Желудочковая экстрасистолия
Часто встречаются при остром инфаркте миокарда и дизэлектролитемии. Редкие экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых людей. Они чаще всего не ощущаются или не имеют какого-либо клинического значения. Так же, как и предсердные, желудочковые экстрасистолы разделяются на функциональные и органические. Функциональные экстрасистолы имеют непрогенное (психогенное, рефлекторное, дизрегуляторное, дизэлектролитное, дизгормональное) происхождение. Органические желудочковые экстрасистолы регистрируются практически у всех больных в остром периоде инфаркта миокарда и очень часто у больных хронической ИБС. Другие причины клинически значимой экстрасистолии, в том числе угрожающей в отношении тяжелых желудочковых тахиаритмий – все варианты некоронарогенной патологии миокарда (миокардиты, все виды кардиомиопатий, тяжелых миокардиострофий). Желудочковая экстрасистолия наблюдается у больных гипертонической болезнью, осложняет течение приобретенных и врожденных пороков сердца. Причиной экстрасистолии могут быть гемодинамически значимый пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка (нитевидные сухожильно-мышечные образования, соединяющие верхушки папиллярных мышц между собой или со стенкой желудочка, а также расположенные между различными участками свободного желудочка). Следует о желудочковую экстрасистолию. Она может быть связана с дигиталисной интоксикацией (в этих случаях экстрасистолия часто приобретает характер аллоритмии). Кроме того, возможно аритмогенное воздействие антиаритмических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т.д.).
Диагностика.
Перед экстрасистолическим комплексом QRS отсутствует предсердный зубец Р. Желудочковая экстрасистола возникает под влиянием импульса, исходящего из проводящей системы одного из желудочков. Возбуждение сначала охватывает желудочек, в котором возникла экстрасистола, а затем с опозданием распространяется на другой желудочек. В результате такой аберрантности распространения импульса комплекс QRS расширяется и деформируется. Вторично по отношению к изменению деполяризации изменяется и реполяризация – ST–T дискордантны по отношению к QRS. Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, в грудных отведениях формируют блокаду правой ножки (поскольку возбуждение правого желудочка запаздывает). Соответственно, правожелудочковые экстрасистолы имеют морфологию блокады левой ножки в связи с запаздывающей деполяризацией левого желудочка. Более точная топическая диагностика желудочковых экстрасистол довольно сложна и базируется на векторном анализе экстрасистолического комплекса. Если экстрасистолы возникают ближе к верхушке сердца, то сходство с блокадой одной из ножек пучка Гиса уменьшается. Перегородочные экстрасистолы могут формировать комплекс, похожий на суправентрикулярный с шириной QRS менее 0,12 с, а начало QRS деформировано наподобие волны «дельта». Одинаковые интервалы сцепления свидетельствуют о том, что имеется единый источник их возникновения (монотопная экстрасистолия). Для монотопных желудочковых экстрасистол возможны колебания интервалов сцепления в пределах 0,08 с. Существенные различия в интервалах сцепления характерны для разных источников их формирования – бифокусные, полифокусные (политопные) экстрасистолы. Форма желудочковых экстрасистолических комплексов в одном и том же отведении может быть одинаковой (мономорфные экстрасистолы) или разной (полиморфные экстрасистолы). Полиморфные экстрасистолы могут свидетельствовать о существовании разных источников эктопии. Но полиморфизм экстрасистол может отмечаться и при едином источнике их возникновения, что связано с особенностями функционального состояния проводящей системы желудочков. При значительных различиях интервалов сцепления и одинаковой форме экстрасистол следует подумать о парасистолии. В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приобретает упорядоченный характер (аллоритмия), при котором экстрасистолы возникают в определенной последовательности после возбуждений основного ритма (би-, три-, квадригеминия). Желудочковые экстрасистолы характеризуются удлиненным постэкстра-систолическим интервалом, полной компенсаторной паузой. Возможно расположение желудочковых экстрасистол между двумя сокращениями синусового ритма (интерполированные экстрасистолы). Можно отметить и некоторые особенности морфологии желудочковых экстрасистол, зависящие от их генеза. Желудочковые экстрасистолы у практически здоровых людей обычно высокоамплитудные (более 20 мм), ширина QRS не превышает 0,12 с, сегмент ST дискордантен к QRS, волна Т асимметрична. Патологические экстрасистолы чаще низковольтные QRS зазубрен и не напоминает форму блокады ножек пучка Гиса, ST ближе к изолинии при симметричной волне Т.
