Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста

Пластику митрального клапана проводят при патологиях этой части сердца, вылечить которые невозможно консервативными методами. Реконструкция клапана позволяет восстановить все его функции, предотвратить сердечную недостаточность, спасти жизнь пациенту. В ходе операции используют пластические конструкции, чтобы полностью реабилитировать сердце и избежать повторных проблем с клапаном. Для процедуры характерны свои особенности проведения, правила подготовки и восстановления.

Причины развития пороков митрального клапана

В основе заболевания могут лежать принципиально различные дефекты структур клапана. Для выбора эффективной тактики лечения важно точно определить форму порока и причину его развития.

• Дефекты створок клапана часто встречаются при инфекционных эндокардитах и миокардитах, ревматических поражениях сердца. Перфорированные, неплотно смыкающиеся створки не способны удержать кровь в левом желудочке во время сокращений сердца. Кровь забрасывается обратно в левое предсердие и далее – в легкие.
• Сращение створок клапана. Наиболее распространенная причина митрального стеноза – ревматизм (острая ревматическая лихорадка), реже этот порок развивается после перенесенного инфекционного эндокардита или травм сердца. Спаянные между собой, кальцинированные створки затрудняют нормальный ток обогащенной кислородом крови в левый желудочек и далее – к тканям и органам.
• Разрыв сухожильных хорд чаще всего происходит при системных заболеваниях соединительной ткани и остром эндокардите. Створки клапана смещаются (пролабируют) в полость предсердия, снижая эффективность работы сердца.
• Разрыв или склероз сосочковых мышц – это острое, угрожающее жизни состояние, которое развивается при инфаркте сосочковых мышц на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), опухолях сердца. При поражении сосочковых мышц створки клапана теряют точку фиксации, и клапан полностью прекращает свою работу.

Восстановление подвижности створок и хорд

Ограничение движения створок вызвано, фиброзным утолщением подклапанного аппарата, самих створок, сращения комиссур и кальцинозом. У большинства больных при выраженных изменениях указанных структур необходимо протезирование клапана, но у части пациентов с ограниченным кальцинозом створок и фиброзом подклапанных структур возможно выполнение открытой комиссуротомии. Рассечение сращенных створок по комиссурам должно заканчиваться на 2 мм от кольца, так как более обширная комиссуротомия может привести к митральной недостаточности. Дополнительно для увеличения подвижности створок проводится фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, а также резекция вторичных хорд.

Фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц Мобилизация подклапанных структур значительно увеличивает подвижность створок и площадь эффективного отверстия митрального клапана. Если гидравлическая проба после завершения манипуляций выявляет регургитацию, дополнительно может понадобиться имплантация корригирующего кольца.

Подходы к лечению пороков митрального клапана

Первый шаг в лечении клинически значимого порока митрального клапана – это медикаментозная терапия. В нее входят препараты, замедляющие работу сердца и снижающие силу его сокращений (бета-блокаторы), антиагреганты и антикоагулянты, антибактериальные и противовоспалительные препараты при инфекционной этиологии порока. Медикаментозная терапия до определенного предела улучшает состояние пациента, но радикально устранить причину болезни может только качественная хирургическая коррекция митрального клапана.

В зависимости от формы порока, кардиохирурги применяют одну из следующих процедур:

1. Аннулопластика – замена или реконструкция опорного кольца, которое окружает митральный клапан и надежно фиксирует его между левым предсердием и желудочком.
2. Пластика хорд – восстановление целостности поврежденных сухожильных хорд или их удлинение.
3. Комиссуротомия – хирургическое разделение сросшихся между собой створок клапана.
4. Пластика створок клапана – коррекция формы, размера или анатомического положения створок.
5. Протезирование – полная замена поврежденного митрального клапана биологическим или механическим протезом.

Согласно результатам мультицентровых клинических исследований и практическому опыту ведущих кардиохирургических центров, предпочтение отдается роботизированной хирургии с применением системы daVinci и катетерным оперативным техникам.

