Диагностика и лечение пороков сердца у детей (Сергиев Посад)

Общие сведения о пороках сердца у детей

Порок сердца

— нарушение анатомического строения стенок или клапанов сердца, а также кровеносных сосудов, которые входят или выходят из него. Нарушаются сердечная функция и гемодинамика во всей кровеносной системе.

В зависимости от причин развития бывают врожденные

и
приобретенные пороки
.

Считается, что врожденные появляются в период первых недель беременности во время «начальной закладки» будущей жизни. Достоверно причины развития пороков не изучены, однако предрасполагают к ним:

• генетические заболевания (50% детей с синдромом Дауна страдают этим нарушением);
• сахарный диабет у беременной;
• вредные привычки будущей мамы (половина детей с фетальным алкогольным синдромом (ФАС) имеют пороки сердца);
• инфекции (у мамы переболевшей краснухой в первый триместр почти всегда будет ребенок с тяжелой патологией);
• прием запрещенных для беременных лекарств;
• фенилкетонурия у будущей мамы.

Однако не всегда порок сердца развивается с рождения. Он может проявиться как осложнение перенесенных в детстве заболеваний (ревматизм, грипп, ангины) в тяжелых формах. Такое нарушение называется – приобретенный порок

сердца.

Степени порока сердца у ребенка

В зависимости от выраженности симптомов порока сердца бывают четыре степени нарушений:

• первая степень
  — работа сердца от нормы отклоняется незначительно;
• вторая степень
  — симптомы болезни проявляются, их могут заметить родители;
• третья степень
  — кроме специфических симптомов появляются нарушения в работе нервной системы, так сказывается недостаток кислорода для головного мозга;
• четвертая степень
  — угнетаются дыхательная и сердечная деятельности, такие изменения могут привести к гибели ребенка.

Виды пороков сердца

Стеноз

— сужение клапанного отверстия, что вызывает затруднение тока крови.

Недостаточность

— неспособность створок плотно закрыться. У людей со стенозом клапана со временем развивается, его недостаточность — это называется комбинированный ПС.

Септальные нарушения:

Состояние, при котором нарушена перегородка между сердечными камерами:

• предсердная перегородка —
  «лишняя» кровь поступает в правое предсердие и вызывает его увеличение;
• межжелудочковая
  – кровь перетекает из правого в левый желудочек, расширяя его границы.

Изменения находят у 2 из 1000 новорожденных. Пожалуй, самая благоприятная форма, так как небольшие пороки могут зарасти самостоятельно.

Коарктация аорты:

Сужение просвета магистрального сосуда в области перешейка — перехода дуги в нисходящую часть. Порок вызывает нарушение кровоснабжения органов. В 10% от всех пороков приходится на эту форму патологии. Часто сочетается с нарушением межкамерных перегородок. Тяжелое состояние, требующей оказания медицинской помощи сразу после рождения.

Стеноз клапана легочного ствола:

В месте заслонок из правого желудочка в легочную артерию происходит сужение. Сердцу требуется больше усилия для перекачки крови. 10% от общего числа пороков.

Транспозиция магистральных сосудов:

Редкая патология (около 5%). При этом магистральные сосуды «меняются местами». Артериальная кровь течет по венам, а венозная по артериям.

Тетрада Фалло:

Самая тяжелая форма. Состоит из четырех нарушений одновременно:

• отверстие между левым и правым желудочком;
• легочной стеноз – сужение легочного ствола;
• увеличение правого желудочка;
• смещение аорты – выход из сердца аорты в нетипичном месте.

Как оформить инвалидность: о прохождении медико-социальной экспертизы

Решение о признании человека инвалидом принимается федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы по результатам экспертизы. Однако много вопросов о том, как оформить инвалидность поступает в Департамент труда и соцзащиты Москвы. Рассказываем алгоритм действий.

Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) можно получить в медицинских организациях, а также в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение, в органах социальной защиты населения при наличии у гражданина медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. Только лечащий врач, зная диагноз, результаты лечения, реабилитации и абилитации пациента, определяет, есть ли признаки инвалидности, поэтому лучше всего обращаться за направлением на МСЭ к нему.

Для прохождения МСЭ соответствующее заявление и необходимые документы подаются в бюро МСЭ по месту жительства. Информацию по адресам подразделений Бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах можно посмотреть на сайте.

