Височный (гигантоклеточный) артериит — хронический воспалительный процесс, который возникает в результате сбоя в работе собственной иммунной системы, протекающий с поражением различных артерий. Другое название этого заболевания — болезнь Хортона. Это название оно получило благодаря врачу, который подробно описал патологию.
В настоящее время неизвестна точная причина, по которой возникает височный артериит. Но есть мнение, что ее появлению способствует старение организма. Дело в том, что с возрастом стенки височных и глазных артерий и вен становятся менее эластичными, благодаря чему и возникает иммунное воспаление. Поскольку эта болезнь затрагивает зрительную систему, то в редких случаях отсутствие лечения может спровоцировать полную слепоту.
Также по мнению некоторых специалистов болезнь Хортона имеет некоторую генетическую предрасположенность. Чаще всего ей подвержены женщины.
Заболевание имеет две формы — первичную и вторичную. При первичной височный артериит возникает самостоятельно. Такая форма развивается вследствие возрастных изменений, как правило, у людей старше 50-60 лет. Вторичная форма говорит о возникновении другой болезни, которая является катализатором воспаления. Чаще всего это касается инфекционных заболеваний в тяжелой стадии. Самыми опасными среди таких инфекций считаются золотистый стафилококк и вирус гепатита.
Причины возникновения
Достоверно не подтверждена ни одна теория происхождения заболевания. Предположительно, в его развитии не последнюю роль играет инфекционный фактор. Часто прослеживается закономерная связь возникновения артериита с перенесенным гриппом и гепатитами группы В. Генетическая запрограммированность патологии также имеет своих сторонников. Случаи этого достаточно редкого недуга наблюдались у близких родственников и однояйцевых близнецов.
Ведущая роль при формировании воспаления сосудистой стенки принадлежит иммунологическим нарушениям, и это признают приверженцы всех этиологических концепций. При височном артериите иммунная система неадекватно реагирует на собственные ткани – процесс протекает по типу аутоиммунного.
Плюсы и минусы УЗИ по сравнению с другими методами диагностики
По сравнению с другими методами визуализации, УЗИ может выполняться врачом непосредственно во время клинического обследования. УЗИ широко доступно и недорого, и большинство артерий можно легко исследовать. УЗИ обеспечивает самое высокое разрешение из всех методов визуализации. Таким образом, это особенно полезно для небольших сосудов, таких как височные артерии.
УЗИ vs БВА
В центрах с опытным персоналом клиническое обследование и УЗИ однозначно подтвердит или исключит подозреваемый диагноз ГКА у большинства пациентов. БВА можно использовать, если результаты неясны, особенно у пациентов, у которых результаты УЗИ отрицательны и которые получали лечение глюкокортикоидами в течение длительного времени. Если артерии маленькие или локализованы глубоко, сегмент, подлежащий биопсии, можно пометить с помощью УЗИ. Однако проспективное исследование, сравнивающее БВА под контролем УЗИ со стандартным БВА, показало, что контроль УЗИ при БВА не повышает её чувствительность. Таким образом, только несколько избранных пациентов с локализованным ореолом могут получить пользу от БВА под контролем УЗИ.
Многие исследования показали, что БВА менее чувствительна, чем УЗИ, в первую очередь потому, что при генерализованном заболевании оценивается только небольшая анатомическая область. УЗИ может дать ложноотрицательный результат у пациентов с локализованным адвентициальным васкулитом и васкулитом, ограниченным vasa vasorum височных артерий. Тем не менее, основными преимуществами УЗИ перед БВА являются время и стоимость. Для получения результатов биопсии может потребоваться 2 недели или более, и недавняя публикация показала, что стоимость УЗИ височной и подмышечной артерии снизилась на 485 фунтов стерлингов в пользу УЗИ височной и подмышечной артерии по сравнению с БВА. Таким образом, новые критерии классификации ГКА, вероятно, будут включать УЗИ в дополнение к БВА.