Аннулопластика

Обычно дилатация кольца митрального клапана происходит за счет задней его части, так как передняя часть кольца связана с жесткой структурой – межжелудочковой перегородкой. Ревизия митрального клапана позволяет определить возможность выполнения пластической операции: створки должны быть достаточно подвижны без выраженного пролабирования. Для выбора размеров кольца используется специальное калибровочное устройство (шаблон), позволяющее на основании измерения длины основания передней створки митрального клапана определить необходимый размер пластического кольца. В последующем по всему периметру кольца клапана и параллельно ему накладываются матрацные швы на глубину, достаточной для захвата фиброзного кольца. При этом необходимо избегать повреждения структур, расположенных в непосредственном контакте с кольцом митрального клапана. Используются различные типы колец: жесткие, гибкие, полные или неполные. Применение жестких колец обязательно при митральной недстаточности ишемического генеза, особенно при ишемической кардиомиопатии, так как жесткая структура более надежна в отделенном послеоперационном периоде. С этой же целью для пластики при ишемической митральной недстаточности в последнее время чаще используются кольца небольшого (№26-28) размера (гиперкоррекция). Фиксация кольца проводится согласно меткам, разделяющим его в соответствии с нормальным анатомическим отношением длины основания передней (1\3) и задней (2\3) створок митрального клапана.

Техника аннулопластики на жестком кольце: 1 – определение размера кольца; 2 – наложение швов по периметру митрального клапана; 3 – фиксация кольца Для аннулопластики возможно использование неполных колец (жестких или гибких) или полоски биологического или синтетического материала длиной 46-52 мм с фиксацией по задней 2\3 окружности митрального клапана. Матрацные швы проводятся с захватом фиброзного кольца и на 1\2 перекрывая друг друга, что обеспечивает дополнительную прочность фиксации.

Техника аннулопластики на полукольце: 1,2 – схема проведения швов; 3,4 – фиксация полукольца На завершающем этапе обязательно проводится контроль герметичности клапана с помощью нагнетания физиологического раствора под давлением в полость левого желудочка. Выявление во время проведения пробы значительной регургитации требует ревизии подклапанных структур, так как регургитация является следствием неполной кооптации створок при пролапсе одной из них.

Проведение гидравлической пробы герметичности клапана Возможно наложение дополнительного шва по О.Alfieri в месте регургитации. При этом необходимо помнить, что такой способ может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия если кольцо для пластики выбрано небольшого размера (№ 26-28). Неудовлетворенность результатами пластики является показанием к его протезированию уже на этом этапе операции. Дополнительный контроль эффективности пластической процедуры осуществляется с помощью транспищеводной ЭхоКГ после восстановления сердечной деятельности.

Роботизированная хирургия daVinci – сочетание опыта хирурга и точности робота

Роботизированная хирургия с применением системы daVinci позволяет успешно проводить как реконструктивные операции, так и полное протезирование митрального клапана. Такие вмешательства сочетают в себе преимущества минимально инвазивной хирургии и высокую точность манипуляций за счет компьютерного контроля эндоскопических инструментов.

При использовании робота daVinci пациенты получают ряд важных преимуществ:

• Более короткий период госпитализации (до 7 дней).
• Непродолжительное пребывание в блоке интенсивной терапии.
• Низкий риск кровотечения, отсутствие необходимости в переливании крови и ее компонентов.
• Низкий риск реактивного послеоперационного перикардита и плеврита.
• Быстрое восстановление физической активности (на следующий день после операции пациент может передвигаться в пределах клиники).
• Незаметные послеоперационные шрамы размером 1-2 см, грудная клетка не вскрывается.

Опыт применения робота daVinci насчитывает более 20 лет. За это время система прошла ряд модификаций, позволяющих улучшить функциональные и эстетические результаты лечения. В современных кардиохирургических центрах используется последняя модификация робота – da Vinci Xi®. На сегодняшний день это единственное роботизированное устройство, одобренное FDA для проведения операций на митральном клапане.

К относительным ограничениям использования системы daVinci относятся высокая стоимость оборудования и небольшое число квалифицированных кардиохирургов, в совершенстве владеющих методикой работы с ним. Также эндоскопические вмешательства не проводятся у пациентов с легочной гипертензией, аортальным стенозом или недостаточностью, выраженными нарушениями функции печени.

