовка к лечению

Современные возможности лазерной терапии позволяют проводить СФ патологических сосудов у маленьких пациентов, начиная с двухнедельного возраста и в амбулаторных условиях. Перед началом терапии обсуждаются возможность лечения сосудистой патологии с помощью лазера и IPL, преимущества и недостатки каждого, возможность применения в каждом конкретном случае. Также необходимо предупредить пациентов и их родителей о том, что лечение сосудистой патологии длительное и количество процедур не ограничивается одной манипуляцией.

За 4 недели до и после 4-й недели лечения рекомендуется избегать нахождения на солнце, а при выходе на улицу в солнечную погоду – наносить на все открытые участки солнцезащитный крем с фактором защиты не менее 50 единиц. За 2 недели до проведения процедуры рекомендуется исключить прием любых антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Противопоказанием к проведению СФ является:

• наличие инфекционного процесса в месте предполагаемого воздействия, особенно герпетической инфекции;
• онкологические заболевания;
• предрасположенность к образованию келоидных рубцов;
• интенсивный загар;
• применение изотретиноина в течение последнего года. До начала лечения все пациенты подписывали информированное согласие на манипуляцию и фотографировались в двух проекциях.

Возможности лечения сосудистых патологий кожи лазером

В практике педиатров, дерматологов и пластических хирургов иногда встречаются больные с поражениями кожи по типу так называемых «винных пятен» и некоторыми подобными сосудистыми образованиями. К сожалению, далеко не все врачи знакомы с особенностями этих заболеваний и способами их лечения.

В лазерном отделении Российской детской клинической больницы лечением сосудистых нарушений кожи занимаются с 1992 года, за год успешно проходят лечение 300-400 больных детей, которым удается не только восстановить нормальную кожу, но и обеспечить психологический комфорт.

На рис. 1 представлен больной с капиллярными ангиодисплазиями. В англоязычной литературе эта патология носит название port wine stains (винные пятна), изредка используется термин nevus flammeus — (пламенеющий невус). Иногда эту патологию ошибочно называют гемангиомой. Капиллярные ангиодисплазии являются врожденными, иногда сочетаются с синдромом Штурге — Вебера. Встречаются у 0,3% населения (в Москве и Московской области — более 30 тыс. больных), никогда не проходят самостоятельно, за исключением редкой формы — невуса Унны. Локализация чаще всего — лицо, реже — грудь, шея, руки, очень редко — ноги. Капиллярные ангиодисплазии (КАД) проявляются у грудных детей в виде светло-розовых или розовых пятен, которые при ближайшем рассмотрении выглядят как кончики отдельных сосудов (I-II степень). С ростом ребенка КАД становится светло-красной или красной и выглядит как сплошная поверхность сосудов без светлых промежутков между ними (II-III степень).

Дальше сосуды КАД могут все больше расширяться, КАД утолщается, приподнимается над поверхностью кожи и выглядит как сплошная масса сильно расширенных сосудов (IV-V степень). На этой стадии кожа легко кровоточит, инфицируется, КАД может вызвать асимметрию и нарушение пропорций лица, также возможно злокачественное перерождение. КАД всех степеней сопровождаются сильным психологическим дискомфортом.

До появления медицинских лазеров, излучающих желтый свет, некоторую надежду на успех давала пересадка кожи, в противном случае патология была практически неизлечима.

На рис. 2 представлена звездчатая гемангиома, которую также называют звездчатой или паукообразной телеангиэктазией. Как и другие виды телеангиэктазий, лечится лазерами желтого света. Телеангиэктазиями (ТАЭ) называются расширенные капилляры кожи, видимые невооруженным глазом. Обычная локализация: на лице — щеки, нос, на ногах — бедра, под коленями, лодыжки. ТАЭ, в отличие от описанных выше патологий, угрозу для здоровья не представляют и являются скорее косметическим дефектом. Однако ТАЭ ног признаны хронической патологией нижних конечностей и, следовательно, требуют медицинской коррекции. ТАЭ являются самой легкой, но и самой массовой патологией сосудов кожи, которой страдают около 30% взрослого населения. ТАЭ встречаются и у женщин, и у мужчин, причем последним они доставляют не меньше неприятностей, потому что в народе ТАЭ на носу ошибочно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем. Существует довольно много причин, вызывающих появление ТАЭ. Это прежде всего генетическая предрасположенность и злоупотребление солнечным загаром, а также иногда обморожения кожи. ТАЭ на ногах часто сопутствуют варикозной болезни.

