Медицинские интернет-конференции

О.А. Фомкина – ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, ассистент кафедры анатомии человека, кандидат медицинских наук; В.Н. Николенко – ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, проректор по научной и инновационной деятельности, профессор кафедры анатомии человека, директор НИИ молекулярной медицины, профессор, доктор медицинских наук; Ю.А. Гладилин – ГБОУ ВПО Саратовский государственный университет им. В.И. Разумовского Минздрава России, доцент кафедры анатомии человека, доктор медицинских наук.

Введение. Изменчивость как общебиологическое явление не теряет своей актуальности и заслуживает внимания многих ученых [1, 2]. Изменчивость показывает пластичность живых систем и связана с реализацией адаптивной стратегии природной популяции. Изучение изменчивости позволяет судить о взаимодействии генотипа с факторами среды в процессе онтогенеза [3].

Отвечая запросам клинической медицины, в настоящее время, требуются детальные сведения не столько о типичном строении или средней анатомической норме органа, сколько обо всем спектре индивидуальной, типовой и сочетанной его изменчивости [2]. Это касается и артериальных сосудов головного мозга.

Предметом настоящего исследования является задняя соединительная артерия (ЗСА). Являясь ветвью мозгового отдела внутренней сонной артерии, она участвует в формировании артериального (Виллизиева) круга мозга. Доказано, что кровь по этой артерии может течь в обоих направлениях [4]. В связи с этим, ЗСА принадлежит важная роль в осуществлении компенсаторного коллатерального кровотока между системами внутренних сонных и позвоночных артерий.

Строение задних соединительных артерий очень варьирует. По сравнению с другими артериями головного мозга они имеют малый диаметр и практически точечный просвет [5-7].

Цель исследования: определить варианты задней соединительной артерии (ЗСА) взрослых людей в зависимости от индивидуальной и сочетанной изменчивости ее морфометрических параметров.

Материалы и методы. Материалом исследования послужили ЗСА, полученные при аутопсии 115 трупов людей в возрасте от 21 до 84 лет, умерших по причинам, не связанным с острой или хронической цереброваскулярной патологией. Всего исследовано 230 образцов артерий. Для изучения морфологии артерии производили поперечные миллиметровые срезы с помощью бритвы. Затем срезы помещали в чашку Петри с физиологическим раствором и под микроскопом с точностью до 0,01 мм измеряли наружный диаметр и толщину стенки артерии. Диаметр просвета артерии представлен в исследовании как разность наружного диаметра и удвоенной толщины стенки артерии.

Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6» и Microsoft Exsel Windows-XP., Для проверки наличия нормального распределения использовали Тест Колмогорова-Смирнова. Распределение параметров в изученной выборке не отличалось от нормального. В связи с этим для всех параметров определяли минимальное и максимальное значения, среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (s), коэффициент вариации (Cv). Для оценки достоверности различий между рядами вариант использовали параметрический критерий (критерий Стьюдента) При этом различия считали достоверными при 95%-м пороге вероятности (р<0,05). При изучении индивидуальной изменчивости, как и большинство исследователей, занимающихся вопросами диапазона анатомической нормы, за среднюю величину признака мы принимали интервал варьирования М±σ. Так как обнаружены статистически значимые половые различия длины, толщины стенки и диаметра просвета ЗСА [6], варианты изменчивости по этим параметрам были рассчитаны отдельно для мужчин и женщин.

Результаты. Средние величины морфометрических параметров ЗСА (230 образцов) без учета пола, возраста и полушария большого мозга составили: 1) длина 12,26±0,19 мм (А=5,30-20,10 мм; s=2,89 мм; Сv=23,6%); 2) наружный диаметр – 1,33±0,02 мм (А=0,80-2,10 мм; s=0,26 мм; Сv=19,2%); 3) толщина стенки – 0,23±0,01 мм (А=0,12-0,40 мм; s=0,06 мм; Сv=26,2%); 4) диаметр просвета – 0,88±0,02 мм (А=0,46-1,46 мм; s=0,25 мм; Сv=28,0%).