Период реабилитации

После замены митрального клапана методом катетеризации пациент переводится в отделение интенсивной терапии. Уже через несколько часов ему можно самостоятельно вставать с кровати и ходить. Средняя продолжительность пребывания в условиях стационара после операции составляет около 5-7 суток. Для предупреждения образования тромбозов, независимо от типа трансплантата, назначается курс препаратов, разжижающих кровь. В течение месяца рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, стрессов.

Для каждого пациента разрабатывается программа индивидуальной кардиологической реабилитации, включающая курс физической активности, направленной на стабилизацию работы сердечно-сосудистой системы, формирование диетического меню, психологическую поддержку.

В нашей клинике вам гарантирована качественная медицинская помощь и индивидуальные решения формирования программ лечения сердечно-сосудистых заболеваний для каждого пациента.

NeoChord – пластика сухожильных хорд на работающем сердце

Разработка системы NeoChord DS1000 стала результатом многочисленных клинических исследований, которые продемонстрировали преимущество пластики митрального клапана перед его полной заменой. NeoChord DS1000 успешно применяется для пластики сухожильных хорд сердца у пациентов с тяжелой митральной недостаточностью на фоне пролапса митрального клапана.

Процедура проводится под общим обезболиванием, через мини-торакотомический доступ (длина разреза не более 5-6 см). При этом пациента не подключают к аппарату искусственного кровообращения, сердце сохраняет свой естественный ритм.

Под строгим визуальным контролем при помощи 2D или 3D чреспищеводной эхокардиографии, система NeoChord DS1000 вводится в левый желудочек. Кардиохирург заменяет поврежденную хорду искусственной и контролирует ее натяжение. При этом на мониторе эхокардиографа в режиме реального времени отражается движение створок клапана – это позволяет незамедлительно оценить результат операции и, при необходимости, откорректировать положение или натяжение хорды.

На сегодняшний день процедура NeoChord была успешно проведена у более чем 1000 пациентов в Европе и США. Результаты долгосрочного послеоперационного наблюдения подтверждают безопасность методики и ее эффективность в коррекции пролапса митрального клапана.

Отзывы врачей

Профессор Ран Корновский, директор Института инвазивной кардиологии больницы Бейлинсон: «Я очень рад, что нам удалось провести операцию по замене клапана быстро и изящно, с минимальным вредом для пациента. На сегодняшний день зарегистрировано менее 20 подобных процедур во всем мире и ни одной – в Израиле. Таким образом, мы продолжаем накапливать и без того огромный опыт, приобретенный нами в сфере замены сердечных клапанов посредством катетеризации и других разнообразных и сложных процедур».

Профессор Алик Саги, директор Института эхокардиографии (эхографии) и клиники пороков клапанов больницы Бейлинсон: «Это – настоящая революция. Повторные хирургические вмешательства на сердце у больных, которым прежде уже были сделаны подобные операции, связаны с продолжительным и тяжелым восстановительным процессом, порой растягивающимся на несколько месяцев. Через два дня после проведения нашей процедуры больная уже перемещалась по отделению, и мы наблюдали значительное улучшение ее клинического состояния.

MitraClip – щадящая одномоментная реконструкция створок митрального клапана

Технология MitraClip также используется в рамках кардиохирургического подхода «Respect when you can, resect when you should», который демонстрирует преимущество реконструкции нативного митрального клапана пациента перед его заменой на искусственный протез.

Система MitraClip позволяет прочно соединить деформированные или поврежденные створки клапана при помощи микрохирургического зажима из сплава прочных и метаболически инертных металлов – кобальта и хрома. В ходе процедуры зажим MitraClip вводится в бедренную вену и под контролем эхокардиографии перемещается в левое предсердие. Такой способ введения катетера в сердце не требует вскрытия грудной клетки и существенно снижает операционные риски.

MitraClip надежно фиксирует створки клапана в необходимом положении, восстанавливая нормальный ток крови из левого предсердия в желудочек. С помощью интраоперационной эхокардиографии кардиохирург сразу же оценивает качество работы реконструированного клапана и, при необходимости, устанавливает дополнительный зажим.

Благодаря успешным результатам клинических исследований (европейские исследования COAPT и EVEREST II), методика MitraClip была включена в обновленные медицинские руководства по хирургическому лечению митральной недостаточности. Систему MitraClip рекомендуется применять у возрастных пациентов с высокими операционными рисками – такая операция легче переносится по сравнению с классическим открытым кардиохирургическим вмешательством, но не может полноценно заменить комплексную реконструкцию митрального клапана.