Для лечения ТАЭ на ногах применяется склеротерапия и лазер в комбинации и по отдельности. Единственным способом лечения ТАЭ на лице является использование лазера желтого света.

Лечению сосудистых патологий кожи, описанных в нашей статье, посвящено огромное количество публикаций, в основном зарубежных. Лучшие результаты с минимальными побочными эффектами, согласно материалам многочисленных исследований, обеспечивают импульсные лазеры желтого света — лазер на красителе с накачкой лампой-вспышкой и лазер на парах меди, излучающие соответственно на длинах волн 585 и 578 нм. В последнее время появилось некоторое количество работ об успешном лечении импульсным лазером зеленого света — Nd:YAG с удвоенной частотой, излучающим на длине волны 532 нм. Также издано несколько статей, посвященных опыту использования нелазерных импульсных источников света, излучающих в желтом диапазоне, примером которых является «Фотодерм» (PHOTODERM). Одновременно появились сведения о неудовлетворительных результатах лечения с помощью установки «Фотодерм» — низкая эффективность и значительные побочные эффекты в виде некроза, гиперпигментации и т. д.

В детском лазерном центре Российской детской клинической больницы мы с 1992 года лечили сосудистые нарушения с помощью лазера на парах меди, а с 1994 года работаем на лазерной установке на парах меди «Яхрома-М», созданной физическим институтом им. П. Н. Лебедева РАН совместно с ГНПП «Исток». Свет от лазера передается к коже пациента через гибкий световод, на конце которого находится лазерное перо. Лазерный луч перекрывается затвором, который открывается на доли секунды. Время экспозиции (0,1 с, 0,2 с, 0,3 с и т. д.) выбирается врачом в зависимости от заболевания и типа кожи пациента. С помощью тонкого прицельного луча лазерный луч направляется точно в сосуд. Открытием затвора управляют с помощью ножной педали.

Тонкий луч лазера желтого света сильно поглощается кровью, а именно гемоглобином, содержащимся в крови. Ткань, окружающая сосуды, не имеющая красного пигмента, поглощает желтый свет намного меньше. Поэтому можно подобрать параметры лазерного излучения таким образом, чтобы расширенные сосуды нагревались до определенной температуры, достаточной для их коагуляции, и в то же время окружающая ткань не повреждалась. Селективное разрушение аномальных кровеносных сосудов дает уникальную возможность удалить сосудистые патологии, не повреждая самой кожи. Отличный косметический результат, получаемый с помощью лазера на парах меди, особенно важен, так как сосудистые патологии очень часто локализуются на лице.

Отдельный сосуд обрабатывают путем трассировки вдоль сосуда от более тонкой к более толстой его части до видимого исчезновения сосуда или, если сосуд достаточно толстый, до видимого изменения цвета на лиловый. Через 7-10 дней после обработки телеангиэктазий на их месте остается здоровая кожа. Сплошные патологии типа КАД обрабатывают методом точка за точкой, оставляя вокруг каждой точки небольшие необработанные участки. После операции обработанные места осветляются. На третий день обработанная область покрывается корочкой, и заживление идет под корочкой. Через неделю корочки отходят, на обработанной области остается розовое или красное пятно, которое держится полторы-две недели, потом пятно становится коричневатым и остается таким еще полторы-две недели. Через два-три месяца обработанная область приобретает цвет, свойственный коже пациента.

Для лечения телеангиэктазий требуется 1-3 сеанса, для лечения КАД — 2-8 сеансов, в зависимости от степени и размера патологии.

Для достижения хороших результатов лечения важна правильная подготовка и особенно тщательный уход после лечения. Основные составляющие послеоперационного ухода — ежедневное применение бактерицидной мази и оберегание корочек от случайного снятия. Особенно это касается детей, которые любят ковырять корочки. Сдирание корочек может привести к образованию шрамов. Лечащему врачу во время каждого визита необходимо объяснять пациенту порядок послеоперационного ухода.