Лечение.
Антиаритмические препараты – амиодарон, мембраностабилизирующие IB класса, магнерот.
Классификация и различия видов, стадии
Градацию и опасность для здоровья и жизни при желудочковой экстрасистолии определяют по классификации Лауна (Lown). Выделяются следующие классы ЖЭ:
- 0 – полное отсутствие вентрикулярных экстрасистол;
- 1 – единичные сокращения, вызванные импульсом из одного и того же источника;
- 2 – импульс так же мономорфный, но их количество больше 30 в час;
- 3 – экстрасистолы из разных очагов;
- 4 – подразделяется на два вида: А – парные экстрасистолы, Б – групповые, которые еще называют короткими пробежками желудочковой тахикардии;
- 5 – ЖЭ, при которой желудочковый комплекс «налезает» на зубец Т предшествующего цикла. Такая экстрасистолия является наиболее опасной и может привести к аритмии, которая значительно влияет на гемодинамику, вызывает явления шока и летальный исход.
По времени возникновения выделяют три вида:
- ранние – сокращения желудочков наступает во время прохождения импульса по предсердиям;
- интерполированные желудочковые экстрасистолии – одновременно с сокращением верхних камер сердца;
- поздние – возникновение во время диастолы.
Упорядоченные вентрикулярные экстрасистолы называют аллоритмией. Когда нарушение ритма сердца (НРС) по типу желудочковой экстрасистолии возникает после каждого нормального комплекса, говорят о бигеминии, когда после двух нормальных – о тригеминии и так далее.
Применение градаций для лечения экстрасистолии
Указание степени аритмии в формулировке диагноза имеет очень важное значение. Именно от этого будет зависеть тактика лечения, которую выберет доктор.
Так, присутствие у пациента экстрасистол первой градации говорит о функциональном характере возникающих неправильных сокращений. У около 60—70 % людей наблюдается подобное явление, и это считается абсолютной нормой. Единственное, что требуется, — проводить периодическую проверку ЭКГ. Тем не менее при наличии каких-либо симптомов сердечно-сосудистых патологий следует пройти дополнительное обследование, так как это может быть одним из первых признаков заболевания.
При обнаружении второй градации без нарушения гемодинамики показано немедикаментозное лечение: аутотренинг, психотерапия, избегание факторов риска. Если же есть сопутствующие симптомы или замечено появление полиморфных очагов (третья градация), требуется назначение соответствующего курса противоаритмических препаратов.
Наконец, четвертая, пятая, а также рефрактерная к консервативной терапии третья степень, особенно при гемодинамических нарушениях, требуют проведения хирургического лечения. В данном случае могут быть показаны такие оперативные вмешательства, как катетерная радиочастотная абляция или имплантация кардиостимулятора.
Данная классификация также используется для построения прогноза. Угрожающей считается желудочковая экстрасистолия 3—5-й градации по Лауну. Это так называемые злокачественные аритмии. Они характеризуются высоким риском внезапной смерти. В этом случае следует перевести пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Имеет значение и локализация очагов. Прогноз менее благоприятный при наличии левожелудочковых аритмий.
Компенсаторная пауза
Вы, возможно, заметили, что после предсердных и желудочковых экстрасистол перед следующим нормальным синусовым комплексом обычно существует пауза. Пауза после желудочковой экстрасистолы, как правило (но не всегда), дольше, чем после предсердной экстрасистолы. Полная компенсаторная пауза означает, что интервал между нормальным комплексом QRS непосредственно перед желудочковой экстрасистолой и сразу после неё равен двум интервалам P-R (см. рис. 16-7). Полная компенсаторная пауза более характерна для желудочковых, чем для предсердных экстрасистол. Иногда желудочковая экстрасистола возникает почти точно между двумя нормальными сокращениями. В таких случаях говорят о вставочной (интерполированной) экстрасистоле.