Резекция створок

Манипуляция проводится в основном на задней створке, так как она наиболее часто пролабирует при миксоматозной дегенерации клапана. Во время ЭхоКГ и при интраоперационной ревизии митрального клапана выявляется пролабирующая часть створки (наиболее часто это порция Р2 – РМ). Проводится ее квадриангулярная резекция вместе с удлиненными или разорванными хордами. Образовавшийся промежуток в кольце закрывается 1 или 2 швами на прокладках. Пликация кольца наиболее важный технический момент операции, так как он не только должен надежно обеспечить сближение резецированных частей створки, но и не привести к деформации a.circumflexa. При связывании кольцевых плицирующих швов необходимо следить, чтобы края створки не были излишне натянутыми. Створка сшивается непрерывным швом нитью 5\0. Митральное кольцо после квадриангулярной резекции обязательно укрепляется жестким или мягким корригирующим кольцом.

Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана Скользящая резекция задней створки митрального клапана была предложена А.Carpentier для предотвращения синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка, вызванного передним систолическим движением передней створки митрального клапана. Указанный синдром развивается у 5-10% пациентов после квадриангулярной резекции задней створки. Он обусловлен избыточным объемом тканей парусов створок. После резекции задней створки и имплантации кольца линия кооптации перемещается вперед, вследствие чего длинная передняя створка суживает пути оттока из левого желудочка. Чаще синдром развивается после имплантации жестких корригирующих колец. Синдром обструкции выходного тракта левого желудочка провоцируется гиповолемией, вазодилатацией и применением инотрорпных препаратов. В неосложненных случаях нагрузка объемом, увеличение постнагрузки и отмена инотропных препаратов достаточна, чтобы уменьшить или устранить гемодинамические последствия этого синдрома, который со временем подвергается регрессии. Лучшей стратегией у больных с потенциально возможным развитием синдрома обструкции левого желудочка является дополнение квадриангулярной резекции выполнением скользящей резекции задней створки. У больных с избыточной тканью створок (высота задней створки больше 1,5 см) целью выполнения скользящей резекции задней створки является уменьшение ее высоты для того, чтобы переместить линию кооптации створок кзади. После квадриангулярной резекции основание задней створки отделяется от кольца на расстояние 1,5-2 см в обе стороны от места резекции. На кольцо митрального клапана накладываются плицицирующие швы, после чего створка пришивается к редуцированной задней части кольца митрального клапана нитью 4\0. Операция дополняется имплантацией корригирующего кольца. Эта процедура фактически устраняет риск синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка у больных с дегенеративными заболеваниями митрального клапана.

Техника выполнения скользящей резекции задней створки. 1- стрелкой указано место обструкции выходного тракта левого желудочка; 2,3,4 — этапы операции При болезни Барлоу часто развивается буллезная деформация и пролапс не только задней, но и передней створки митрального клапана. В этой ситуации одновременно с квадриангулярной резекцией задней створки проводится триангулярная резекция передней створки митрального клапана с последующим сшиванием краев непрерывным швом нитью 5\0. Неотъемлемым элементом операции является укрепление созданной конструкции мягким или жестким кольцом.

Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапана У пациентов с кальцинозом митрального кольца необходима декальцификация для облегчения имплантации корригирующего кольца. Чтобы облегчать дебридмент задняя створка может быть отделена от кольца как при скользящей резекции. После удаления кальцинатов при угрозе формирования расслаивающей аневризмы левого желудочка, участок, где проводился дебридмент укрывается перикардиальной заплатой, к которой пришиваются основания створок митрального клапана.