УЗИ vs МРТ, КТ и ПЭТ
Такие методы визуализации, как МРТ, КТ и ПЭТ в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ), обеспечивают улучшенный обзор крупных сосудов и позволяют лучше визуализировать грудную аорту по сравнению с УЗИ. Однако эти методы визуализации дороже, чем УЗИ, и могут быть ненужными, за исключением тех немногих пациентов, у которых поражена исключительно грудная аорта. Кроме того, облучение особенно велико при КТ и ПЭТ. Применение ангиография также ограничено радиационным воздействием и инвазивностью; в результате она не играет никакой роли в диагностике ГКА и должна использоваться только при необходимости хирургического вмешательства.
Было опубликовано несколько исследований, в которых УЗИ напрямую сравнивается с другими методами визуализации. Имеющиеся данные показывают, что УЗИ хорошо коррелирует с ПЭТ, хотя ПЭТ может быть немного более чувствительным в позвоночных артериях, тогда как УЗИ может обнаруживать меньшие изменения в подмышечных артериях. УЗИ височных и экстракраниальных артерий также хорошо коррелирует с МРТ.
Визуализирующее обследование всегда должно выполняться обученным специалистом с использованием соответствующего оборудования, рабочих процедур и настроек. Минимальные требования к обучению Европейской Федерации Сообществ по Ультразвуку в Медицине и Биологии для ревматологов, осуществляющих УЗИ опорно-двигательного аппарата включают проведение минимум 300 УЗИ для достижения I уровня компетентности.
Симптомы
Характерное начало у заболевания отсутствует. Возможны несколько вариантов: острый, подострый, но чаще с длительным периодом предвестников, который может длиться как несколько недель, так и не один месяц.
Совокупность симптомов, предшествующая разгару болезни и объединенная общим наименованием ревматическая полимиалгия, включает следующие проявления:
• общее недомогание;
• незначительное повышение температуры тела в пределах 37,2–37,5°С;
• чрезмерная потливость, особенно в ночное время;
• ломота в суставах;
• болевые ощущения в мышцах;
• расстройства сна;
• снижение массы тела.
Позднее на первый план выходят сосудистые нарушения, их характер и выраженность зависят от локализации и степени поражения артерии. Более чем у половины больных страдает зрение. Пациенты отмечают:
• головную боль различной интенсивности, часто внезапную, в различных областях (височной, лобной, теменной, реже – затылочной);
• гиперестезию (повышенную чувствительность) кожи головы, затрудняющую расчесывание, ношение головного убора;
• преходящие боли и онемение в языке и нижней челюсти, которые усиливаются при разговоре и жевании;
• болезненное тяжистое уплотнение по ходу воспаленной артерии;
• нарушения зрения (снижение остроты, диплопию (двоение изображения), слепоту);
• неврологические, психические расстройства.
При вовлечении в патологический процесс аорты, коронарных, почечных, брыжеечных артерий, что бывает при тяжелых нелеченых вариантах болезни, возможно развитие аневризмы, стенокардии и инфаркта, нарушение кровоснабжения и функции почек, кишечника.
Поражение глаза
Наиболее частое проявление – передняя ишемическая нейропатия, состояние при котором нарушается кровоснабжение в артериях, питающих зрительный нерв, в непосредственной близости от глазного яблока. Что проявляется резким снижением зрения, выпадением участков в поле зрения (ухудшение периферического зрения), причем в 30% случаев наблюдается двухстороннее поражение сосудов с двухсторонним снижением зрения.
Реже встречаются:
- Окклюзия центральной артерии сетчатки (нарушение кровообращения в артерии, питающей сетчатку, с резким и внезапным снижением зрения вплоть до полной потери).
- Нарушения кровообращения в ветвях центральной артерии сетчатки (в этом случае наблюдается выпадение в поле зрения и снижение остроты зрения, что зависит от той области сетчатки, в которой нарушено кровообращение).
- Паралич глазодвигательного нерва (в результате чего нарушается движение глазного яблока, возникает двоение в глазах).
- Глазной ишемический синдром, возникающий из-за постепенно ухудшающегося кровотока в глазной артерии, питающей глаз.
