Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — симптомы и лечение

Болезнь Такаясу (синдром Такаясу, синдром дуги аорты, неспецифический аортоартериит) — это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей и их стенозирование. Заболевание впервые описано японским офтальмологом Микито Такаясу в 1908 году. Болезни в основном подвержены женщины. Средний возраст заболевших в Европе достигает 41 года, Японии — 29, Индии — 24. Наиболее часто встречается в Японии, Юго-Восточной Азии, Индии и Мексике. Точные данные о распространенности в России — отсутствуют. У детей заболевание отличается более острым и агрессивным ­течением.

История

В первых описаниях неспецифический аортоартериит называли «болезнь отсутствия пульса» — поскольку из‑за облитерации крупных ветвей аорты у больных часто отсутствовал пульс на верхних ­конечностях.

До официального открытия наиболее схожее заболевание описал профессор анатомии Падуанского университета Джованни Батиста Морганьи (1682–1771) в 1761 году: у женщины в возрасте около сорока лет при аутопсии выявлено расширение проксимальной части аорты в сочетании со стенозом дистальных отделов, внутренний слой аорты был желтого цвета и содержал кальцинаты. При жизни у больной зафиксировано отсутствие пульса на лучевых ­артериях.

В 1839 году британский военный врач Джеймс Дэви описал еще один схожий случай. У 55‑летнего военнослужащего в 49 лет развились боли в левом плече, а спустя четыре года ослабел пульс в руке, по поводу чего он и обратился к врачу. Через год мужчина внезапно скончался, при вскрытии обнаружен большой разрыв аневризмы дуги аорты и полная окклюзия сосудов, отходящих от дуги ­аорты.

В 1854 году в Лондоне хирург Вильям Савори (1826–1895) также сообщил о заболевании, очень похожем на болезнь Такаясу. У женщины 22 лет на сосудах шеи, головы и верхних конечностей пульс не определялся в течение пяти лет, в ходе болезни стали возникать припадки, пациентка скончалась. На аутопсии выявили утолщение и сужение аорты и сосудов дуги — на ощупь они были похожи на плотную веревку, аневризм не ­было.

И наконец в 1908 году японский офтальмолог Макито Такаясу (Makito Takayasu) на Двенадцатой ежегодной конференции Японского общества офтальмологии доложил о двух кольцевидных анастомозах вокруг диска зрительного нерва у молодой женщины без пульса на периферических артериях. Это были артириоло-венулярные шунты. Кроме того, кровеносные сосуды, окружающие диск зрительного нерва, были слегка приподняты. Японские коллеги связали изменения сосудов сетчатки с отсутствием пульса на лучевых артериях ­пациентки.

Синдром отсутствия пульса назывался множеством имен, что приводило к путанице. И лишь в 1954 году японские врачи Вильям Каккамизе (William Caccamise) и Кунио Окуда (Kunio Okuda) ввели термин «болезнь Такаясу» (БТ) в англоязычную ­литературу.

Осложнения и прогноз

При болезни Такаясу осложнения возникают в достаточно молодом возрасте. Наиболее ожидаемыми и тяжелыми являются:

• инфаркт миокарда;
• инфаркт спинного мозга;
• ишемический инсульт;
• расслоение аневризмы аорты;
• слепота.

Течение заболевания многолетнее. При полноценном лечении достигается пятилетняя выживаемость 80% пациентов. Установлено, что симптоматическая почечная гипертензия развивается у 33–83% пациентов. Она ухудшает клиническое течение и прогноз, снижает на 15% 10-летнюю выживаемость.

Амилоидоз почек осложняет патологию довольно редко, для него характерен нефротический синдром с нарушением выделения и обратного всасывания белка и других полезных веществ и высокой концентрацией остаточного азота. В лечении необходимо применение гемодиализа. Средняя продолжительность жизни при этом осложнении составляет до пяти лет.

Поскольку причины неясны, то и профилактических первичных мер нет. К вторичным рекомендациям можно отнести требование врача проводить санацию всех хронических очагов инфекции, ограничение контактов при вспышке гриппа и ОРВИ, прием иммунокорректоров.

Болезнь Такаясу относится к редкой патологии, но о ней нужно помнить лечащим врачам. Особенно это касается пациентов молодого возраста, предъявляющих множество разнопрофильных жалоб. Своевременное обследование поможет поставить диагноз. Пренебрежительное отношение к своему здоровью у молодежи перерастает к более сознательному возрасту в неисправимые формы патологии.

