Мешковидная аневризма мозговой артерии и субарахноидальное кровоизлияние

Аневризма сердца – заболевание, характеризующееся истончением и выпячиванием стенки миокарда, отсутствием сократительной способности на этом участке сердечной мышцы. Как правило, аневризма формируется в стенке левого, иногда в области правого желудочка. У новорожденных чаще встречаются выпячивания межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Приобретенная аневризма сердца – одно из распространенных осложнений инфаркта миокарда, заболевание диагностируется у 10-35% пациентов в постинфарктном периоде. В группе риска находятся мужчины старше сорока лет.

Классификация аневризм сердца

Аневризмы сердца классифицируют по многим признакам: причине и течению заболевания, клеточному строению и механизму образования, форме и размерам. Подробная классификация аневризм сердца приведена в таблице.

Виды аневризм сердца

Аневризмы сердца могут быть разных размеров. Выделяют значительные аневризматические выпячивания – более восьми сантиметров, средние – размером от трех до семи сантиметров, и малые (скрытые) аневризмы – менее трех сантиметров.

Что такое аорта

Аорта — самый большой сосуд в организме человека, который уносит кровь от сердца к органам и конечностям. Верхний отдел аорты проходит внутри грудной клетки, этот отдел называется грудной аортой. Нижняя часть находится в брюшной полости и называется брюшной аортой. Она доставляет кровь к нижней части тела. В нижней части живота брюшная аорта делится на два крупных сосуда — подвздошные артерии, которые несут кровь к нижним конечностям.
Стенка аорты состоит из трех слоев: внутренний (интима), средний (медиа), наружный (адвентиция).

Чем опасна аневризма сердца?

Аневризма сердца опасна образованием тромбов. Нередко при эхокардиографии в растянутой полости обнаруживаются кровяные сгустки. Тромб может оторваться в любой момент и привести к тяжелым последствиям.

Среди частых осложнений аневризмы сердца встречаются:

• ишемический инсульт – нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканей мозга;
• тромбоэмболия (закупорка) легочной артерии;
• инфаркт почки – острое нарушение кровообращения, приводящее к отмиранию тканей органа;
• гангрена – омертвление тканей организма, сопровождающееся их гниением;
• повторный инфаркт миокарда – острое нарушение кровообращения в сердечной мышце.

Помимо риска отрыва тромба аневризма сердца способствует развитию сердечной недостаточности с характерными симптомами: одышкой, перебоями в работе сердца, болью за грудиной, отеками.

Клинические проявления осложнений при субарахноидальном кровоизлиянии

После перенесённого субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы артерии мозга у пациента возможны осложнения. К таким осложнениям относя:

• тромбофлебит с эмболией лёгочной артерии
• индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки
• изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда

Субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа запускает усиление активности симпатической нервной системы. Это вызывает миофибриллярную дегенерацию сердечной мышцы (миокарда). При разрыве аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие аритмии сердца. Таким больным рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов. Их применение у пациентов должно быть связано с осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Возможным осложнением у больного является и снижение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия). Гипонатриемия возникает при несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) или при секреции натрийуретического гормона. Лечение таких пациентов сводится к ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объёма.

Сколько живут с аневризмой сердца?

Продолжительность жизни с аневризмой сердца зависит от нескольких факторов: размеров выпячивания, локализации, скорости увеличения, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. С небольшими аневризмами люди живут годами без оперативного лечения, но под постоянным наблюдением кардиолога. В тех случаях, когда размеры аневризмы настолько большие, что заболевание угрожает жизни человека, необходима операция, без нее летальный исход неизбежен. Аневризма – не приговор, но пускать ситуацию на самотек ни в коем случае нельзя, только опытный кардиолог может принимать решение о выборе тактики лечения.

Причины образования аневризмы сердца

Причины образования врожденной и приобретенной аневризмы сердца различаются. У взрослых пациентов в 95-97% случаев патология развивается после обширного инфаркта миокарда. Реже причиной образования аневризмы сердца являются травмы, ранения и инфекции (ревматизм, туберкулез, сифилис, инфекционный эндокардит).

Отягощающими факторами выступают:

• повышенное артериальное давление;
• хроническая сердечная недостаточность;
• постинфарктный кардиосклероз – патология, характеризующаяся разрастанием рубцовой ткани в миокарде.

Среди причин врожденных аневризм сердца исследователи выделяют:

• нарушение процессов формирования соединительной ткани при внутриутробном развитии плода;
• генетическую предрасположенность;
• инфекции, перенесенные беременной женщиной;
• негативные факторы окружающей среды.