Лечение заболевания
В основе лечения желудочковой экстрасистолии лежит своевременная терапия заболевания, на фоне которого развивается нарушение сердечного ритма.
В случае доброкачественной экстрасистолии обычно отсутствует органическое поражение миокарда и течение чаще бессимптомное. При таком варианте заболевания лечение не назначается. Антиаритмические препараты могут назначаться, если приступы субъективно плохо переносятся пациентом.
При потенциально злокачественном течении, возникающем на фоне какой-либо органической патологии сердца, имеют место быть средне-частые или частые ЭС. Иногда возникают «пробежки» желудочковой тахикардии (групповые желудочковые экстрасистолы). В данном случае появляется риск внезапной сердечной смерти. Для снижения вероятности летального исхода и купирования проявлений заболевания в обязательном порядке назначается лечение.
Злокачественная экстрасистолия желудочкового генеза подразумевает наличие жизненно опасных симптомов вдобавок к основным проявлениям заболевания. К ним относится потеря сознания, остановка сердца. Из-за очень высокого риска сердечной смерти назначается комплексная терапия.
- Экстрасистолия сердца причины и симптомы лечение
Любая частая внезапно возникшая желудочковая экстрасистолия вне зависимости от наличия таковой в анамнезе является экстренным показанием для введения антиаритмических препаратов и госпитализации в стационар.
При подборе препаратов необходим индивидуальный подход к определению дозировки и изучение всевозможных анализов для исключения противопоказаний к приему антиаритмиков. Доза лекарственных веществ постепенно увеличивается до появления стабильного эффекта. Резкая отмена препарата недопустима. Адекватность лечения оценивается при помощи Холтеровского мониторирования.
Практически все антиаритмические препараты имеют побочное проаритмическое действие – могут вызвать аритмию. Для снижения вероятности развития осложнений все антиаритмики (Этацизин, Пропанорм, Соталол, Амиодарон) назначаются с бета-блокаторами (Пропранолол, Метопролол, Бисопролол). Дозировка последних должна быть минимальной.
Пациентам, страдающим миокардитами или имеющим в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда целесообразно применять в качестве противоаритмических средств Амиодарон или Кордарон. Иные препараты из этой группы в данном случае могут спровоцировать аритмию. Для повышения кровообращения и улучшения свойств миокарда с целью профилактики желудочковых экстрасистолий дополнительно назначают:
- антиагреганты (Кардиомагнил, Аспирин);
- ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл);
- нитраты с продленным действием (Кардикет, Нитролонг);
- блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил);
- комплексные витамины и вещества, улучшающие метаболизм миокарда (Панангин, Магневит, Актовегин).
Экстрасистолия на фоне других болезней сердца: роль классификации
Стоит отметить, что вышеуказанные прогностические признаки корректны лишь в случае отсутствия сопутствующих заболеваний, таких как миокардит, пороки клапанов или ишемическая болезнь сердца. Нередко они сами являются причинами появления неправильных сердечных сокращений.
Экстрасистолы 3-й, 4-й, 5-й градаций могут приводить к значительным гемодинамическим нарушениям. Снижается сердечный выброс, ухудшается кровоснабжение коронарных сосудов и мозга. Все это формирует замкнутый круг, что способствует дальнейшему прогрессированию ИБС. Также присутствие данной патологии является показанием к существенному изменению лечебной тактики.
В целом наличие ишемической болезни (особенно перенесенный инфаркт миокарда) в значительной степени ухудшает прогноз для пациента даже с аритмиями 2—3-й градации по Лауну.
Выводы
Желудочковая экстрасистолия является распространенным сердечным заболеванием, при котором нарушается автоматизм миокарда. Если отдельные внеочередные сокращения обладают функциональным характером и могут присутствовать у здоровых людей, увеличение частоты и появление нескольких очагов указывает на органический тип поражения.
Для целей дифференциальной диагностики, прогноза и выбора способа лечения и была предложена простая и эффективная классификация Лауна, которая с 1975 года успешно используется до сегодняшнего дня.