Этиология и патогенез синдрома Такаясу

Чаще всего причину БТ установить не удается, предполагается связь с туберкулезом и стрептококковыми инфекциями. Есть данные о повышенной частоте ряда антигенов гистосовместимости у заболевших в различных ­популяциях:

• Индия — HLA B5, B21;
• США — HLADR4, MB3;
• Япония — HLADR2, MB1, Bw52, DW2, DQW1 HLA Bw52‑ИБС, AR, HLA B39.

В патогенезе определенную роль играют аутоиммунные механизмы: отмечается повышение уровня IgG и IgA и фиксация иммуноглобулинов в стенке пораженных сосудов. Также характерны изменения клеточного звена иммунитета и нарушения реологических свойств крови с развитием хронического ДВС-­синдрома.

Течение болезни Такаясу (БТ) обладает определенной стадийностью. На ранней стадии заболевания или во время обострений имеют место неспецифические симптомы системного воспаления. В этот период до 10 % больных вообще не предъявляют каких‑либо жалоб. По мере прогрессирования наблюдается воспаление стенок сосуда и развитие стеноза, который имеет место почти всегда, даже у пациентов с аневризмами. Преобладает двустороннее стенозирование ­сосудов.

Диагностика

В постановке диагноза с учетом многообразной клинической картины участвуют ревматолог, невролог, сосудистый хирург.

Разработаны критерии для более вероятной оценки симптомов. Их специфичность около 98%. Для диагностики неспецифического аортоартериита необходимо наличие трех и более проявлений из возможных:

• начало заболевания должно приходиться на молодой возраст;
• в руках имеются признаки синдрома в виде «перемежающейся хромоты»;
• периферическая пульсация ослаблена или отсутствует;
• измеряя артериальное давление на обеих руках, определяется разница более чем на 10 мм рт. ст.;
• при аускультации области брюшной аорты, подключичной артерии выслушиваются характерные шумы;
• на ангиограмме подтверждаются анатомические изменения в сосудах.

Боли в руках могут сопровождаться судорогами

В анализе крови:

• умеренная анемия;
• лейкоцитоз;
• ускорение СОЭ;
• снижен уровень γ-глобулинов;
• одновременно возможно понижение концентрации холестерина, липопротеинов, альбуминов, серомукоида, гаптоглобина.

Иммунологические исследования не обязательно показывают рост комплексов антител.

На рентгенограмме суставов изменений не обнаруживают.

Методом реоэнцефалографии определяется снижение кровоснабжения мозга, а с помощью электроэнцефалограммы можно установить падение функциональной активности клеток коры.

В области глазного дна окулист обнаруживает ретинопатию и поражение зрительного нерва

Ангиография, аортография позволяют выявить стенозирование артерий, часто обнаруживаются сочетания с атеросклерозом.

Ультразвуковая диагностика, допплерография устанавливают нарушение кровотока, изменение стенок артерий, степень стеноза, его локализацию и сегментный характер.

При биопсии на ранних стадиях обнаруживается типичный характер воспаления с гранулематозными разрастаниями, привлечением иммунных клеток (лимфоцитов, гигантских многоядерных, макрофагов). В поздней стадии выявление склерозированного сосуда не имеет диагностического значения.

Клиническая картина: симптомы болезни Такаясу

В острой стадии пациентов чаще всего беспокоят неспецифические симптомы системного воспаления. Это лихорадка, ночная потливость, недомогание, потеря веса, боли в суставах и мышцах, умеренная анемия. Но уже на этой стадии могут быть признаки сосудистой недостаточности, особенно в верхних конечностях — отсутствие пульса. Отсутствие пульса или снижение его наполнения и напряжения на одной из рук, асимметрию систолического артериального давления на плечевых артериях регистрируют в 15–20 % случаев. Гораздо чаще, в 40 % случаев, больные жалуются на чувство слабости, усталости и боли в мышцах предплечья и плеча, чаще односторонние, усиливающиеся при физической нагрузке. На этой стадии БТ диагностируется крайне ­редко.