Клиники и стоимость лечения

Для успешного проведения минимально инвазивной реконструкции митрального клапана важны два основных момента: наличие аппаратуры и достаточный опыт хирурга. Среди мультидисциплинарных и кардиологических клиник, которые принимают пациентов со всего мира, стоит отметить следующие:

1. Университетская клиника Ольденбург, Отделение кардиохирургии
2. Университетская клиника Эссена, Отделение кардиоторакальной хирургии
3. Университетская клиника Ульма, Отделение кардиоторакальной хирургии
4. Университетская клиника им. Гете Франкфурт-на-Майне, Отделение кардиоторакальной хирургии
5. Университетская клиника Тюбингена, Отделение взрослой и детской кардиоторакальной хирургии

Ориентировочная стоимость лечения составляет:

• Диагностика недостаточности или пролапса митрального клапана – от €467
• Лечение недостаточности или пролапса митрального клапана при помощи минимально инвазивной реконструкции – от €10 025
• Лечение недостаточности или пролапса митрального клапана при помощи минимально инвазивного протезирования – от €10 082
• Лечение недостаточности или пролапса митрального клапана с использованием системы Mitralign – от €29 066
• Лечение недостаточности или пролапса митрального клапана с использованием системы Carillon – от €27 326
• Кардиологическая реабилитация – от €566

Точную стоимость лечения можно будет определить после первичной консультации, оценки состояния пациента и выбора хирургической техники. Также на стоимость лечения влияет наличие сопутствующих заболеваний и необходимость в реабилитации после завершения основного курса лечения.

Отправить запрос на лечение

Показания и противопоказания к операции

Показания:

• врожденные пороки сердца;
• отсутствие результатов медикаментозного лечения при хронической сердечной недостаточности, сопровождающей стеноз митрального клапана;
• обмороки при аортальном стенозе;
• стеноз аортального клапана, проявившийся после аортокоронарного шунтирования;
• кальциноз клапанов.

Противопоказания:

• инфаркт;
• инсульт;
• крайняя степень сердечной недостаточности при стенозе митрального клапана;
• эндокардит.

Компетентный выбор клиники и кардиохирурга – основа успешного лечения

Одним из ключевых моментов успешного вмешательства на митральном клапане является тщательное предоперационное обследование и выбор подходящей хирургической методики. Это возможно в условиях специализированного кардиохирургического центра или крупной многопрофильной клиники университетского уровня, где доктора не ограничены в оборудовании для проведения инновационных вмешательств. Чаще всего такими возможностями обладают клиники европейских стран с развитыми системами здравоохранения.

Если Вы остановили свой выбор на престижной зарубежной клинике, то стоит учесть специфику записи на лечение для иностранных пациентов – необходимость получения приглашения из клиники, подготовку и перевод медицинской документации, ожидание госпитализации в течение нескольких месяцев, оплату медицинских услуг по более высокому тарифу и так далее. Чтобы пройти все этапы медицинской программы более комфортно и безопасно, Вы можете воспользоваться услугами Booking Health.

Booking Health – единственный в мире сертифицированный оператор медицинского туризма (сертификат ISO 9001:2015), который более 10 лет занимается организацией лечения пациентов из 75 стран в ведущих клиниках мира. Специалисты Booking Health помогут Вам в таких важных моментах:

• Выбор правильной клиники на основании ежегодного квалификационного профиля
• Прямая коммуникация непосредственно с лечащим врачом
• Предварительная подготовка программы лечения без повторения ранее проведенных обследований
• Обеспечение выгодной стоимости услуг клиники, без надбавок и коэффициентов для иностранных пациентов (экономия до 50%)
• Запись на прием на нужную дату
• Контроль медицинской программы на всех этапах
• Помощь в приобретении и пересылке медикаментов
• Коммуникация с клиникой после завершения лечения
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
• Организация дополнительных обследований
• Сервис высочайшего уровня: бронирование отелей, билетов на самолет, трансфера

Оставьте заявку с медицинской и контактной информацией на официальном портале Booking Health, и в тот же день с Вами свяжется компетентный консультирующий врач или медицинский координатор.

Пластика «край в край»

О.Alfieri с соавт. (2001) предложил метод ликвидации пролапса передней створки митрального клапана с помощью шва, прикрепляющего пролабирующую часть передней к неизмененной задней створке (рис.). Такой маневр формирует двухпросветное атриовентрикулярное отверстие, ограничивает подвижность передней створки и обеспечивает герметичность клапана. В последующем шов О.Alfieri начали использовать как дополнение для создания лучшей компетентности МК при неадекватности других пластических процедур на митральном клапане .

Техника выполнения пластики «край в край» по О.Alfieri