Значительная изменчивость морфометрических параметров ЗСА позволила выделить группы вариантов их значений (табл. 1).

По длине ЗСА подразделились на: короткие – длина менее 9,89 мм у мужчин и менее 8,80 мм у женщин; средние по длине – с длиной от 9,90 до 15,72 мм у мужчин и от 8,81 до 11,51 у женщин; длинные – с длинной более 15,73 мм у мужчин и более 11,52 мм у женщин. Средний возраст субъектов с короткими ЗСА был в 1,2 раза больше, чем у людей с длинными артериями – соответственно 51,3±2,9 года и 43,0±2,6 года (р=0,039). Количественное соотношение мужчин и женщин в группе субъектов с короткими артериями – 39,5 и 60,5%; в группе субъектов с длинными артериями – 71,9 и 28,1%.

Исходя из величины наружного диаметра, ЗСА бывают: тонкими – диаметр менее 1,06 мм; среднего диаметра (среднеширокие) – диаметр колеблется в пределах от 1,07 до 1,59 мм и широкими – с диаметром более 1,60 мм. Субъекты с широкими ЗСА были в среднем в 1,2 раза старше людей с тонкими артериями – соответственно 55,0±3,0 года и 45,5±2,1 года (р=0,011). Количественное соотношение мужчин и женщин в группе субъектов с тонкими артериями – 59,0 и 41,0%; в группе субъектов с широкими артериями представительство мужчин и женщин одинаковое – по 50%.

По толщине стенки ЗСА подразделились на: тонкостенные – толщина стенки менее 0,17 мм у мужчин и менее 0,14 мм у женщин; средние по толщине – с толщиной стенки от 0,18 до 0,30 мм у мужчин и от 0,15 до 0,25 мм у женщин; толстостенные – с толщиной стенки более 0,31 мм у мужчин и более 0,26 мм у женщин. Средний возраст субъектов с толстостенными ЗСА был в 1,7 раза больше, чем у людей с тонкостенными артериями – соответственно 69,2±2,3 года и 40,7±2,5 года (р=1·10-6). Количественное соотношение мужчин и женщин в группе субъектов с тонкостенными артериями – 25,7 и 74,3%; в группе исследованных с толстостенными артериями – 78,9 и 21,1%.

В зависимости от величины диаметра просвета, нами выделены ЗСА: с узким просветом – диаметр просвета менее 0,58 мм у мужчин и менее 0,68 мм у женщин; со средним просветом – диаметр просвета, варьирует от 0,59 до 1,07 мм у мужчин и от 0,69 до 1,19 мм у женщин; с широким просветом – диаметр просвета превышает 1,08 мм у мужчин и 1,20 мм у женщин. Возраст субъектов с узким и широким просветом ЗСА существенно не различался – соответственно 51,2±2,5 года и 45,6±3,1 года (р=0,163). Количественное соотношение мужчин и женщин в группе исследуемых с узким просветом ЗСА – 75,6 и 24,4%; в группе исследованных с широким просветом ЗСА – 43,6% и 56,4%.

Отмечено, что примерно 71,9% всех тонких ЗСА обладали узким, а 28,2% – средним по величине просветом. При этом тонкие ЗСА в 23,1% случаев имели тонкую, в 5,2% случаев толстую и в 71,8% случаев среднюю толщину стенки (табл. 2).

Среднеширокие артерии в 87,1% случаев характеризовались средним по величине диаметром просвета; в 7,7% случаев такие ЗСА имели узкий, а в 5,2% широкий диаметр просвета. Среднеширокие артерии, как правило, обладали средней по величине толщиной стенки (67,1% наблюдений); тонко- и толстостенные ЗСА также встречались в этой группе – соответственно в 12,9 и 20% случаев.