Обезболивание

В педиатрической практике применение высокоэнергетических лазерных и не лазерных систем для коагуляции патологических сосудов различного диаметра в области лица и шеи сопряжено с интенсивными болевыми ощущениями. В связи с этим мы применяли ингаляционный наркоз при локализации патологического процесса на лице в области глаз и при площади воздействия больше 10 см2 . В остальных случаях манипуляции проводились без анестезии. Применение местной анестезии при коагуляции патологических сосудов нецелесообразно, так как под действием анестетика происходит сужение патологического сосуда, уменьшение в его просвете форменных элементов крови и соответственно гемоглобина – основного хромофора, поглощающего лазерное излучение. Как следствие – недостаточная эффективность проведенной процедуры.

Одномоментно обрабатывалась площадь не более 4% поверхности тела, так как в двух случаях при обработке 5% площади поверхности тела наблюдалась температурная реакция в течение последующих 24 часов.

Как проходит лазерное лечение «винных пятен»?

Процедура лазерного удаления «винных пятен» довольно простая и не требует применения наркоза. В некоторых случаях процедура выполняется с использованием местного обезболивания в виде крема. Во время самой процедуры ребенок может чувствовать небольшое покалывание. В целом операция очень легко переноситься детьми разных возрастов и не требует длительной реабилитации. В большинстве случаев проводится серия из нескольких процедур. По итогу каждого сеанса, как правило, пятно изменяет окраску (становится менее заметным), а в конечном итоге исчезает полностью.

Лечение капиллярных, капиллярно-венозных и венозных дисплазий

Лечение начинали с тестовой процедуры, целью которой был подбор оптимальных параметров воздействия индивидуально для каждого больного с учетом клинической формы ангиодисплазии и типа кожи. По типам проведенных процедур всех пациентов можно разделить на две большие группы – СФ и трансдермальная лазерная коагуляция длиной волны 1064 нм. Распределение пациентов по возрасту и типу проведенной манипуляции представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и типам лазерных манипуляций

Как видно из таблицы 1, основное количество пациентов приходится на первые 4 года жизни (1645 человек) с постепенным уменьшением их к 15-летнему возрасту (62 пациента). Соответственно основной возрастной период, в который мы проводим лечение, это первые 4 года жизни.

Сама методика лечения заключается в осуществлении тестовой процедуры для подбора дозы излучения с оценкой результатов через 6 недель. Все последующие процедуры проводились с полной обработкой патологической сосудистой ткани при условии, что она не занимала больше 4% площади тела. В противном случае участки обрабатывались с двухнедельным промежутком. При проведении процедур помимо защитных очков для врача обязательным условием является применение защиты глаз пациента. На область глаз накладывают марлевые салфетки, сложенные в 8 слоев и смоченные физиологическим раствором, поверх которых помещают металлические щитки. При работе в окологлазничной области после процедуры в конъюнктивальный мешок закапывают по 1–2 капли раствора офтан катахром. Сразу после процедуры на область воздействия мы наносили мазь бепантен плюс, а для облегчения болевых ощущений на 10–15 минут прикладывали охлажденные гелевые термопакеты.

Спустя 5–10 минут после процедуры в области воздействия появляется гиперемия, незначительный отек и кровоизлияния. В последующие сутки при больших площадях обработки (более 10 см2 ) развивается умеренный отек, который редуцируется в течение последующих 24–48 часов.

Эффективность лечения оценивали количеством процедур, необходимых для достижения осветления патологического участка до цвета нормальной кожи либо до едва заметного светло-розового пятна с размытыми границами.

Удаление капиллярной ангиодисплазии («винного пятна»): преимущества лазерного лечения

Можно выделить следующие преимущества применения лазерного оборудования при удалении «винных пятен»:

• лазерное излучение с определенными параметрами способно проникать в кожу, не повреждая ее.
• используемая в лазере длина волны совпадает с пиком поглощения гемоглобина, поэтому максимально поглощается гемоглобином и заметно меньше — другими тканями. За счет этого глубокие слои кожи не повреждаются.
• излучение лазера на парах меди почти не поглощается водой, что предотвращает перегрева окружающих тканей.
• фокусировка лазерного луча в маленькое пятно позволяет ограничивать область воздействия патологическим участком, избегая облучения нормальной ткани.
• импульсный характер излучение и система дозировки лазерного излучения позволяют контролировать поглощенную энергию и избегать перегрева.