Перечень документов для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы:

• Согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя);
• Документ, удостоверяющий личность (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность), для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РФ — дополнительно «вид на жительство»; удостоверение беженца предъявляется лично, для иногородних граждан — свидетельство о регистрации по месту проживания;
• Направление на медико-социальную экспертизу, выданное медицинской организацией или органом социальной защиты населения, или пенсионным органом;
• Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (заверенная копия);
• Акт о профессиональном заболевании (заверенная копия);
• Для уволенных с военной службы — свидетельство о болезни, составленное ВВК (заверенная копия, подлинник предъявляется лично);
• Заключение межведомственного экспертного совета о причинной связи заболевания, инвалидности с воздействием радиоактивных факторов (заверенная копия, подлинник предъявляется лично);
• Удостоверение участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС или проживающего в зоне отчуждения или отселения (копия, подлинник предъявляется лично);
• Копия трудовой книжки;
• Медицинские или военно-медицинские документы, свидетельствующие о состоянии здоровья гражданина (амбулаторная карта, выписки из стационаров, заключения консультантов, результаты обследования, красноармейская или военная книжка, справка о ранении и другое);
• Профессионально-производственная характеристика с последнего места работы.

В ходе экспертизы специалисты бюро изучат представленные документы, а также социальные, бытовые, профессиональные и другие аспекты жизни кандидата.

Человек, признанный инвалидом, получает на руки справку об инвалидности с указанием присвоенной группы, а также индивидуальную программу реабилитации или абилитации (ИПРА).

Если по результатам проведенной экспертизы человек не признан инвалидом, то ему, по желанию заявителя, выдается справка о результатах МСЭ. Обжаловать решение МСЭ можно в течение месяца с момента проведения экспертизы обратившись в бюро, проводившее МСЭ, в письменной форме на бумажном носителе или в электронном виде на сайте Госуслуг. Также в бюро работает горячая линия по вопросам медико-социальной экспертизы.

Напоминаем:

Переосвидетельствование людей с инвалидностью I группы проводится 1 раз в 2 года, II и III групп — 1 раз в год, а детей с инвалидностью — 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок-инвалид».

Важно:

В период со 2 октября 2021 года до 1 марта 2021 года включительно действует «Временный порядок признания лица инвалидом» (Временный порядок). Медико-социальная экспертиза проводится заочно.

Признание гражданина инвалидом, срок переосвидетельствования которого наступает в период действия Временного порядка, при отсутствии направления на МСЭ осуществляется путем продления ранее установленной группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид»), причины инвалидности, а также разработки новой индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), включающей ранее рекомендованные реабилитационные или абилитационные мероприятия.

Инвалидность продлевается на срок 6 месяцев и устанавливается с даты, до которой была установлена инвалидность при предыдущем освидетельствовании.

Продление инвалидности гражданину, которому при предыдущем освидетельствовании была установлена категория «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет и срок переосвидетельствования которого наступает в период действия Временного порядка, осуществляется путем установления I, II или III группы инвалидности на срок 6 месяцев в соответствии с заключением федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы о степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, сведения о которых имеются в протоколе проведения МСЭ гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы при последнем освидетельствовании.

Продление инвалидности осуществляется без требования от гражданина (его законного или уполномоченного представителя) заявления о проведении МСЭ. При этом письменного согласия гражданина не требуется.

Пресс-служба Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы

Симптомы пороков сердца у новорожденных и детей

Обычно патология обнаруживается еще неонатологом в первые дни жизни младенца:

• цианоз (посинение) или серость кожных покровов;
• тахипноэ — учащённое поверхностное дыхание;
• расширение ноздрей на вдохе;
• кряхтение на вдохе;
• отеки ног, живота, лица;
• нарушение дыхания при кормлении.

При менее тяжелой форме проявляется в подрастающем возрасте:

• утомляемость при нагрузке;
• одышка, боль в области сердца при занятии спортом;
• отек рук, лодыжек, стоп.

Чем раньше проявляется клиника, тем тяжелей процесс.

Важно! Родителям на заметку

Независимо от того есть ли у ребенка сердечная патология или нет, необходимо проходить регулярные медицинские обследования.

Особенно важно записаться на прием к детскому врачу-кардиологу перед началом спортивных занятий. Есть нарушения, при которых сердечно-сосудистая система может компенсаторной силой справиться с ними. Заболевания остаются годами незамеченными.