Широкие ЗСА в 86,1% имели широкий и в 13,9% случаев средний диаметр просвета. При этом в 13,9% случаев они являлись тонко- или толстостенными, а в остальных 72,2% характеризовались средней по толщине стенкой.

Сочетанная изменчивость морфометрических параметров ЗСА позволила выделить 18 ее типов. Наиболее часто встречаются среднеширокие ЗСА со средней величиной толщины стенки и средним просветом (43,0%). К редким типам (частота встречаемости менее 1%) относят тонкие ЗСА (со средней толщиной стенки и диаметром просвета, с тонкой стенкой и узким просветом, толстой стенкой и узким просветом, толстой стенкой и средним просветом); ЗСА со средним наружным диаметром, толстой стенкой и широким просветом; широкие ЗСА с толстой стенкой и средним просветом (рис. 1). Тонкостенные ЗСА на нашем материале никогда не обладали широким диаметром просвета.

Рис. 1.Частота встречаемости типов ЗСА,% (НД – наружный диаметр, ТС – толщина стенки, ДП – диаметр просвета): 1 – средние по НД, ТС и ДП; 2 – тонкие со средней ТС и узким ДП; 3 – широкие со средней ТС и широким ДП; 4 – средние по НД, с толстой стенкой и средним ДП; 5 – средние по НД с тонкой стенкой и средним ДП; 6 – тонкие с тонкой стенкой и средним ДП; 7 – средние по НД с толстой стенкой и узким ДП; 8 – средние по НД, с тонкой стенкой и широким ДП; 9 – средние по НД, ТС с узким ДП; 10 – широкие с тонкой стенкой и широким ДП; 11 – широкие со средней толщиной стенки и средним ДП; 12 – широкие с толстой стенкой и широким ДП; 13 – тонкие со средней ТС и средним просветом; 14 – средние по НД, с толстой стенкой и широким ДП; 15 – тонкие с тонкой стенкой и узким ДП; 16 – тонкие с толстой стенкой и узким ДП; 17 – тонкие с толстой стенкой и средним ДП; 18 – широкие с толстой стенкой и средним ДП.

Обсуждение. Подавляющее большинство работ, затрагивающих ЗСА, посвящено вариантам ее развития: аплазия, гипоплазия, наличие сосудистой сети на месте артерии и пр. [5, 8, 9]. Сведения, посвященные индивидуально-типологической изменчивости морфометрических параметров ЗСА нами представлены впервые.

В результате проведенного исследования выявлено, что морфологические параметры ЗСА (длина, наружный и внутренний диаметр, толщина стенки) характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью. Коэффициент вариации изученных параметров варьирует от 19,2% (наружный диаметр) до 28,0% (диаметр просвета). По каждому из параметров нами выделены 3 группы артерий: I – с величиной признака меньше средней (<�М-σ); II – со средней величиной признака (М±σ); III – с величиной признака больше средней (>М+σ). Четкой закономерности по преобладанию в крайних группах изменчивости (I и II группах) мужчин или женщин не обнаружено. Так, среди субъектов с короткими, тонкостенными артериями и артериями с широким просветом – преобладают женщины, а среди субъектов с длинными, тонкими, толстостенными артериями и артериями с узким просветом преобладают мужчины. В группе исследованных с широкими ЗСА процентное представительство мужчин и женщин одинаковое.

Средний возраст субъектов, ЗСА которых по величине их наружного диаметра, толщины стенки и диаметра просвета относятся к III группе, статистически достоверно в 1,2-1,7 раза больше, чем у людей с ЗМА, относящихся к I группе изменчивости. Средний возраст мужчин и женщин с короткими ЗСА (I группа), наоборот, в 1,2 раза больше, чем у людей с длинными ЗСА (III группа). Возраст субъектов с ЗСА, имеющих узкий или широкий просветы, существенно не различался.