Таким образом, высокотехнологичное лазерное оборудование позволяет выполнять процедуры без повреждения окружающей ткани с максимальным косметическим эффектом, что чрезвычайно важно, так как большинство операций проводятся на косметически значимых участках лица или тела.

Для получения более подробной информации, касающейся вопросов лечения кожных патологий или для записи на консультацию, обратитесь по телефону 8 (8452) 244-000.

Здоровье детей – спокойствие родителей!

Записаться к хирургу

Выбрать врача

Результаты лечения

При изучении анамнеза 160 пациентов, получавших лазерное лечение до обращения в нашу клинику, была отмечена высокая частота (54% пациентов) формирования внутридермального фиброза, гипер- и атрофических рубцов в проекции винного пятна на фоне часто повторяющихся процедур СФ (в среднем 1 раз в месяц) независимо от того, «сосудистый» лазер или IPL-установка при этом использовались (рис. 1). Следует отметить, что в условиях часто повторяющихся процедур даже при адекватно подобранной дозе воздействия положительный результат не достигается, так как рубцовые ткани удерживают стенки патологических капилляров в расширенном состоянии, не давая им спадаться при последующем воздействии лазера, а количество процедур, пройденных пациентом, равняется в среднем 10–15.

Рис. 1. Пациентка, 17 лет, с капиллярной дисплазией лица, линейными гипертрофическими рубцами в области подбородка и верхней губы, появившимися в результате часто повторяющихся (каждые 4 недели) IPL-процедур. Всего пациентка перенесла 12 IPL-процедур (А). Пациент, 16 лет, с капиллярной дисплазией ската носа, век и верхней губы слева. Гипертрофические рубцы ската носа и левой щеки. Внутридермальный фиброз в проекции капиллярной дисплазии. Состояние после 10 процедур «сосудистым» лазером (578нм) (Б)

У пациентов с рубцовыми изменениями кожи вследствие агрессивных по мощности и частоте проведения процедур СФ высокоэффективным оказалось применение IPL-терапии (рис. 2). Среднее количество процедур в этой группе детей составило 6.

Рис. 2. Пациентка А., 16 лет, с капиллярной дисплазией правой щеки и верхней губы справа. Внутридермальный фиброз кожи. В анамнезе 14 процедур СФ «сосудистым» лазером (595 нм) с интервалом через каждые 3 недели (А). Состояние после 2 IPLпроцедур (Б). Получен стойкий положительный результат

Капиллярная мальформация — симптомы и лечение

Лазерная терапия — основной метод лечения капиллярной мальформации. Она проводится только на селективных лазерах, так как их волны воздействуют исключительно на гемоглобин крови [2][3][4][10].

Лазерное излучение затрагивает верхние слой капилляров, при котором происходит резкий нагрев эритроцитов. В результате капилляр либо разрывается, либо резко сужается.

Лазерную терапию можно начинать в любом возрасте, но оптимальнее — с 1-го месяца жизни. Если лечение проводится под наркозом, лазерную обработку выполняют в среднем три раза в год, но не больше четырёх. Считается, что для успешной социализации в обществе нужно достичь максимального результата лечения до начала обучения в школе.

Лазерное лечение имеет свои осложнения: временные (обратимые) и постоянные (необратимые). Все они возникают из-за теплового воздействия лазерного излучения на ткани.

Отёк, покраснение и «синячки» относятся к временным осложнениям. Они свидетельствуют об эффективности проведённой процедуры и проходят, как правило, через 7-10 дней после лечения.

Необратимые изменения возникают при чрезмерном воздействии излучения на кожу. Полученный ожог может приводить к появлению рубца. Избежать этих осложнений можно при выборе грамотного специалиста и правильного лазера.

Другим аппаратным методом лечения является IPL — intensivepulselight, т. е. интенсивный импульсный свет. В отличие от лазера, IPL представляет широкополосный свет. По сути, это мощная лампа, для отсечения ненужных диапазонов которой используют специальные фильтры. Такая технология часто используется в косметологии для лечения кожных заболеваний, в том числе для лечения капиллярной мальформации.