При занятии спортом нагрузки на сердечно-сосудистую систему многократно возрастают. Компенсаторных механизмов в таком режиме часто не хватает, что проявляется головокружением, потерей сознания, а может вызывать угрожающие жизни ребёнка состояние.

Это не означает, что категорически противопоказаны занятия спортом. Вид спорта и нагрузки должен определить врач.

Если же у ребенка диагностирован порок сердца – врачебный контроль при занятиях спортом обязателен. Необходим диспансерный осмотр врачом детским кардиологом, педиатром, кардиохирургом.

Подходы к определению инвалидности у детей с врожденными пороками сердца

Назад к программе
Зубов Л. А.

ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет;
Цель.
В структуре врожденных аномалий развития, приводящих к инвалидности у детей Архангельской области, в течение последних лет ведущее место (52–58 %) занимают ВПС. Дети с ВПС составляют около 20% от всех первично освидетельствованных детей бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Большое разнообразие ВПС с различной гемодинамикой иногда вызывает затруднения при экспертной оценке степени и прогноза функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей. Ежегодно в кардиохирургических центрах по поводу ВПС оперируются 150-170 детей Архангельской области. Своевременная диагностика, современные достижения кардиохирургии и адекватная реабилитация позволили обеспечить достойное качество жизни большинства детей с ВПС, в том числе и со сложными комбинированными пороками. Оценка степени восстановления и адаптации гемодинамики после операции, проведение реабилитационных мероприятий у таких детей требует комплексного подхода. В значительной степени это относится к правильной интерпретации клинических и инструментальных показателей у детей.

Методы.

Проанализированы критерии установления инвалидности у 583 детей с ВПС, освидетельствованных в Главном бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области.

Результаты.

Благодаря сложившейся практике совместного решения экспертных вопросов с детскими кардиологами выработаны единые практические подходы к установлению инвалидности у детей с ВПС. Объективизировать оценку помогают функциональные нагрузочные пробы. Медицинскими критериями при медико-социальной экспертизе при ВПС с увеличенным легочным кровотоком являются степень сердечной недостаточности, наличие легочной гипертензии, необходимость в назначении базисной медикаментозной терапии (сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ), наличие осложнений (инфекционный эндокардит, легочные, нарушения сердечного ритма) и эффективность хирургической коррекции.

При ВПС синего типа с уменьшенным легочным кровотоком за критерии установления инвалидности приняты тяжесть течения (частота и выраженность одышечно-цианотических приступов), необходимость в базисных медикаментах (бета-адреноблокаторы), наличие хронической гипоксемии (нарушение функций ц.н.с., дистрофия внутренних органов) или осложнений (инфекционный эндокардит, тромбоэмболии), радикальность и эффективность хирургической коррекции (длительный период адаптации к новым гемодинамическим условиям при комбинированных ВПС).

При коарктации аорты, аортальном стенозе показаниями к признанию ребенка инвалидом являются выраженность НК, степень хронической недостаточности мозгового и коронарного кровообращения, осложнения (инсульт, инфекционный эндокардит, формирование престенотической аневризмы аорты), эффективность и осложнения хирургического вмешательства.

Выводы.

Клинико-функциональные критерии установления инвалидности при ВПС с различной гемодинамикой облегчает проведение медико-социальной экспертной оценки степени и прогноза функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей.

Диагностика пороков сердца у детей

При первичном осмотре педиатр, неонатолог или детский кардиолог проводит осмотр, аускультацию возможных шумов в сердце. Проверяется наличие отечности, одышки, нарушений ритма сердца, проблемы с физическим или интеллектуальным развитием. По результатам осмотра решается вопрос о необходимом обследовании.

Эхокардиография сердца (ЭхоКГ) – объединяет в себе УЗИ сердца и кардиограмму. Метод определяет ритмограмму и структурные изменения в сердце. ЭхоКГ информативный метод.

Рентгенология показывает реальные размеры сердца, его камер и соотношение органа с размером грудной клетки.

Коронарография – через вены или артерии на руке, паху, или шеи (только через вену) вводят катетер, который достигает сердца. Затем по нему пропускают контрастное вещество. Этот метод определяет сократительную функцию сердца.

В медицинском используется оборудование экспертного класса от производителей с мировым именем.

Задача детского отделения Медицинского — предоставить полный комплекс медицинской помощи от профилактики до лечения, при появлении симптомов порока с момента рождения до 18 лет.

