Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI) – малоинвазивная хирургическая процедура, в ходе которой осуществляется замена клапана сердца.
Самой распространенной патологией клапанного аппарата является аортальный стеноз. Заболевание лечится только хирургическими методами.
Согласно статистическим данным классическая операция с использованием искусственного кровообращения для 11-15% пациентов старшей возрастной группы с наличием сопутствующих заболеваний сопряжена с высоким риском госпитальной летальности. По этой причине 33% больным с аортальным стенозом отказывают в проведении классического оперативного вмешательства, предусматривающего протезирование аортального клапана.
В качестве альтернативного хирургического метода выступает процедура TAVI. Имплантация биопротеза аортального клапана осуществляется на работающем сердце. Через бедренную артерию вводится специальный катетер, который доставляет и имплантирует сменный аортальный клапан.
Симптомы аортального стеноза
У больных с аортальным стенозом наблюдаются такие общие клинические признаки:
- головные боли;
- повышение или понижение артериального давления;
- брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту);
- бледность кожного покрова.
Врач при осмотре больного дополнительно обнаруживает:
- «дрожание» грудной клетки, возникающее вследствие прохождения крови через суженное отверстие клапана;
- хрипы в легких;
- при прослушивании устанавливает слабые звуки закрытия створок клапана, сопровождающиеся дополнительным шумом.
В зависимости от степени сужения устья аорты могут проявляться и другие симптомы:
- одышка;
- повышенная усталость при физических нагрузках;
- головокружение;
- обмороки;
- приступы удушья;
- отечность нижних конечностей;
- асцит;
- боли в правом подреберье, возникающие на фоне увеличенной печени по причине застоя крови.
Пятая степень аортального стеноза сопровождается сильнейшей одышкой, отеком всего тела и акроцианозом.
Имплантация биопротеза аортального клапана путем проведения TAVI показана больным с аортальным стенозом ІІ или ІІІ степени.
Послеоперационный период
Период восстановления – важнейший этап, который имеет свои особенности. В первое время после замены клапана запрещены физические нагрузки, а также сильные психологические переживания. Соблюдать осторожность необходимо не менее трех лет после вмешательства. Профессиональным спортсменам можно вернуться к полноценным тренировкам только через шесть лет. Прием антикоагулянтов, прописанных врачом – обязательное условие. Также очень важно регулярно проверять состояние организма, следить за возможными сопутствующими патологиями.
По сути, сам по себе клапан никак не будет влиять на здоровье пациента в будущем. Если произошли необратимые изменения, пациент нуждается в постоянном наблюдении у кардиолога.
Диагностика аортального стеноза перед проведением TAVI
Определить у больного аортальный стеноз позволяют такие диагностические мероприятия:
- электрокардиограмма (определяется аритмия, блокады);
- электрокардиограмма с нагрузкой;
- рентгенография (визуализируется расширение аортального отдела, расположенного выше стенозированного участка, обнаруживается увеличение левого желудочка сердца, определяется кальциноз устья);
- эхокардиография (визуализируется увеличение размеров и утолщение стенок аортального клапана, устанавливается гипертрофия левого желудочка);
- допплеровская ЭхоКГ;
- катетеризация камер сердца;
- коронарная ангиография.
Причины аортального порока
Существует множество патологических состояний, которые со временем могут приводить к дегенеративным изменениям, отложению кальция на створках аортального клапана, изменению его функции.
Сердце человека способно некоторое время компенсировать нарушение кровообращения. Рано или поздно возникают клинические проявления: головокружение, одышка, обмороки, сердцебиение, синдром стенокардии. Консервативно (с помощью медикаментов) можно частично компенсировать состояние пациента, но не изменить его кардинально и не улучшит качество жизни..
Процедура TAVI
При диагностировании аортального стеноза врачи назначают консервативное лечение, предусматривающее прием таких медикаментозных препаратов:
- диуретические препараты, выводящие лишнюю жидкость из организма, уменьшая нагрузку на сердце;
- дофаминергические средства, активизирующие мышечные сокращения;
- вазодилатирующие препараты, устраняющие боль в сердце;
- антибактериальные препараты, назначаемые для профилактики эндокардитов.
Однако самым действенным и щадящим способом лечения аортального стеноза является процедура TAVI.
По сравнению со стандартной процедурой замены клапана на открытом сердце, когда необходима стернтомия (вскрытие грудной клетки), процедура TAVI может быть выполнена через небольшие проколы в грудной клетке без необходимости нарушения целостности ее костей. Хирург, учитывая индивидуальные особенности больного, определяет, какой подход будет максимально приемлемым и безопасным для клиента:
- трансфеморальный (катетер вводят через бедренную артерию);
- трансапикальный (катетер вводят через большую артерию в грудной клетке или вершину левого желудочка, доступ к которым обеспечивается через небольшой разрез в грудной клетке).