До появления лазерных технологий основным методом лечения винных пятен было хирургическое удаление изменённой кожи с пластической коррекцией образовавшегося дефекта. Проводились многочасовые травматичные операции, которые часто оставляли уродующие шрамы, причинявшие больший дискомфорт, чем само пятно.

Склерозирование — ведение лекарственного препарата (склерозанта) через укол — используется при лечении комбинированных мальформаций, например капиллярно-венозной. В лечении простых винных пятен этот метод не используется из-за отсутствия полости, в которую нужно ввести препарат.

Применение бета-адреноблокаторов в виде системной (пропранолол, атенолол) или местной терапии (тимолол, арутимол) в лечении капиллярной мальформации неэффективно, так как они не действуют на капиллярную ангиодисплазию.

Помимо прочего, сейчас проводятся экспериментальные работы по использованию препарата сиролимуса в качестве системной и местной терапии, но пока широкого применения этот метод не получил.

Лечение кожной формы капиллярной дисплазии

При кожной форме капиллярной дисплазии в области лица и шеи либо 1-3 типах капиллярной дисплазии высокоэффективным будет применение лазерных аппаратов, генерирующих длину волны в спектре с максимальным поглощением излучения гемоглобином и оксигемоглобином (532, 578, 595 нм) и IPL-установки.

При проведении СФ с помощью IPL подбор параметров воздействия проводился в зависимости от фототипа кожи по Фитцпатрику. Более агрессивная программа применялась при I и II фототипах кожи с последующим смягчением параметров при переходе к более темному V фототипу. Вспышка, генерируемая IPL-насадкой, состоит из двух импульсов длительностью 2,4 мс и 4,0–6,0 мс (в зависимости от программы) с интервалом 15 мс. Мощность излучения зависела от типа капиллярной дисплазии и составляла 26–31 Дж/см2 .

Среднее количество процедур при проведении IPL-терапии капиллярных дисплазий в области лица и шеи составило 4,2.

Распознавание дисплазии вен

Нередки случаи перерастания венозной во флебоангиозную дисплазию. В этом случае инвалидности не избежать. В случае сепсиса или разрыва аневризмы при венозной болезни возможен и летальный исход.

По этой причине диагностика дисплазии должна проводиться как можно раньше – при первых подозрениях на венозную недостаточность. В современной практике флебологии применяются различные тактики распознавания дисплазии глубоких вен. Поскольку наружные признаки болезни позволяют достаточно точно определить ее локализацию, в проблемной зоне проводится:

• КТ/МРТ/УЗИ;
• ангиография и другие флебологические манипуляции.

Часто для подтверждения проводят исследование мозга (МРТ).

Лечение капиллярновенозных и венозных дисплазий

При лечении капиллярно-венозных и венозных дисплазий с наличием, помимо патологических капилляров, патологических сосудов большего диаметра необходимо в первую очередь удалить сосуды крупного диаметра, расположенные под кожей. Для этой цели оптимальным методом лечения является Nd:YAG трансдермальная лазерная коагуляция.

Принцип работы лазерного Nd:YAGмодуля заключается в генерации серии одиночных импульсов мощностью от 90 до 120 мДж/см2 через сапфировый наконечник диаметром 6 мм. При этом излучение, проникая через кожные покровы, не повреждает их, но вызывает вскипание жидкой части крови, приводя к тромбированию коагулирующих патологических венозных сосудов. В момент действия импульсов имелось контактное охлаждение поверхности обрабатываемого участка кожи до -100 C. Среднее количество процедур Nd:YAG-трансдермальной лазерной коагуляции составило 2,5.

Обсуждение и выводы

Самыми оптимальными сроками проведения повторной манипуляции у пациентов детского возраста при использовании IPL-установки – спустя 6 недель, Nd:YAG – через 4–6 мес. Необходимо придерживаться данных временных промежутков во избежание развития осложнений.

IPL-терапия, по мнению ряда специалистов, считается более агрессивной, чем терапия лазерами со строго определенной длиной волны из сосудистого спектра. При анализе результатов лечения пациентов с капиллярными дисплазиями в области лица и шеи оказалось, что количество осложнений при IPLтерапии значительно ниже в сравнении с лазерной коагуляцией.