При этом наблюдаются различные изменения: отек сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, повышение внутриглазного давления, катаракта.
По данным ряда исследований более чем в 20% случаев при наличии признаков артериита со стороны глаза, общие симптомы заболевания могут отсутствовать. Таким образом при наличии характерных сосудистых заболеваниях глаз у пациента старше 50 лет необходимо исключать височный артериит, как основную причину.
Диагностика
Диагноз артериита может быть установлен при проведении гистологического исследования участка поверхностной височной артерии, полученного при биопсии. Забор образца проводится под местным обезболиванием и не представляет трудностей. Обнаружение гранулематозного воспаления сосудистой стенки с наличием гигантских клеток является неоспоримым доказательством данной патологии.
Но выявить типичные изменения гистологам удается только в половине случаев. Фрагментарный характер поражения не всегда позволяет удачно выбрать сегмент для биопсии. Однако отрицательный результат совсем не означает отсутствие заболевания, так как основным критерием при диагностике болезни Хортона считается совокупность клинических проявлений.
Сформулированы и общепризнаны критерии, позволяющие распознавать височный артериит. Диагноз достоверен при имеющихся трех и более из нижеперечисленных факторов:
• возраст более 50 лет;
• головные боли с выраженной интенсивностью;
• проблемы со зрением;
• наличие жалоб, свойственных ревматической полимиалгии;
• снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина в крови, рост СОЭ.
Вспомогательное значение для дифференциальной диагностики оказывают сфигмография, реовазография, допплерография пораженных артерий. С этой же целью определяют наличие С-реактивного белка и уровень сиаловой кислоты, фибриногена в крови.
Технические требования
Следует использовать современные линейные датчики с высоким разрешением, обеспечивающие режим Доплера, особенно для исследования височных артерий. Разрешение УЗИ увеличивается с увеличением частоты, а проникновение в ткань увеличивается с более низкими частотами. Зонды с частотой >=15 МГц также следует использовать для исследования височных артерий на предмет незначительного утолщения стенок. Все чаще доступны датчики с частотами > 20 МГц, которые позволяют четко визуализировать нормальный КИМ височных артерий.
Лечение
На данный момент существует два направления в лечении височного артериита: терапевтическое и хирургическое. К оперативным методам прибегают в случае развития таких осложнений, как аневризма аорты и тромбирование сосудов, особенно осуществляющих кровоснабжение глазного яблока.
Основой терапии заболевания, без которой невозможно добиться положительных результатов, является назначение стероидных гормонов (преднизолон). Альтернативы глюкокортикоидам нет. Их назначают как можно раньше и принимают длительно. Дозы и режим подбирают индивидуально, под постоянным лабораторным контролем клинических и биохимических показателей крови. Возможна комбинация гормонов и препаратов, подавляющих иммунные реакции. Проводится также симптоматическое лечение с использованием антикоагулянтов, средств, улучшающих микроциркуляцию, витаминов.
Надежность УЗИ
Использование УЗИ все чаще рекомендуется в качестве диагностического метода первой линии у пациентов с подозрением на ГКА и в большинстве случаев может заменить биопсию височной артерии (БВА). И наоборот, были подняты вопросы относительно диагностической эффективности и надежности УЗИ и выяснения общей клинической полезности УЗИ при ГКА.
Для решения этих проблем в 2014 году была создана инициатива OMERACT по УЗИ в ВКС; в неё входят члены из Европы и США. Инициатива OMERACT предназначена для достижения согласия в отношении общепринятых, последовательных определений, которые могут применяться в будущих клинических испытаниях, и для проверки надежности этих определений для интерпретации изображений и видео, а также для получения изображений вместе с интерпретацией у пациентов. Основой для этих определений был систематический обзор публикаций по УЗИ и другим методам визуализации для диагностики ВКС с использованием баз данных Ovid MEDLINE, EMBASE и Cochrane до марта 2021 г. Полные исследовательские статьи проспективных исследований с участием более 20 пациентов с подозрением на (диагностические исследования) или установленными (последующие исследования) первичными ВКС. Исследования случай – контроль и исследования с использованием непрерывной допплеровской волны и УЗИ в М-режиме для исследования пульсации сосудистой стенки были исключены, поскольку они не считались актуальными для клинической практики. Также был проведен метаанализ для обобщения данных. Эта работа также составляет основу рекомендаций EULAR по визуализации при ВКС. Ожидается, что рекомендации EULAR будут вскоре опубликованы.