Хроническая стадия, или стадия развернутой картины, начинается через 6–8 лет. Преобладают симптомы поражения артерий, отходящих от дуги аорты, вследствие прогрессирования воспаления стенок сосуда и развития стеноза, как правило, двухстороннего. Даже при наличии аневризмы почти во всех случаях есть и стеноз. По мере прогрессирования стеноза появляются симптомы ишемии отдельных органов. Сосудистое воспаление может протекать и без системных воспалительных реакций, тогда наблюдается боль в месте проекции пораженного сосуда или болезненность при его ­пальпации.

На стороне поражения развивается повышенная утомляемость руки при нагрузке, ее похолодание, чувство онемения и парестезии, постепенное развитие атрофии мышц плечевого пояса и шеи, ослабление или исчезновение артериального пульса, снижение АД, в 70 % — выслушивается систолический шум на общих сонных артериях. У 7–15 % больных возникают боли в шее, головокружение, преходящие моменты нарушения зрения, одышка и сердцебиение, а у 15 % больных наблюдают болезненность при пальпации общих сонных артерий ­(каротидиния).

В этот период, по сравнению с ранней стадией заболевания, значительно чаще (50–70 %) встречаются симптомы сосудистой недостаточности верхних конечностей и перемежающейся хромоты, поражения сердечно-сосудистой системы, головного мозга и ­легких.

Публикации в СМИ

Болезнь Такаясу — хроническое воспалительное заболевание аорты и её ветвей, реже лёгочной артерии с развитием стеноза или окклюзии поражённых сосудов и вторичной ишемией органов и тканей. Статистические данные. Частота — от 1,2 до 6,3 на 1 000 000 населения в год. До 1955 г. в мировой литературе было описано всего 100 случаев заболевания. Преобладающий пол — женский (15:1). Чаще возникает в молодом возрасте (от 10 до 30 лет). Заболевание чаще наблюдают в Азии и Южной Америке, реже — в Европе.

Этиология неизвестна.

Патогенез и патоморфология. Повреждение эндотелия и локальное тромбообразование приводит к отложению иммунных комплексов. Вероятность тромботических осложнений усиливается при наличии АТ к фосфолипидам.

На фоне воспаления в стенках сосудов нередко выявляют атеросклеротические изменения в различных фазах. Поражаются проксимальные сегменты артерий мелкого и среднего калибра. Поражение артерий внутренних органов не характерно.

Классификация • Поражение дуги аорты и её ветвей (8%) • Поражение грудного и брюшного отделов аорты (11%) • Поражение дуги, грудного и брюшного отделов аорты (65%) • Поражение лёгочной артерии и любого отдела аорты.

Клиническая картина • Общие симптомы: похудание, слабость, лихорадка (40%) свидетельствуют об активной фазе заболевания • Синдром дуги аорты •• Отсутствие пульса на левой лучевой артерии •• Эпизоды церебральной ишемии или инсульт •• Офтальмологические проявления: сужение полей зрения, снижение остроты зрения, диплопия, аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, отслойка сетчатки (редко), катаракта, потеря зрения (иногда временная) • Синдром сосудистой недостаточности верхних конечностей, обусловленный закупоркой подключичных артерий: боли в конечностях, зябкость, мышечная слабость, трофические расстройства. Физикальные данные: ••• отсутствие пульсации (или её ослабление) ниже места окклюзии артерии (или стеноза) ••• наличие систолического шума над участком стеноза и несколько дистальнее ••• разница в показателях АД на обеих руках ••• синдром Рейно • Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи; описаны трофические расстройства вплоть до гангрены кончика носа и ушей, прободение носовой перегородки, атрофия лицевых мышц • Синдром недостаточности кровоснабжения («перемежающейся хромоты») нижних конечностей: боли, усталость в проксимальных отделах конечностей при физической нагрузке. Физикальные данные: ослабление пульсации, систолический шум над поражёнными сосудами • Синдром артериальной гипертензии по типу реноваскулярной вследствие вовлечения в процесс почечных артерий • Поражение кожи: узловатая эритема, язвы голени • Поражение суставов ••• Артралгии ••• Мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением суставов верхних конечностей • Поражение сердца ••• Поражение проксимальных участков коронарных артерий с развитием ишемического синдрома вплоть до ИМ ••• Миокардит ••• Недостаточность аортального клапана ••• Сердечная недостаточность • Поражение лёгких ••• Лёгочная гипертензия (IV тип болезни Такаясу) • Поражение почек: гломерулонефрит, амилоидоз (редко).