Однократная IPL-вспышка равномерно распределяется в тканях, накапливаясь в целевых хромофорах кожи (гемоглобин и оксигемоглобин). Так как мы использовали фильтр 560 нм, отсекающий длины волн от 515 нм до 560 нм, накопление энергии в меланине практически не происходит и как результат отсутствует нагрев дермы. Помимо этого одновременно со вспышкой поверхность кожи контактно охлаждается до -100 C, что обеспечивает как безопасность процедуры, так и ее комфорт. Осложнения после IPL-терапии и трансдермальной лазерной коагуляции 1064 нм представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, наиболее частым осложнением было формирование струпа в области воздействия в 1% случаев (39 пациентов). Остальные типы осложнений, возникающие при лечении ангиодисплазий и характерные для применения «сосудистых» лазеров, практически равны 0.

Рис. 3. Пациентка В., 8 лет, с капиллярно-венозной дисплазией лица до лечения (А); после 2 коагуляций Nd:YAG-лазером патологических сосудов в области левой и правой щеки и 4 IPL-процедур (Б). Получен стойкий положительный результат. Лечение будет продолжено

Следует отметить, что в случае устойчивых к традиционному лечению капиллярных дисплазий необходимо помнить о возможности наличия более крупных патологических сосудов и проводить их коагуляцию в первую очередь. Это позволит уменьшить общее количество процедур и получить максимальный результат за короткое время (рис. 3 и 4).

Рис. 4. Пациентка П., 1,5 лет, капиллярно-венозная дисплазия левой щеки, ската носа и век OS. Состояние до лечения «сосудистым» лазером 578 нм (А); состояние после 9 процедур СФ «сосудистым» лазером (578 нм). Отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии (Б); 7 лет – состояние после 1 процедуры Nd:YAG-коагуляции патологического венозного сосуда в области наружного угла глаза с последующей обработкой участка КД с помощью IPL (4 процедуры). Получен стойкий положительный результат (В). Лечение будет продолжено

Nd:YAG-трансдермальная лазерная коагуляция патологических венозных сосудов, расположенных в дерме и под ней, является на сегодняшний день самой безопасной и высокоэффективной методикой лечения. Более того, за весь период наблюдения при высокой эффективности лечения венозных и капиллярно-венозных дисплазий в области лица и шеи у детей и подростков не было получено ни одного осложнения (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка О., 7 лет, венозная дисплазия области лба, носа и верхнего века слева до лечения (А); сразу после Nd:YAG-коагуляции (1064 нм) в области лба (Б); спустя 1 мес. после Nd:YAG-коагуляции (1064 нм) в области лба (В); после Nd:YAGкоагуляции (1064 нм) в области ската носа и верхнего века (спустя 4 мес) (Г). Лечение завершено в связи с полной удовлетворенностью пациента полученным результатом

Использование в клинической практике универсальных платформ, позволяющих подключение нескольких лазерных и не лазерных сменных источников излучения с различными спектральными характеристиками, является наиболее клинически и экономически оправданным, так как позволяет с помощью одного устройства эффективно решать задачи по лечению широкого спектра сосудистой патологии у детей и подростков.

[1] Гераськин А.В., Шафранов В.В. Национальное руководство по детской хирургии. – М.: Гэотар Медиа, 2009. – С. 1042–1080. [2] Дан В.Н. Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов) / сост. В.Н. Дан, С.В. Сапелкин. – М.: Вердана, 2008. – 200 с. [3] Рогинский В.В., Надточий А.Г., Григорян А.С. и др. Классификация образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей. Стоматология № 4, 2011, С.71-76. [4] Дан В.Н. Современные классификации врожденных пороков развития сосудов (ангиодисплазий) / В.Н. Дан, А. И. Щеголев, С.В. Сапелкин //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – Т. 12. – № 4. – С. 28–33. [5] Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Лазер в дерматологии и косметологии. – М., 2012. – С. 24. [6] Anderson R.R., Parris J.A. Microvasculature can be selectively damaged using dye lasers. A basic theory and experimental evidence in human skin. Lasers Surg Med 1981; 1: 263.

В компании Premium Aesthetics можно приобрести косметологическое оборудование слудующих видов: