Лечение варикоцеле оперативным путем: операции Мармара и Иваниссевича

Манипуляции и операции

Варикоцеле (varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) называется варикозное расширение вен семенного канатика, которое является следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко. Варикоцеле — одно из самых частых заболеваний среди мужского населения и диагностируется у 10-15% всех мужчин. Наличие у мужчины варикоцеле чаще всего не влияет на его общее самочувствие, многие мужчины даже не подозревают о наличии у них варикозного расширения вен мошонки. Активное обследование пациента на предмет установления диагноза варикоцеле производится при обследовании по поводу бесплодия, так как варикоцеле является одной из распространенных причин, приводящей к отсутствию детей в браке. Если взять всех мужчин с бесплодием, то варикоцеле выявляется у 40% из них. Более того, при вторичном мужском бесплодии (при наличии собственных детей или беременностей в анамнезе, но с затруднениями в зачатии в настоящее время) варикоцеле встречается у 80% мужчин.

Причины варикоцеле

Внутри любой вены находятся клапаны, которые не дают крови спускаться обратно и позволяют направлять кровоток только в сторону сердца. Это происходит потому что мышцы, при сокращении, направляют ток крови в сторону сердца, а при расслаблении, начинают работать клапаны, которые перекрывают просвет вены, как створки двери дверной проем, препятствуя обратному току крови. Причиной развития варикоцеле является врожденное отсутствие клапанов в венах яичек, или их слабость. В результате этого дефекта венозная кровь возвращается обратно в мошонку, накапливается в ее венах, вызывая их расширение. Таким образом, чем больше давление в венах мошонки, тем ярче выражено варикоцеле.

Симптомы варикоцеле

Течение варикоцеле обычно бессимптомное, не доставляет никакого беспокойства мужчине и не угрожает его жизни. С варикоцеле можно спокойно прожить всю жизнь и даже не узнать о его наличии. Иногда встречается болевая форма варикоцеле, когда мужчину беспокоят боли в области яичка со стороны варикоцеле. Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко выявляется варикоцеле с двух сторон. Из-за анатомических особенностей строения человеческого тела (семенная вена на левой стороне заканчивается на левой почечной вене под прямым углом (90°), кровь из семенной вены справа минует почечную вену и попадает сразу в нижнюю полую, что снижает венозное давление) варикоцеле справа развивается исключительно редко. При наличии правостороннего варикоцеле необходимо обязательно обследоваться на предмет образования в правой почке, которое затрудняет венозный отток. При выраженном варикоцеле (варикоцеле IV степени) расширенные вены в области мошонки видны невооруженным глазом.

Эмболизация гонадной вены

Речь идет о тромбировании поврежденной вены. Через прокол вены на бедре вводят специальный катетер, он постепенно доводится до почечной, а потом и до семенной вены. С помощью контрастирования врач определяет, какие сосуды нужно выключить. С помощью катетера вводится вещество, эмболизирующее и «выключающее» паталогически расширенные вены.

Эмболизация практически не требует восстановления, потому что вся операция проводится через небольшой прокол. Это эффективный и современный метод лечения.

Выбор метода лечения варикоцеле зависит от желания пациента, его состояния здоровья, доступности медицины. Чтобы получить лечение варикоцеле на самом высоком уровне, обратитесь в Клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии).
9 сентября 2020
Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните — вторичный или первичный прием вас интересует.

Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» — она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.

Остались вопросы? Позвоните нам по телефону или! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!

Степени выраженности варикоцеле

Варикоцеле I степени: увеличение вен лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, допплерография); Варикоцеле II степени: расширенные вены лозовидного сплетения видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений; Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение вен лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа; Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом в положении стоя и лежа; яичко при пальпации с измененной консистенцией и уменьшено в размере; В большинстве случаев варикоцеле развивается в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и дальше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую (например, при повышенной физической нагрузке).

Показания и противопоказания к проведению операции

Единственным показанием для этой операции служит варикоцеле – любая степень расширения вен вдоль семенного канатика яичек. Но необходимость вмешательства определяет лечащий врач на основании общей клинической картины пациента.

Хирурги спорят насчет времени, когда необходима операция. Одни специалисты рекомендуют оперироваться на самых ранних стадиях заболевания, потому что чем дольше оно развивается, тем выше риск получить бесплодие. Другие обращают внимание на то, что бесплодие в принципе сопутствует болезни у большинства пациентов, независимо от ее стадии. К тому же, не всегда операция улучшает показатели спермограммы. А это значит, что никакой срочности в хирургическом вмешательстве нет. Но не стоит забывать, что каждый случай уникален и точную рекомендацию может дать только лечащий врач.

Список противопоказаний небольшой, но довольно серьезный. Операция Иваниссевича невозможна, если:

• у пациента тяжелая патология одного или нескольких внутренних органов;
• имеются инфекционные заболевания в острой форме;
• заболевания кожи, в частности в области операции;
• имеется инфекция мочевыводящих путей;
• есть патологии крови.

Патологии внутренних органов служат противопоказанием до тех пор, пока состояние пациента не станет стабильным или не произойдет полного выздоровления. Что до поражений кожного покрова, то здесь вердикт однозначный: перед операцией должны быть ликвидированы как само заболевание, так и его последствия.

Лечение варикоцеле

Консервативного лечения варикоцеле не существует. Единственный метод лечения варикоцеле – оперативный.

Выполняется варикоцелэктомия (удаление варикоцеле, перевязка вен при варикозном расширении вен мошонки). Существует множество различных видов хирургического удаления варикоцеле, самые распространенные из них: варикоцелэктомия по методике Иванисевича, микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару, микрохирургическая варикоцелэктомия по Голдштейну (при рецидиве варикоцеле).

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ:

1. Нарушения сперматогенеза (ухудшение качества спермы)
2. Болевой синдром
3. Фрагментация ДНК сперматозойда
4. Уменьшения объема яичка боле чем на 15% по сравнению со здоровым (без варикоцеле)

Плюсы и минуса метода Иваниссевича

Операция Иваниссевича почти не используется в современной урологической хирургии, так как методика сильно устарела и имеет большое колличество недостатков:

1. высокий разрез на животе;
2. необходимо разрезать апоневроз, мышцы живота;
3. длительный период заживления;
4. высокий процент рецидивов варикоцеле;
5. может быть атрофия яичка, в случае если случайно перевязать атерию яичка.

Из плюсов можно выделить только небольшую стоимость операции. Но поверьте — оно того не стоит. В своей практике мы используем только современные методики оперативного вмешательства при варикоцеле — операция Мармара и микрохирургическая операция.

Операция Иваниссевича

Операция Иваниссевича (Ivanissevich) в настоящее время является традиционным методом хирургического лечения варикоцеле. Данный вид лечения варикоцеле был предложен самим Иваниссевичем в 1924 году. Операция Иваниссевича заключается в перевязке яичковой вены на уровне перекреста с подвздошными сосудами. Операцию Иваниссевича можно осуществлять в стационарных или амбулаторных условиях как под местной анестезией, так и под внутривенным наркозом. Операцию Иваниссевича начинается с обработки операционного поля и разреза передней брюшной стенки протяженностью 4-5 см в левой подвздошной области на уровне передне-верхней ости подвздошной кости параллельно ходу пахового канала (забрюшинный отдел). По сути, разрез аналогичен таковому при аппендэктомии, но с противоположной стороны, так как чаще всего варикоцеле встречается слева, а аппендикс — справа. Далее осуществляют доступ к забрюшинному пространству и в ретроперитонеальной клетчатке выделяют, перевязывают и пересекают яичковую вену и, по возможности, все её дополнительные ветви. Операционную рану ушивают наглухо, сверху накладывают стерильную повязку. Операцию Иваниссевича выполняют как взрослым пациентам, так и детям. Но так как она достаточно травматична, нужно обязательно рассматривать и другие варианты хирургического лечения. Кроме того, после операции Иванисевича, вероятность возникновения рецидива варикоцеле достигает 40% случаев. Это связано с особенностями техники операции и анатомическим строением пациента: возможность интраоперационной визуализации яичковой вены лишь на небольшом протяжении и возможность отхождения веточки яичковой вены выше или ниже области операции.

Лапароскопический метод

Лапароскопия является современной эндоскопической методикой, которая имеет некоторые преимущества перед операцией по Иванисеевичу. С помощью лапароскопа хирургу становится доступна не только пораженная вена, но и мелкие сосуды, которые не видно при стандартной операции.

В брюшной полости делается три маленьких надреза, в которые вводится трубка с камерой на конце. Врач наблюдает за процессом через монитор.

Преимущества

данного метода:

• низкая травматичность и небольшой период нахождения в клинике (не более 2-3 дней);
• возможность сразу перевязать обе вены яичка при двусторонней форме варикоцеле;
• лечение бессимптомного варикоцеле;
• рецидивы практически исключены (не более 2%);
• хорошая переносимость;
• хороший косметический эффект.

Лапароскопический метод хорошо себя зарекомендовал при повторном лечении варикоцеле, если операция по Иваниссевичу проводилась ранее и дала рецидив.

В процессе манипуляции хирург видит даже мелкие сосуды, которые при обычной операции перевязать невозможно, поэтому эффект столь высок.

Однако у такой операции есть недостаток

– больного вводят в медикаментозный сон, а это подходит не всем пациентам. Людям с сердечно-сосудистыми нарушениями и прочими патологиями часто не рекомендуется проводить операции такого характера.