С помощью катетера разобранный сменный клапан доставляется к месту установки, новый клапан расширяется, раздвигает листки старого клапана и в дальнейшем берет на себя функции регулирования кровотока.
Какими бывают клапаны
Для замены нездорового клапана могут применяться три варианта элементов:
- Биологические. Предполагают воссоздания нового клапана из собственных тканей пациента. Такой клапан прослужит около 10-15 лет, после чего операцию необходимо будет повторить. Это связано с постепенным износом элемента, его неизбежными дегенеративными изменениями. При таком подходе антикоагулянты необходимо принимать только первые полгода после операции.
- Механические. Такой клапан изготавливается в лаборатории, требует постоянного приема антикоагулянтов (всю жизнь пациента). Такие протезы устанавливаются в основном пациентам, которые не достигли преклонного возраста.
- Донорские. Этот вариант используется только в крайних случаях, так как есть риск отторжения донорских тканей организмом пациента. Исход такой операции трудно прогнозировать, возможность осложнений исключить невозможно. Чтобы клапан прижился врачам необходимо проводить терапию, подавляющую иммунитет реципиента, чтобы иммунная система не начала бороться с чужеродным элементом. Как и при установке искусственного клапана пациенту показан пожизненный прием антикоагулянтов, чтобы исключить возможность тромбообразования.
- Доступно: прием врача от 1500 рублей
- Удобно: работаем ежедневно с 8:00 до 21:00
- Быстро: проведем всю диагностику на первом приеме
- Полно: есть все необходимое оборудование
Где пройти лечение
сотрудничает с Национальным медицинским исследовательским центром кардиологии, который является экспертным центром по эндопротезированию аортального клапана в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций.
Клиника оборудована самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (такие как системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты нашей клиники — это эксперты мирового класса в области транскатетерного лечения клапанного аппарата сердца, которые выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.
Каковы преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана перед открытой операцией?
При внутрисосудистом протезировании аортального клапана отсутствуют большие разрезы, что значительно сокращает длительность послеоперационной реабилитации, уменьшает болевой синдром и исключает развитие осложнений, связанных с воспалением (нагноением) послеоперационных швов. К другим важным преимуществам TAVI можно отнести:
- Возможность выполнять операцию пациентам с высоким хирургическим риском, пожилым пациентам и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
- Небольшая продолжительность операции, уменьшенные операционные травмы.
- Операция проводится под местной анестезией (в некоторых случаях под наркозом)
- Отсутствие необходимости подключения к аппарату искусственного кровообращения и «выключения» сердца пациента
- Сокращение сроков нахождения в стационаре
- Низкий процент послеоперационных осложнений и быстрая адаптации после выписки из стационара
О назначении инвалидности и прогнозах
II нерабочая группа определяется на период одного года по завершении операции для восстановления миокарда. В дальнейшем возможно переведение на 3 группу.
При установлении инвалидности индивидуально учитываются когнитивные отклонения (снижение умственных способностей).
Сколько живут с искусственным клапаном? Средняя продолжительность жизни в таком случае составляет примерно 20 лет. Однако теоретически срок действия клапана намного больше (до 300 лет, как утверждают медики).
Только при высоком оперативном риске
«В настоящее время только пациентам с явно повышенным оперативным риском или противопоказаниями к обычной операции должен быть предусмотрен метод интервенционной кардиологии [имеется в виду TAVI], поскольку в настоящее время ещё не имеется долгосрочных результатов, а также ещё не достигнуты качественные результаты после оперативной замены сердечного клапана (смертность около 3%) или оперативной реконструкции сердечного клапана (смертность около 2,5%)», — говорится в документе Конгресса.
Однако это правило часто игнорируется, т.к. многие TAVI-вмешательства осуществляются при существенно более низком риске, соответственно, у более молодых пациентов. Это подтверждают данные статистики DGTHG (Ассоциации торакальных и сердечнососудистых хирургов Германии) 2010 г., которые были изложены проф. Мором, директором клиники кардиохирургии, Центра Сердца г. Лейпцига.
Кроме того, цифры подтверждают пределы использования TAVI, поскольку – как указывает проф. Мор – у пациентов без явно повышенного риска (Рис. 3 и 4) внутрибольничная летальность при хирургической замене аортального клапана отчётливо ниже, чем при TAVI. Даже в группе с явно повышенным риском (лог. EuroSCORE от 20 % и более) она не выше, чем при TAVI (11,7 и 11,4% соответственно). Также при распределении пациентов по возрасту (Рис. 5 и 6), по данным графика DGTHG, вплоть до 85 лет не заметно преимуществ TAVI в сравнении с хирургической операцией, пояснил проф. Мор.
Кроме того, в ходе дискуссии было отмечено, что лог. EuroSCORE недостаточен для оценки обоих методов.