В нашем детском отделении прием ведут врачи, которые прошли специальную подготовку для выявления нарушений здоровья у детей и младенцев, с учётом всех возрастных особенностей.

Детские врачи клиники “Парацельс” работают по принципам доказательной медицины (международным протоколам, составленным на основе клинических испытаний). Это сводит к минимуму вероятность постановки ложного диагноза.

Большая роль в ранней диагностике пороков сердца у детей принадлежит родителям. От того, насколько родители внимательно следят за здоровьем своего ребенка, насколько правильно смогут описать его состояние врачу, зависит в каком направлении будет проводиться предварительное обследование.

Как оформить инвалидность

Как оформить инвалидность

1. Получите направление на МСЭ или справку об отказе в направлении на МСЭ (в медицинской организации, в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, либо в органе социальной защиты населения);
2. Подготовьте документы, удостоверяющие личность: паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое до оформления паспорта либо их заверенные копии.
3. Подготовьте в письменной форме заявление о проведении МСЭ.
4. Обратитесь в бюро МСЭ по вашему месту жительства или по месту пребывания с пакетом документов: документ, удостоверяющий личность, заявление о проведении МСЭ, направление на МСЭ или справку об отказе в направлении, медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья.
5. Дождитесь приглашения на МСЭ.
6. Пройдите медицинское освидетельствование и получите решение.
7. Получите справку, подтверждающую факт установления инвалидности.

Что делать если отказывают в направлении на МСЭ?

Если вам отказывают в направлении на МСЭ, то должны выдать справку об отказе в направлении на МСЭ, что дает вам право подать документы на МСЭ самостоятельно без направления (п. 19 Правил признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №95)
.

Что делать если пациент не в состоянии прибыть на освидетельствование в учреждение МСЭ?

Если получатель государственной услуги не может явиться в бюро и необходимо провести МСЭ на дому, дополнительно представляется соответствующее заключение медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (п. 90 Регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы)

.

Как устанавливается инвалидность?

При установлении инвалидности учитывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека при новообразованиях. Она основывается преимущественно на оценке локальных факторов прогноза: локализация и размер опухоли, анатомическая форма роста, темп роста, степень прорастания стенки органа (степень инвазии), гистологическое строение и степень дифференцировки, степень злокачественности, характер поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов, стадия опухолевого процесса (по системе TNMG). Учитывается также возможность адаптации и компенсации, наличие осложнений.

(Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н (ред. от 05.07.2016) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.01.2016 N 40650) Зарегистрировано в Минюсте России 20 января 2021 г. N 40650)

Что такое ИПРА инвалида?

ИПРА инвалида — комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Как внести изменения в ИПРА инвалида?

При необходимости внесения дополнений или изменений в ИПРА инвалида, оформляется новое направление на медико-социальную экспертизу и составляется новая ИПРА инвалида.

Обязан ли работник, после установления ему группы инвалидности, сообщать об этом работодателю?

Обязанность работника представлять документы, подтверждающие его инвалидность, работодателю нормативно не предусмотрена. Работник может представить такие документы по собственному желанию, причем как при приеме на работу, так и в процессе трудовой деятельности.

Может ли работник отказаться от реабилитационных мероприятий, указанных в ИПРА?

Работник вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, указанных в ИПРА (ИПР), а также от реализации программы в целом. В этом случае работодатель освобождается от ответственности за ее исполнение. (ч. 5 ст. 11 Закона N 181-ФЗ, ч. 7 ст. 11 Закона N 181-ФЗ.)

Какие права имеет инвалид на работе?

1. Продолжительность рабочего времени инвалидов и оплата их работы — не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда (для инвалидов I и II группы);
2. Привлечение инвалидов к сверхурочной работе, работе в выходные, праздничные дни, а также в ночное время допускается только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им по состоянию здоровья в соответствии с медицинским заключением;
3. Продолжительность ежегодного оплачиваемого отпуска инвалидов увеличена и должна составлять не менее 30 календарных дней (ч. 5 ст. 23 Закона N 181-ФЗ)
   ;
4. Работодатель обязан предоставить работнику-инвалиду по его письменному заявлению отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью до 60 календарных дней в году (абз. 5 ч. 2 ст. 128 ТК РФ, письмо Роструда от 16.04.2014 N ПГ/3387-6-1)
   ;
5. Работодатель обязан создавать и оснащать (оборудовать) специальные рабочие места для трудоустройства инвалидов. (ч. 1 ст. 22 Закона N 181-ФЗ.)
   ;
6. Установление легкого труда для инвалидов.