Лечение варикоза яичковых вен лапароскопическим методом запрещено при острых воспалительных или онкологических заболеваниях органов брюшной полости. Такое лечение не проводится пациентам, которые имеют в анамнезе несколько подобных вмешательств.

Операция Мармара

Выполняется как под местной, так и под внутривенной анестезией. После обработки производится разрез кожи в паховой области (субингвинальный доступ), в последующем выделяется семенной канатик из окружающих тканей и берется на ранорасширитель Фарабефта, с использованием бинокулярных луп 3,5х производится микродиссекция семенного канатика с помощью микрохирургического инструментария (наружная и внутренняя фасции семенного канатика вскрываются в продольном направлении; выделяется яичковая артерия/артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной. Все вены лигируются нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резецируется (вены диаметром менее 1 мм коагулируются и пересекаются). В результате — семенной канатик содержит в себе яичковую артерию/артерии, семявыносящий проток с его артерией и веной и лимфатические сосуды. Контроль гемостаза. Семенной канатик погружается в операционную рану на свое ложе. Рана ушивается, на кожу асептическая повязка. Данная операция является менее травматичной т.к. не происходит рассечения мышц, частота рецидива и осложнений минимальны.

Операция Мармара считается золотым стандартом в лечении варикоцеле.

Операция Голдштейна (при рецидиве варикоцеле)

Микрохирургическая варикоцелэктомия по методике Голдштейна выполняется по аналогии с операцией Мармара, за исключением того, что сначала в операционную рану пальцем из мошонки вывихивается яичко с последующей коагуляцией или перевязыванием расширенных вен (в зависимости от размера) нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резекцией, все венозные коллатерали наружной семенной вены также пересекаются (так как примерно в 10% причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс). Яичко возвращается в мошонку. В дальнейшем техника схожа с техникой операции Мармара.

Положительные и отрицательные стороны данной методики

Операция Иваниссевича долгое время оставалась практически безальтернативной при удалении варикоцеле (не считая идентичных методик, например, Паломо), но в современной практике появились новые менее травматичные способы лечения с использованием микродоспупа, увеличительной съемочной техники, компьютера и других новшеств.

Эти операции приобретают все большую популярность, а классические полостные вмешательства постепенно уходят в прошлое. Однако простота и доступность оперирования по Иваниссевичу сохраняет данный способ в топе часто используемых.

Для объективности укажем позитивные и негативные такой терапии, начнем с положительных:

1. Самая низкая цена;
2. Для вмешательства подходит обычная операционная, нет потребности в специальном оборудовании;
3. Техника выполнения не требует особенной специализированной подготовки (в отличии от лапароскопии или склеротерапии);
4. Подходит для удаления варикоцеле любой степени и без учета возраста пациента.

Однако негативные моменты значительно перевешивают, что заставляет прогрессивные клиники отказываться от использования данной методики и переходить на более эффективные способы устранения варикоцеле.

Среди основных отрицательных характеристик выделим следующие:

1. Высокая травматичность;
2. Существенная вероятность развития послеоперационного осложнения или рецидива (30-40%);
3. Для лечения требуется госпитализация от 8 до 14 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей больного;
4. Снятие швов происходит на 8-й день;
5. Длительный период реабилитации. Полное восстановление возможно не ранее чем через полгода;
6. Сильный болевой синдром;
7. После операции остается большой шрам (похожий на шрам от аппендицита).

Процедура довольно болезненна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

— Для купирования болевых ощущений после любой операции по поводу варикоцеле пациенту назначают анальгетики; — во избежание развития инфекционных заболеваний проводится антибактериальная профилактика; — для умения натяжения семенного канатика необходима специальная поддерживающая повязка; — при ушивании раны рассасывающимся шовным материалом швы снимать не нужно, в противном случае швы снимают приблизительно через девять-десять дней; — на протяжение ближайших шести месяцев необходимо исключить тяжёлые физические нагрузки; — контроль УЗДГ (допплеровское исседование) сосудов мошонки после операции по поводу варикоцеле необходимо выполнить через 6 месяцев; — если показанием к операции по поводу варикоцеле явилось бесплодие, планировать зачатие можно сразу же после снятия швов. Если в течение 3-х месяцев после операции по поводу варикоцеле беременность не наступила, необходимо выполнить контрольную спермограмму и обратиться к урологу с результатом.

Подготовка

При подготовке к операции при варикоцеле в обязательном порядке проводятся исследования:

• анализ крови и мочи;
• ультразвуковое исследование мошонки;
• спермограмма;
• гормональные исследования;
• коагулограмма;
• тест на инфекционные заболевания;
• флюорография;
• ЭКГ.

Если у пациента нет хронических патологий, кроме варикоза, то достаточно осмотра урологом, консультации анестезиолога и заключения терапевта. В случае обнаружения каких-либо заболеваний пациент направляется на дополнительную консультацию к соответствующему специалисту.