Лабораторные данные • Увеличение СОЭ маркирует активную (воспалительную) стадию заболевания • ОАМ без патологии • РФ, АНАТ, АТ к кардиолипину обнаруживают редко.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование суставов — суставной патологии не обнаруживают • Аортография, селективная ангиография поражённых сосудов выявляют неполные и полные окклюзии ветвей дуги аорты, различные по локализации и протяжённости • Магнитно-резонансная ангиография • Допплерография сосудов • Биопсия на ранних стадиях выявляет гранулематозную воспалительную реакцию с вовлечением лимфоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток. Склеротическая фаза не специфична, и в этом случае биопсия не информативна.

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) • Возраст менее 40 лет • Перемежающаяся хромота нижних конечностей • Ослабление пульса на лучевой артерии • Разница в систолическом АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт.ст • Шум над подключичными артериями или брюшной аортой • Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или её ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами • Диагноз считают достоверным при наличии 3 и более критериев. Чувствительность — 90,5%, специфичность — 97,8%.

Осложнения • ИМ • Инсульт • Расслоение аневризмы аорты.

Особенности у беременных. Беременность следует планировать в период ремиссии заболевания при условии неприменения цитотоксических иммунодепрессантов. Во время беременности может усиливаться гипертензивный синдром, что имеет неблагоприятные последствия, как для плода, так и для матери.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика предполагает иммунодепрессивную терапию в активной стадии заболевания, а также коррекцию гемодинамических изменений.

Режим физической активности подбирают индивидуально с учётом адаптационных возможностей сосудистого русла сердца и конечностей. Диета. При артериальной гипертензии необходимо ограничение в рационе поваренной соли.

Лекарственное лечение

• Преднизолон — основа лечения в активную фазу. Назначают по 40–60 мг/сут, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (5–10 мг/сут).

• Иммунодепрессанты добавляют в случае отсутствия эффекта от монотерапии ГК. Обычно применяют метотрексат 7,5–25 мг/нед.

• Антигипертензивные средства (кроме ингибиторов АПФ, противопоказанных при стенозе почечных артерий) • Антиагреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота) и непрямые антикоагулянты предлагались для вторичной профилактики тромботических осложнений, однако доказательные сведения о целесообразности их применения отсутствуют.

Хирургическое лечение

• Показания к ангиопластике: •• стеноз почечных артерий с симптоматической артериальной гипотензией •• стеноз коронарных артерий с ишемическим синдромом •• синдром перемежающейся хромоты •• критический стеноз 3 или более мозговых сосудов •• недостаточность клапанов аорты •• аневризматическое расширение грудного или брюшного отделов аорты диаметром более 5 см.

• Методы оперативного лечения: •• эндартерэктомия (чаще с расширением просвета сосуда заплатой) при изолированных сегментарных окклюзиях магистральных артерий, отходящих непосредственно от аорты •• обходное шунтирование синтетическими сосудистыми протезами при окклюзиях на значительном протяжении и множественных поражениях •• чрескожная ангиопластика показана при единичных стенотических изменениях сосудов.

Прогноз • Течение обычно многолетнее • Быстропрогрессирующие формы наблюдают обычно в молодом возрасте • Развитие ИМ, инсульта, ретинопатии существенно ухудшает прогноз.

Синонимы • Болезнь отсутствия пульса • Коарктация аорты инвертированная • Панартериит множественный облитерирующий • Синдром дуги аорты • Синдром Такаясу.

МКБ-10 • M31.4 Синдром дуги аорты [Такаясу].

Поражение внутреннихорганов

В хронической стадии иногда появляются симптомы, обусловленные поражением артерий, отходящих от брюшного отдела аорты, чаще всего при II и III анатомических типах заболевания. Могут развиваться вазоренальная артериальная гипертензия злокачественного течения, приступы «брюшной жабы», обусловленные поражением мезентериальных артерий, кишечная диспепсия и ­мальабсорбция.

Клинические признаки поражения легких (боли в грудной клетке, одышку, непродуктивный кашель, редко кровохарканье) отмечают менее чем у четверти ­больных.