Если инвалид, в соответствии с ИПРА не может больше работать на прежней работе?

Работника, нуждающегося в переводе на другую работу в соответствии с медицинским заключением с его письменного согласия работодатель обязан перевести на другую имеющуюся работу, не противопоказанную работнику по состоянию здоровья (ст. 73 ТК РФ)

, за работником сохраняется прежний средний заработок в течение одного месяца со дня перевода. Также, согласно
п. 9 Правил признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №95
, инвалидность I группы устанавливается на два года, а инвалидность II и III групп — на один год. Таким образом, если работник-инвалид, нуждающийся в более легкой работе, предоставил работодателю документы, подтверждающие установление инвалидности на указанный срок, оформляется временный перевод.

Если работник отказывается в переводе на другую работу в соответствии с его медицинским заключением?

Если в соответствии с медицинским заключением работник нуждается во временном переводе на другую работу на срок более четырех месяцев или в постоянном переводе, то при его отказе от перевода либо отсутствии у работодателя подходящей работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ. Увольняемому работнику в таком случае выплачивается выходное пособие в размере двухнедельного среднего заработка (ч. 3 ст. 178 ТК РФ).

Что такое ВМП и сколько это стоит?

ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь.

ВМП оказывается в соответствии с Перечнем видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и Перечнем видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС. Независимо от вида ВМП является бесплатной, поскольку включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и финансируется ФФОМС.

Как получить высокотехнологичную медицинскую помощь?

Шаг 1. Обратитесь к лечащему врачу.

Шаг 2. Дождитесь оформления талона на ВМП.

Шаг 3. Дождитесь решения комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, и госпитализации в принимающую медицинскую организацию.

Шаг 4. По завершении оказания ВМП получите рекомендации.

Как узнать статус талона на ВМП?

Статус талона можно посмотреть на официальном сайте Минздрава России:

Что делать, если врач отказывается направлять пациента для получения высокотехнологичной медицинской помощи?

1. Обращение с заявлением или жалобой к иному уполномоченному лицу направляющей медицинской организации;
2. Обращение с заявлением или жалобой в Росздравнадзор или орган государственной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения;
3. Обращение в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС;
4. Обращение в суд с заявлением о признании незаконным бездействия медицинских работников или отказа в направлении для оказания ВМП.

Каков срок действия квоты и где ее можно получить?

Квота выдается в департаменте здравоохранения по месту жительства в конкретное лечебное учреждение и действительна с момента ее выдачи до 31 декабря текущего года.

Будет ли действительна квота при повторной госпитализации?

При повторной госпитализации необходимо взять новую квоту на лечение, даже если госпитализация планируется в текущем году.

Что делать, если рецепт есть, но в аптеке лекарства нет?

Нужно поставить рецепт на отсроченное обслуживание в аптеке. Там его обязаны зарегистрировать в журнале неудовлетворенного спроса. Такой журнал должен быть в каждой аптеке, которая занимается выдачей лекарств по льготным рецептам. После регистрации рецепта аптека должна сформировать заявку на препарат в уполномоченную за поставку льготных лекарств в регион фармацевтическую компанию и предоставить препарат пациенту в течение 10-15 дней. Отсроченное обслуживание — это не выбор аптеки — это установленная законодательством обязанность аптеки, и она должна организовать отсроченное обслуживание.

Рецепты выписываются сроком действия 30 дней. Можно ли выписывать рецепт на более длительный срок действия?

Рецепты на лекарственные препараты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-04 (л) и формы N 148-1/у-06 (л), гражданам, достигшим пенсионного возраста, инвалидам первой группы, детям-инвалидам, а также гражданам, страдающим хроническими заболеваниями, требующими длительного курсового лечения, действительны в течение 90 дней со дня выписывания.

Для лечения хронических заболеваний указанным категориям граждан рецепты на лекарственные препараты могут выписываться на курс лечения до 90 дней. (Приложение N 1 к приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н)

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ!

1. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»

2. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 21.04.2016) «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

3. Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ (ред. от 19.12.2016) «О государственной социальной помощи»

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

5. ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НА 2021 ГОД (Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 2885-р)