Исследования, которые соответствовали критериям отбора для систематического обзора литературы, включали УЗИ, МРТ, КТ и ПЭТ; однако в большинстве отобранных исследований изучались УЗИ. Общая чувствительность и специфичность УЗИ височной артерии составила 77% и 96% по сравнению с клиническим диагнозом ГКА с отношениями правдоподобия 19 и 0,2 для положительного и отрицательного УЗИ соответственно. Три более старых метаанализа выявили специфичность 83%, 91% и 94% для симптома ореола по сравнению с клиническим диагнозом. Первый метаанализ описал чувствительность 55% к симптому ореола, которая увеличилась до 87% при учете стеноза и окклюзии. Другой метаанализ показал чувствительность 68% и 75% для симптома ореола. Обнаружение двустороннего симптома ореола увеличило специфичность до 100%. В более поздних исследованиях чувствительность была выше из-за более совершенных технологий и растущего опыта; это улучшение отражено в самом последнем метаанализе. Недавно опубликованное исследование 451 пациента с подозрением на ГКА, из которых 256 пациентов имели окончательный диагноз ГКА, показало чувствительность 91,6% и специфичность 95,8% для УЗИ по сравнению с окончательным клиническим диагнозом. В другом недавнем исследовании (TABUL) изучалась диагностическая точность и экономическая эффективность УЗИ по сравнению с БВА. В этом многоцентровом исследовании чувствительность УЗИ по сравнению с клиническим диагнозом через 6 месяцев была неожиданно низкой (54%); однако она была выше, чем чувствительность БВА (39%). Трудно определить золотой стандарт диагностики ГКА для тестирования любого нового диагностического метода, такого как УЗИ и другие методы визуализации. Несмотря на это предостережение, очевидно, что БВА менее чувствителен, чем УЗИ, в большинстве исследований, особенно потому, что БВА оценивает только ограниченную анатомическую область при системном заболевании.
Насколько надежно УЗИ? В радиологии принято оценивать надежность интерпретации изображений, но не одновременно оценивать получение и интерпретацию изображений. Несмотря на отсутствие научных данных, УЗИ сильно зависит от оператора. Для решения этой проблемы требуются данные и интерпретация для получения изображений. Одно испанское исследование показало очень высокую надежность интерпретации изображений и видео при УЗИ височной артерии. Для всех сценариев к-значения были > 0,8, что предполагает почти полное совпадение. В другом исследовании интероператорское согласие в диагностике ГКА между двумя УЗ-специалистами из одного учреждения, оценивающими симптом компрессии височных артерий, было отличным, при этом два УЗ-специалиста расходились во мнениях только у 1 из 60 пациентов. Однако эти данные должны быть подтверждены крупномасштабными международными исследованиями.
В онлайн-тесте надежности изображений и видеозаписей височных и подмышечных артерий пациентов с ГКА и контрольной группы, следуя строгим правилам проведения УЗИ, связанных с OMERACT, группа OMERACT УЗИ также достигла к-значений > 0,8 для интра- и интероператорские согласия для симптомов ореола и компрессии. В исследовании TABUL применялись еще более строгие правила при оценке надежности видео данных от 12 сонографистов, случайно выбранных из базы данных исследования, независимо от их качества. Надежность была равна надежности 14 патологоанатомов, описавших образцы БВА с коэффициентами внутриклассовой корреляции 0,61 и 0,62 соответственно. УЗ-специалисты в исследовании TABUL были менее опытными, чем УЗ-специалисты в исследовании OMERACT. Оба исследования показывают, что изображения и видео, полученные с помощью УЗИ, могут надежно подтвердить диагноз ГКА. Это позволяет использовать УЗИ в качестве критерия включения для будущих исследований ГКА при условии, что сохраненные видео УЗИ будут доступны для последующей проверки.