Врожденная аневризма сердца встречается достаточно редко и составляет чуть более 1% от всех аномалий внутриутробного развития плода.

Симптомы аневризмы сердца

Симптомы аневризмы сердца зависят от течения заболевания.

Характерными признаками острой аневризмы сердца являются:

• сильная боль за грудиной, которая появляется внезапно и продолжается от нескольких часов до нескольких дней;
• ощущение нехватки воздуха, переходящее в удушье;
• выраженная бледность кожных покровов;
• посинение слизистых оболочек;
• при развитии отека легких появляются кашель, хрипы, дыхание становится клокочущим, выделяется обильная мокрота в виде пены.

При хронической аневризме сердца симптомы носят иной характер.

Чаще всего пациенты жалуются на:

• незначительные периодические боли в области сердца;
• сердцебиение;
• слабость и головокружение;
• одышку;
• отеки.

Перечисленные симптомы аневризмы сердца могут возникать и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Поставить точный диагноз помогают дополнительные методы исследования.

Начальные клинические проявления разрыва аневризмы, острое обширное субарахноидальное кровоизлияние

За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).

В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.

В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.

Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».

Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.

Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.

Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.

При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.

Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.

Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

При субарахноидальном кровоизлиянии начальные клинические проявления разрыва аневризмы могут быть оценены с учётом шкалы Хант-Хесса или по шкале комы Глазго (ШКГ) Всемирного Объединения Сообществ Нейрохирургов. При разрыве аневризмы прогноз для пациента ухудшается по мере увеличения степени по данной шкале. Например, для больных набравшим 1 по шкале Хант-Хесса смертельный исход не типичен, если было произведено своевременное лечение разорвавшейся аневризмы. В тоже время смертность пациентов с 4 или 5 степенью по шкале Хант-Хесса может быть выше 80%.

Диагностика заболевания

Лабораторные методы диагностики малоинформативны при аневризме сердца, поэтому используются только в качестве вспомогательных исследований.

Основными диагностическими методами при данном заболевании являются:

• электрокардиограмма (ЭКГ) – показывает характерные для аневризмы изменения (патологический зубец О и сохраняющийся подъем сегмента ST в грудных отведениях);
• эхокардиография (УЗИ сердца) – позволяет увидеть расположение, форму и размеры аневризмы;
• контрастная вентрикулография – снимок сердца с введением рентгеноконтрастных веществ;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – послойные снимки сердца;
• коронарная ангиография – позволяет определить характер, место и размеры аневризмы.

Источники

1. С. З. Амрахов, А. С. Вищипанов. Хирургическая тактика и принципы выполнения операций у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка заднебазальной локализации. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (1): 26-33.
2. Koon K. Teo , MBBCh, PhD. Аневризмы периферических артерий. // Справочник болезней MSD — 2021.
3. Mark A. Farber, MD; Thaniyyah S. Ahmad, MD. Аневризмы грудного отдела аорты. // Справочник болезней MSD — 2021.
4. Аневризмы головного мозга — НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Лечение аневризмы сердца

Выбор метода лечения подбирается индивидуально в зависимости от размеров выпячивания, скорости увеличения и возраста пациента.

У взрослых

Лекарственная терапия включает в себя прием препаратов, направленных на лечение нарушений ритма сердца и восстановление кровообращения органа.

Взрослым пациентам назначаются препараты для:

• снижения вязкости крови и уровня холестерина;
• стабилизации артериального давления;
• предотвращения приступов аритмии;
• уменьшения отеков.

Показаниями для хирургического лечения являются:

• большие размеры аневризмы;
• нарастающая сердечная недостаточность;
• тромбоэмболии;
• разрыв миокарда;
• прогрессирующая митральная недостаточность (нарушение функции митрального клапана сердца).

Главной задачей хирургического вмешательства является удаление аневризмы с последующей реконструкцией (восстановлением) сердца.

У детей

При диагностировании у ребенка аневризмы межпредсердной перегородки, которая имеет незначительные размеры и не влияет на качество жизни, используют консервативные методы лечения:

• прием препаратов, способствующих улучшению структуры соединительной ткани;
• прием лекарственных средств для укрепления сердечной мышцы;
• антиаритмические средства;
• лечебная физкультура и массаж.