Поражение коронарных артерий встречается у ¾ больных, в 90 % случаев при этом поражаются устья венечных сосудов, а дистальные отделы — редко. Часто описывают поражение восходящего отдела аорты — уплотнение в сочетании с дилатацией и образованием аневризм. Артериальная гипертензия встречается в 35–50 % случаев и может быть обусловлена вовлечением почечных артерий или развитием гломерулонефрита, реже — формированием коарктации аорты или ишемией сосудодвигательного центра на фоне васкулита сонных артерий. В результате артериальной гипертензии, коронариита и аортальной регургитации развивается хроническая сердечная ­недостаточность.

Анатомические варианты болезни ­Такаясу:

I тип — поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями (8 % ­больных); II тип — поражается нисходящая часть (грудной и брюшной отделы) аорты (11 %); III тип (смешанный) — наиболее частый, включает поражение дуги аорты и ее нисходящего отдела (65 %); IV тип — включает поражения, характерные для первых трех вариантов в сочетании с артериитом ветвей легочной артерии, наблюдаются также окклюзия плечевых и подвздошных артерий, поражение дуги аорты и почечных артерий (синдром Такаясу — ­Денерея, 16%).

Патоморфология

В хронической фазе аорта утолщена за счет фиброза всех трех слоев сосуда. Просвет сужается часто в нескольких местах. Если заболевание прогрессирует быстро, фиброз не успевает привести к образованию аневризмы. Интима может быть ребристая, с внешним видом «древесной коры», данная особенность характерна для многих аортоартериитов. Эти изменения обычно происходят в дуге аорты и отходящих от нее ветвях, но в процесс могут вовлекаться грудная и брюшная части аорты с соответствующими ­ветвями.

Последние исследования клеточного состава стенок аорты показали, что образование новых сосудов происходит в глубокой интиме, связанной с адвентицией. В окружении сосудов также наблюдаются Т-клетки и дендритные клетки, с небольшим количеством В-клеток, гранулоцитов и макрофагов. Воспаление наиболее заметно в адвентиции, с инфильтрацией В- и Т-­клетками.

В результате развиваются ишемия, гипертензия, атеросклероз. При медленном течении отмечается выраженное развитие коллатерального ­кровообращения.

Патологические изменения в сосудах и патогенез

При болезни Такаясу обнаруживают нарушение в стенке дуги аорты и крупных сосудов, отходящих от нее. Морфологические изменения проходят несколько стадий:

• В начальном периоде воспалительный процесс заключается в образовании гранулем (скоплений клеток) из моноцитов, лимфоцитов, макрофагов и небольшого количества гигантских многоядерных клеток. Они располагаются во внутренней и средней оболочках артерий калибром 1,5 см и более и в собственных сосудах, питающих стенку.
• Далее гранулемы преобразуются в фиброзные и разрушают мышечные волокна.
• В ответ на некроз скапливаются мукополисахариды и коллаген, происходит утолщение внутреннего и срединного слоев, разрастание гладкомышечных клеток.
• В конечной стадии все слои стенки замещаются фиброзной тканью, возможно повышенное пристеночное тромбообразование, поскольку сократимость падает.

Гистологи именуют воспалительный процесс панартериитом. За счет него сужается просвет, падает кровоток во внутренних органах.

Стрелками показаны участки сужения и аневризм, наиболее характерные для болезни Такаясу

Типичными изменениями считаются множественные сегментарные стенозы. Они чередуются с неизмененными тканями сосудов. Склерозированные участки расширяются, образуют мелкие аневризмы, неровности. Наиболее часто патология локализуется в начальных отделах:

• аортальной дуги,
• внутренних сонных артерий,
• позвоночных и подключичных артериях.

Редко находят типичные изменения в:

• легочных сосудах,
• почечных,
• подвздошных артериях (вариант синдрома Такаясу-Деренея).

Полагают, что основа патогенеза неспецифического аортоартериита заключается в аутоиммунных процессах. Но насколько важна их роль, пока неясно.

Зоны воспаления, приводящие к нарушению снабжения мозга

Лечение неспецифического аортоартериита

Прием стероидных препаратов — основной метод лечения болезни Такаясу. Данные о его эффективности различаются, что может быть связано со стадией заболевания. Данные, полученные в США в 1985 году, показали, что у шести из 29 пациентов стероидное лечение привело к снижению СОЭ, воспалительных симптомов. У восьми из 16 пациентов с отсутствующим пульсом наблюдалось его возвращение с задержкой в несколько месяцев. Более поздние (1994 г.) американские исследования показали, что в 60 % случаях (из 48 пациентов) была достигнута ­ремиссия.