Между тем, были опубликованы результаты двух больших исследований по TAVI (PARTNER). Исследование PARTNER I показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция, TAVI предпочтительнее консервативного лечения. Исследование PARTNER II показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана высокого риска TAVI не уступает операции открытого типа по замене клапана. Однако до настоящего времени пациенты наблюдались в среднем только один год, т.е. неизвестно, каковы отдаленные результаты данных методов в сравнении друг с другом.
Эксперты предупреждали о высокой вероятности злоупотребления TAVI. Пациенты с лог. EuroSCORE свыше 20% и в возрасте старше 75 лет не должны автоматически рассматриваться как кандидаты на TAVI.
Рисунки демонстрируют внутрибольничную летальность после катетерной имплантации аортального клапана TAVI слева (Рис. 3+5) и после стандартного хирургического вмешательства справа (Рис. 4+6) в 2010 году. Результаты представлены в зависимости от возрастной группы и т.н. «лог. EuroSCORE». Лог. EuroSCORE показывает прогнозируемую операционную летальность и рассчитывается на основе индивидуальных сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, возраст, диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия…).
Очень высокий риск имеют пациенты с лог. EuroSCORE выше 15-20. Предыдущий опыт показывает, что EuroSCORE фактически завышает операционную летальность в 2-3 раза, но в значительной степени определяет долгосрочный прогноз пациента. Становится очевидным, что пациенты молодого возраста с низким EuroSCORE имеют превосходные результаты после хирургического вмешательства, а у TAVI-пациентов молодых возрастных групп с низким Euroscore наблюдалась неожиданно высокая смертность. (Проф., Д.м.н. Фридрих-Вильгельм Мор, Лейпциг)
Роль внешних кардиологов
В документе Конгресса это описывается как «вполне допустимо», «чтобы внешние обученные кардиологи в качестве приглашённых врачей проводили в центре своим пациентам имплантации сердечных клапанов в сотрудничестве с работающими там кардиохирургами и кардиологами. Ответственность и руководство вмешательством возлагается на команду внутренних кардиологов и кардиохирургов центра».
Этот спорный фрагмент Конгресса уже обсуждался. Во Франкфурте эксперты были единодушны в том, что принципиально возможно проведение TAVI внешними кардиологами совместно с кардиохирургом и кардиологом центра. Но кардиолог центра должен быть об этом информирован заранее, чтобы он мог принять самостоятельное решение, будет ли он проводить вмешательство совместно. Однако не выяснен вопрос об ответственности внешних кардиологов при совместной работе. Хотя непосредственную ответственность за вмешательство несёт тот кардиолог, который проводит вмешательство, ответственность отнюдь не заканчивается с завершением вмешательства. Так, например, клиника несет ответственность за гарантию качества. Кроме того, остаётся открытым вопрос, кто несёт ответственность в случае осложнений, которые возникают лишь через несколько дней после вмешательства.
Прогнозы после операции
Транскатетерное протезирование аортального клапана биопротезом лучше переносится пациентами, чем классическая открытая операция. Но и при таком лечении есть риск возникновения некоторых осложнений и побочных явлений, реди которых:
- нарушение целостности артерии, сквозь которую вводится катетер (обычно купируется еще во время операции);
- кровотечение в области введения катетера;
- аритмия, требующая использования кардиостимулятора;
- инсульт.
Перечисленные осложнения крайне редки, чаще всего пациенты, которым проводилась малоинвазивная операция по замене аортального клапана, успешно выписываются из больницы и ведут привычный образ жизни.
Методика открытого хирургического вмешательства может вызывать куда больше проблем со здоровьем, так как является серьезной нагрузкой для всего организма. Если пациенту проводили имплантацию искусственного клапана, ему не обойтись без специальных лекарств, разжижающих кровь, так как риск тромбоза очень высок. А применение биологического протеза со временем потребует проведения повторного вмешательства, так как этот материал изнашивается. Подобрать оптимальный способ операции, а также разновидность клапана для протезирования может только врач.
Please follow and like us:
Замена клапана без вскрытия грудной клетки
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) – это минимально инвазивная процедура по воссстановлению поврежденного аортального клапана. Во время такой операции в артерию в паху вводится катетер и продвигается по направлению к сердцу. На конце катетера находится балон, котрый, надуваясь внутри, раскрывает замкнутый клапан сердца. Таким же методом проводится и имплантация клапана. TAVI выполняется на работающем сердце, под общим наркозом, и обычно не требует искусственного кровообращения.
При невозможности сохранить собственный клапан пациента, хирурги выполняют его протезирование — удаление с последующей заменой протезом. Если при этом также замещается восходящая аорта по причине наличия аневризмы, то протез аортального клапана имплантируется в протез аорты. Операция замены восходящей аорты и аортального клапана получила название протезирования корня аорты или операции Bentalla. После процедуры протезирования корня аорты прием антикоагулянтов необходим на протяжении всей жизни.