Надежность также была проверена в соответствии с правилами OMERACT в исследованиях пациентов при некоторых других заболеваниях, таких как РА и подагра. Этот тест трудно выполнить у пациентов с ГКА, потому что ГКА быстро поддается лечению. Однако недавно было проведено исследование с очень хорошей надежностью для общего диагноза ГКА и умеренной или хорошей надежностью для выявления васкулита в соответствующих анатомических сегментах.
Прогноз
Височный артериит является серьезным заболеванием. При несвоевременном распознавании и неадекватном лечении патология представляет угрозу для здоровья и жизни пациента. Вовремя поставленный диагноз, выполнение рекомендаций врачей позволяют избежать осложнений и делают прогноз благоприятным.
В нашем отделении сосудистой хирургии возможны полноценное обследование, квалифицированная интерпретация полученных результатов и профессиональное осуществление всех видов лечебных мероприятий.
УЗИ для мониторинга заболеваний
При лечении ореол становится ярче, а его диаметр уменьшается. В височных артериях он может разрешиться от 2 дней до многих месяцев после начала лечения. Небольшое утолщение стенки может оставаться видимым в течение многих лет, особенно у пациентов с ореолом или окклюзией височной артерии; это может быть определено с помощью датчиков > 20 МГц. Роль УЗИ височной артерии для мониторинга активности заболевания до сих пор неясна, и в настоящее время проводятся исследования для решения этого вопроса.
В экстракраниальных артериях, таких как подмышечные артерии, утолщение стенок обычно сохраняется в течение месяцев или лет, вероятно, отражая больший объем отечных тканей этих артерий. При ГКА больших сосудов толщину стенок можно измерять дважды в год. Если КИМ увеличивается, это говорит о том, что пациент, возможно, не получал должного лечения. Тем не менее, обычное УЗИ может только отслеживать ущерб; но не может предсказать прогрессирование болезни. Неоваскуляризация может быть потенциальным косвенным маркером сосудистого воспаления, а ультразвуковое исследование с контрастным усилением может выявить мелкие сосуды в стенке артерии. Одно недавно проведенное исследоване с использованием УЗИ с контрастным усилением показало корреляцию между усилением сосудистого кровотока, активностью заболевания и положительными результатами ПЭТ. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем этот инструмент можно будет использовать в клинической практике.
Что такое височный артериит?
Височный артериит, также называемый болезнью Хортона, гигантоклеточным артериитом или черепным артериитом, является ревматическим сосудистым заболеванием. В основном поражаются крупные и средние сосуды. Чаще всего заболевание возникает на ветвях сонной артерии. Эти сосуды снабжают кровью височную область, затылок и глаза. Примерно у каждого пятого пациента височный артериит поражает аорту. Менее чем в одном проценте случаев заболевание затрагивает сосуды, артерии головного мозга или другие артерии внутренних органов.
Височный артериит является одним из аутоиммунных заболеваний. Потому что в пораженных сосудах определенные клетки иммунной системы (гранулоциты и лимфоциты) накапливаются и образуют хроническое воспаление. Под микроскопом также можно обнаружить особенно крупные клетки, называемые гигантскими клетками. Болезнь, которая сегодня обычно называется гигантоклеточным артериитом, заставляет клетки стенки сосуда размножаться и в конечном итоге сужать пораженный сосуд. В результате, особенно при физических нагрузках, кровоснабжения уже недостаточно. В зависимости от пораженного органа возникают соответствующие симптомы.
Височный артериит также называется болезнью Хортона или височный артериит Хортона, согласно его первооткрывателю. Это одно из самых распространенных ревматических заболеваний сосудов. Поражает болезнь в основном взрослых и пожилых людей в возрасте 50-70 лет. Гигантоклеточный артериит поражает женщин примерно в три раза чаще чем мужчин.