В настоящее время принято считать, что примерно у половины пациентов, принимающих стероиды, наблюдается улучшение. Отсутствие универсального лечения и побочные эффекты, связанные с употреблением стероидов, привели к поиску более эффективного ­лечения.

По аналогии с другими системными васкулитами можно использовать иммуносупрессивные препараты, включая циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат. Американские исследователи в 1994 г. на примере 25 пациентов, не поддающихся лечению стероидными препаратами, показали, что прием цитостатических лекарственных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн или метотрексат) приводит к ремиссии у 33 % (Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919–29).

Поскольку метотрексат легко переносится, в дальнейшем исследовали именно его эффективность, в сочетании со стероидами. У 13 из 16 участников исследования с синдромом дуги аорты, принимающих метотрексат (81 %), наступала ремиссия. Тем не менее у 7 из них при полном отказе от стероидных препаратов наблюдались рецидивы. В итоге, у восьми пациентов наблюдалась устойчивая ремиссия от четырех до 34 месяцев и четверо из них были в состоянии полностью прекратить лечение. У троих из 16 болезнь прогрессировала, несмотря на ­лечение.

Таким образом, около четверти пациентов с активной болезнью не реагируют на современные методы ­лечения.

Осложнения

Синдром дуги аорты может иметь разные степени тяжести. У некоторых людей болезнь носит легкую форму и не сопровождается осложнениями. Однако в остальных случаях продолжительные или повторяющиеся циклы воспаления и заживления артерий могут привести к одному или нескольким из перечисленных ниже последствий:

Снижение эластичности и сужение кровеносных сосудов, что может привести к уменьшению кровоснабжения органов и тканей. Артериальная гипертензия, которая развивается, как правило, в результате снижения кровоснабжения почек. Воспалительный процесс в сердце, который может поражать сердечную мышцу (миокард), клапаны сердца (вальвулит) или околосердечной сумки (перикардит). Сердечная недостаточность на фоне артериальной гипертензии, миокардита или аортальной регургитации – состояния, характеризующегося утечкой крови обратно в сердце по причине негерметичного смыкания аортального клапана – либо комбинации указанных состояний. Ишемический инсульт – один из видов инсульта, который развивается в результате снижения или блокирования кровотока в артериях, ведущих к головному мозгу. Транзиторная ишемическая атака, преходящее нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого идентичны симптомам ишемического инсульта, однако длительное повреждение при этом не наносится. Аневризма аорты, которая происходит при ослаблении и выпячивании стенок кровеносного сосуда, с образованием выпячивания сосуда, которое может разорваться. Сердечный приступ (инфаркт миокарда) – нехарактерное явление, которое может развиться в результате уменьшения кровоснабжения сердца. Поражение легких при развитии заболевания в артериях, ведущих к легким (легочных артериях) Беременность

У женщин с синдромом дуги аорты неосложненная беременность возможна. Тем не менее, заболевание может отрицательным образом повлиять на репродуктивную способность женщины и на течение беременности. При наличии синдрома дуги аорты во время планирования беременности важно перед тем, как забеременеть, выработать с врачом подробный план действий по предотвращению возможных осложнений. Кроме того, во время беременности необходимо находиться под тщательным наблюдением врача.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на аорте и магистральных сосудах желательно проводить в первые пять лет после установления ­диагноза.

• Эндартерэктомия показана при окклюзии небольшой ­протяженности.
• Обходное шунтирование специальными протезами выполняется при значительном объеме ­поражения.

Показания к операции определяются протяженностью процесса и степенью непроходимости периферических сосудов. Оперативное вмешательство проводят вне активной стадии ­БТ.

Клинический пример

Девочка 13‑ти лет, поступила в педиатрическое отделение по направлению кардиолога с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст. Детскими инфекциями не болела. Привита соответственно возрасту до трех лет. С девятилетнего возраста находилась в школе-интернате (мать и отец злоупотребляют алкоголем, лишены родительских прав). В десять лет выявлена миопия (носит очки). Два последних года ребенок находится под опекой тети, которая считает девочку больной с девяти лет, когда появились вышеописанные ­жалобы.
При поступлении в отделение состояние девочки — средней тяжести, ребенок астенического телосложения, пониженного питания. При аускультации сердца выслушивается систолический шум в V точке. Печень — на 1 см ниже края реберной дуги, АД на уровне 180–150/85–80.