Заключение. Таким образом, анализ индивидуальной изменчивости длины, наружного и внутреннего диаметров и толщины стенки ЗСА позволил выделить по каждому из параметров 3 группы вариантов артерий: со средней величиной признака, с величиной признака меньше и больше средней. Сочетанная изменчивость морфометрических параметров ЗСА позволила выделить 18 ее типов.

Полученные данные дополнят и упорядочат имеющиеся сведения о размерных характеристиках ЗСА, что имеет значение для лучшего понимания исследуемой области нейроморфологии, а также может быть полезно при моделировании кровотока в артериальном круге мозга.

Синдром позвоночной артерии (Барре — Льеу) — симптомы и лечение

При хронической боли в шее используются хирургические и фармакологические методы лечения, а также различные способы тракционной терапии — вытяжения позвоночника с помощью специальных приспособлений (блоков, поясов, колец) [12].

Эффективность методов мануальной терапии — мягких техник, постизометрической релаксации, растяжения мышц — ещё изучается. С этой целью в 2015 году было проведено два исследования. Метаанализ китайских учёных показал, что мануальные техники менее действенны при устранении болевого синдрома, чем тракция шейного отдела позвоночника [13]. Однако исследование канадских учёных выявило, что мануальная терапия становятся эффективнее в сочетании с другим методом активного лечения острой и хронической боли в шее. Также мануальные техники лучше справляются с хронической болью, чем массаж, и эффективнее борются с острой и подострой болью в шее, чем медикаментозное лечение. При этом из-за побочных эффектов от приёма препаратов мануальная терапия является предпочтительной. По эффективности мануальные методики схожи с мобилизацией шейного отдела позвоночника, однако мобилизация как отдельное вмешательство не уменьшает боль [14].

Что касается такого немедикаментозного метода лечения, как иглоукалываение, то метаанализ 2021 года показал его эффективность над фиктивной акупунктурой (иглоукалыванием неакупунктурных точек) и неактивным лечением [15].

Несомненным действенным методом лечения синдрома являются физические упражнения. Их эффективность в устранении острого и хронического болевого синдрома подтверждает обзор 2005 года. При этом стоит акцентировать внимание на растяжке шейного отдела, плечевого пояса и грудной клетки. А сочетание упражнений с мобилизацией и мануальными техниками на шейном отделе способствует уменьшению боли в краткосрочной и долгосрочной перспективе [16].

К операционным методам стабилизации позвоночника относят:

• пункционный межтеловой спондилодез — объединение и фиксирование нескольких позвонков во избежание их смещения;
• фенестрация — частичное удаление дужки межпозвоночного диска;
• аутодермопластика межпозвоночных дисков — замена диска собственными тканями.

При проведении операции вживляются пористые эксплантаты из сплава титана и никеля. За счёт пористости в них быстро прорастают костные ткани. Это позволяет сделать фиксацию прочной и значительно сократить срок нетрудоспособности пациента и нахождения шеи в неподвижном положении.

Помимо стабилизирующих операций шейного отдела позвоночника также проводятся и другие виды вмешательств:

• декомпрессивно-стабилизирующие — устранение сдавления с последующей фиксацией позвоночника;
• декомпрессивно-пластические (ламинопластика) — устранение сдавления путём увеличения позвоночного канала с сохранением целостности задних элементов позвонков;
• декомпрессирующие операции — удаление межпозвоночного диска или его дужки, сдавливающих артерию, и др. [9].

Имеется значительный опыт восстановления позвоночных артерий. Применяются следующие методы:

• транспозиция — смещение позвоночной артерии в подключичную (общую сонную);
• ангиопластика — расширение сосуда с помощью расширяющегося баллона;
• стентирование — расширение сосуда с помощью установки стента.

При одновременном поражении первого и второго сегментов позвоночной артерии выполняется шунтирование — создание обходного пути на уровне третьего сегмента [17].