Врожденная аневризма левого желудочка является прямым показанием к проведению операции. Если выпячивание не увеличивается в размерах и не представляет угрозу для жизни, хирургическое вмешательство проводят после одного года. С момента рождения и до проведения операции ребенок находится под постоянным наблюдением кардиолога. Хирургическое лечение врожденной аневризмы проводят разными способами: полное удаление (резекция) выпячивания и вертикулопластика – коррекция (восстановление) структуры сердца.

У новорожденных

Выбор тактики лечения аневризмы сердца у новорожденных определяется тяжестью патологии. При отсутствии угрозы для жизни вопрос об операции откладывается до одного года. Небольшие по размерам аневризмы не требуют хирургического лечения, однако дети с такой патологией состоят на учете у кардиолога и проходят регулярное обследование. Операция по удалению аневризмы сердца у новорожденных проводится только в экстренных случаях, когда существует явная угроза для жизни младенца. Методика операции и время проведения определяются индивидуально врачебным консилиумом.

Существует ряд противопоказаний для хирургического лечения аневризмы сердца у детей: тяжелая сердечная и почечная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелая форма сахарного диабета, непереносимость наркоза.

Лекарства

Фото: grud.guru

При возникновении странной и резкой головной боли человек обязан немедленно обратиться в ближайшее медицинское заведение за квалифицированной помощью. Медикаментозно болезнь не лечат, но существует профилактика и реабилитация после операции.

Хирургическое вмешательство на сегодняшний день является единственным и самым перспективным методом лечения аневризмы. Лечение специальными препаратами используется только для стабилизации пациента или в той ситуации, когда оперативная операция противопоказана или вообще невозможна.

Химические препараты не способны устранить аневризму, они лишь снижают вероятность разрыва сосуда путем устранения критических факторов. Часть лекарственных средств входит в комплекс общей терапии, который направлен в первую очередь на облегчение симптоматики первоначальной патологии у пациентов. Какие же витамины и препараты принимаются при аневризме сосудов головного мозга?

Блокаторы для кальциевых каналов

Главный представитель группы нимодипин. Химический препарат надежно блокирует кальциевые каналы в мышечных клетках сосудистых стенок. Сосуды расширяются. Кровообращение в мозговых артериях значительно улучшается. Эти препараты просто незаменимы при профилактике опасных спазмов артерий.

Антациды

В основе принципа действия лежит блокировка H2 гистаминовых рецепторов желудка. В результате снижается его кислотность и значительно снижается секреция желудочного сока. В данную группу входит Ранитидин.

Противосудорожные препараты

На сегодняшний день Фосфенитоин является основным представителем данной группы. Препараты вызывают надежную стабилизацию мембран в нервных клетках. Патологические нервные импульсы заметно замедляются и не распространяются.

Противорвотные препараты

В основном применятся прохлорперазин. Уменьшается рвотный рефлекс за счет блокировки постсинаптического дофаминовых рецепторов в мезолимбическом отделении головного мозга.

Обезболивающие средства

Для устранения боли очень эффективен морфин. Уровень болевых ощущений снижается в результате воздействия на особые опиоидные рецепторы.

Антигипертензивные препараты

В последнее время применяются три основных препарата: лабеталол, каптоприл, гидралазин. За счет воздействия на ферменты и рецепторы уменьшается общий тонус артерий, предотвращается разрыв.

Как жить с аневризмой сердца

Аневризма сердца – серьезное заболевание, требующее от человека соблюдения определенных правил жизни. Однако при выполнении рекомендаций врача и регулярном наблюдении у кардиолога риск образования и отрыва тромба существенно снижается.

Пациентам с аневризмой сердца рекомендуется:

• соблюдать режим дня;
• сбалансированно питаться;
• исключить сильные физические нагрузки;
• заниматься лечебной физкультурой;
• не реже двух раз в год проходить обследование сердца;
• принимать поддерживающие препараты по назначению врача.

Соблюдение несложных правил и забота о своем здоровье позволят сохранить качество и увеличить продолжительность жизни.

Прогноз заболевания

Прогноз при аневризме сердца зависит от многих факторов. Прежде всего, от размеров и локализации выпячивания, состоянии сердечно-сосудистой системы, сопутствующих патологий, возраста человека. При небольших размерах аневризмы и своевременном обращении к врачу прогноз заболевания благоприятный. Отягчающим прогностическим фактором является присоединение сердечной недостаточности. Отсутствие лечения при обширных постинфарктных аневризмах также существенно ухудшает прогноз. Наиболее легко протекают неосложненные плоские аневризмы сердца, мешковидные выпячивания часто осложняются внутрисердечным тромбозом.