В гемограмме — незначительный нейтрофилез, СОЭ — 43 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок, остальное без патологии, антистрептолизин-О и ревматоидный фактор не выявлены. Коагулограмма — снижен протромбиновый индекс. ЭКГ без патологии. ЭхоКГ — умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, дуга аорты левосторонняя, сужение аорты в типичном месте до 5–6 мм. По данным КТ/МРТ, имеются признаки болезни Такаясу (тип IV): отслойка интимы восходящей аорты с переходом на дугу, сегментарные стенозы грудного отдела нисходящей аорты, поражение длинных сегментов магистральных сосудов головного мозга, КТ-данные в пользу сегментарного сужения левой почечной ­артерии.

Назначены метипред, метотрексан. Симптоматическая терапия включала аспирин, атенолол, курантил, каптоприл. На фоне терапии отмечалась регрессия общевоспалительных признаков, однако АГ полностью купировать не удалось. Через три месяца была повышена доза метипреда, проведена коррекция антигипертензивной терапии, однако давление оставалось ­высоким.С учетом характера поражения сосудов (IV тип), нестойкого и частичного противовоспалительного эффекта проведенной терапии, в данном случае прогноз для жизни весьма ­неблагоприятен.

Адаптировано из: Охотникова Е. Н. и др.: Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — фатальный системный васкулит у детей. «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология», № 2, 2011.

1.Общие сведения

Аортоартериит Такаясу (болезнь Такаясу, синдром Такаясу, неспецифический аортоартериит, иногда в веб-источниках можно также встретить ошибочное написание «артрит Такаясу) – гранулематозный воспалительный процесс, поражающий крупные кровеносные сосуды, а именно артерии бассейна главной аорты. Интересно, что впервые это заболевание было упомянуто и описано офтальмологами (в честь первооткрывателя оно и получило название) более ста лет назад – как необычное воспаление сосудов сетчатки.

На сегодняшний день болезнь Такаясу считается одним из наиболее редких заболеваний, однако по всем критериям это именно болезнь, патологический процесс с определенными закономерностями, а не спорадические бессистемные случайности. Частота встречаемости составляет, по разным оценкам, 1-4 человека на миллион; несмотря на большие трудности с набором необходимой статистики, достоверно установлено, что женщины болеют примерно в восемь раз чаще мужчин, а наиболее частый возраст манифестации варьирует в пределах 15-40 лет.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Исход

5–10‑летняя выживаемость от болезни Такаясу около 80 %, а выживаемость от пяти месяцев до года близка к 100 %. Наиболее частой причиной смерти становится инсульт (50 %) и инфаркт миокарда (около 25 %), реже — разрыв аневризмы аорты (5 %). При поражении коронарных артерий в первые два года от момента появления симптомов кардиальной патологии смертность достигает 56 %. Неблагоприятный прогноз у больных, течение заболевания которых осложняется ретинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, имеющих два или более из перечисленных синдромов, десятилетняя выживаемость от момента постановки диагноза — 59 %, причем большинство смертельных исходов приходится на первые пять лет ­болезни.

Противопоказаниями к операции при аортоартериите являются острый период инфаркта миокарда, инсульт, хроническая почечная недостаточность, сепсис, сахарный диабет и облитерация дистальных ­сосудов.

2.Причины

Длительное время причины аортально-артериального воспаления оставались совершенно неясными. На сегодняшний день большинство специалистов склоняется к мнению, что артериит Такаясу является одним из аутоиммунных ревматоидных заболеваний, при которых защитная система организма начинает атаковать и пытается уничтожить собственные клетки, распознавая их как чужеродные. Впрочем, эта гипотеза, при всей ее обоснованности (очевидное клиническое и патоморфологическое сходство с заболеваниями этого рода подтверждается также лабораторными результатами), тоже мало что объясняет, поскольку до сих пор у науки нет внятного и исчерпывающего ответа на главный вопрос: почему, собственно, запускается аутоиммунная атака и почему в разных случаях она нацелена на различные органы – в частности, на стенки кровоснабжающих артерий, как в данном случае.

Посетите нашу страницу Ревматология